现场调查思路与方法l龚震宇龚震宇l浙江省疾病预防控制中心浙江省疾病预防控制中心7/23/20241现场调查与现场流行病学现场调查与现场流行病学 运用流行病学方法和其它方法，调查解决运用流行病学方法和其它方法，调查解决现场实际发生的各种公共卫生问题的方法学。现场实际发生的各种公共卫生问题的方法学。 是流行病学技术方法的是流行病学技术方法的综合应用综合应用，从疾病控，从疾病控制实践中产生的。制实践中产生的。l从方法学角度：强调不同方法的串联和组合。从方法学角度：强调不同方法的串联和组合。l从系统的角度：提倡多学科的团队组合。从系统的角度：提倡多学科的团队组合。 公共卫生大团队：发挥流行病学的宏观分析的公共卫生大团队：发挥流行病学的宏观分析的优势优势7/23/20242 流行病学技术方法流行病学技术方法l描述描述（分布）技术：状况、？（分布）技术：状况、？l分析分析（原因）技术：方法和逻辑推断（原因）技术：方法和逻辑推断l干预干预（实施）技术：选择、实施和效能（实施）技术：选择、实施和效能l评估评估（效果）技术：效果与效益（效果）技术：效果与效益l其他技术：调查设计、现场调查技巧？l 经验总结积累？7/23/20243 流行病学技术方法流行病学技术方法l描述（分布）技术：描述（分布）技术：l目的：状况、？目的：状况、？l方法：现况调查方法：现况调查l流行强度和流行特征流行强度和流行特征l绝对数和相对数绝对数和相对数l相对数的分母相对数的分母l图与表图与表7/23/20244 流行病学技术方法流行病学技术方法l分析（原因）技术：分析（原因）技术：l目的：找病因证据目的：找病因证据l方法：病例对照研究、队列研究、实验研究方法：病例对照研究、队列研究、实验研究l逻辑推断：病因推断逻辑推断：病因推断l结论：证据的可信度结论：证据的可信度7/23/20245 流行病学技术方法流行病学技术方法 干预（实施）技术：干预（实施）技术： 目的：控制目的：控制 有哪些可用的干预措施、干预资源有哪些可用的干预措施、干预资源 如何选择干预措施如何选择干预措施 如何实施如何实施 实施过程记录实施过程记录 实施效能实施效能7/23/20246流行病学技术方法流行病学技术方法 评估（效果）技术：评估（效果）技术： 目的：干预的有效性、经济性目的：干预的有效性、经济性 有利于干预的修改和完善有利于干预的修改和完善 方法：定量评价方法：定量评价 效果：减少、控制、（基本）消灭效果：减少、控制、（基本）消灭 效益：成本效果（效益、效用）效益：成本效果（效益、效用） 7/23/20247现场调查中的医学侦探现场调查中的医学侦探l医学侦探：提出假设，验证假设的医学专家l“情况不明疾病”是现场应急调查的主要挑战l医学侦探：现场流行病学专家l侦探任务：观察疾病自然史；认识疾病临床实体；研究疾病发生的原因和流行动力。为控制流行和制定防治对策服务。7/23/20248现场调查的特点现场调查的特点l响应及时性响应及时性l局面复杂性局面复杂性l边调查边处理边调查边处理l社会性社会性l实验室支持证据实验室支持证据7/23/20249现场调查思路l报告、报告、再报告报告、报告、再报告l调查、调查、再调查调查、调查、再调查l控制、控制、再控制控制、控制、再控制7/23/202410 什么是爆发什么是爆发?l异常事件： 新问题 控制失败 监测失败 7/23/202411 爆发的定义爆发的定义l某一地区的特殊人群，在特定时间内疾病发生数明显地超过预期水平 或l同一疾病出现了两例及以上相关联的病例 7/23/202412爆发调查的目的爆发调查的目的l控制正在进行的爆发l查明病因，预防将来发生同样的爆发l加强监测或建立新的监测系统，提高监测应急反应能力 l提高对疾病的认识l评价控制措施的效果7/23/202413爆发调查的特殊性爆发调查的特殊性 突发事件 需要快速行动 需要迅速控制 现场进行 7/23/202414现场调查的组织现场调查的组织l一般l较重l严重l特别严重l县区疾控机构乡镇保健科l市级疾控机构l省级疾控机构l国家级疾控机构v组织领导组织领导- -分级分类管理分级分类管理7/23/202415现场调查的组织现场调查的组织l准备合作与协商l权威实验室支持指导、帮助、合作支持l其他专业统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布l协商或明确：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行监督和最终负责各种数据如何分头收集，谁负责分析调查报告，谁写，报告谁7/23/202416现场调查的组织现场调查的组织准备l基本行政指导l现场调查组调查组负责人，人员组成，职责调查组负责人，人员组成，职责l行政领导和专业人员（多专业）行政领导和专业人员（多专业）预备会预备会报告记录、备忘录报告记录、备忘录应急装备：应急装备：调查取材的器材 疫点疫区处理器械预防治疗药物及个人防护用品 调查表 调查文书 参考资料（专业、法律等）宣传资料 调查取证工具个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱7/23/202417现场调查的组织现场调查的组织l调查指导原则调查指导原则在现场是提供帮助？现场总管？在现场是参谋？还是指挥家？7/23/202418会见当地负责人，首次会议会见当地负责人，首次会议了解本次事件概况：l“首例首例”病例或病例或“首诊首诊”医生医生l已经开展调查情况（方法、结果）已经开展调查情况（方法、结果）l已撰写的调查报告，上报反馈情况已撰写的调查报告，上报反馈情况l采取的初步措施及效果采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题提供最新进展的方式7/23/202419现场调查的管理现场调查的管理 现场调查需面对纷乱的环境:l坚持列出必须完成的任务清单，每天进行检查l经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会l如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助l避免事先定出离开日期，或因个人原因提前返回提纲 决策记录 随做随记 档案 团队7/23/202420现场工作结束 调查组满意当地满意l完成数据收集、清理完成数据收集、清理l数据分析和初步处理数据分析和初步处理7/23/202421反馈会反馈会l当地负责任、重要官员、专业人员，当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员调查组成员l表明现场工作结束表明现场工作结束l汇报调查结果、初步分析（初步报告）汇报调查结果、初步分析（初步报告）l复述建议复述建议l计划后续工作：进一步调查项目、评计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正价控制措施、分析保存资料、提交正式报告式报告7/23/202422现场调查的组织现场调查的组织l调查工作的结束调查工作的结束正式报告报告当地和其他部门l调查方法调查方法l调查结果（流调和实验室）调查结果（流调和实验室）l下一步工作建议下一步工作建议l致谢致谢最终报告l完整的和最终的数据：专业、行政报告，经验总结完整的和最终的数据：专业、行政报告，经验总结l讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体l资料归档资料归档7/23/202423 爆发调查的步骤爆发调查的步骤l现场的组织和准备现场的组织和准备l核实诊断，确定爆发的存在核实诊断，确定爆发的存在l建立病例定义建立病例定义l核实病例并计算病例数核实病例并计算病例数l描描述述三间分布三间分布l建立并检验假设建立并检验假设l使现场调查更使现场调查更系统系统完善完善l实施控制措施实施控制措施l总结报告总结报告l建立并维持监测系统以观察评估控制效果建立并维持监测系统以观察评估控制效果7/23/202424这是一起爆发吗这是一起爆发吗?核实诊断核实诊断 ? 临床临床+实验实验病例之间的联系病例之间的联系?预期值预期值?侦查常规监测常规监测临床临床/实验室实验室公众公众媒体媒体7/23/2024257/23/202426证实爆发证实爆发是否需要是否需要进一步的调查进一步的调查?紧急紧急控制措施控制措施?7/23/202427 病因、传染源或传播方式与调查控制的关系病因、传染源或传播方式与调查控制的关系病因调查控制传染源或传播方式已知未知已知调查+ + 控制+ 举例幼儿园甲肝暴发幼儿园甲肝暴发吸食大麻引起沙门吸食大麻引起沙门菌感染暴发菌感染暴发未知调查+控制+举例对硫磷农药中毒对硫磷农药中毒军团菌感染暴发军团菌感染暴发7/23/202428病因未知：病原体、传染病因未知：病原体、传染 源、传播途径源、传播途径病例的严重性病例的严重性病例是否继续发生病例是否继续发生公众压力公众压力训练机会训练机会 科研兴趣科研兴趣 证实爆发证实爆发是否需要是否需要进一步的调查进一步的调查?预防预防排除排除/隔离隔离公众预警公众预警卫生措施卫生措施是否需要援助是否需要援助 ?紧急紧急控制措施控制措施?7/23/202429流行病学流行病学微生物学微生物学环境专家环境专家政府官员政府官员新闻工作者新闻工作者其他其他现场调查现场调查爆发调查组爆发调查组?7/23/202430 协调协调 流行病学流行病学 健康教育健康教育临床医师临床医师 实验室实验室传媒传媒 权威人士权威人士 诊断诊断 临床临床 标本标本死亡死亡病人病人 暴露暴露 监测监测调查调查 预报预报健康人群健康人群特殊人群特殊人群一般人群一般人群带菌者带菌者宿主宿主7/23/202431爆发调查组爆发调查组?流行病学流行病学微生物学微生物学环境专家环境专家政府官员政府官员新闻工作者新闻工作者其他其他描述流行病学分析描述流行病学分析 提出初步假设提出初步假设 ?形势分析形势分析调查、收集信息调查、收集信息病例定义病例定义病例搜索病例搜索7/23/202432在现场调查过程中回答下列问题在现场调查过程中回答下列问题 1.是是否否是是一一次次疾疾病病的的流流行行？注注意意和和其其他他化化学学毒毒物物引引起的疾病进行鉴别；起的疾病进行鉴别； 2.是是什什么么类类型型的的疾疾病病，共共同同的的临临床床特特点点是是什什么么？指指征病例情况如何，可能的临床诊断是什么；征病例情况如何，可能的临床诊断是什么； 3.制制定定调调查查表表并并开开展展医医院院和和人人群群调调查查，发发现现所所有有病病例，描述病例的三间分布特点；例，描述病例的三间分布特点； 4.可可能能的的传传播播途途径径是是什什么么，水水源源、食食物物、密密切切接接触触、空气、媒介昆虫等；空气、媒介昆虫等； 7/23/2024335.这这类类疾疾病病应应该该采采集集哪哪类类标标本本，采采用用哪哪类类方方法法进进行行检测；检测；6.采取哪些控制措施；采取哪些控制措施；7.观观察察哪哪种种控控制制措措施施起起到到了了作作用用，应应该该改改进进哪哪些些措措施；施；8.临床治疗的效果如何；临床治疗的效果如何；9.这类疾病后续的危害有哪些？应该采取哪些针对这类疾病后续的危害有哪些？应该采取哪些针对性措施。性措施。7/23/202434 病例定义病例定义l建立一套标准，确定一个人是否患有正在调查研究的疾病l临床标准, 人、时、地的限定l相对特异的灵敏度l简明, 实用, 目的明确7/23/202435 病例定义确诊病例（确诊病例（confirmed case）：）：2008年5月130日住在*县的发烧并有皮疹，并且血清麻疹IgM抗体阳性的学龄儿童可能病例（可能病例（probable case）：）：2008年5月130日住在*县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例（疑似病例（possible/suspect case）：）：2008年5月130日住在*县的发烧的学龄儿童7/23/202436鉴别和鉴别和统计病例统计病例收集信息收集信息进行描述流行病学分析进行描述流行病学分析清楚可辨认的人群清楚可辨认的人群 医院医院 实验室实验室 学校学校 工作地点等工作地点等7/23/202437 流行病学个案调查表的作用流行病学个案调查表的作用l发现新病例或病原携带者l推算潜伏期和感染时间l判断疫情传播扩散程度l判断病原体的播散范围，划定疫点和疫区l了解疾病的发生、发展等自然流行过程7/23/202438 流行病学个案调查表的基本格式流行病学个案调查表的基本格式l名称、编号l一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。l主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归、临床症状与体征。l流行病学史：流行病学史：外出史、病人接触史、预防接种史、生活居住条件、个人卫生状况、饮食史、有害因素接触史等。l主要实验室检测结果l小结l调查日期、调查人、审查人7/23/202439 填写流行病学调查表的质量控制填写流行病学调查表的质量控制l可靠性：可重复性l真实性或准确性l完整性l逻辑性7/23/202440鉴别和鉴别和统计病例统计病例收集信息收集信息进行描述流行病学分析进行描述流行病学分析检验信息检验信息人口统计学信息人口统计学信息 临床症状临床症状危险因子（暴露因素）危险因子（暴露因素） 7/23/202441鉴别和鉴别和统计病例统计病例获取信息获取信息进行描述流行病学分析进行描述流行病学分析三间分布：三间分布： - 时时 - 地地 - 人人7/23/202442人人 地地 时时 病例病例 描述流行病学分析描述流行病学分析 综合信息分析综合信息分析 病原病原? 传染源传染源? 传播传播?7/23/202443时间绘制流行曲线绘制流行曲线: 病例发病时间曲线病例发病时间曲线制作特定地点或群体的流行曲线图制作特定地点或群体的流行曲线图时间间隔时间间隔: 小于潜伏期（小于潜伏期（1/4 to 1/8 ） 7/23/202444绘制流行曲线的要点绘制流行曲线的要点l时间间隔的选择相等1/2平均潜伏期lX轴的起止时间首例发病前 2个潜伏期末例发病后 2个潜伏期暴发未结束（未找到首例）末例后（首例前）不留空白时间段l标记重要暴露信息7/23/202445流行曲线图流行曲线图点源点源连续性的同源连续性的同源多峰多峰 人人to 人人 或或 二次爆发二次爆发7/23/202446流感样病例发病时间和就餐地点分布图明尼苏达州郊区的一所疗养院明尼苏达州郊区的一所疗养院 April 24-May 21, 1979Meals in:AprilMay7/23/202447军团病发病时间分布图Philadelphia, July 1-August 18, 1976AmericanLegionConventionJulyAugustCases7/23/202448病毒性出血热死亡时间分布图 Bandudu Province, ZaireMarch - April 1995*Note: 7 deaths with unknown date of onsetSurgery andHospital Outbreak7/23/202449图 W市甲型副伤寒发病时间曲线 7/23/202450地点按照按照:居住地居住地工作地工作地活动场所活动场所加点地图加点地图: 特定的居住区和特定的居住区和/或暴露区或暴露区建筑物建筑物城区或近郊城区或近郊县县 或或 州州7/23/202451哮喘病例发病地点分布图哮喘病例发病地点分布图Barcelona City, 21 January 1986 (n=96) 7/23/202452霍乱病例分布与水井的位点图 Golden Square area of London, August-September, 1848 WORKHOUSECARNABY STREETMARSHALL STREETREGENT STREETGREAT PULTENEY STREETBREWERYBERWICK STREETBROAD STREETSILVER STREETXXXXXPOLAND STREETGOLDENSQUARENSEWPUMP BPUMPPUMP CPUMP APUMP7/23/202453 表 1 W市甲型副伤寒疫情地区分布 镇镇 （街道）（街道） A 2 3 4 B 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 合计发病数发病数 302 19 19 4 47 25 15 34 17 6 22 2 26 24 6 3 571 罹患率罹患率 259 58 147 20 160 21 12 37 12 5 29 3 42 32 21 12 50(1/10万万） 7/23/202454台风登陆地点和风向台风登陆地点和风向 伤害高伤害高罹患率地区罹患率地区 伤害伤害低低罹患率地区罹患率地区7/23/202455人群 病例分组病例分组 寻找病例的共同因素寻找病例的共同因素 获得分母，计算率获得分母，计算率 比较分析比较分析7/23/202456病毒性脑炎住院病例年龄分布图病毒性脑炎住院病例年龄分布图 Cyprus, 5 July - 5 November 1996 7/23/202457 表表 W市甲型副伤寒疫情职业分布市甲型副伤寒疫情职业分布 职业职业 公 工 家 教 民 农 儿 商 学 医 渔 其 不 合 务 人 务 师 工 民 童 务 生 务 民 它 详 计发病数发病数 50 67 40 15 53 123 16 35 83 11 4 53 21 571 罹患率罹患率 1099 140 44 327 50（1/10万万） 7/23/202458综合信息分析按时间次序列出重要事件按时间次序列出重要事件病例和接触者出现的时间病例和接触者出现的时间致病因子和危险因素的暴露时限致病因子和危险因素的暴露时限给予治疗的时间给予治疗的时间采取应急措施的时间采取应急措施的时间可能的有关事件或异常情况可能的有关事件或异常情况 7/23/202459提出假设提出假设假设与事实比较假设与事实比较高危人群高危人群?导致这次暴发的疾病导致这次暴发的疾病? 传染源和传播媒介传染源和传播媒介?传播方式传播方式?7/23/202460 病例病例-对照研究对照研究队列研究队列研究进行分析流行病学研究进行分析流行病学研究检验假设检验假设7/23/202461知识连续统一体知识连续统一体较少信息较多信息寻找线索确定因果关系描述性研究 分析性研究7/23/202462分析性研究：分析性研究： 关注暴露 疾病关系l试图确定某种疾病的危险因素和保护因素l寻找研究人群中的暴露和疾病变量的分布差异l用于检验描述性研究提出的假设l量化暴露和疾病的关系7/23/202463因果关系的推论原则关联的时间顺序（暴露在前，发关联的时间顺序（暴露在前，发病在后）病在后）联系的强度联系的强度剂量反应关系剂量反应关系联系的一致性（与其它研究）联系的一致性（与其它研究）实验流行病学的证据实验流行病学的证据终止效应终止效应生物学上的可能性生物学上的可能性7/23/202464病原学病因与流行病学病因病原学病因与流行病学病因l都重要，但流行病学病因更重要l对于不明原因疾病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清流行病学病因也能有效控制l弄清不明原因疾病的病原需要时间霍乱霍乱弧菌病人粪便污染水源、食物莱姆病莱姆螺旋体艾滋病HIV7/23/202465实施控制措施实施控制措施暴发的任何阶段暴发的任何阶段并随调查的深入不断修改并随调查的深入不断修改预防再次爆发预防再次爆发 控制传染源控制传染源 中断传播中断传播 改变宿主的反应改变宿主的反应 7/23/202466实施控制措施实施控制措施l病原来源的控制控制污染源使人群免于暴露消毒/灭菌隔离和/或治疗感染者阻断传播阻断传播切断传播途径切断传播途径控制媒介传播控制媒介传播促进个人卫生促进个人卫生增加机体反应增加机体反应免疫易感者免疫易感者药物预防药物预防什么什么?人人?时时?地地?为什么为什么?如何如何应答应答?描述流行病学描述流行病学分析流行病学分析流行病学 流行病学的作用流行病学的作用7/23/202468发现和证实爆发的过程发现和证实爆发的过程 (I)最早最早病例病例到医院就诊到医院就诊的首例病人的首例病人向疾控向疾控中心中心报告报告实验室实验室结果结果采样采样开始开始反应反应天天病例数病例数控制机会控制机会7/23/202469发现和证实爆发的过程发现和证实爆发的过程(II)首例首例 就诊就诊报告报告结果结果采样采样开始反应开始反应天天病例数病例数预防的潜在病例数预防的潜在病例数7/23/202470现场处理结束后现场处理结束后l准备书面报告l评估l信息交流l修订公共卫生政策l建立并维持监测系统以观察评估控制效果7/23/202471 一起甲型副伤寒爆发疫情的病一起甲型副伤寒爆发疫情的病例对照研究例对照研究 7/23/202472浙江省伤寒副伤寒疫情浙江省伤寒副伤寒疫情l 表表 浙江省伤害副伤寒历史发病情况浙江省伤害副伤寒历史发病情况l 时间时间 发病数发病数 死亡数死亡数 年均发病率年均发病率(1/10万万) 病死率（）病死率（）l19501959 28604 518 12.40 1.81l19601969 17845 99 6.19 0.55l19701979 11294 16 3.18 0.14l19801989 33485 33 8.27 0.10l副伤寒疫情近年来有上升趋势副伤寒疫情近年来有上升趋势7/23/202473 图图1 浙江省浙江省19502005年伤寒副伤寒发病数变化情况年伤寒副伤寒发病数变化情况0100020003000400050006000700080009000195019551960196519701975198019851990199520002005 发病数发病数 年份年份7/23/2024742004年年1-4月浙江省副伤寒报告病例数地理分布月浙江省副伤寒报告病例数地理分布 7/23/202475背景 l2004年4月 通过对刚刚实施的传染病和突发公共卫生事件网络报告系统监测， 发现2004年13月浙江省伤寒副伤寒病例报告发病数与2003年同期相比有较大幅度的上升。 其中w市伤寒副伤寒疫情上升趋势尤其明显，自2004年1月1日以来报告病例数比去年同期升高6倍。lw市位于浙江省东南沿海，是伤寒副伤寒老疫区，20012003年副伤寒报告疫情是逐年上升的（2001年发病98例，2002年发病171例，2003年发病355例）。2004年年初甲型副伤寒发病开始增加 。lW市2004年16月的甲肝疫情已经超过了2003年全年，而痢疾发病与2003年同期基本持平。 7/23/202476W市基本情况市基本情况lw市是全国经济百强县（市），餐饮业发达，近几年，经济发展迅猛，流动人口猛增，城市公共卫生基础设施建设相对滞后，2003年下半年以来干旱缺水，自来水隔天供应，居民饮水发生困难，纷纷打井，井水是居民的重要生活用水来源。7/23/202477问题问题1l该市此次副伤寒疫情是否为流行 ？7/23/202478问题问题2l发现“爆发”或者“流行”的方法有哪些？ 7/23/2024797/23/202480问题问题3l该起疫情调查的目的是什么？7/23/202481l探索此次疫情的危险因素l迅速采取针对性预防控制措施，控制疫情的蔓延 7/23/202482问题问题4l暴发疫情调查基本步骤是什么？7/23/202483暴发疫情调查基本步骤暴发疫情调查基本步骤l 现场的组织和准备l 核实诊断，确定爆发的存在l 建立病例定义l 核实病例并计算病例数l 描述三间分布l 建立并检验假设l 使现场调查更系统完善l 实施控制措施l 总结报告l 建立并维持监测系统以观察评估控制效果7/23/202484问题问题5l现场需要收集什么资料？7/23/202485 表1 某市副伤寒疫情地区分布 镇镇 （街道）（街道） A 2 3 4 B 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 合计发病数发病数 302 19 19 4 47 25 15 34 17 6 22 2 26 24 6 3 571 罹患率罹患率 259 58 147 20 160 21 12 37 12 5 29 3 42 32 21 12 50(1/10万万） 7/23/202486W市病例乡镇分布图7/23/202487A街道社区病例分布图7/23/202488问题问题6l从表1中我们可以看出什么？7/23/202489 表表2 某市副伤寒疫情职业分布某市副伤寒疫情职业分布 职业职业 公 工 家 教 民 农 儿 商 学 医 渔 其 不 合 务 人 务 师 工 民 童 务 生 务 民 它 详 计发病数发病数 50 67 40 15 53 123 16 35 83 11 4 53 21 571 罹患率罹患率 1099 140 44 327 50（1/10万万） 7/23/202490问题问题7l从表2中我们可以看出什么？7/23/202491 图图3 副伤寒疫情时间分布图副伤寒疫情时间分布图7/23/202492问题问题8l从表1、表2和图3中我们可以得出什么初步印象？7/23/202493时间和地区分布时间和地区分布l全市所有的镇和街道都有病例，50的病例集中在城区（A街道）。l 14月发病曲线呈现3个波，第一波也是从城区发病开始，高峰在2月初，职业分布中公务员罹患率最高，第一波中公务员占的比例也最高，50的公务员发病在2月，以后民工发病比例上升，疫情向周围乡镇扩散。7/23/202494人群分布l2004年1月1日4月9日该市共报告病例571例，罹患率为50/10万，公务员的罹患率最高，达1099/10万。l男性370例，占65，罹患率为63/10万；女性201例，占35， 罹患率为36/10万。年龄最小1岁，最大80岁，2029岁发病最多，占37 ，罹患率107/10万。 014岁 占7.7 ,罹患率22/10万。1564岁 占90 ,罹患率60/10万。 7/23/202495l病因假设是什么？7/23/202496危险因素调查危险因素调查 l问题9l危险因素调查的方法主要有哪些？有什么优缺点？7/23/202497问题问题10l调查表设计的要求？本次调查的主要内容？7/23/202498问题问题11l病例和对照该如何选择？7/23/202499调查方法 l采用采用1：1配对病例对照研究配对病例对照研究 l病例定义：病例定义： 选择2004年3月1日4月9日W市血培养阳性的甲型副伤寒确诊病例 。 l对照是与病例同性别，同职业，同街道，年龄成人上下不超过5岁，学生为同一学龄段（小学分高低两段年龄）。 l用统一调查表询问发病（住院）前10天食物和水的接触史情况。 7/23/2024100第一次病例对照研究结果第一次病例对照研究结果l 在病例个案调查、疫情三间分布分析的基础上， 开展了二次病例对照研究。第一次按照1：1配对调查了病例和正常对照各66人 。结果发现：在外就餐有统计学意义（见表3）。而生吃小水产品和使用井水相当可疑。7/23/2024101表表3 第一次病例对照研究危险因素的统计分析结果（第一次病例对照研究危险因素的统计分析结果（n=66） 危险因素 病例组n（） 对照组n（） 2值 P值 OR值 95CI 在外用餐 59（89） 21（32） 45.8 0.01 18.1 7.146 7/23/2024102第二次病例对照研究一般情况第二次病例对照研究一般情况 l根据第一次病例对照研究的结果， 开展第二次1：1配对病例对照研究。 l共调查病例和对照220多人，其中完整对子97对，经审核删除3对配对条件不符合要求的对子，最后有94对符合要求进入分析。l病例94人，对照94人；男性53对，女性41对；平均年龄病例29.7 岁， 对照30.1岁，没有统计学差异；工人6对，教师2对，学生14对，公务员6对，民工27对，医务人员1对，家务待业22对，个体商务10对，服务业3对，其他3对。 7/23/2024103问题问题12l上述设计有问题吗？7/23/2024104表表41 第第2次病例对照研究危险因素的统计分析结果（次病例对照研究危险因素的统计分析结果（n=94） 危险因素危险因素 病例组病例组n（）（） 对照组对照组n() 2值值 P值值 OR值值 95CI 在外用早餐在外用早餐 55（59） 38（40） 6.1 0.05 2.1 1.2 3.7 频次（一周频次（一周3次以上）次以上） 36（65） 17（45） 3.9 0.05 2.3 1.003 5.5 在外用餐（除早餐外）在外用餐（除早餐外） 64（68） 38（40） 14.5 0.01 3.1 1.7 5.7 频次（一周频次（一周3次以上）次以上） 38（59） 14（37） 4.8 0.05 2.5 1.1 5.7 发病前发病前110天在外用餐天在外用餐 72 （77） 43（46） 18.8 0.01 3.9 2.1 7.3 贝类食品的食用方式贝类食品的食用方式 14（52） 3（8.6） 14.3 0.01 11.5 2.8 47 （生吃和半生吃）（生吃和半生吃） 7/23/2024105表42 第2次病例对照研究危险因素的统计分析结果（n=94）危险因素危险因素 病例病例 对照对照 病例（）病例（） 对照（）对照（） OR值值 95CI 外出就餐外出就餐 早餐早餐(次数次数/周周) l 0 39 56 42 60 1.0 l 1-2 19 21 20 22 1.3 0.6 2.7l 3+ 36 17 38 18 3.0 1.5 6.2中晚餐中晚餐(次数次数/周周) l 0 30 56 32 60 1.0l 1-2 26 24 28 25 2.0 1.0 4.1l 3+ 38 14 40 15 5.1 2.4 11发病前发病前1-10 days 在外就餐在外就餐(次数次数/周周) l 0 22 51 23 54 1.0l 1-2 26 17 28 18 3.5 1.6 7.8l 3+ 46 26 49 28 4.1 2.1 8.2贝类食品食用方式（病例数贝类食品食用方式（病例数=27, 对照数对照数=35)l 熟熟 13 32 48 91 1.0l 半生吃半生吃 9 3 33 9 7.4 1.732l 生吃生吃 5 0 19 0 7/23/2024106问题问题13l表4说明什么问题？7/23/2024107 病例对照研究初步结果病例对照研究初步结果l结果发现是否在外用早餐（指用摊点、餐馆餐具）和频次、是否在外用餐（除早餐外） 和就餐频次、发病前10天是否在外用餐 、贝类食品的食用方式有统计学意义 。其它因素没有统计学意义。7/23/2024108表表5 按照地区分层的危险因素统计分析结果按照地区分层的危险因素统计分析结果 危险因素危险因素 病例组病例组n（）（） 对照组对照组n（）（） 2值值 P值值 OR值值 95CI 发病前发病前110天使用井水天使用井水 lA 街道街道 （n=49） 29（59） 14（29） 9.3 0.01 3.6 1.68.4lB 街道街道 （n=31） 16（52） 20（64） 1.1 0.3 0.6 0.21.6l其它地区其它地区 （n=14） 8（59） 9（64） 0.1 0.7 0.7 0.23.4发病前发病前110天食用海蜇天食用海蜇 lA 街道街道 （n=49） 9（18） 1（2） 7.1 0.05 11 1.389lB 街道街道 （n=31） 3（9.7） 5（16） 0.6 0.7 0.6 0.12.6l其它地区其它地区 （n=14） 0（0） 0（0 ） 7/23/2024109表表6 按照职业分层的危险因素统计分析结果按照职业分层的危险因素统计分析结果 危险因素 病例组n（） 对照组n（） 2值 P值 OR值 95CI 发病前110天食用血蚶 民工 （n=27） 0（0） 1（4） 除民工外 （n=67） 9（13） 2（3） 4.8 0.05 5.0 1.0524.3 7/23/2024110问题问题14l表5、表6说明什么问题？7/23/2024111 病例对照研究分层分析结果病例对照研究分层分析结果l按照地区不同进行分层分析，发现原来没有统计学意义的发病前10天使用井水（洗脸、刷牙、漱口 ；洗碗筷；洗菜和洗水果）和发病前10天食用海蜇在太平街道出现统计学意义 。l而按照职业不同进行分层分析，发现原来的可疑因素发病前10天食用血蚶在除民工以外的人群中出现统计学意义。7/23/2024112 表表7 危险因素的归因分值危险因素的归因分值 危险因素危险因素 Pe OR值值 AFe ( % ) AFp (%) 在外用早餐在外用早餐 0.40 2.1 52.4 30.6 在外用餐（除早餐外）在外用餐（除早餐外） 0.40 3.1 67.7 45.6 发病前发病前10天在外用餐天在外用餐 0.46 3.9 74.4 57.2 贝类食品的食用方式贝类食品的食用方式 0.09 11.5 91.3 48.6 （生吃和半生吃）（生吃和半生吃） 发病前发病前110天使用井水天使用井水 A街道街道 （n=49） 0.29 3.6 72.2 43.0 发病前发病前110天食用海蜇天食用海蜇 A街道街道 （n=49） 0.02 11 90.9 16.7 发病前发病前110天食用血蚶天食用血蚶 除民工外除民工外 （n=67） 0.03 5.0 80.0 10.7 7/23/2024113问题问题15l表7说明什么问题？归因分值有何意义？7/23/2024114配对分析配对分析在外用早餐 对照 病例 对子 + _ + 28 10 38 _ 27 29 56 对子 55 39 94l OR=2.7, 95%CI= 1.35.6(MH) 7/23/2024115配对分析配对分析 在外用早餐的次数 对照 病例 对子 3 12 3+ 11 1 12 12 9 7 16 对子 20 8 28l OR=9, 95%CI= 1.17.1(MH) 7/23/2024116配对分析配对分析在外用中、晚餐 对照 病例 对子 + _ + 29 9 38 _ 35 21 56 对子 64 30 94l OR=3.9, 95%CI= 1.98.1(MH) 7/23/2024117配对分析配对分析 发病前110天在外用 餐 对照 病例 对子 + _ + 35 8 43 _ 37 14 51 对子 72 22 94l OR=4.6 , 95%CI= 2.29.9(MH) 7/23/2024118配对分析配对分析发病前110天在外用 餐（除外生吃贝类和海蜇） 对照 病例 对子 + _ + 17 6 23 _ 16 8 24 对子 33 14 47l OR=2.7 , 95%CI= 1.046.8(MH) 7/23/2024119配对分析配对分析发病前110天在外用 餐（除外生吃贝类、海蜇和使用井水） 对照 病例 对子 + _ + 11 3 14 _ 11 5 16 对子 22 8 30l OR=3.7 , 95%CI= 1.0213(MH) 7/23/2024120多因素条件多因素条件logistic回归分析回归分析l生吃贝类 OR=4.6(95%CI:1.218.1)l在外用中晚餐 OR=1.7(95%CI:1.042.8)7/23/2024121实验室检测结果实验室检测结果 检测数量 大肠杆菌细菌总数 合格数 合格率(%) 井水 117 3 2.56 餐具 70 22 31.42 7/23/2024122食品监测食品监测l暴发过后，建立了监测系统，从牡蛎和毛蚶中各检出甲型副伤寒杆菌。7/23/2024123问题问题16l调查说明什么问题？7/23/2024124因果关系推理因果关系推理l关联的强度：生吃贝类 OR=4.6(95%CI:1.218.1) 在外用中晚餐 OR=1.7(95%CI:1.042.8)l剂量-反应关系l关联的时间顺序：暴露在前，发病在后l关联的可重复性：与其他研究的一致性l关联的合理性：生物学上言之有理l因子与疾病的分布相一致l终止效应：因子去除后发病率下降7/23/2024125结结 论论 l某市此次甲型副伤寒疫情是一次广泛散发为主的局部流行疫情 。干旱缺水是引起本次疫情的重要诱因，传播因素主要是生吃和半生吃贝类食物和井水污染。 7/23/2024126问题问题17l需要采取什么措施？ 7/23/2024127措措 施施 l我们把本次调查的结果通过媒体向社会公布；l加强传染源管理；l实施井水消毒，提倡缸水二次消毒；l加强餐饮业的监督检查；l健康教育和健康促进，改变饮食习惯，减少在外就餐次数，提倡熟吃贝类食品。7/23/2024128问题问题18l本研究有什么局限性？7/23/2024129 谢谢大家！谢谢大家！Tel:87115173Tel:871151737/23/2024130