l定义：定义：l当气体进入胸膜腔造成积气状当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸态时，称为气胸。l分类：分类：l自发性气胸自发性气胸(spontaneous Pneumothorax ) )l原发性：无基础肺疾病的人原发性：无基础肺疾病的人l继发性：有基础肺疾病的人继发性：有基础肺疾病的人l外伤性外伤性(traumatic Pneumothorax ) )l医源性医源性(iatrogenic Pneumothorax) )定义与分类定义与分类Etiology and mechanism 病因和发病机制病因和发病机制l正常胸腔内正常胸腔内没有没有气体，气体，l胸腔内出现气体有三种情况下发生：胸腔内出现气体有三种情况下发生： .肺泡和胸腔之间形成破口；肺泡和胸腔之间形成破口； . .胸壁损伤与胸腔交通；胸壁损伤与胸腔交通； . .胸腔内有产气微生物；胸腔内有产气微生物；l发生气胸后发生气胸后l胸腔内压力升高，胸内负压胸腔内压力升高，胸内负压正压，正压，l压缩肺，致使静脉回心血流受阻，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，l产生程度不同心、肺功能障碍。产生程度不同心、肺功能障碍。常见常见Etiology and mechanism 病因和发病机制病因和发病机制l原发性自发性气胸原发性自发性气胸 （primary spontaneous pneumothorax）l多见瘦高体型男性青壮年。多见瘦高体型男性青壮年。l常规常规X线检查线检查l肺部无显著病变，肺部无显著病变，l胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleura bleb)，破裂形成特发性气胸。，破裂形成特发性气胸。l胸膜下肺大疱原因胸膜下肺大疱原因l与非特异性炎症瘢痕与非特异性炎症瘢痕l弹性纤维先天性发育不良。弹性纤维先天性发育不良。Etiology and mechanism (病因和发病机制)l继发性自发性气胸继发性自发性气胸 (Secondary spontaneous pneumothorax)(Secondary spontaneous pneumothorax)l肺结核肺结核 (pulmonary tuberculosis) (pulmonary tuberculosis)l慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary (chronic obstructive pulmonary disease)disease)肺大泡（肺大泡（emphysemtous bulla emphysemtous bulla ）l肺癌肺癌(lung cancer)(lung cancer)l肺脓肿肺脓肿(pulmonary abscess)(pulmonary abscess)l肺尘埃沉着症肺尘埃沉着症 l胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）l妊娠期气胸妊娠期气胸l血气胸（血气胸（hemopneumothoraxhemopneumothorax）Inducement (诱因)l抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，大笑抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，大笑l航空、潜水作业无适当防护措施时，航空、潜水作业无适当防护措施时， 从高压环境突然进入低压环境；从高压环境突然进入低压环境；l持续人工正压呼吸加压过高时；持续人工正压呼吸加压过高时；l胸壁、肺组织创伤。胸壁、肺组织创伤。Clinical typesClinical types 临床类型临床类型l闭合性闭合性( (单纯性单纯性) )气胸（气胸（Closed pneumothoraxClosed pneumothorax）l胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。进入胸膜腔。l胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定。负压，视气体量多少而定。l抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。l胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。肺随之复张。Clinical types（临床类型）（临床类型）l交通性（开放性）气胸交通性（开放性）气胸（ communicating pneumothorax)l破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔，持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔，l胸腔内测压在胸腔内测压在0 0上下波动，抽气后观察数分钟，上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。压力维持不变。Clinical types 临床类型临床类型l张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸（ Tension pneumothorax Tension pneumothorax）l破口呈单向活瓣或活塞作用破口呈单向活瓣或活塞作用, ,l吸气时，胸廓扩大，胸腔内压变小吸气时，胸廓扩大，胸腔内压变小, ,l呼气时，胸内压升高，压迫活瓣使之关闭呼气时，胸内压升高，压迫活瓣使之关闭, ,l每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出, ,l胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高, ,l肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。2 2、胸腔内压、胸腔内压10cmH10cmH2 2O O，或，或20cmH20cmH2 2O O，l抽气后胸内压下降，但又迅速复升抽气后胸内压下降，但又迅速复升, ,l需紧急抢救处理。需紧急抢救处理。Clinical ManifestationClinical Manifestation 临床表现临床表现 l 诱因诱因 (Inducement)：l持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。胸者。l症状症状(Symptoms) ：l突感一侧胸痛、突感一侧胸痛、l呼吸困难：胸闷、气促、憋气，呼吸困难：胸闷、气促、憋气，l可有咳嗽，但痰少可有咳嗽，但痰少,l小量气胸通常先有气促，数小时后渐平稳小量气胸通常先有气促，数小时后渐平稳,l积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，l患者不能平卧，或健侧卧位。患者不能平卧，或健侧卧位。Clinical Manifestation (临床表现) l张力性气胸张力性气胸（Tension pneumothorax）：）：l迅速出现严重胸闷、发绀、呼吸循环障碍，迅速出现严重胸闷、发绀、呼吸循环障碍，l患者表情紧张、挣扎坐起、烦躁不安、冷汗、脉患者表情紧张、挣扎坐起、烦躁不安、冷汗、脉速、虚脱，速、虚脱，l心律失常、奇脉，心律失常、奇脉，l甚至意识不清、呼吸衰竭。甚至意识不清、呼吸衰竭。l原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，l胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，细对比，l可作胸部可作胸部X线检查鉴别。线检查鉴别。Clinical Manifestation 临床表现l体征体征 (Sign)l单纯性气胸：单纯性气胸：l患侧胸廓患侧胸廓：隆起、鼓音、呼吸音减低，：隆起、鼓音、呼吸音减低，Hammam征。征。l大量气胸：大量气胸：l气管移位、胸部隆起、叩诊过清音、心肝浊音界气管移位、胸部隆起、叩诊过清音、心肝浊音界l血气胸血气胸(Hemopneumothorax) )：l失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。l稳定型稳定型 (stable form) )：lRR24次次/min、HR 60120次次/min、BP正常；正常；l呼吸室内空气时呼吸室内空气时SaO290%；说话成句。；说话成句。l不稳定型不稳定型(unstable type)：不符合上述者。：不符合上述者。典型体征典型体征l望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。动度减弱。l触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。或消失、气管移位。l叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。界叩不出。l听诊：患侧呼吸音减弱或消失听诊：患侧呼吸音减弱或消失Iconography examinations 影像学检查lX X线胸片线胸片-诊断气胸重要方法诊断气胸重要方法l显示肺受压程度、显示肺受压程度、l肺内病变情况肺内病变情况: :胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位。胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位。l典型表现：典型表现：l典型气胸的典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以外为无肺纹理的胸腔气体。为压缩的肺组织、阴影以外为无肺纹理的胸腔气体。l气胸显示不清晰时，作呼气位胸片。气胸显示不清晰时，作呼气位胸片。l大量气胸时，大量气胸时，l肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中央型肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中央型肺癌鉴别。肺癌鉴别。l大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。l纵隔旁出现透光带示纵隔旁出现透光带示纵隔气肿。纵隔气肿。IconographyIconography examinations examinations 影像影像学学检查检查l 肺结核或肺部炎症时：肺结核或肺部炎症时：l胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。l局限性气胸局限性气胸l后前位胸片易遗漏，后前位胸片易遗漏，l需结合透视变动体位易见。需结合透视变动体位易见。l液气胸（液气胸（hydropneumothorax):l可见液气平面，可见液气平面，l结合透视变动体位可见液面移动。结合透视变动体位可见液面移动。lCT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸鉴对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，比别，比X线敏感和准确。线敏感和准确。Iconography examinations 影像学检查影像学检查 气胸容量大小，依据后前位胸片判断：气胸容量大小，依据后前位胸片判断：l侧胸壁至肺边缘的距离为侧胸壁至肺边缘的距离为 1cm时，单侧胸腔容量时，单侧胸腔容量25%左右左右; 2cm时，单侧胸腔容量时，单侧胸腔容量50%左右。左右。 2cm 为小量气胸；为小量气胸； 2cm 为大量气胸；为大量气胸；l从肺尖胸线至胸腔顶部边缘距离从肺尖胸线至胸腔顶部边缘距离 3cm 为小量气胸；为小量气胸； 3cm 为大量气胸；为大量气胸； Iconography examinations (影像学检查)右侧气胸左侧气胸Iconography examinations (影像学检查)左侧液气胸右侧脓气胸Iconography examinations (影像学检查)纵膈气肿、皮下气肿Diagnosis and Authenticate 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l诊断诊断 (Diagnosis)l症状（症状（symptom)l体征体征 (sign)l胸片胸片、胸部胸部CTl确诊依据确诊依据l诊断性穿刺诊断性穿刺 (diagnostic puncture)Diagnosis and Authenticate 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l哮喘、哮喘、COPD：l呼吸困难、冷汗、烦躁，呼吸困难、冷汗、烦躁，l支气管舒张药、抗菌药物治疗效果好。如症状加剧，应考虑合支气管舒张药、抗菌药物治疗效果好。如症状加剧，应考虑合并气胸并气胸lX线可鉴别诊断。线可鉴别诊断。l急性心肌梗塞急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction)l突然胸痛、胸闷、休克、心电图、酶学检查突然胸痛、胸闷、休克、心电图、酶学检查l肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 ( Pulmonary thromboembolism )l突然发病、呼吸困难、胸痛、咯血、胸部血管造影，有诱发病突然发病、呼吸困难、胸痛、咯血、胸部血管造影，有诱发病因。因。Diagnosis and Authenticate （诊断与鉴别诊断）（诊断与鉴别诊断）l肺大疱肺大疱(Bulla)（肺巨型空洞、肺囊性改变）（肺巨型空洞、肺囊性改变）l肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小纹理，为肺小叶或血管遗留物。疱内有细小纹理，为肺小叶或血管遗留物。l肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角；膈角；l气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。l消化系统疾病消化系统疾病l溃疡穿孔、溃疡穿孔、l胸膜炎、肺癌、膈疝，胸膜炎、肺癌、膈疝，可引起急性胸痛、上腹痛及气促。可引起急性胸痛、上腹痛及气促。Diagnosis and Authenticate （诊断与鉴别诊断）双侧肺大泡Therapy 治疗治疗l原则：促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。原则：促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。l影响因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时影响因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗措施，间长短及治疗措施，l复张时间长：复张时间长：l老年人；老年人；l交通性气胸交通性气胸闭合性气胸闭合性气胸;l有肺基础疾病及肺萎陷时间长者有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;l单纯卧床休息肺复张单纯卧床休息肺复张胸腔闭式引流或胸腔穿刺胸腔闭式引流或胸腔穿刺;l支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢性持续性气胸。性持续性气胸。Expectant treatment 保守治疗保守治疗小量闭合性气胸（小量闭合性气胸（20%）l气胸发生后，气胸发生后，2448h内症状可能加重，内症状可能加重， l7-10天内可吸收。天内可吸收。l严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。l吸氧。吸氧。l基础疾病治疗。基础疾病治疗。l密切监测病情变化。密切监测病情变化。l防止发生呼吸衰竭。防止发生呼吸衰竭。Anaeroplasty 排气疗法排气疗法l胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气l闭合性气胸：闭合性气胸：l积气量积气量20%，胸腔穿刺排气或人工气胸箱测，胸腔穿刺排气或人工气胸箱测压、排气压、排气l气量较多时，可每日或隔日抽气一次，气量较多时，可每日或隔日抽气一次，50cm，以免瓶内的，以免瓶内的水反流入胸腔。水反流入胸腔。水水封封瓶瓶闭闭式式引引流流装装置置Anaeroplasty排气疗法排气疗法l拔管：拔管：l未见冒出气泡未见冒出气泡1-2天后，天后，l患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，l经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。l如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，l应考虑为导管不通畅，应考虑为导管不通畅，l部分导管滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。部分导管滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。l多管胸腔闭式引流（气胸分隔）多管胸腔闭式引流（气胸分隔）l双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）AnaeroplastyAnaeroplasty排气疗法排气疗法l负压吸引闭式引流术负压吸引闭式引流术l闭式引流术后肺持久不张时；闭式引流术后肺持久不张时；l负压：负压：-8 -2cmH2O，宜持续开动负压，宜持续开动负压吸引机；吸引机；l无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引；停止负压吸引；l观察观察2-3天，透视气胸未复发可拔管。天，透视气胸未复发可拔管。负压吸引装置负压吸引装置 负压吸引闭式引流术负压吸引闭式引流术 Pleurodesis 胸膜固定术l目的：预防复发目的：预防复发l方法：方法：l胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，脏层和壁层胸膜粘连，l从而消灭胸膜腔隙。从而消灭胸膜腔隙。l适应症：适应症：l持续性或复发性气胸、持续性或复发性气胸、l双侧气胸、双侧气胸、l合并肺大疱、合并肺大疱、 l肺功能不全，肺功能不全，l不能耐受手术不能耐受手术Pleurodesis胸膜固定术胸膜固定术l操作步骤：胸膜粘连疗法操作步骤：胸膜粘连疗法l药物：多西环素、滑石粉药物：多西环素、滑石粉NS 60-100ml。l方法：方法：l先闭式引流使肺完全复张，先闭式引流使肺完全复张，l注入适量利多卡因后转动体位，注入适量利多卡因后转动体位，l15-20分钟后注入粘连剂，分钟后注入粘连剂，l转动体位，夹管观察转动体位，夹管观察1-2h，吸出多余药物。，吸出多余药物。l2-3d后后X线透视气胸已愈可拔管。线透视气胸已愈可拔管。Surgery(手术治疗)l适用于：适用于：l内科治疗无效的气胸内科治疗无效的气胸长期气胸，血气胸，长期气胸，血气胸，l双侧气胸，双侧气胸，l复发性气胸，复发性气胸，l张力性气胸引流失败者，张力性气胸引流失败者，l胸膜增厚致肺膨胀不全，胸膜增厚致肺膨胀不全，l影像学有多发性肺大疱者。影像学有多发性肺大疱者。l方法方法l胸腔镜胸腔镜l开胸手术开胸手术Complication并发症及其处理并发症及其处理l脓气胸脓气胸l常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，l病情危重常有支气管胸膜瘘形成。病情危重常有支气管胸膜瘘形成。l积极应用抗生素（全身及局部），积极应用抗生素（全身及局部），l必要时根据情况考虑手术。必要时根据情况考虑手术。l血气胸血气胸l肺完全复张后出血多能停止；肺完全复张后出血多能停止；l抽气排液及适当输血；抽气排液及适当输血；l如出血不止，可考虑开胸结扎出血血管。如出血不止，可考虑开胸结扎出血血管。并发症及其处理l纵隔气肿、皮下气肿纵隔气肿、皮下气肿l原因：原因：l肺泡破裂肺泡破裂间质性肺气肿间质性肺气肿沿血管鞘沿血管鞘纵隔气肿、皮下气纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）；肿（胸、腹部、上肢）；l张力性气胸抽气或闭式引流后张力性气胸抽气或闭式引流后针孔或切口针孔或切口皮下气肿皮下气肿气体进入肺间质、沿血管鞘、经肺门气体进入肺间质、沿血管鞘、经肺门纵隔气肿。纵隔气肿。l症状：症状：l干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。l疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧；疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧；l体征：体征：l发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒卡嗒”声（声（HammanHamman）。）。并发症及其处理纵隔气肿、皮下气肿纵隔气肿、皮下气肿lX线：线：l纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。l治疗治疗l随胸腔内气体排出而自行吸收；随胸腔内气体排出而自行吸收；l吸入高浓度氧有利于气肿消散；吸入高浓度氧有利于气肿消散；l影响呼吸循环功能时，胸骨上窝穿刺或皮肤切开。影响呼吸循环功能时，胸骨上窝穿刺或皮肤切开。 总结总结l病因与发病机理；病因与发病机理；l临床类型：闭合性、交通性、张力性；临床类型：闭合性、交通性、张力性；l临床症状：临床症状：l胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽；胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽；l胸腔积气症胸腔积气症l影像学：胸片、胸部影像学：胸片、胸部CT；l诊断、诊断、l症状、体征症状、体征+影像学影像学l鉴别诊断：鉴别诊断：l哮喘、慢阻肺、心梗、肺梗塞哮喘、慢阻肺、心梗、肺梗塞l治疗：治疗：l保守治疗、排气治疗、胸模固定术、手术；保守治疗、排气治疗、胸模固定术、手术；l并发症处理：并发症处理：l脓胸脓胸l血气胸血气胸l纵膈、皮下气肿。纵膈、皮下气肿。思考题l1、何谓气胸？、何谓气胸？l2、气胸分为哪几种类型？其病因和发病机、气胸分为哪几种类型？其病因和发病机制是什么？制是什么？l3、何谓复张后肺水肿？、何谓复张后肺水肿？l4、简述自发性气胸的临床类型。、简述自发性气胸的临床类型。l5、何谓、何谓Hamman征？征？l6、简述气胸有哪些治疗措施及各自适应征。、简述气胸有哪些治疗措施及各自适应征。