免疫性溶血性贫血 溶血病的发病机制溶血病的症状溶血病的诊断溶血病的预防和治疗主要内容主要内容第一节第一节 新生儿溶血病新生儿溶血病 3 新生儿溶血病（新生儿溶血病（Hemolytic Disease NewbornHemolytic Disease Newborn，HDNHDNHDNHDN）是指母婴血型不合而引起胎儿或新生儿的免疫）是指母婴血型不合而引起胎儿或新生儿的免疫性溶血性疾病。性溶血性疾病。其他病因：其他病因：遗传性红细胞膜异常；遗传性红细胞膜异常；感染引起的红细胞获得性缺陷；感染引起的红细胞获得性缺陷；早熟以及葡萄糖醛酸转移酶不足造成的生理性黄疸。早熟以及葡萄糖醛酸转移酶不足造成的生理性黄疸。一、新生儿溶血病 病因和发病机制病因和发病机制4 胎儿血型胎儿血型基因基因一半来自母亲，一半来自父亲。父亲一半来自母亲，一半来自父亲。父亲基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿红细胞就有可能刺激基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿红细胞就有可能刺激母体产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，母体产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害。使胎儿受害。 胎母之间仅有胎母之间仅有绒毛膜一层合体细胞绒毛膜一层合体细胞将胎儿与母体的将胎儿与母体的血管分隔开。随着胎盘不断生长和胎盘表面扩张血管分隔开。随着胎盘不断生长和胎盘表面扩张合体合体细胞层变薄细胞层变薄，小渗漏时，胎儿和母体红细胞互相进入，小渗漏时，胎儿和母体红细胞互相进入各自血液循环中，互相免疫。各自血液循环中，互相免疫。u 胎儿红细胞对母体免疫系统的刺激；胎儿红细胞对母体免疫系统的刺激；u 母体对胎儿抗体的转移。母体对胎儿抗体的转移。1. 母子间同种免疫母子间同种免疫HDNHDN条件条件52. 母亲母亲IgG血型抗体的产生血型抗体的产生（1 1）ABOABO抗体：抗体：多为天然抗体（多为天然抗体（IgMIgM）, , 也含有也含有IgGIgG，尤其是尤其是OO型女性，所以型女性，所以ABO-HDNABO-HDN在第一胎就可以发在第一胎就可以发病。病。（2 2）RhRh抗体：抗体：抗原刺激引起同种免疫作用而产生，抗原刺激引起同种免疫作用而产生， Rh Rh阴性孕妇体内产生免疫抗体原因：阴性孕妇体内产生免疫抗体原因： 受受RhRh血型不同的胎儿红细胞刺激；血型不同的胎儿红细胞刺激； 接受过接受过RhRh血型不合的输血。血型不合的输血。 而而Rh-HDNRh-HDN一般在第二胎发病。一般在第二胎发病。?6造成造成HDNHDN的血型抗体（的血型抗体（IgGIgG）ABOABO系统系统：抗抗A A、抗、抗B B、抗、抗ABAB；RhRh系统系统：抗抗D D、抗、抗E E、抗、抗c c、抗、抗cEcE、抗、抗DEDE等；等；其他血型系统其他血型系统：-K-K、- -JkJka a、- -JkJkb b、- -FyFya a、-N-N。 73. HDN发病机制（ABO-HDN） ABO-HDN是由于母婴ABO血型不合，母体IgG抗A、抗B或抗AB经过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿红细胞所引起。n O型母亲A型或B型胎儿。n A（B）型母亲B、A、（AB）型婴儿，少数发生溶血病。nABO-HDN在第一胎就可以发病。8影响ABO-HDN严重程度的因素孕妇体内孕妇体内IgGIgG抗抗A A、抗、抗B B及抗及抗ABAB抗体的浓度或抗体的浓度或效价效价新生儿新生儿抗原的强弱抗原的强弱IgGIgG抗体亚类抗体亚类胎盘胎盘的致密作用的致密作用胎儿体内胎儿体内血型物质血型物质的含量的含量93. HDN发病机制（Rh-HDN） 母婴母婴RhRh血型不合所致血型不合所致RhRh免疫抗体作用于胎儿免疫抗体作用于胎儿红细胞造成红细胞造成HDNHDN。第二胎及以后的胎儿发病。第二胎及以后的胎儿发病。原因：原因：uu经胎盘进入母体的胎儿红细胞经胎盘进入母体的胎儿红细胞数量常不多数量常不多，不足，不足以产生抗体，且妊娠时伴有以产生抗体，且妊娠时伴有类固醇及其他因子类固醇及其他因子增高，增高，可抑制孕妇的初次免疫应答。可抑制孕妇的初次免疫应答。uu胎儿红细胞进入母体多在妊娠末期或临产时，第胎儿红细胞进入母体多在妊娠末期或临产时，第一胎娩出时母体处于一胎娩出时母体处于原发免疫反应潜伏期阶段原发免疫反应潜伏期阶段。产生产生抗体弱、水平低，为抗体弱、水平低，为IgMIgM抗体，不通过胎盘。抗体，不通过胎盘。uu经产或因输血而产生抗体的妇女，再次妊娠经产或因输血而产生抗体的妇女，再次妊娠RhRh阳阳性胎儿时，大约性胎儿时，大约在在2424周开始周开始有少量的胎儿红细胞经胎有少量的胎儿红细胞经胎盘进入母体，盘进入母体，第二次免疫第二次免疫，使记忆细胞产生回忆，孕，使记忆细胞产生回忆，孕妇产生抗体快速增加。妇产生抗体快速增加。1011举例：举例：Rh-HDN的发病机制的发病机制分娩时胎儿红细胞大量分娩时胎儿红细胞大量分娩时胎儿红细胞大量分娩时胎儿红细胞大量进入母体使母亲受到免疫进入母体使母亲受到免疫进入母体使母亲受到免疫进入母体使母亲受到免疫12131516外 祖 母 学 说孕妇Rh阴性，孕妇自己在胎儿时期，其母亲（外祖母）的Rh阳性红细胞经胎盘反向流入胎儿（孕妇）体内而发生了初次免疫反应，当孕妇第一胎妊娠Rh阳性胎儿时，进入孕妇体内的胎儿红细胞刺激孕妇已致敏的淋巴细胞，引起免疫性回忆反应，产生足够Rh抗体，即可导致第一胎发病。孕妇孕妇 胎儿胎儿外祖母外祖母 孕妇孕妇 胎儿胎儿D+ D- D+ 影响Rh-HDN严重程度的因素母体内母体内IgG类类Rh抗体的浓度抗体的浓度母婴之间母婴之间ABO血型关系血型关系 ABOABO不合对不合对不合对不合对RhRh免疫作用的影响免疫作用的影响免疫作用的影响免疫作用的影响 当胎儿当胎儿ABOABO血型与孕妇不合时，可以减少血型与孕妇不合时，可以减少RhRh新生儿溶血病的发生新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为入孕妇体循环后，因为ABOABO血型不合，先遭到孕血型不合，先遭到孕妇体内抗妇体内抗A A、抗、抗B B的破坏，从而减少了的破坏，从而减少了RhRh抗原的抗原的免疫作用。免疫作用。17u 水肿水肿u 黄疸黄疸u 溶血溶血u 肝脾肿大肝脾肿大u 胆红素脑病（核黄疸）胆红素脑病（核黄疸）症状取决于孕妇症状取决于孕妇症状取决于孕妇症状取决于孕妇抗体强度抗体强度抗体强度抗体强度、抗体与红细胞结合抗体与红细胞结合抗体与红细胞结合抗体与红细胞结合程程程程度、胎儿度、胎儿度、胎儿度、胎儿代偿性造血代偿性造血代偿性造血代偿性造血能力以及能力以及能力以及能力以及免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能等因素。等因素。等因素。等因素。二、HDN的症状18 为何HDN的婴儿刚出生时黄疸接近正常，而在随后的几天内不断增高？ 胎儿红细胞由于致敏抗体被迅速破坏，产生了大量游离胆红素，经胎盘由孕妇的肝脏代为处理；出生后，由于婴儿肝脏内没有足够的葡萄糖醛酸转移酶来结合游离胆红素，如果血浆中白蛋白也不足以结合游离胆红素的话，游离胆红素就会不断积累，表现为黄疸逐渐加深。黄疸出现愈早，进程愈快，则病情愈重。19症 状 比 较ABO-HDNRh-HDN黄疸黄疸轻，出现晚，生后第轻，出现晚，生后第2-52-5天天出现，易误诊为生理黄疸出现，易误诊为生理黄疸重，出现较早，生后数重，出现较早，生后数小时出现，且逐渐加深小时出现，且逐渐加深贫血贫血生后似正常新生儿，无明生后似正常新生儿，无明显贫血显贫血生后生后1-21-2天内发生贫血，天内发生贫血，甚至发生心力衰竭甚至发生心力衰竭肝脾肿大肝脾肿大髓外组织代偿造血，较轻髓外组织代偿造血，较轻肝脾肿大很明显肝脾肿大很明显核核 黄黄 疸疸轻轻重重黄疸严重可继发核黄疸，这是由于黄疸严重可继发核黄疸，这是由于脑神经基底核结合游离胆脑神经基底核结合游离胆红素红素所致。表现为发热、嗜睡、吸吮反射弱、痉挛、肌张力所致。表现为发热、嗜睡、吸吮反射弱、痉挛、肌张力迟缓或强硬。迟缓或强硬。病死率高病死率高，存活的婴儿恢复后期可出现，存活的婴儿恢复后期可出现运动障运动障碍和智力不全碍和智力不全等后遗症。等后遗症。母婴血型是否相合、母亲血清是否存在与患儿红细胞相对应的IgG性质的抗体、患儿红细胞是否被IgG抗体致敏，从而对新生儿溶血病进行预防诊断和治疗。 三、HDN血清学检查21.直接抗人球蛋白试验（DAT）新生儿红细胞被IgG抗A(B)所致敏，DAT阳性。DAT强弱是区别ABO和Rh溶血病的主要标志。u新生儿的新生儿的A(B)A(B)抗原密度比成人低，结合抗体亦很抗原密度比成人低，结合抗体亦很少，少，ABO-HDNABO-HDN呈弱阳性的混合视野外观。呈弱阳性的混合视野外观。uRh-HDN的DAT2+。22.游离抗体试验（IAT） （1）ABO-HDN：IgG抗A(B)抗体来自母亲，如果患儿血清中发现有与其红细胞不配合的IgG抗A(B)时，应将其血清与A、B、O试剂红细胞用间接抗人球蛋白试验加以证实。2425（2）Rh-HDN：最好用母亲血清代替婴儿血清最好用母亲血清代替婴儿血清做一组谱细胞做一组谱细胞，该试验阳性不能证实，该试验阳性不能证实HDNHDN，只能，只能确定婴儿血清中可能存在的不规则抗体。确定婴儿血清中可能存在的不规则抗体。必要时必要时用婴儿自身血清排除合并用婴儿自身血清排除合并ABOABO溶血病。溶血病。应用举例： Rh-HDN（抗-D）是否合并ABO-HDN(抗-A)u选D+且A-的红细胞进行试验，结果阳性为Rh-HDN；u再选A+且D-的红细胞进行试验，结果阳性为合并ABO-HDN；结果阴性为单纯Rh-HDN。26.抗体放散试验（1 1）热放散：）热放散：放散致敏红细胞表面的抗体，然后与酶处理的Ac、Bc、Oc做间接抗人球蛋白试验。（2 2）乙醚放散：）乙醚放散：直抗直抗2 2时，用乙醚放散时，用乙醚放散，放，放散液做一组谱细胞。散液做一组谱细胞。必要时必要时A A、B B红细胞排除红细胞排除ABO-ABO-HDNHDN。 此法甚为敏感，为HDN确诊试验。以是否出现可以致敏新生儿红细胞的血型抗体，释以是否出现可以致敏新生儿红细胞的血型抗体，释放试验阳性和阴性来判定放试验阳性和阴性来判定ABO-HDNABO-HDN抗抗-AB抗体抗体27直抗、游离、释放试验确定ABO-HDN28294.血清胆红素测定： 生理性黄疸一般不超过生理性黄疸一般不超过150mol/L150mol/L ( (8.8mg/dl8.8mg/dl) )，ABOABO新生儿黄疸常可达新生儿黄疸常可达200mol/L 200mol/L ( (11.7mg/dl11.7mg/dl) )以上。脐血胆红素值高于以上。脐血胆红素值高于68mol/L68mol/L 。 24h24h后血清胆红素值达后血清胆红素值达340mol/L340mol/L以上者以上者, ,应给予应给予换血治疗。换血治疗。 妊娠前的准备工作 妊娠期内孕妇的治疗 新生儿的治疗四、HDN的预防和治疗30311. 妊娠前的准备工作检测夫妇检测夫妇ABO、Rh定型夫妇夫妇ABO不合孕妇不合孕妇IgG抗体抗体效价测定：用2-巯基乙醇（2-Me）处理孕妇血清，用间接抗球蛋白法测效价；抗体效价大于6464时，其血型不合的胎儿可能受害。2020、2828、3434周检测周检测效价。夫妇夫妇Rh不合不合D-孕妇第一次分娩孕妇第一次分娩Rh阳性婴儿后阳性婴儿后注注射抗射抗D免疫球蛋白免疫球蛋白。2.妊娠期内孕妇的治疗 药物治疗 鉴定IgG抗体并定期测定其效价 血浆置换 宫内输血32u光照疗法光照疗法: : 胆红素吸收光，以波长胆红素吸收光，以波长450450460460毫毫微米的作用最强，对微米的作用最强，对未结合胆红素未结合胆红素比对结合胆比对结合胆红素分解作用大红素分解作用大2 23 3倍，其疗效仅次于换血疗倍，其疗效仅次于换血疗法。法。u换血疗法换血疗法: : 用带氧能力适当的配合红细胞代替用带氧能力适当的配合红细胞代替处于加速破坏阶段已被致敏的红细胞，纠正贫处于加速破坏阶段已被致敏的红细胞，纠正贫血，降低血清胆红素浓度，防止核黄疸，血，降低血清胆红素浓度，防止核黄疸，防止防止严重缺氧以及心力衰竭。严重缺氧以及心力衰竭。 减少在婴儿体内减少在婴儿体内不相不相容抗体容抗体的量。的量。3. 新生儿的治疗33（）新生儿换血治疗-血液要求新鲜红细胞：新鲜红细胞： 为了红细胞立即有供氧能力，一般选用5天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞，减少无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的钾离子。其它血液成分：其它血液成分： 在红细胞中加入血浆或5清蛋白，HCT应维持在55左右。血小板和凝血因子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是Fig减少引起的出血，有必要输注新鲜冰冻血浆和/或血小板。34u单纯ABO-HDN： 用新鲜用新鲜OO型红细胞加型红细胞加ABAB型血浆。型血浆。其中其中OO型细胞无需型细胞无需洗涤，只需将其中血浆尽量去除即可。洗涤，只需将其中血浆尽量去除即可。u单纯Rh-HDN： RhRh血型同母亲，血型同母亲，ABOABO血型同婴儿血型同婴儿。uRh合并ABO溶血： RhRh血型同母亲的新鲜血型同母亲的新鲜OO型细胞加型细胞加ABAB血浆。血浆。（）新生儿换血治疗-血型的选择35n当当新生儿新生儿DATDAT阳性时，只需作主管配血，阳性时，只需作主管配血，分别分别做盐水、酶、抗球蛋白法。做盐水、酶、抗球蛋白法。n当当母婴母婴ABOABO血型相合血型相合时，配血时，配血尽量用母亲血清尽量用母亲血清代替婴儿血清进行配血。代替婴儿血清进行配血。n当当母婴母婴ABOABO血型不相合血型不相合时，时，配血应用婴儿细胞配血应用婴儿细胞放散液放散液代替血清进行配血。代替血清进行配血。（3）新生儿换血治疗-配血36 第二节第二节第二节第二节自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemiaAutoimmune hemolytic anemia，AIHAAIHA）自身免疫性溶血性贫血：体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和（或）补体，吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。抗体：温抗体抗体：温抗体(IgG)(IgG)和冷抗体（和冷抗体（IgMIgM）。）。抗红细胞自身抗体产生机制：抗红细胞自身抗体产生机制：病毒、药物等使红细胞膜抗原变性，刺激机体产生；某些微生物刺激产生，与红细胞膜抗原发生交叉反应；机体免疫调节功能紊乱，将红细胞膜抗原识别为非己抗原而产生抗体。 1.温抗体型AIHAu多数起病缓慢，临床表现贫血、溶血，半数有脾大，1/3有黄疸及肝大。急性型多发生于小儿，起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克和神经系统表现。AIHA多见于女性。u当机体既产生抗自身红细胞抗体，又产生抗自身血小板抗体（白细胞抗体），进而同时出现贫血和血小板减少（或全细胞减少）时，称为Evans综合征。u温抗体易发生血管外溶血。温抗体易发生血管外溶血。温抗体易发生血管外溶血。温抗体易发生血管外溶血。u输血治疗原则：输血治疗原则：尽量不要输血，如一定要输血，则以输注洗涤红细胞为主。免疫复合物清除作用免疫复合物清除作用 可溶性可溶性ICIC C3b C3b或或C4bC4b 与血细胞与血细胞CRCR结合结合 吞噬清除。吞噬清除。温抗体型AIHA实验室检查 a.血片：可见多量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。b骨髓呈幼红细胞增生象，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。c再生障碍性贫血危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍表现，血象呈全血细胞减少。d抗人球蛋白试验：DAT阳性，主要为IgG和C3型；IAT可为阳性或阴性。 冷溶血综合征，IgM自身抗体，结合红细胞发生溶血,温度多30，4最强，直接凝集红细胞。血管内溶血。（1）冷凝集素综合症：急性常与肺炎支原体感染有关，在少数情况下与传染性单核细胞增多症有关。常是老年人，有轻度或中等度的慢性溶血性贫血。（2）阵发性寒冷性血红蛋白尿：IgG，结合补体，溶血。（3）正常人均有低滴度冷凝集素（不超过32），对Ii血型抗原有特异性。输血者,血液宜经37加温器再输入。否则在保温情况下缓慢输入。 2. 冷抗体型AIHA冷抗体型AIHA实验室检查 a.慢性轻至中度贫血，外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作有含铁血黄素尿。b.冷凝集素试验阳性，4效价可高至1：1000，甚至1：64000，在30时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。cDAT阳性，几乎均为C3型。冷凝集素阳性效价较高。结合临床表现和其他实验室检查，可诊断为冷凝集素综合征。 3.温冷抗体免疫性溶血性贫血(DIHA) D-L抗体，IgG型的双相溶血素，冷反应性抗体，抗P抗体，在37时不与红细胞牢固结合，低温（20）条件下与红细胞结合，再次复温37后通过补体激活途径造成血管内红细胞破坏。实验室检查A、贫血严重，进展迅速，周围血液红细胞大小不一及畸形，有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞。B、反复发作有含铁血黄素尿。C、冷热溶血试验阳性。D、抗人球蛋白试验阳性，为IgG+3型。E、4、22、37效价递减。4. 治 疗积极寻找病因，治疗原发病。肾上腺糖皮质激素：治疗温抗体型AIHA的主要药物。红细胞恢复正常后维持治疗剂量1个月。治疗3周无效或需要泼尼松15mg/d才能维持者改换其他疗法。免疫抑制剂治疗：大剂量静脉丙种球蛋白。脾切除。减少输血治疗。血浆置换治疗。小 结HDN的发病机制、症状、实验室检查、预防和治疗。AIHA病因及实验室检查。作 业请列表总结新生儿溶血病患者母婴所做的检查、治疗和所采取预防措施。46