降低病区口服给药错误风险降低病区口服给药错误风险骨科 刘玲芬 发现一个问题 问题陈述 0808年年2 2月月2626日上午，某病区口服药盘送至日上午，某病区口服药盘送至病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，经核实是该组首席护士早上漏发经核实是该组首席护士早上漏发9 9位病人早位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服餐口服药。导致病人早餐口服药迟服2 2个小个小时，引发病人不满，降低医院护理质量。时，引发病人不满，降低医院护理质量。降低病区口服药给药错误风险降低病区口服药给药错误风险寻找问题原因口服药给药流程口服药给药流程护工送空药护工送空药盘至药房盘至药房药房摆药药房摆药送药盘回病区送药盘回病区责责任任组组查查对对空药盘放在护士站台面空药盘放在护士站台面11：30发发中餐药中餐药17:00发发晚餐药晚餐药第二天上第二天上午午7：30发早餐药发早餐药主班主班整理药盘整理药盘鱼骨图人人机机法法料料环环护士责任心护士责任心护士年资职称护士年资职称护士代班护士代班护工护工发药第一发药第一相互提醒相互提醒药物宣教药物宣教主班整理药盘时间主班整理药盘时间药盘放置位置药盘放置位置空药盘标识空药盘标识无空药盘标识无空药盘标识工作被打断工作被打断工作量大工作量大发药查对流程欠完善发药查对流程欠完善给药错给药错误风险误风险护工送药盘标准无护工送药盘标准无 根据鱼骨图排列所有原因，根据鱼骨图排列所有原因，科内护士对缺陷产生的主要原因科内护士对缺陷产生的主要原因进行投票，每人投进行投票，每人投4票，按得票高票，按得票高低，选出低，选出4个主要原因。个主要原因。确定主因确定主因n1.药盘放置标识不清药盘放置标识不清n2.发药查对流程欠完善发药查对流程欠完善n3.护工送空药盘无标准护工送空药盘无标准n4. 主班整理药盘时间、内容主班整理药盘时间、内容n建立和完善一套制度和流程建立和完善一套制度和流程针对药盘放置标识不清的改进措施一针对药盘放置标识不清的改进措施一:药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品”改进前改进后n针对药盘放置标识不清的改进措施二针对药盘放置标识不清的改进措施二:口服药盘首席口服药盘首席护士核对无误护士核对无误后作后作“早餐药早餐药”、“中餐药中餐药”、“晚餐药晚餐药”标识标识针对发药查对流程欠完善：针对发药查对流程欠完善：改进改进口服药的口服药的给药流程给药流程主班主班整理药盘整理药盘护工送空药护工送空药盘至药房盘至药房药房摆药药房摆药送药盘回病区送药盘回病区责责任任组组查查对对11：30发发中餐药中餐药17：00发发晚餐药晚餐药7：30发发早餐药早餐药空药盘放在护士站台面空药盘放在护士站台面增加标识中班查对前夜班查对确定整理内容明确整理空药盘明确整理空药盘的内容，做到的内容，做到“一看二撕一看二撕”，一，一看：看药盘有无看：看药盘有无剩药，二撕：撕剩药，二撕：撕前一天的药卡。前一天的药卡。针对护工送空药盘无标准的改进措施针对护工送空药盘无标准的改进措施n制定送药盘标准：制定送药盘标准：1）须接到主班的指令；）须接到主班的指令；2）药盘上无）药盘上无“早餐药早餐药”、“中餐药中餐药”、“晚晚餐药餐药”标识；标识；3）药盘内无剩药。）药盘内无剩药。效果验证 2008年年4-12月份流程执行率月份流程执行率1、提高了口服给药安全性；、提高了口服给药安全性；2、优化了护理工作流程，提高了工作效率。、优化了护理工作流程，提高了工作效率。n分享一批人，防止类似事件再次发生分享一批人，防止类似事件再次发生标准化列入标准化项目列入标准化项目BBE EC CDDAA药盘标识药盘标识首席护士日工首席护士日工作流程作流程护工送药盘标护工送药盘标准准主班职责完善主班职责完善成效良好成效良好口服给药流程口服给药流程 谢谢谢谢