重症病人营养支持重症病人营养支持主要内容营养支持的重要意义营养的基础知识怎么给给什么具体实例营养支持的重要意义负平衡会导致负平衡会导致l重症患者死亡率增加重症患者死亡率增加l多脏器衰竭发生率增高多脏器衰竭发生率增高l上机病人脱机困难上机病人脱机困难l干扰组织修复，降低伤口愈合能力干扰组织修复，降低伤口愈合能力l降低免疫功能，抗感染能力下降降低免疫功能，抗感染能力下降营养过剩营养过剩加重循环及呼吸系统负担加重循环及呼吸系统负担脂肪沉积、脂肪肝脂肪沉积、脂肪肝增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算机体能量消耗的估算Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式公式公式 男性男性BEE（kal/dkal/d） =66.4730+13.7513=66.4730+13.7513W+5.0033+5.0033H-6.7750-6.7750A 女性女性BEE （kal/dkal/d）=655.0955+9.5634=655.0955+9.5634W+1.8496+1.8496H-4.6756-4.6756A W：体重；：体重；：体重；：体重；H：身高；：身高；：身高；：身高；A：年龄：年龄：年龄：年龄 营养代谢的基础知识能量需求 能量需求（能量需求（/kg.d）休息状态休息状态 25-30Kcal轻体力活动轻体力活动 30-35Kcal中体力活动中体力活动 35-40Kcal重体力活动重体力活动 40Kcal重症病人能量需求重症病人能量需求 25-45Kcal体重体重 按照理想体重和实际体重的均值计算按照理想体重和实际体重的均值计算营养代谢的基础知识不同营养物质功能特点每克营养物质氧化代谢产生的能量每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水化合物：碳水化合物： 4.17kcal 蛋白质：蛋白质： 4.4kcal脂肪：脂肪： 9.3kcal不同营养物质的呼吸商不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2 / VO2 蛋白质蛋白质 RQ = 0.8 脂肪脂肪 RQ = 0.7 碳水化合物碳水化合物 RQ = 1.03、热氮比1959年，年，Francis Morre提出，为保证输入的氮提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即氮（即6.25g蛋蛋白质）白质） ，需要同时提供，需要同时提供628kJ（150kcal）的热量。）的热量。非蛋白热氮比非蛋白热氮比 （NPC / N ） 125150（kcal）：）：1（g）4 4、营养支持原则、营养支持原则每日能量需要量每日能量需要量2545kcal/(kgd)。营养物质产热比：营养物质产热比：碳水化合物碳水化合物45%55%脂肪脂肪55%45%蛋白质：蛋白质：1.2-1.8g/kg.d非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150kcal 1gN4 4、营养支持原则、营养支持原则优先肠内营养：优先肠内营养：肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道供给量是否可以满足病人的需要胃肠道供给量是否可以满足病人的需要有无肠外营养的禁忌症有无肠外营养的禁忌症周围静脉营养与中心静脉营养周围静脉营养与中心静脉营养非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150kcal 1gN全胃肠外营养全胃肠外营养要素常规营养物质葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白热卡脂肪蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，其它营养成份1.1.电解质电解质6 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷锰、磷 8 8种种1414种种3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种肠外营养途径肠外营养途径PPNPPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗营养液渗透压：营养液渗透压： 葡萄糖葡萄糖5mOsm/g5mOsm/g 氨基酸氨基酸10mOsm/g10mOsm/g 电解质电解质1mOsm/mEq1mOsm/mEq 葡萄糖葡萄糖150g/L150g/L 氨基酸氨基酸50g/L =1400mOsm/L50g/L =1400mOsm/L 电解质电解质150mEq/L 150mEq/L PPNPPN可以耐受可以耐受900mOsm/L900mOsm/L渗透压渗透压 中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养CPNCPNPPNPPN用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5-10%渗透压渗透压1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L 900mOsm/L900mOsm/L输入地点输入地点中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉营养时间营养时间周周- -年年210% - 10%用于用于CPNCPN 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷 肠外营养制剂肠外营养制剂脂肪制剂脂肪制剂 - - 提供能量提供能量:9kcal/g:9kcal/g - - 必需脂肪酸必需脂肪酸 - - 携带脂溶性维生素携带脂溶性维生素 氨基酸制剂氨基酸制剂 - 1- 1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白质克蛋白质 蛋白质中氮的含量占蛋白质中氮的含量占16%16% - - 氧化产生氧化产生4kcal/g4kcal/g热量热量 - 3-20%- 3-20% - - 分类分类: :必需必需AAAA 非必需非必需 条件必需条件必需平衡氨基酸：平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压乐凡命（渗透压810mOsm）谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压）：力太（渗透压921mOsm）复方氨基酸复方氨基酸3AA：肝病：肝病 复方氨基酸复方氨基酸9AA：肾用氨基酸：肾用氨基酸 谷胺酰胺（谷胺酰胺（GlutamineGlutamine，GlnGln）谷胺酰胺是谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的酸的50%。机体内。机体内Gln的的 75%储存于骨骼肌中，其余储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。在肝脏中。 Gln转运转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源从骨的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。骼肌转运到内脏器官的主要载体。 Gln是嘌呤、嘧啶是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质合成的前体、神经递质-氨基丁酸的合成前体氨基丁酸的合成前体Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。是胃肠道细胞代谢的重要原料。 Gln缺乏将导致肠缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位三合一三合一( (全合一全合一) ) 组成：葡萄糖组成：葡萄糖 氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 优点：渗透压降低优点：渗透压降低 减少线路操作减少线路操作 全合一优点全合一优点所有成分无菌混合所有成分无菌混合自动混合仪自动混合仪输液时的操作减少输液时的操作减少管道和泵的费用减少管道和泵的费用减少储存简便储存简便, ,适合家庭适合家庭PNPN葡萄糖和静脉的耐受性增强葡萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者适合应用于液体受限的患者性价比可能更好性价比可能更好肠外营养治疗的监测肠外营养治疗的监测体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 、体重、体重每日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血气分析血常规血常规血糖血糖血清电解质血清电解质血脂血脂血脂廓清试验血脂廓清试验肝、肾功肝、肾功 肠内营养肠内营养If the gut works, use it !当肠道有功能时，应采用肠内营养当肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养的优势肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道更符合人体生理，直接营养胃肠道早期肠内营养早期肠内营养投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃胃/肠造瘘等肠造瘘等病人处于头高脚低位，置入胃管或病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始始4060ml/h，以后每，以后每24小时增加小时增加10ml/h若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整明注入过快或量过大，需及时调整 肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力促胃肠动力药物药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器加温器，有助于病人肠内营养的耐受肠内营养的制剂选择配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪中链脂肪酸酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道胃肠道消化功能正常消化功能正常者者(瑞素）瑞素）预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基氨基酸酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道胃肠道有部分消化功能有部分消化功能者者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基酸酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于用于消化功能障碍消化功能障碍患者患者免疫营养免疫营养配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂低糖高脂配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上热卡上热卡适合适合糖尿病糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）、通气功能受限的重症病人（瑞代）高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合适合限制液体摄入限制液体摄入的病人（瑞高的病人（瑞高 、瑞能）、瑞能）膳食纤维膳食纤维配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合适合便秘或腹泻便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）的重症病人（瑞先、瑞能）举例-体重60kg TPN计算PN：30Kcal*60kg=1800Kcal糖 55% 50%GS ml脂肪 45% 20%中长链脂肪乳 ml蛋白质（热氮比）： 氨基酸 mlGln 100ml 15%KCL 30ml（生理需要量结合肾功能）NaCL 3-5g（生理需要量-抗生素氯化钠输入量）水溶性维生素 10ml脂溶性维生素 10ml安达美 10ml格列福斯 10ml 谢谢大家！