儿童重症感染诊疗的探讨儿童重症感染儿童重症感染基本概念基本概念-引自百度和基引自百度和基引自百度和基引自百度和基维维百科百科百科百科感染（infection）：医学是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。正常的炎症反应可防止组织损伤扩大,促进组织修复;但过度炎症反应对人体有害。儿童重症感染儿童重症感染基本概念基本概念-引自百度和基引自百度和基引自百度和基引自百度和基维维百科百科百科百科全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （systemicinflammatorysystemicinflammatoryresponsesyndromeSIRSresponsesyndromeSIRS）是因感染或非感染病）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。而出现过度应激反应的一种临床过程。标准宽松，特异性太差，临床指导意义有限。目前此概念仍被应用，但有学者提出，炎症介质溢出到血浆并在远隔部位引起全身性炎症才是真正意义上的SIRS，其诊断应有更为严格的标准，必须有血浆中炎症介质的阳性发现，诊断方可成立。 儿童儿童诊诊断断标标准准儿童重症感染儿童重症感染2005年儿童年儿童SIRS标准准 中心温度中心温度38.538.5或或36 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2个标准差以上个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过持续性增快超过0.5-4.0h0.5-4.0h，或，或11岁出现心动过缓，平均岁出现心动过缓，平均心率心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上；或因个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；无关）； 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞；或未成熟嗜中性粒细胞10%10%，两项以上诊断两项以上诊断( (必须一项体温或白细胞异常必须一项体温或白细胞异常) ) 儿童重症感染儿童重症感染基本概念基本概念-引自百度和基引自百度和基引自百度和基引自百度和基维维百科百科百科百科脓毒症（脓毒症（sepssepsi is s）是指由是指由感染感染引起的引起的全身炎症反应全身炎症反应综合征综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。灶。从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。分类：分类：1.脓脓毒症：感染毒症：感染毒症：感染毒症：感染+ +全身炎症反全身炎症反全身炎症反全身炎症反应综应综合征合征合征合征2.严严重重重重脓脓毒症（毒症（毒症（毒症（severesepsisseveresepsis）：）：）：）：脓脓毒症毒症毒症毒症+ +急性器急性器急性器急性器官功能不全官功能不全官功能不全官功能不全3.脓脓毒性休克（毒性休克（毒性休克（毒性休克（septicshocksepticshock）又称感染性休克：）又称感染性休克：）又称感染性休克：）又称感染性休克：脓脓毒症毒症毒症毒症+ +液体复液体复液体复液体复苏难苏难以以以以纠纠正的休克正的休克正的休克正的休克儿童重症感染儿童重症感染基本概念基本概念-引自百度和基引自百度和基引自百度和基引自百度和基维维百科百科百科百科多器官功能障碍综合症（ MultipleOrganDysfunctionSydrome,MODS）发病24小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官功能障碍，并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征。儿童重症感染儿童重症感染 全身重症感染的全身重症感染的发病病过程程全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDS多器官功能障碍综合症 （MODS）脓毒症性休克（Septic Shock）重症脓毒症（Severe Sepsis)儿童重症感染儿童重症感染如何早期如何早期识别的重症感染病患的重症感染病患-意意识和和经验1.1.有可疑或明确的感染史和易有可疑或明确的感染史和易有可疑或明确的感染史和易有可疑或明确的感染史和易发现发现的感染病灶的感染病灶的感染病灶的感染病灶2.2.面色改面色改面色改面色改变变，苍苍白、白、白、白、发发灰灰灰灰。3.3.呼吸心率增加呼吸心率增加呼吸心率增加呼吸心率增加难难以解以解以解以解释释，而不是原，而不是原，而不是原，而不是原发发病或病或病或病或药药物因素物因素物因素物因素4.4.脑脑功能状功能状功能状功能状态态改改改改变变，烦烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷5.5.尿量尿量尿量尿量1ml/kg.h3s3s7.7.腹腹腹腹胀胀，多提示有，多提示有，多提示有，多提示有应应激性激性激性激性溃疡溃疡或麻痹性或麻痹性或麻痹性或麻痹性肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻8.8.多器官功能受多器官功能受多器官功能受多器官功能受损损9.9.小小小小婴婴儿呼吸困儿呼吸困儿呼吸困儿呼吸困难难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增 10.10.体温高或低，常伴有寒体温高或低，常伴有寒体温高或低，常伴有寒体温高或低，常伴有寒战战。儿童重症感染儿童重症感染局灶和全身局灶和全身轻症感染症感染蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！儿童重症感染儿童重症感染全身炎症反全身炎症反应综合征（合征（SIRS）SIRSSIRS的实质是机体过多释放炎症介质的实质是机体过多释放炎症介质SIRSSIRS是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应-局部炎症反应局部炎症反应, ,有限的全身反应有限的全身反应, ,失控的全身反应失控的全身反应SIRS,SIRS,过度免疫抑过度免疫抑制制sepsis,sepsis,免疫失衡免疫失衡MODSMODS SIRSSIRS是炎症介质增多引发是炎症介质增多引发 的介质病的介质病-瀑布效应瀑布效应SIRSSIRS是由感染诱发进展至的是由感染诱发进展至的sepsissepsis是儿内科常见是儿内科常见的重症的重症儿童重症感染儿童重症感染细胞因子风暴和炎症介质瀑布儿童重症感染儿童重症感染脓毒症（毒症（sepsis）历历史回史回史回史回顾顾 20012001年年1212月月华华盛盛顿顿会会议议 美美美美国国国国危危危危重重重重病病病病医医医医学学学学会会会会、欧欧欧欧洲洲洲洲危危危危重重重重病病病病学学学学会会会会、美美美美国国国国胸胸胸胸科科科科医医医医师师协协会会会会、美美美美国国国国胸胸胸胸科科科科协协会会会会、美美美美国国国国外外外外科科科科感感感感染染染染学学学学会会会会多多多多位位位位专专家家家家共共共共同同同同讨讨论论与与与与重重重重新新新新评评价价价价1991199119911991年年年年制制制制定定定定的的的的脓脓毒毒毒毒症症症症相相相相关关关关术术语语、定、定、定、定义义、诊诊断断断断标标准，并制定出新的准，并制定出新的准，并制定出新的准，并制定出新的标标准。准。准。准。 20022002年年1010月巴塞月巴塞罗罗那宣言那宣言1.1.1.1.提高全球提高全球提高全球提高全球认识认识；2.2.2.2.进进一步确立明确的与一步确立明确的与一步确立明确的与一步确立明确的与临临床相关的床相关的床相关的床相关的“ “脓脓毒症毒症毒症毒症” ”定定定定义义，提高，提高，提高，提高“ “脓脓毒症毒症毒症毒症” ”的早期的早期的早期的早期诊诊断率断率断率断率3.3.3.3.加加加加强监护强监护治治治治疗疗，针对该针对该病的不同病的不同病的不同病的不同阶阶段，及段，及段，及段，及时对时对其其其其进进行恰当的治行恰当的治行恰当的治行恰当的治疗疗和干和干和干和干预预；4.4.4.4.鼓励和促鼓励和促鼓励和促鼓励和促进进所有从事所有从事所有从事所有从事“ “脓脓毒症毒症毒症毒症” ”诊诊治工作的医治工作的医治工作的医治工作的医护护人人人人员员接受再教育接受再教育接受再教育接受再教育5.5.5.5.加加加加强强“ “脓脓毒症毒症毒症毒症” ”患者患者患者患者进进入入入入ICUICUICUICU前后的前后的前后的前后的规规范化管理；范化管理；范化管理；范化管理；6.6.6.6.制制制制订订“ “脓脓毒症毒症毒症毒症” ”治治治治疗疗的全球性指南的全球性指南的全球性指南的全球性指南应应能能能能够够被不同的国家和不同水平的医被不同的国家和不同水平的医被不同的国家和不同水平的医被不同的国家和不同水平的医疗单疗单位所接受。位所接受。位所接受。位所接受。 儿童重症感染儿童重症感染脓毒症（毒症（sepsis）1.1.20042004年年版版治治疗疗指指南南代代表表1111个个国国际际组组织织的的各各国国危危重重病病、呼呼吸吸疾疾病病、感感染染性性疾疾病病的的4444位位专专家家组组成成委委员员会会，就就感感染染性性疾疾病病的的诊诊断断和和治治疗疗再再次次达达成成共共识识，制制定定了了第第一一版版治治疗疗指指南南。该该指指南南成成为为严严重重感感染染、感感染染性性休休克克治治疗疗的的国国际际纲纲领领性性文文件件。 成成人人指指南南中中提提出出4646条条推推荐荐意意见见，同同时时也也完完成成了了儿儿科科治治疗疗指南。指南。2.2.20082008年年再次修订制定了第二版治疗指南，再次修订制定了第二版治疗指南，4 4年又过了年又过了3.3.20122012年指南即将面世年指南即将面世4.4.个人看法：指南更多关注了早期手段识别个人看法：指南更多关注了早期手段识别和和进展跟踪进展跟踪！严严重的脓毒症和脓毒性休克的诊治，由此看来初期的脓毒症重的脓毒症和脓毒性休克的诊治，由此看来初期的脓毒症治疗是相对容易的，比如及时合理的抗感染，免疫支持等。治疗是相对容易的，比如及时合理的抗感染，免疫支持等。儿童重症感染儿童重症感染脓毒症（毒症（sepsis）l l美国美国: :年发病率年发病率0.56/10000.56/1000（19951995年，婴儿年，婴儿5.6/1000)5.6/1000)l l住院的重症脓毒症病死率为住院的重症脓毒症病死率为10.3%.10.3%.全国全国6.2/106.2/10万儿童死于脓毒症万儿童死于脓毒症, ,l l婴儿第四位死因，儿童第二位死因婴儿第四位死因，儿童第二位死因l l意大利（意大利（1515家家PICU,2008)PICU,2008)：PICUPICU中中7.9%7.9%脓毒症，脓毒症，1.6%1.6%严重脓毒症，严重脓毒症，病死率病死率17.7%17.7%，2.1%2.1%脓毒性休克，病死率脓毒性休克，病死率56.8%56.8%l l世界范围内，每年有世界范围内，每年有16001600万新生儿死于感染，其中发展中国家占万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%60%，多由于传染性疾病所致，多由于传染性疾病所致 The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004儿童重症感染儿童重症感染脓毒症（毒症（sepsis）l l我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5 5岁以下岁以下儿童疾病构成中，儿童疾病构成中，80%80%是感染性疾病，其中是感染性疾病，其中1/31/3的死亡由的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染感染引起，大多数死于细菌感染l l估计我国死于肺炎小儿约估计我国死于肺炎小儿约1414万万/ /年年l l20042004年（年（2525家家PICU):ARDSPICU):ARDS调查，调查，105105例，原发病肺炎例，原发病肺炎56%56%，其次是脓毒症，其次是脓毒症28%,28%,病死率病死率61%61%儿童重症感染儿童重症感染脓毒症（毒症（sepsis） SepsisSepsis常指由病原微生物而致，包括细菌、病毒、立克次体、真菌等。常指由病原微生物而致，包括细菌、病毒、立克次体、真菌等。在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常見，近年来阳在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常見，近年来阳性菌如金葡等逐步增加性菌如金葡等逐步增加。婴幼儿：脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌较较多多。3 3个个月月以以大大肠肠杆杆菌菌为为主主，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌等等亦亦较较常见。常见。儿童：常常见见者者有有奈奈瑟瑟脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、肠杆菌属等。肠杆菌属等。 假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病菌：免疫功能受损者多见。假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病菌：免疫功能受损者多见。儿童重症感染儿童重症感染脓毒症毒症发生和生和发展机理展机理 感染诱发失控的全身炎感染诱发失控的全身炎症反应症反应 失控的全身炎症反应可失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和以造成免疫功能紊乱和血液高凝血液高凝 免疫紊乱导致机体对感免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加炎性介质释放增加 血液高凝导致血液高凝导致DICDIC和大和大量纤维蛋白在血管床沉量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺积，造成器官出血和缺血性损伤血性损伤 上述病情发展将最终导上述病情发展将最终导致器官衰竭致器官衰竭 感染 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 血液高凝痊愈 脓毒症、DIC、脓毒性休克 MODS、MSOF儿童重症感染儿童重症感染脓毒症的毒症的诊断断定义：Internationalpediatricsepsisconsensusconference:definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics.PediatrCritCareMed.2005,6(1):2-8国内对该定义介绍见：中华儿科杂志.2005，43（8）：618-620中国小儿急救杂志.2006,13(1):1-3儿童重症感染儿童重症感染儿科儿科脓毒性休克毒性休克诊疗推荐方案推荐方案2005 本本推荐方案推荐方案适用于适用于1 1个月以上小儿。个月以上小儿。 脓毒症新定义有利于标准化科学研究，对进行临床试脓毒症新定义有利于标准化科学研究，对进行临床试验治疗有帮助。验治疗有帮助。 区分严重脓毒症和感染性休克区分严重脓毒症和感染性休克( (脓毒性休克脓毒性休克) )的临床价的临床价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别是国外对脓毒性休克定义过于严格不利于识别早期休是国外对脓毒性休克定义过于严格不利于识别早期休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。故我们仍沿用感染性休克离。故我们仍沿用感染性休克( (脓毒性休克脓毒性休克) )早期早期( (代偿代偿期期) )、感染性休克晚期、感染性休克晚期( (失代偿期失代偿期) )两个分期，并据此对两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改既往诊断标准作了相应修改( (如皮肤毛细血管再充盈时如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等间、尿量等) )。至于为定义。至于为定义SIRSSIRS和器官功能障碍，将和器官功能障碍，将小儿分为小儿分为6 6个年龄组，监测指标异常的标准是超过生个年龄组，监测指标异常的标准是超过生理均值理均值2 2个标准差，其科学性与实用性亦尚需临床验个标准差，其科学性与实用性亦尚需临床验证。证。儿童重症感染儿童重症感染儿科感染性休克儿科感染性休克(脓毒性休克毒性休克)诊疗推荐方案推荐方案 儿科脓毒性休克特点儿科脓毒性休克特点: :部分不同于成人部分不同于成人 (I)(I)病理生理病理生理: :小儿脓毒性休克时，血流动力学不定但多存在有效循环量不小儿脓毒性休克时，血流动力学不定但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此液体复苏更为重要。足，心输出量下降，因此液体复苏更为重要。 (2)(2)对血管活性药物的反应对血管活性药物的反应: :在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物，但线治疗药物，但6 6个月以下婴儿休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾个月以下婴儿休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。休克时，若有上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。休克时，若有 受体受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素。心输出量下降时，血管加压素。心输出量下降时，1212个月以下要儿可出现多巴胺抵抗现象，个月以下要儿可出现多巴胺抵抗现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。血压基本正常心输出量下降，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。血压基本正常心输出量下降，血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。若血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。若患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异常，则常用氮力农。这类药患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异常，则常用氮力农。这类药物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用。腺素可纠正因此引起的低血压副作用。儿童重症感染儿童重症感染儿科感染性休克儿科感染性休克(脓毒性休克毒性休克)儿童重症感染儿童重症感染儿科感染性休克儿科感染性休克(脓毒性休克毒性休克)儿童重症感染儿童重症感染儿科感染性休克儿科感染性休克(脓毒性休克毒性休克)儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克代毒性休克代偿期期临床表现符合下列临床表现符合下列6 6项中项中3 3项：项：1.1.意识改变意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）2.2.皮肤改变皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克3.3.外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快4.4.毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3 3秒（除外环境温度影响）秒（除外环境温度影响）5.5.尿量尿量 1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)6.6.代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克失代毒性休克失代偿期期代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个标准差。 112112个月个月70mmHg70mmHg 110110岁岁70mmHg+270mmHg+2年龄（岁）年龄（岁） 1010岁岁90mmHg90mmHg儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克毒性休克临床分型床分型1.1.暖休克暖休克 为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，过度通气，CVPCVP高，心输出量低多为失代偿表现。高，心输出量低多为失代偿表现。2.2.冷休克冷休克 为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。冷休克为多。儿童重症感染儿童重症感染脓毒症的治毒症的治疗抗感染治抗感染治疗是核心是核心全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDSARDS多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 （MODSMODS）脓毒症性休克（脓毒症性休克（Septic ShockSeptic Shock）重症脓毒症（重症脓毒症（Severe Sepsis)Severe Sepsis)感染感染(Infection)(Infection)儿童重症感染儿童重症感染抗生素在抗生素在脓毒症治毒症治疗中的作用中的作用预后：阻断病情的进展适当抗生素治疗可以适当抗生素治疗可以使使50%50%的患者避免发的患者避免发展为严重全身性感染展为严重全身性感染感染感染(infection)(infection)激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统(sepsis)(sepsis)不适当抗生素治疗：不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达（未覆盖或耐药或未到达靶器官）靶器官）治疗时机过晚治疗时机过晚感染并未得到有效控制感染并未得到有效控制适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展。严重全身性感染病死率很高。尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10%至15%，病死率仍然很高。这提示，一旦患者进入到严重全身性感染阶段，无论采用何种治疗方案，患者死亡的危险性都很高。儿童重症感染儿童重症感染抗生素在抗生素在脓毒症治毒症治疗中的作用中的作用预后：阻断病情的进展适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗使病死率下降使病死率下降10%-10%-15%15%；病死率仍达；病死率仍达28%-50%28%-50%严重全身性感染严重全身性感染(severe sepsis)(severe sepsis)死亡死亡(death)(death)适当抗生素治疗可使适当抗生素治疗可使50%50%的患者避免发展为的患者避免发展为严重全身性感染严重全身性感染（SepsisSepsis）感染感染(infection)(infection)激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统(sepsis)(sepsis)儿童重症感染儿童重症感染抗生素在抗生素在脓毒症治毒症治疗中的作用中的作用我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关l lBang et al ( in rural India )Bang et al ( in rural India )： healthcare workers gave a 5-day course of healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal sepsis mortality decreased from 16% to 3%. sepsis. neonatal sepsis mortality decreased from 16% to 3%. （Lancet Lancet 1999; 354:195519611999; 354:19551961）l l早期早期发现发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗疗（细细菌与真菌菌与真菌) )及病灶的及病灶的清除起到关清除起到关键键作用作用l l早期适当抗生素治早期适当抗生素治疗疗可以使大多数患者（可以使大多数患者（50%50%以上）避免以上）避免发发展展为严为严重全身性重全身性感染，早期适当抗生素治感染，早期适当抗生素治疗疗可以明可以明显显降低重症降低重症sepsissepsis病死率（病死率（虽虽然不能然不能100%100%避免死亡）避免死亡）l l抗生素每延抗生素每延迟迟1 1小小时时severe sepsissevere sepsis病死率增加病死率增加7.67.6%(Crit Care Med 2006; %(Crit Care Med 2006; 34:15891596)34:15891596)l l肺炎病死率（肺炎病死率（MeehanMeehan等在一个前瞻性多中心超等在一个前瞻性多中心超过过1400014000例患者参与的研究中例患者参与的研究中强调强调了首了首剂剂抗生素使用抗生素使用时间时间88可以降低可以降低3030天的病死率天的病死率15%15%）儿童重症感染儿童重症感染抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗需要考需要考需要考需要考虑虑的因素的因素的因素的因素l l适当治疗需要考虑的因素（适当治疗需要考虑的因素（3D3D或或3R3R原则）原则）微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评估微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评估及可能的敏感抗生素）及可能的敏感抗生素）病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择）病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择）单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率）单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率）药物剂量和用药间隔（药物剂量和用药间隔（PK/PDPK/PD，浓度依赖和时间依赖），浓度依赖和时间依赖）组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透过血脑屏障等）过血脑屏障等）用药时机（早期应用）用药时机（早期应用）毒性（考虑可能的副作用）毒性（考虑可能的副作用）产生耐药的危险性：用药前和用药后，选择对耐药性影响最小的药物；产生耐药的危险性：用药前和用药后，选择对耐药性影响最小的药物；注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响既往使用的抗生素既往使用的抗生素l l经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要）经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要）l l针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率儿童重症感染儿童重症感染抗生素治抗生素治疗需要考需要考虑的因素的因素总结 适当治疗：即包括了有关确定起始适当的抗生素选择的所有重要因素。1.应当采用单药治疗抑或联合用药以适当覆盖可能的致病微生物，2.用药时机以防治疗延误，3.药物剂量和用药间隔，药物毒性，组织穿透性，产生抗生素耐药性的可能，4.患者既往接受的任何抗生素治疗。儿童重症感染儿童重症感染细菌耐菌耐药是抗感染治是抗感染治疗失失败的重要因素的重要因素l l肺炎肺炎链链球菌等耐球菌等耐药问题药问题日日趋严趋严重（重（内内酰酰胺胺类类及大及大环环内内酯类酯类）l lESBLs-ESBLs-超广超广谱谱内内酰酰胺胺酶酶l lAmpCAmpC：头孢头孢菌素菌素酶酶，作用于，作用于头孢头孢菌素、且不被克拉菌素、且不被克拉维维酸所抑制的酸所抑制的 内内酰酰胺胺酶酶 l l金属金属酶酶( (碳碳氢氢霉霉烯酶烯酶) )l lMDR-MDR-多重耐多重耐药药l l不不动动杆菌及杆菌及绿脓绿脓杆菌耐杆菌耐药药及泛耐及泛耐l l阳性球菌如阳性球菌如肠肠球菌、葡萄球菌的耐球菌、葡萄球菌的耐药药（MRSA)MRSA)不适当抗生素治不适当抗生素治不适当抗生素治不适当抗生素治疗疗与与与与临临床重要致病菌的抗生素耐床重要致病菌的抗生素耐床重要致病菌的抗生素耐床重要致病菌的抗生素耐药药密切相关密切相关密切相关密切相关” ”。而。而。而。而 且，且，且，且，不适当抗生素治不适当抗生素治不适当抗生素治不适当抗生素治疗疗多数由耐多数由耐多数由耐多数由耐药药的革的革的革的革兰兰阴性菌造成，阴性菌造成，阴性菌造成，阴性菌造成，VAPVAP患者接受不适当患者接受不适当患者接受不适当患者接受不适当的抗生素治的抗生素治的抗生素治的抗生素治疗疗密切相关。密切相关。密切相关。密切相关。铜绿铜绿假假假假单单胞菌、金黄色葡萄球菌和不胞菌、金黄色葡萄球菌和不胞菌、金黄色葡萄球菌和不胞菌、金黄色葡萄球菌和不动动杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属是最常是最常是最常是最常见见的三种致病菌。的三种致病菌。的三种致病菌。的三种致病菌。儿童重症感染儿童重症感染各部位感染的常各部位感染的常见病原病原l l肺炎：肺炎：CAPCAP：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大肠杆：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大肠杆菌等，非典型菌；菌等，非典型菌；HAP:HAP:绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌类、金葡球菌等（耐药更多）动杆菌类、金葡球菌等（耐药更多）l l化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等l l泌尿系感染：泌尿系感染：G G- -杆菌为多（大肠、变形、克雷伯、绿脓杆菌等），肠杆菌为多（大肠、变形、克雷伯、绿脓杆菌等），肠球菌、葡萄球菌少球菌、葡萄球菌少l l消化系统感染：消化系统感染： G G- -菌为多，厌氧菌，肠球菌、葡萄球菌等菌为多，厌氧菌，肠球菌、葡萄球菌等l l皮肤或软组织感染：皮肤或软组织感染：G+G+球菌多，厌氧菌等球菌多，厌氧菌等l l血行感染（菌血症）：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌及绿血行感染（菌血症）：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌及绿脓杆菌等脓杆菌等儿童重症感染儿童重症感染常常见病原的抗生素病原的抗生素选择 肺炎肺炎链链球菌：球菌： PSSPPSSP（青霉素敏感菌青霉素敏感菌 ）首选青霉素首选青霉素 PISPPISP（青霉素中度敏感）青霉素中度敏感）首选大剂量青霉素或阿莫西林首选大剂量青霉素或阿莫西林 PRSPPRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌： 首选阿莫西林首选阿莫西林/ /克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 备选备选2-32-3代头孢菌素或新一代大环内酯类代头孢菌素或新一代大环内酯类 葡萄球菌：葡萄球菌： MSSAMSSA、MSCNSMSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，首选苯唑青霉素、氯唑青霉素， 备选备选1-21-2代头孢菌素代头孢菌素 MRSAMRSA、MRCNSMRCNS 首选万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺首选万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺 或联用利福平或联用利福平儿童重症感染儿童重症感染常常见病原的抗生素病原的抗生素选择肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺肺炎克雷、变形杆菌等）：肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺肺炎克雷、变形杆菌等）：不产不产ESBLSESBLS菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/ /克拉维酸、哌拉克拉维酸、哌拉西林西林/ /三唑巴坦等三唑巴坦等产产ESBLSESBLS菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南产产AmpCAmpC酶可首选头孢吡肟酶可首选头孢吡肟铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮轻度者首选头孢哌酮/ /舒巴坦、头孢他啶、派拉西林舒巴坦、头孢他啶、派拉西林/ /三唑巴坦等三唑巴坦等危重者宜抗生素联合治疗，头孢类或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺危重者宜抗生素联合治疗，头孢类或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那（交代家长）卡那（交代家长）儿童重症感染儿童重症感染常常见病原的抗生素病原的抗生素选择B B族链球菌：族链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌：厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林李司特菌：李司特菌：阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林军团菌：军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平首选大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，首选大环内酯类，8 8岁以上可选多西环素岁以上可选多西环素儿童重症感染儿童重症感染重症治重症治疗原原则- -降降阶梯治梯治疗第一阶段l应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段l注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比儿童重症感染儿童重症感染可能从降可能从降阶梯治梯治疗中中获益的患者益的患者严重感染的危重病患者（严重感染的危重病患者（severesepsis)severesepsis)例如患有下列疾病的患者：例如患有下列疾病的患者：l l医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)l l呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)l l菌血症菌血症l l严重全身性感染严重全身性感染l l严重社区获得性肺炎严重社区获得性肺炎l l脑膜炎脑膜炎l l在目前细菌耐药非常普遍的情况下，不应在目前细菌耐药非常普遍的情况下，不应“保留保留”广广谱抗生素（危及生命的患者）谱抗生素（危及生命的患者）儿童重症感染儿童重症感染降降阶梯治梯治疗（早期重拳出（早期重拳出击）l一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗l应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌根据当地药敏资料优化危重病患者的联合治疗儿童重症感染儿童重症感染考考虑“降降级”的抗菌方案的抗菌方案时的一般原的一般原则l确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微生物学确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微生物学实验室支持系统的局限性（例如，得到药敏结果所实验室支持系统的局限性（例如，得到药敏结果所需的时间）需的时间）l根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案疗方案l根据患者病情改善的情况，对起始的治疗方案是否根据患者病情改善的情况，对起始的治疗方案是否恰当作出判断恰当作出判断l根据患者的自身因素以及临床反应个体化确定治疗根据患者的自身因素以及临床反应个体化确定治疗的疗程的疗程儿童重症感染儿童重症感染选择药物的物的艺术平衡平衡证据证实的问题：证据证实的问题：不适当治疗导致不适当治疗导致病死率增加病死率增加理论上的困难抉择：理论上的困难抉择：有关广谱抗生素治疗有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑对耐药性影响的顾虑适当使用广谱抗生素并不一定导致耐药的发生。在对100次集中访问的问卷调查基础上，Rello等发现在22个国家的110位学术权威中，不遵循药物治疗原则的比例很高，该现象与支持治疗原则的证据强度无关。在临床试验的证据与医生治疗患者的经验之间存在重要的相互作用。在已经有证据支持合理依据的时候，仍然要基于空泛信念而遵循理论，这种作法是不合理的。儿童重症感染儿童重症感染抗生素诱导性脓毒症-前沿前沿热热点之一点之一 抗生素在杀灭病原微生物的同时，导致细菌细胞壁产物大量释放（如，脂多抗生素在杀灭病原微生物的同时，导致细菌细胞壁产物大量释放（如，脂多糖），做为抗原成分刺激机体产生过度免疫反应，造成机体免疫损伤急剧加糖），做为抗原成分刺激机体产生过度免疫反应，造成机体免疫损伤急剧加重的病理生理过程。重的病理生理过程。 对于单纯细菌感染的患者，抗生素介导的内毒素释放对机体影响有限。对于单纯细菌感染的患者，抗生素介导的内毒素释放对机体影响有限。 病情进展中的病情进展中的severesepsisseveresepsis或发展为或发展为septicshocksepticshock的患者的患者, ,由抗素素介导的由抗素素介导的内毒素的产生，对机体则是雪上加霜、危害巨大。内毒素的产生，对机体则是雪上加霜、危害巨大。有部分专家观点认为：有部分专家观点认为：1.1.重症感染性疾病慎用强杀菌剂重症感染性疾病慎用强杀菌剂2.2.感染性疾病应控制感染源和控制免疫损伤并举感染性疾病应控制感染源和控制免疫损伤并举3.3.防止加重自身免疫损伤预防防止加重自身免疫损伤预防MODSMODS是重点是重点儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗一般原则：1.液体复苏2.血管活性药物应用3.控制感染，清除病灶4.肾上腺皮质激素应用5.纠正凝血障碍6.供氧等其他治疗儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗一、液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。1.第1小时快速输液常用0.9%氯化钠，首剂20ml/kg，1020min推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为1020ml/kg。总量最多可达4060ml/kg儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗第第1 1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。等）。条件允许应监测中心静脉压。第第1 1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖范围，若有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg0.51g/kg纠正；纠正；当血糖大于当血糖大于200mg/dl200mg/dl时，用胰岛素时，用胰岛素0.05u/(kg.h)0.05u/(kg.h)，称强化胰岛素治疗。，称强化胰岛素治疗。儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗2.继续和维持输液继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用续和维持输液。继续输液可用1/21/22/32/3张液体，可张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，根据血电解质测定结果进行调整，68h68h内输液速度内输液速度5 510ml/(kg.h)10ml/(kg.h)。维持输液用。维持输液用1/31/3张液体，张液体，24h24h内内输液速度输液速度24ml/(kg.h)24ml/(kg.h)，24h24h后根据情况进行调后根据情况进行调整。整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使使pHpH达达7.257.25即可。可适当补充胶体液即可。可适当补充胶体液, ,如血浆等。一如血浆等。一般不输血，若般不输血，若HCT30%HCT10g/dlHb10g/dl。继续及维持输液阶段也要动。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。液方案。儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗二、血管活性药物二、血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正，血在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。性药物以提高血压、改善脏器灌注。多巴胺多巴胺 5g10g/(kg.min)5g10g/(kg.min)持续静脉泵注，根据持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过血压监测调整剂量，最大不宜超过20g/(kg.min)20g/(kg.min)；肾上腺素肾上腺素 0.052g/(kg.min)0.052g/(kg.min)持续静脉泵注，冷休持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选克有多巴胺抵抗时首选去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.050.3g/(kg.min)0.050.3g/(kg.min)持续静脉泵注，持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有差异很大，用药要注意个体化原则。若有 受体敏感受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受受 受体影响受体影响儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗 莨菪类药物莨菪类药物主要有阿托品、山莨菪碱（主要有阿托品、山莨菪碱（654-2654-2）、东莨菪）、东莨菪碱；碱； 正性肌力药物正性肌力药物伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺药物。常用多巴酚丁胺510g/(kg.min)510g/(kg.min)持续静脉泵注，持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过根据血压调整剂量，最大不宜超过20g/(kg.min)20g/(kg.min)。巴酚丁。巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农 硝普钠硝普钠心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠扩张剂，如硝普钠0.58g/(kg.min)0.58g/(kg.min)，应从小剂量开始，应从小剂量开始，避光使用。避光使用。 在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗三、积极控制感染和清除病灶：三、积极控制感染和清除病灶： 病原未明确前联合病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。并及时清除病灶。明确诊断明确诊断抗菌药物治疗前应首先进行及时的微生物培养，以确定感染抗菌药物治疗前应首先进行及时的微生物培养，以确定感染源和病原体（血、尿、便、脑脊液、呼吸道分泌物、脓肿液源和病原体（血、尿、便、脑脊液、呼吸道分泌物、脓肿液等），但不能因检查而延误治疗等），但不能因检查而延误治疗至少要获得两份血培养至少要获得两份血培养, ,其中一份经外周静脉抽取其中一份经外周静脉抽取, ,另一份经另一份经血管内每个留置导管抽取血管内每个留置导管抽取, ,除非导管是在近期除非导管是在近期( (48h)48h)留置的留置的 必要时应迅速采用其他诊断性检查必要时应迅速采用其他诊断性检查(CT(CT、彩超等、彩超等) )明确感染明确感染儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗抗菌药物的应用抗菌药物的应用伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物经验性应用抗菌药物的时间不宜超过经验性应用抗菌药物的时间不宜超过35d,35d,根据微生物培根据微生物培养结果和临床反应评估疗效养结果和临床反应评估疗效, ,改为目标性治疗改为目标性治疗疗程疗程710d;710d;临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷者可能需要延长疗程者可能需要延长疗程如证实是由非感染因素引起如证实是由非感染因素引起, ,应该立即停用，防止诱导出应该立即停用，防止诱导出耐药菌感染或药物副作用耐药菌感染或药物副作用儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗控制感染源控制感染源由于某些特定解剖部位的感染由于某些特定解剖部位的感染( (如坏死性筋膜炎、弥漫性如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死腹膜炎、胆管炎、肠梗死) )需要尽快明确或排除需要尽快明确或排除, ,要在病后要在病后的最初的最初6h6h内完成内完成在此基础上在此基础上, ,对所有表现为严重全身性感染者都应寻找可通对所有表现为严重全身性感染者都应寻找可通过干预措施治疗的感染源过干预措施治疗的感染源, ,尤其是脓肿和局部感染灶的引流、尤其是脓肿和局部感染灶的引流、感染坏死组织的清创、潜在感染器械的去除或即将发生感感染坏死组织的清创、潜在感染器械的去除或即将发生感染的微生物污染源的去除染的微生物污染源的去除儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗控制感染源控制感染源如感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源如感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源, ,则应等待有活则应等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理当需要采取干预措施处理感染源时当需要采取干预措施处理感染源时, ,应该选择对生理功能影应该选择对生理功能影响最小、损伤最小的有效手段响最小、损伤最小的有效手段, ,如脓肿可经皮引流而不是外如脓肿可经皮引流而不是外科手术科手术如血管内器械是严重全身性感染或感染性休克可能的感染如血管内器械是严重全身性感染或感染性休克可能的感染源源, ,则在建立其他静脉通道后迅速去除这些器械则在建立其他静脉通道后迅速去除这些器械儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗l l抗生素仍然是最关键的治疗措施（包括病灶清除）抗生素仍然是最关键的治疗措施（包括病灶清除）及时及时有效有效, ,广谱广谱不同病人选择不同抗生素不同病人选择不同抗生素耐药问题（尤重症）耐药问题（尤重症）病原明确时要调整抗生素病原明确时要调整抗生素相当数量脓毒症无病原学阳性培养结果，但仍要给抗生素相当数量脓毒症无病原学阳性培养结果，但仍要给抗生素l l机体反应调节方面目前缺少有效方法机体反应调节方面目前缺少有效方法l l综合治疗措施（如扩充血容量及血管活性药物、丙球等）综合治疗措施（如扩充血容量及血管活性药物、丙球等）儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗四、肾上腺皮质激素四、肾上腺皮质激素对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDSARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松可的松3 35mg/(kg.d)5mg/(kg.d)或甲基强的松龙或甲基强的松龙 2 233mg/(kg.d)mg/(kg.d)，分，分2 23 3次给予。次给予。儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗五、纠正凝血障碍五、纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素早期可给予小剂量肝素5-10IU/kg5-10IU/kg皮下注射或静皮下注射或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每6h16h1次。次。若已明确有若已明确有DICDIC，则应按，则应按DICDIC常规治疗。常规治疗。儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗六、其他治疗： 1.保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。应用NCPAP，小婴儿更需积极气管插管及机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。2.注意各脏器功能支持，维持内环境稳定3.保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗特特别说明明 推荐方案中未提及的治疗药物和方法，并不意味临床不能推荐方案中未提及的治疗药物和方法，并不意味临床不能使用。使用。 血浆置换、连续血液滤过血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法等血液净化疗法维持内环境稳定、维持内环境稳定、清除炎症介质；清除炎症介质； 纳洛酮、纳洛酮、自由基清除剂自由基清除剂、钙通道阻滞剂、静脉多克隆免疫、钙通道阻滞剂、静脉多克隆免疫球蛋白、活化蛋白球蛋白、活化蛋白C C等；等； 体外膜肺体外膜肺治疗顽固性休克等。治疗顽固性休克等。 因某些疗效尚不肯定；有些技术复杂尚未在临床普遍应用。因某些疗效尚不肯定；有些技术复杂尚未在临床普遍应用。可根据条件、经验选择，积累临床资料。可根据条件、经验选择，积累临床资料。儿童重症感染儿童重症感染连连续续肾肾脏脏替替代代治治疗疗(CRRT)儿童重症感染儿童重症感染脓毒性休克的治毒性休克的治疗评价价效果评价效果评价 （治疗目标）（治疗目标）维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压1 1）毛细血管再充盈时间）毛细血管再充盈时间21ml/(kg.h)1ml/(kg.h)儿童重症感染儿童重症感染流流程程图图儿童重症感染儿童重症感染2008年国外年国外脓毒症指南毒症指南源于源于询证医学医学1.1.在明确在明确在明确在明确严严重重重重脓脓毒症毒症毒症毒症1h1h内予抗生素内予抗生素内予抗生素内予抗生素, ,应应在适当的培养在适当的培养在适当的培养在适当的培养标标本本本本获获取后取后取后取后给给予静脉用予静脉用予静脉用予静脉用。2.2.机械通气具体情况考机械通气具体情况考机械通气具体情况考机械通气具体情况考虑虑，遵循保，遵循保，遵循保，遵循保护护性通气策略性通气策略性通气策略性通气策略3.3.液体复液体复液体复液体复苏苏一开始便按晶体液一开始便按晶体液一开始便按晶体液一开始便按晶体液 20mL/kg20mL/kg于于于于5510min10min经经静脉推入，儿童建立血静脉推入，儿童建立血静脉推入，儿童建立血静脉推入，儿童建立血管通路往往比成人困管通路往往比成人困管通路往往比成人困管通路往往比成人困难难美国心美国心美国心美国心脏脏病病病病协协会和美国儿科会和美国儿科会和美国儿科会和美国儿科协协会建会建会建会建议议在静脉穿刺困在静脉穿刺困在静脉穿刺困在静脉穿刺困难难时时尽早建立骨髓通路尽早建立骨髓通路尽早建立骨髓通路尽早建立骨髓通路4.4.升升升升压药压药 / /正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力药药物的用于液体复物的用于液体复物的用于液体复物的用于液体复苏苏无效的休克无效的休克无效的休克无效的休克 ，纠纠正的低血正的低血正的低血正的低血压压患儿首患儿首患儿首患儿首选选多巴胺；多巴胺抵抗性休克可多巴胺；多巴胺抵抗性休克可多巴胺；多巴胺抵抗性休克可多巴胺；多巴胺抵抗性休克可换换用用用用肾肾上腺素或去甲上腺素或去甲上腺素或去甲上腺素或去甲肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素 ；5.5.治治治治疗终疗终点点点点 ：脓脓毒性休克复毒性休克复毒性休克复毒性休克复苏苏治治治治疗终疗终点指点指点指点指标标 : :心率正常、脉搏正常且外周脉搏心率正常、脉搏正常且外周脉搏心率正常、脉搏正常且外周脉搏心率正常、脉搏正常且外周脉搏和和和和 中央脉搏中央脉搏中央脉搏中央脉搏 一致一致一致一致 、CRT2sCRT1mL/kgh1mL/kgh、正常意、正常意、正常意、正常意识识状状状状态态6.6.激素治激素治激素治激素治疗疗：对对儿茶酚胺抵抗儿茶酚胺抵抗儿茶酚胺抵抗儿茶酚胺抵抗 、可疑或被、可疑或被、可疑或被、可疑或被证实证实存在存在存在存在肾肾上腺功能不上腺功能不上腺功能不上腺功能不应应采用采用采用采用氢氢化可化可化可化可的松治的松治的松治的松治疗疗7.7.蛋白蛋白蛋白蛋白C C和活化蛋白和活化蛋白和活化蛋白和活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC)被反被反被反被反对对在儿科使用在儿科使用在儿科使用在儿科使用8.8.深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)(DVT)的的的的预预防推荐防推荐防推荐防推荐对对青春期以后的青春期以后的青春期以后的青春期以后的严严重重重重脓脓毒症患儿要毒症患儿要毒症患儿要毒症患儿要预预防防防防9.9.应应激性激性激性激性溃疡预溃疡预防，防，防，防，肾脏肾脏替代替代替代替代疗疗法，血糖控制，血液制品无推荐法，血糖控制，血液制品无推荐法，血糖控制，血液制品无推荐法，血糖控制，血液制品无推荐10.10.镇镇静或静或静或静或镇镇痛：推荐痛：推荐痛：推荐痛：推荐对对机械通气的机械通气的机械通气的机械通气的脓脓毒症患儿建立毒症患儿建立毒症患儿建立毒症患儿建立11.11.静脉用免疫球蛋白推荐静脉用免疫球蛋白推荐静脉用免疫球蛋白推荐静脉用免疫球蛋白推荐儿童重症感染儿童重症感染2010德国德国脓毒症指南中毒症指南中诊断和美国一致断和美国一致我们也在与时俱进我们也在与时俱进儿童重症感染儿童重症感染什么是降什么是降钙素原素原?-世界广泛世界广泛认同的同的严重重细菌感染和菌感染和脓毒症的毒症的诊断断标志物！志物！ 116 a.a 116个氨基酸组成蛋白质Precursor of calcitonin 血清降钙素前体 Half life = 20-24 hr 半衰期20-24ho MW: 14.5kDa 分子量：14.5kDaN-ProCTCalcitoninKatacalcinNC157 6091 96116儿童重症感染儿童重症感染健康人健康人小肠小肠结肠结肠心脏心脏大脑大脑脊柱脊柱肌肉肌肉皮肤皮肤脂肪组织脂肪组织质控Sepsis脾脏脾脏肺肺肝脏肝脏肾脏肾脏肾上腺肾上腺胰腺胰腺胃胃白细胞白细胞腹膜巨噬细胞腹膜巨噬细胞甲状腺甲状腺睾丸睾丸Mller B, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001降钙素降钙素(CT)(CT) 一种激素CT甲状腺C-细胞儿童重症感染儿童重症感染PCT小肠结肠心脏大脑脊骨肌肉皮肤脂肪组织质控脓毒症脾脏肺肝脏肾脏肾上腺胰腺胃白细胞腹膜巨噬细胞甲状腺睾丸细胞因子般的激素细胞因子般的激素细胞因子般的激素细胞因子般的激素HormokinesMller B, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001Infection尤其是细菌性感染儿童重症感染儿童重症感染如何看待如何看待如何看待如何看待PCTPCT在儿科重症感染的在儿科重症感染的在儿科重症感染的在儿科重症感染的应应用用用用Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-)白细胞介素,快速上升,下降CRPC反应蛋白延迟释放,下降Procalcitonin(PCT)快速上升 : 3-4 hours快速下降,半衰期接近24小时 快速回馈反应治疗成效(每24小时降低50%浓度)不同不同标标志物的志物的动动力学力学变变化化儿童重症感染儿童重症感染细细菌感染菌感染菌感染菌感染/ /脓脓毒症毒症毒症毒症PCT是很好的生物学指标 细菌感染后快速细菌感染后快速升高升高细菌感染时高的灵敏度细菌感染时高的灵敏度特异性特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生素快速反映抗生素的治疗效果的治疗效果早期诊断及鉴别早期诊断及鉴别改善细菌感染改善细菌感染/脓毒症的诊断脓毒症的诊断准确性准确性疾病严重程度及预疾病严重程度及预后的评估后的评估治疗决策的支持治疗决策的支持儿童重症感染儿童重症感染sepsissepsis儿童重症感染儿童重症感染脓毒症PCT评估*德国脓毒症学会指导方针PCT0.5ng/ml PCT2ng/ml PCT2ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围（ng/mL） 全身性细菌感染 升级到重度脓毒症和/或败血性休克 临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低PCT值6-24小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测 在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测 每日監测PCT 儿童重症感染儿童重症感染与与经经典典标标记记物物比比较较儿童重症感染儿童重症感染PCT的影响因素 受以下因素影响受以下因素影响 甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 肾功能肾功能肾功能肾功能 肾功能受损患者中水平较高肾功能受损患者中水平较高 不受以下因素影响不受以下因素影响 类固醇类固醇类固醇类固醇 自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 年龄、性别年龄、性别年龄、性别年龄、性别 免疫妥协状态：肝硬化、免疫妥协状态：肝硬化、免疫妥协状态：肝硬化、免疫妥协状态：肝硬化、HIVHIV感染感染感染感染儿童重症感染儿童重症感染PCT检测的局限性1.1.非特异性非特异性PCTPCT假阳性假阳性结结果：果：手术创伤、多处创伤：手术创伤、多处创伤：手术创伤、多处创伤：手术创伤、多处创伤： 在手术后的前两天在手术后的前两天在手术后的前两天在手术后的前两天出生出生出生出生4848小时以内的新生儿小时以内的新生儿小时以内的新生儿小时以内的新生儿免疫刺激药物免疫刺激药物免疫刺激药物免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤严重烧伤严重烧伤血液透析血液透析血液透析血液透析中暑中暑中暑中暑2.2.PCTPCT略微增加略微增加感染早期感染早期感染早期感染早期 (6-12(6-12小时后重新检测小时后重新检测小时后重新检测小时后重新检测!) !)之前进行过有效的抗生素治疗之前进行过有效的抗生素治疗之前进行过有效的抗生素治疗之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎( (肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体) )局部感染局部感染局部感染局部感染 ( (肾炎肾炎肾炎肾炎) )儿童重症感染儿童重症感染理性全面理性全面理性全面理性全面认识认识PCTPCT 大量研究显示大量研究显示SIRSSIRS存在但存在但PCTPCT没有升高，很可能是非细菌性炎症没有升高，很可能是非细菌性炎症 PCTPCT值高或进行性升高多提示潜在重症的可能值高或进行性升高多提示潜在重症的可能 PCTPCT是机体对不利因素是机体对不利因素尤其是细菌感染尤其是细菌感染的的“宿主反应宿主反应”的标记物，所以它是感的标记物，所以它是感染的染的“间接间接”标记，不同于病原学的标记，不同于病原学的“直接直接”证据证据 PCTPCT比比CRPCRP应答快，反映疾病严重性，进展及预后更佳应答快，反映疾病严重性，进展及预后更佳 高度怀疑严重感染的立即查高度怀疑严重感染的立即查PCTPCT，有利于合理化治疗的开展，检测值不高的也，有利于合理化治疗的开展，检测值不高的也应应1212小时后复查，进展的每日复查。小时后复查，进展的每日复查。 PCTPCT对排除阑尾炎等炎症反应局限的病变无指导意义对排除阑尾炎等炎症反应局限的病变无指导意义 PCTPCT不能用来确定感染源的类型（某种细菌，真菌等）不能用来确定感染源的类型（某种细菌，真菌等） PCTPCT不能单独用来诊断肺炎，但可以评估病情，值过高或进展快提示感染扩散，不能单独用来诊断肺炎，但可以评估病情，值过高或进展快提示感染扩散，炎症反应全身化的可能性增大。炎症反应全身化的可能性增大。 血培养阳性的患者血培养阳性的患者PCTPCT一般高于同疾病阴性的，极低的一般高于同疾病阴性的，极低的PCTPCT可以用来排除菌血可以用来排除菌血症和血标本污染的可能症和血标本污染的可能 怀疑脑膜炎的，怀疑脑膜炎的，PCTPCT应该常规检查应该常规检查 尿膀胱反流，肾盂肾炎和尿路感染时，容易出现高尿膀胱反流，肾盂肾炎和尿路感染时，容易出现高PCTPCT，但治疗有效时下降也，但治疗有效时下降也快快 局部细菌感染或者机体对感染的炎症反应很弱或没有的情况下，局部细菌感染或者机体对感染的炎症反应很弱或没有的情况下，PCTPCT处低水平，处低水平，故而局部感染要根据临床。故而局部感染要根据临床。儿童重症感染儿童重症感染对传统概念的看法概念的看法 败血症（败血症（septicemiasepticemia）系指致病菌或条件致病菌侵入血）系指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症（明显毒血症症状时则称为菌血症（bacteriemiabacteriemia）。败血）。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症脓毒血症（pyemiapyemia） 上述概念更多的是强调循环血液中存在病原体，对人体上述概念更多的是强调循环血液中存在病原体，对人体或可能对人体造成影响，而没有描述人体对此的反应，或可能对人体造成影响，而没有描述人体对此的反应，而脓毒症更多的强调的是感染后全身的过激炎症反应。而脓毒症更多的强调的是感染后全身的过激炎症反应。儿童重症感染儿童重症感染多器官系多器官系统衰竭治衰竭治疗-往往回天无力往往回天无力儿童重症感染儿童重症感染！谢谢！儿童重症感染儿童重症感染