小小 肠肠 疾疾 病病1 解剖生理 小肠：小肠：分十二指肠、空肠和回肠三部分。分十二指肠、空肠和回肠三部分。长度：长度：正常人体内成人全长约正常人体内成人全长约35.5m。 小肠上段小肠上段2/5为空肠，下段为空肠，下段3/5为回肠。小肠系膜起于第为回肠。小肠系膜起于第1、2腰椎左侧，根部向右下方斜行，止于右骶髂关节前方。腰椎左侧，根部向右下方斜行，止于右骶髂关节前方。 小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜等四层。空肠粘小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜等四层。空肠粘膜有高而密的环状皱襞，愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端膜有高而密的环状皱襞，愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄。常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄。2 空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，分出胰十二指肠空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉、下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉、1216支空支空肠、回肠动脉；各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠、回肠动脉；各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。肠壁。 近端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜血管近端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜血管稠密，肠系膜的脂肪也较少。远端则可有二级和三级动脉弓，稠密，肠系膜的脂肪也较少。远端则可有二级和三级动脉弓，因而分出的直以较短，且肠系膜脂肪较多。这也有助于从外观因而分出的直以较短，且肠系膜脂肪较多。这也有助于从外观上判断空肠和回肠。上判断空肠和回肠。 小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。而与脾静脉汇合成为门静脉干。3 空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋巴集结（巴集结（Peyer集结）。小肠淋巴管起始于粘膜绒毛中央的乳集结）。小肠淋巴管起始于粘膜绒毛中央的乳糜管，糜管， 肠系膜根部的淋巴结，肠系膜根部的淋巴结， 肠系膜上动脉周围淋巴结，肠系膜上动脉周围淋巴结， 腹主动脉前的腹腔淋巴结腹主动脉前的腹腔淋巴结 乳糜池。乳糜池。 肠接受交感和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系肠接受交感和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节前纤维，沿膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节前纤维，沿肠系膜血管分布至肠壁，共同在肌层内组成奥厄巴赫肠系膜血管分布至肠壁，共同在肌层内组成奥厄巴赫Auerbach）神经丛，在粘膜下组成麦斯纳（）神经丛，在粘膜下组成麦斯纳（Meissner）神经）神经丛。丛。4 小小肠肠是是食食物物消消化化和和吸吸收收的的主主要要部部位位。男男性性成成人人估估计计每每天天达达8000ml8000ml左左右右。因因此此在在小小肠肠疾疾病病如如肠肠梗梗阻阻或或肠肠瘘瘘发发生生时时，可可引引起起严严重重的的营营养养障障碍碍和和水水、电电解解质质平平衡衡失调。失调。 小小肠肠还还分分泌泌多多种种胃胃肠肠激激素素如如肠肠促促胰胰泌泌素素、肠肠高高血血糖糖素素、生生长长抑抑制制素素、抑抑胃胃多多肽肽、胃胃动动素素、缩缩胆胆囊囊素素、血管活性肠多肽等。血管活性肠多肽等。5小 肠 疾 病分类分类炎性肠病肠梗阻肠系膜血管缺血性疾病短肠综合征小肠肿瘤6肠炎性疾病 肠结核肠结核 多继发于肺结核，好发部位为回肠末端和回盲部。在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类，也可两种病变并存。 7 临床表现临床表现 除可有结核病的全身症状外，主要为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘常交替出现。增生型肠结核常表现为低位部分肠梗阻症状，体检常可于右下腹扪到固定的肿块并有轻度的压痛。8诊断诊断 根据以上临床表现，主要依靠X线钡餐或钡剂灌肠检查，经内镜活组织检查有助确定诊断。 外科手术治疗的适应证外科手术治疗的适应证并发肠梗阻；急性肠穿孔；慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘；不能控制的肠道大出血。 9伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔 伤寒病并发肠穿孔是其严重的并发症,死亡率高达10%30%病因与病理病因与病理伤寒病系沙门菌属伤寒杆菌引起的。病变集中在小肠下段的淋巴集结中,引起肠粘膜坏死、脱落、形成溃疡、并发肠出血、穿孔。多发于病程的第23周。肠穿孔发生在距回盲部50cm以内的末段回肠占80%，多为单发性，亦有多发性肠穿孔，约占10%20%10临床表现临床表现 突发右下腹剧痛，很快扩散至全腹，腹胀明显，明显腹膜刺激征、肠鸣音消失。X线腹平片表现气腹。体温初降后升，脉搏增快、白血球升高等与原伤寒病临床症状不同。治疗及时手术修补穿孔腹腔引流术后抗感染、支持治疗11 克隆病克隆病 （Crohns disease） 可累及胃肠道的任何部分，最多见于回肠末端，病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。而溃疡型结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，也可侵犯全部结肠甚至波及末端回肠。 Crohns病外科手术适应证为病外科手术适应证为 肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内瘘或腹壁肠瘘，长期出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者。12（Intestinal obstruction）13定 义 任何原因引起的肠任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称肠梗阻利通过肠道，称肠梗阻14病因和分类一、 按基本病因分为三类：按基本病因分为三类：1.机械性肠梗阻机械性肠梗阻( 临床最常见临床最常见) 常有下列3种原因： 肠腔堵塞:如寄生虫粪石大胆石，异物。 肠管受压:如粘连带压迫肠管扭转肿瘤压迫 肠壁病变：如炎性狭窄先天闭锁肿瘤。15A. A. 肠管堵塞肠管堵塞 蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻16B.B.肠腔受压肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致17C.C.肠壁病变肠壁病变炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻182.动力性肠梗阻(无器质性的肠无器质性的肠 腔狭窄腔狭窄, , 较机械性肠梗阻为少较机械性肠梗阻为少) ) 分2类： 麻痹 性肠梗阻：腹膜炎，大手术后，腹膜后 感染，血肿等。 痉挛性肠梗阻：如铅中毒。193.血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。物不能运行。 随着人口老龄化，动脉硬随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属化等疾病增多，现临床已不属少见。少见。20二、二、按有无血运障碍分为按有无血运障碍分为2 2类类单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻（若一段肠管两端完全阻塞称闭（若一段肠管两端完全阻塞称闭袢性肠梗阻）袢性肠梗阻）21其他分类其他分类 按部位分：按部位分： 高位肠高位肠梗阻梗阻 低位肠梗阻低位肠梗阻 按梗阻程度分：按梗阻程度分：完全性肠梗完全性肠梗阻阻 不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻 按发展快慢：按发展快慢： 急性肠梗急性肠梗阻阻 慢性肠梗阻慢性肠梗阻22病理和病理生理病理和病理生理 肠梗阻发生后，肠管局肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化复杂的病理和病理生理变化23单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀梗阻以上肠管膨胀梗阻以下肠管瘪陷梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在梗阻所在肠肠管管局局部部变变化化24急性完全性肠梗阻急性完全性肠梗阻 肠腔压力肠腔压力静脉回流静脉回流受阻受阻肠壁水肿、增厚、呈肠壁水肿、增厚、呈暗红色暗红色动脉血运受阻动脉血运受阻肠肠管变成紫黑色管变成紫黑色坏死、穿孔。坏死、穿孔。25慢性不完全性肠梗阻慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。见扩大的肠型和肠蠕动坡。26全身性病理生量改变全身性病理生量改变 主要由于体液丧失、肠膨主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致胀、毒素的吸收和感染所致27体液丧失体液丧失引起水、电解质紊乱与酸碱失衡引起水、电解质紊乱与酸碱失衡 感染和中毒感染和中毒 腹膜炎腹膜炎 和中毒和中毒 休克休克 呼吸和循环动能障碍呼吸和循环动能障碍28临床表现临床表现 肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。的。 共同表现：共同表现：1.腹痛腹痛 2、腹胀、腹胀 3、呕吐、呕吐 4、肛门不排便不排气（痛、吐、胀、闭）肛门不排便不排气（痛、吐、胀、闭）29腹痛，伴有肠鸣腹痛，伴有肠鸣30呕吐：部位越高呕吐越早且频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁31腹胀：程度与梗阻部位有关腹胀：程度与梗阻部位有关32停止自肛门排气排便停止自肛门排气排便注意注意 梗阻早期，尤其高位梗阻，梗阻早期，尤其高位梗阻， 肠套叠：血性粘液样粪便。肠套叠：血性粘液样粪便。33体征体征视诊：视诊：腹膨隆，可见肠型及逆蠕动波，或腹部不对称。触诊：触诊：单纯性梗阻可有轻度触痛，但发生绞窄后可出现压痛反跳痛，腹肌紧张，亦可触及痛性包块。叩诊：叩诊：肠鸣音情况鼓音增强，若发生绞窄可叩出移动性浊音。听诊：听诊：肠鸣增强，可闻气过水声，当发生绞窄及肠 坏死后肠鸣音可消失。34直肠指诊直肠指诊如触及肿块，可能为如触及肿块，可能为 A.A.直肠肿瘤直肠肿瘤 B.B.肠套叠的套头肠套叠的套头 C.C.低位肠腔外低位肠腔外 肿瘤肿瘤35化化 验验 检检 查查血红蛋白值血红蛋白值血细胞比容血细胞比容尿化重尿化重白细胞、中性粒细胞白细胞、中性粒细胞血气分析、血电解质、尿素氮血气分析、血电解质、尿素氮肌酐、呕吐物、粪便。肌酐、呕吐物、粪便。36X 绒绒 检检 查查 立位或侧卧位透视或拍片。立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢无可见多数液平面及气胀肠袢无上述征象，也不能排除肠梗阻上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。的可能。37临临 床床 判判 断断（1 1）是否肠梗阻）是否肠梗阻（2 2）是机械性还是动力性梗阻）是机械性还是动力性梗阻（3 3）是高位还是低位梗阻）是高位还是低位梗阻（4 4）是单纯性还是绞窄性梗阻）是单纯性还是绞窄性梗阻（5 5）是完全性还是不完全性梗阻）是完全性还是不完全性梗阻（6 6）是什么原因引起的梗阻）是什么原因引起的梗阻38其中是否较窄性肠梗阻更为重要，其中是否较窄性肠梗阻更为重要，因其决定因其决定 手术与否。手术与否。绞窄性肠梗阻 腹痛剧烈，持续时间长，间歇时间缩短伴腰痛 休克不易纠正者 有明显腹膜刺激征，体温升高，白细胞升高 腹胀不对称，腹部出现不随时间而改变位置的痛性 包块 呕吐血性物或肛门排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血 性液体 腹部X片见突出胀大肠袢不随时间改变而改变部位39绞窄性梗阻绞窄性梗阻40治治 疗疗原则原则矫正因肠梗阻所引起的全身矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。生理紊乱和解除梗阻。41基基 础础 疗疗 法法 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 A.A.是治疗肠梗阻的重要方法之是治疗肠梗阻的重要方法之一一 B.B.胃肠减压的作用胃肠减压的作用42矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡A.A.是极重要的措施是极重要的措施B.B.根据不同情况静脉输注葡萄根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。全血、血浆代用品等。43防治感染和中毒：防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。用。 对症治疗：对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。解除梗阻解除梗阻44解解 除除 梗梗 阻阻手术治疗手术治疗 适用于各种类型的绞窄性肠适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。疗无效的病人。45原则和目的原则和目的 在最短手术时间内，以最简单在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。 具具体手术方式视病变情况而异。体手术方式视病变情况而异。 1 1解除梗阻：松解粘连，取出肠解除梗阻：松解粘连，取出肠内异物，扭转肠段复位，肿瘤切除。内异物，扭转肠段复位，肿瘤切除。 2 2短路手术：若病因不能切除，短路手术：若病因不能切除，则将梗阻的近端及远端肠道吻合。则将梗阻的近端及远端肠道吻合。 3 3单纯造口：若病因不能切除，单纯造口：若病因不能切除，短路也无法作则作梗阻近端肠段造口术。短路也无法作则作梗阻近端肠段造口术。46手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术47如肠切开取异物，肠扭转复位术。48B.B.肠切除肠吻合术肠切除肠吻合术 C.C.短路手短路手术术49D.D.肠造口和肠外置术肠造口和肠外置术50非非 手手 术术 治治 疗疗适应证适应证 单纯粘连性肠梗阻，单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。性肠梗阻，肠套叠早期等。51非手术治疗措施非手术治疗措施基础疗法基础疗法口服中药或胃肠道灌注植口服中药或胃肠道灌注植 物物油油灌肠灌肠低压空气或钡剂灌肠低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管乙状结肠镜插管52 一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率较为常见，发生率20-40%20-40%，原因：，原因：先天性：较少见多为肠发育异常，或胎粪性腹膜炎后天性：多见常由腹腔手术、炎症、创伤、出血、异 肠粘连引起梗阻的条件：肠粘连引起梗阻的条件： 肠腔缩窄。 粘连牵扯成角。 粘连带压迫。肠袢套入粘连环。肠袢在粘连处扭转 治疗：治疗： 以保守为主，手术治疗时只分离引起梗阻的粘连53注意：注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。预防：预防：及时，正确治疗腹腔炎症及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及早恢复术后早期活动促进肠蠕动及早恢复54二、肠蛔虫堵塞二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，多见于儿童，有蛔虫病史，多为单纯性不全性肠梗阻腹胀不明显，无肌紧张，可触及肠道内虫体。 诱因：诱因： 驱虫不当 部位：部位：回肠多见 性质：性质：多为不完全性55治治 疗疗非手术疗法较好，手术主要切开取虫，非手术疗法较好，手术主要切开取虫，注意不要污染腹腔。注意不要污染腹腔。 口服生植物油口服生植物油 解痉剂解痉剂 经胃管缓慢注入氧气，驱经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁虫每周岁8080100ml100ml，最大不超过，最大不超过1500ml1500ml56 三、肠扭三、肠扭转转 肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转造成的闭神型肠授阻因系膜血管受压故亦是绞窄性肠梗阻。发生扭转的肠段须具备下列条件： 1. 肠系膜较长。 2. 系膜附属点窄。3. 肠内容剧增（肠内有一定重量）。 4. 肠动力异常（外力作）。 故易发生的肠段为部分小肠，全部小肠，乙状结肠因系绞窄性梗阻肠环死较多不及时诊断治疗预后差。性质：闭袢性肠梗阻， 绞窄性肠梗阻。扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：3600以下。 重：23周部位：小肠， 乙状结肠57小小 肠肠 扭扭 转转多见于青壮年多见于青壮年诱因：诱因：饱食后剧烈活动饱食后剧烈活动症状特点：症状特点：腹痛发作突然腹痛发作突然 牵涉腰背部牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著呕吐频繁、腹胀不显著 易休克易休克58乙状结肠扭转乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。明显。 低压灌肠：量常少于低压灌肠：量常少于500ml500ml X X线平片：马蹄状双腔充气线平片：马蹄状双腔充气 肠袢肠袢 钡灌：尖端呈钡灌：尖端呈“鸟嘴鸟嘴”形形59治治 疗疗 死亡率死亡率151540%40% 原因：原因：就诊过晚就诊过晚 治疗延误治疗延误 方法：方法：及时手术及时手术 方式：方式：扭转复位术扭转复位术 肠切除术肠切除术60 四、肠四、肠 套套 叠叠 小儿肠梗阻的常见病因，与饮食改变有关， 80%发生于2岁以下儿童多为回肠末端套入结肠。三大典型症状三大典型症状 阵发性腹痛，果酱色大便，腹部包块。 X X线：线：气钡灌肠，阻端呈“杯口” 状或“弹簧”状。61慢性肠套叠慢性肠套叠多见于成年人原因：原因：多见于成人常因肠道疾病如息肉腺瘤 肿瘤而引起。治疗治疗早期：早期：空气钡剂灌肠复位，疗效90% 压力为6080mmHg.手术方法：手术方法： 手术复位。 肠切除。62五、嵌顿或绞窄性腹外疝五、嵌顿或绞窄性腹外疝 6364