PICU中抗生素的合理应用中抗生素的合理应用 中应用抗生素主要中应用抗生素主要 有以下两种情况有以下两种情况n患儿因严重的感染性疾病从急诊收入或从其它病患儿因严重的感染性疾病从急诊收入或从其它病区转入区转入,包括严重的颅内感染、重症肺包括严重的颅内感染、重症肺炎、重症消化道感染炎、重症消化道感染(如中毒性痢疾如中毒性痢疾)、脓毒败血、脓毒败血症及上述感染引起的多器官功能障碍症及上述感染引起的多器官功能障碍()、多器官功能衰竭多器官功能衰竭()等。等。n在中发生的院内感染。由于中在中发生的院内感染。由于中患儿长期插管应用人工呼吸机患儿长期插管应用人工呼吸机,或长期留置各种或长期留置各种有创导管有创导管(如动脉内导管如动脉内导管,中心静脉导管等中心静脉导管等)及导及导尿管等尿管等,以及危重患儿大多免疫功能低下以及危重患儿大多免疫功能低下,中的细菌耐药性强中的细菌耐药性强,所以在中容易发所以在中容易发生各种院内感染。生各种院内感染。 抗抗 生生 素素 合合 理理 应应 用用n适应征的考虑适应征的考虑n给给药药途途径径、剂剂量量、用用药药时时间间、抗抗生生后后效效应应（PAE）n副作用的考虑副作用的考虑n耐药性的考虑耐药性的考虑 细菌耐药性问题细菌耐药性问题固有耐药固有耐药 （intrinsic resistance） 染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。 如：肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药；如：肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药； 链球菌属对庆大霉素天然耐药；链球菌属对庆大霉素天然耐药； 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药；嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药；克雷白氏肺炎杆菌对氨苄西林天然耐药。克雷白氏肺炎杆菌对氨苄西林天然耐药。获得耐药（获得耐药（acquired resistance）细菌耐药性机制：细菌耐药性机制： 通过质粒介导或染色体介导发通过质粒介导或染色体介导发 生变异获得生变异获得耐药性。耐药性。（1）产生灭活酶。改变抗生素结构使其灭活。）产生灭活酶。改变抗生素结构使其灭活。（2）改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作）改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作 用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能。能发挥其正常生理功能。（3）降低抗生素在菌体内的积聚。发生下列两种）降低抗生素在菌体内的积聚。发生下列两种 情况或其中之一，即可降低细胞内积聚：情况或其中之一，即可降低细胞内积聚：改变外膜通透性，减少抗生素进入。改变外膜通透性，减少抗生素进入。增加外流，使进入菌体内抗生素迅速外流。增加外流，使进入菌体内抗生素迅速外流。细菌耐药机制细菌耐药机制 与抗生素作用机制的相互关系与抗生素作用机制的相互关系（1）抗生素通过细菌外膜进入菌体）抗生素通过细菌外膜进入菌体 抗菌抗菌 细菌改变外膜细菌改变外膜porin蛋白，提高膜屏障作用蛋白，提高膜屏障作用 或提高主动流出系统，把已进入菌体内的或提高主动流出系统，把已进入菌体内的 抗生素泵出菌体外抗生素泵出菌体外 耐药耐药（2）抗生素与细菌靶位蛋白结合）抗生素与细菌靶位蛋白结合 抗菌抗菌 细菌改变靶蛋白亲和力细菌改变靶蛋白亲和力 耐药耐药 抗生素对酶稳定抗生素对酶稳定 抗菌抗菌（3）细菌产生新的灭活酶耐药）细菌产生新的灭活酶耐药什么是什么是AmpC酶？酶？nAmpC酶由酶由ampC基因编码产生，基因编码产生，ampC基因表达基因表达同时受同时受ampD，ampR，ampG等多种基因调控，等多种基因调控，是头孢菌素酶的代表酶发球染色体是头孢菌素酶的代表酶发球染色体Bushl型酶或型酶或AmblerC类酶。能水解青霉素类，类酶。能水解青霉素类，1，2，3代头孢代头孢菌素类和单环类的菌素类和单环类的Beta-内酰胺酶对酶抑制剂（如，内酰胺酶对酶抑制剂（如，克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）不敏感。克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）不敏感。n 四代头孢菌素，碳青霉烯类对四代头孢菌素，碳青霉烯类对AmpC酶高度稳定。酶高度稳定。什么是什么是ESBLs?n ESBLs是是“Extended Spectrum Beta-lactamases”的缩写。的缩写。ESBL是是1983年首先在德年首先在德国发现的，常发现在肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。国发现的，常发现在肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。n革兰阴性菌产生了近革兰阴性菌产生了近100种种ESBLs，它们多为质，它们多为质粒介导酶。粒介导酶。n它们能水解青霉素类，头孢菌素类，单环类。它们能水解青霉素类，头孢菌素类，单环类。n能被克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制，不能被能被克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制，不能被邻氯西林抑制。邻氯西林抑制。n通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类。通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类。肺炎链球菌对抗生素的耐药性肺炎链球菌对抗生素的耐药性n 肺炎链球菌作为成人和儿童呼吸道最重要的致病菌肺炎链球菌作为成人和儿童呼吸道最重要的致病菌已发现有已发现有100多年，最近多年，最近20年肺炎链球菌对抗生素年肺炎链球菌对抗生素的耐药性不断增加，这给抗生素经验治疗肺炎链球的耐药性不断增加，这给抗生素经验治疗肺炎链球菌感染带来许多问题。菌感染带来许多问题。n 青霉素及许多青霉素及许多-内酰胺类药物作为治疗肺炎链球内酰胺类药物作为治疗肺炎链球菌感染的首选药物有菌感染的首选药物有5050多年历史，死亡率多年历史，死亡率80%80%下降下降至至17%17%。n19671967年年 几内亚几内亚 首次分离出青霉素不敏感的肺炎首次分离出青霉素不敏感的肺炎 链球菌。链球菌。n19771977年年 南非南非 对青霉素、四环素、大环内酯类、对青霉素、四环素、大环内酯类、 氯霉素、多重耐药的肺炎链球菌。氯霉素、多重耐药的肺炎链球菌。n 2002年年2001年北京、上海、广州、西安四地急年北京、上海、广州、西安四地急性上呼吸道感染儿童鼻咽部肺炎链球菌分离株对常性上呼吸道感染儿童鼻咽部肺炎链球菌分离株对常用抗生素敏感性监测情况，结果显示：四地医院肺用抗生素敏感性监测情况，结果显示：四地医院肺炎链球菌青霉素不敏感率为炎链球菌青霉素不敏感率为41%，对第二代头孢菌，对第二代头孢菌素，头孢克罗不敏感率已达素，头孢克罗不敏感率已达22%、头孢呋辛、头孢呋辛25%。而阿莫西林而阿莫西林+克拉维酸（安美汀）和第三代头孢菌克拉维酸（安美汀）和第三代头孢菌素头孢曲松对分离株仍有较好的抗菌活性，敏感性素头孢曲松对分离株仍有较好的抗菌活性，敏感性分别为分别为99%和和92%。肺炎链球菌对非。肺炎链球菌对非-内酰胺类内酰胺类抗生素，如红霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素抗生素，如红霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素的耐药率分别高达的耐药率分别高达84%84%、82%82%、76%76%和和40%40%；青霉素不；青霉素不敏感株中多重耐药率高达敏感株中多重耐药率高达93%93%。肺炎链球菌对抗生素的耐药性肺炎链球菌对抗生素的耐药性n 肺炎链球菌是儿童与成人社区获得性肺肺炎链球菌是儿童与成人社区获得性肺炎的最重要致病细菌，同时也是引起中耳炎的最重要致病细菌，同时也是引起中耳炎、副鼻窦炎，脑膜炎的主要致病细菌。炎、副鼻窦炎，脑膜炎的主要致病细菌。在美国每年由肺炎链球菌引起的肺炎约有在美国每年由肺炎链球菌引起的肺炎约有50万，中耳炎约万，中耳炎约6万，菌血症约万，菌血症约5万，脑膜万，脑膜炎约炎约0. 50.6万人。据估计全球万人。据估计全球 因肺炎链因肺炎链球菌感染的死亡人数可能与结核相仿，每球菌感染的死亡人数可能与结核相仿，每年约年约300500万人。万人。肺炎链球菌对抗生素的耐药性肺炎链球菌对抗生素的耐药性流感嗜血杆菌抗生素耐药现状流感嗜血杆菌抗生素耐药现状n 流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（Hi）是常见儿童疾病如）是常见儿童疾病如 上呼吸道感染、肺炎、中耳炎以及败血上呼吸道感染、肺炎、中耳炎以及败血 症、脑膜炎等侵袭性感染的重要病原菌。症、脑膜炎等侵袭性感染的重要病原菌。 近近20年来耐药日趋严重。年来耐药日趋严重。n 1972年年 欧洲及美国欧洲及美国 发现对氨苄青霉发现对氨苄青霉素耐药的素耐药的Hi（产（产内酰胺酶）内酰胺酶）n 1977年年 发现对氯霉素耐药的发现对氯霉素耐药的Hin 1980年年 发现不产发现不产内酰胺霉的氨苄内酰胺霉的氨苄青霉素耐药青霉素耐药Hi菌株。菌株。全球监测全球监测 19921997年产年产内酰内酰胺酶胺酶Hi菌株流行情况菌株流行情况n法国法国 比利时比利时 西班牙西班牙 20%n英国英国 捷克捷克 10%n欧洲欧洲 平均平均14. 5%n墨西哥墨西哥 25%n沙特阿拉伯沙特阿拉伯 27.9%n香港香港 37.1%n美国美国 30.4%n北美北美 40.444.4% n韩国流感嗜血杆菌耐药情况韩国流感嗜血杆菌耐药情况 1997年全国监测年全国监测Hi对氨苄青对氨苄青霉素耐药率高达霉素耐药率高达50%。其中，一儿。其中，一儿童医院童医院19921997分离分离55株株Hi，氨苄青霉素耐药率达氨苄青霉素耐药率达58%。n台湾地区台湾地区 Hi青霉素耐药率超过青霉素耐药率超过55%n北京地区北京地区 北京儿童医院北京儿童医院19931994从化脓从化脓性中耳炎患者中分离出性中耳炎患者中分离出19株株Hi所有菌株所有菌株对氯霉素敏感，对对氯霉素敏感，对SMZ/TMP的耐药率的耐药率为为36.8%对头孢拉定及头孢唑啉耐药率对头孢拉定及头孢唑啉耐药率超过超过50%。 首都儿科研究所首都儿科研究所1996年年72株株Hi所所有菌株对氨苄青霉素、氯霉素及头孢三有菌株对氨苄青霉素、氯霉素及头孢三嗪、头孢氨噻肟敏感。嗪、头孢氨噻肟敏感。n上海地区上海地区 19951997年从下呼吸道感染患者痰标本中年从下呼吸道感染患者痰标本中分离的分离的92Hi 氨苄青霉素的耐药率氨苄青霉素的耐药率 21% 氯霉素氯霉素 4% 头孢克洛头孢克洛 9% 头孢呋辛头孢呋辛 10% 头孢塞肟头孢塞肟 3% SMZ/TMP 20% 环丙沙星环丙沙星 0%（100%敏感）敏感）金黄色葡萄菌感染的流行病学及耐甲氧西林金黄色葡萄菌感染的流行病学及耐甲氧西林 金黄色葡萄菌金黄色葡萄菌(MRSA)的研究现状的研究现状n葡萄球菌包括葡萄球菌包括:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等。腐生葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等。n患金黄色葡萄球菌感染的病人和携带者为主要患金黄色葡萄球菌感染的病人和携带者为主要的病原体传染原。约有的病原体传染原。约有30%人群为金黄色葡人群为金黄色葡萄球菌带菌者，医务人员带菌者更高。创伤的萄球菌带菌者，医务人员带菌者更高。创伤的粘膜或皮肤常是金黄色葡萄球菌入侵的部位菌粘膜或皮肤常是金黄色葡萄球菌入侵的部位菌血症导致多器官损害。血症导致多器官损害。n 金黄色葡萄球菌是医院内感染最重要的感金黄色葡萄球菌是医院内感染最重要的感染原，也是社区感染的常见病原体。染原，也是社区感染的常见病原体。 n 来自欧洲来自欧洲25个中心参加的调查报告显示个中心参加的调查报告显示金黄色葡萄球菌造成金黄色葡萄球菌造成30%的医院内感染；的医院内感染；n 在美国，医院内导致菌血症的在美国，医院内导致菌血症的3种病原体种病原体是凝固酶阴性的葡萄性球菌、金黄色葡萄球菌是凝固酶阴性的葡萄性球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌。和肠球菌。n1961年年 第一株第一株MRSAn60年代中期年代中期 加拿大及欧洲许多国家加拿大及欧洲许多国家n70年代年代 遍及世界各地遍及世界各地n北欧地区北欧地区 0.1%n西班牙、法国、意大利西班牙、法国、意大利 30%n日本日本 60%n北京（北京（1963） 20.6%n上海（上海（19851986） 24%n天津（天津（19881989） 47%n MRSA可通过接触途径进行扩展，即易感可通过接触途径进行扩展，即易感人群从携带者或感染者向上获得人群从携带者或感染者向上获得MRSA，导致，导致传播流行。另外传播流行。另外MRSA可以通过耐药基因转移可以通过耐药基因转移进行扩展，即敏感金葡萄从进行扩展，即敏感金葡萄从MRSA或耐药肠球或耐药肠球菌获得耐药基因，成为耐药菌株。菌获得耐药基因，成为耐药菌株。n MRSA对所有青霉素类及其酶抑制剂、对所有青霉素类及其酶抑制剂、头孢菌素类及其酶抑制剂、单环类抗生头孢菌素类及其酶抑制剂、单环类抗生素、碳青霉素烯类抗生素均可能耐药，素、碳青霉素烯类抗生素均可能耐药，尽管有时体外药敏试验是敏感的，此时，尽管有时体外药敏试验是敏感的，此时，万古霉素和替考拉宁将是最后的选择。万古霉素和替考拉宁将是最后的选择。肠球菌属感染与耐万古霉素肠球菌肠球菌属感染与耐万古霉素肠球菌（VRE）n 肠球菌属细菌为条件致病菌，肠球菌属细菌为条件致病菌，可以引起人体多种组织脏器的严重可以引起人体多种组织脏器的严重感染。近年来肠球菌属细菌所致感感染。近年来肠球菌属细菌所致感染成为院内感染的重要细菌群。而染成为院内感染的重要细菌群。而且出现许多为多重耐药菌株。且出现许多为多重耐药菌株。n 肠球菌属感染最常见为粪肠球菌，其次肠球菌属感染最常见为粪肠球菌，其次是屎肠球菌。肠球菌属不仅可引起泌尿道感是屎肠球菌。肠球菌属不仅可引起泌尿道感染和皮肤软组织感染，而且可引起危及生命染和皮肤软组织感染，而且可引起危及生命的严重感染，如菌血症、脑膜炎和腹腔感染的严重感染，如菌血症、脑膜炎和腹腔感染等，所致的多种严重感染的发病率和病死率等，所致的多种严重感染的发病率和病死率都相当高。其感染途径可为患者自身肠道细都相当高。其感染途径可为患者自身肠道细菌菌群引起的内源泉性感染，也可通过医护菌菌群引起的内源泉性感染，也可通过医护人员的手、医疗器械、患者用品、环境等途人员的手、医疗器械、患者用品、环境等途径传播，患者之间交叉传播是引起感染的重径传播，患者之间交叉传播是引起感染的重要原因。要原因。耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）n1980年年 伦敦伦敦 首次分离首次分离VREn1990年年 法国西班牙德国法国西班牙德国 VRE寄植、感染寄植、感染n1989年年 美国美国 0.3%n1993年年 美国美国 7.9% （成为第二院内感染因素）（成为第二院内感染因素）n19941997年年 北京北京 3.4% n 长时间的住院、头孢菌素类和其他广谱抗长时间的住院、头孢菌素类和其他广谱抗生素的应用住肾脏，或肿瘤科、或急救监护病生素的应用住肾脏，或肿瘤科、或急救监护病房、或外科病房者房、或外科病房者VRE感染的发生率高。感染的发生率高。VRE可在医院内及医院间传播引起爆发流行，肠球可在医院内及医院间传播引起爆发流行，肠球菌可在护士及其他医务人员手分离出，所以医菌可在护士及其他医务人员手分离出，所以医务人员可能为院内感染的主要传播者。务人员可能为院内感染的主要传播者。n 尿路感染是肠球菌引起最常见的感染，尿路感染是肠球菌引起最常见的感染，多发生在留置导尿管、尿路结构殿堂的多发生在留置导尿管、尿路结构殿堂的患者；其次是腹部和骨盆感染。菌血症患者；其次是腹部和骨盆感染。菌血症是肠球菌引起的第三位的常见感染，可是肠球菌引起的第三位的常见感染，可合并细菌性心内膜炎。有肠球菌引起脑合并细菌性心内膜炎。有肠球菌引起脑膜炎的报道。膜炎的报道。 n天津儿童医院天津儿童医院2000年分离出年分离出44株肠球菌，株肠球菌，VRE7株（占株（占15.9%)。n2001年分离出年分离出7株肠球菌，株肠球菌， VRE7株株（占（占8.8%)。n2002年、年、2003年平均每个季度分离出年平均每个季度分离出近近50株肠球菌，株肠球菌，VRE占占4%。n福氏志贺菌福氏志贺菌 天津儿童医院近天津儿童医院近3年耐药情况：年耐药情况：头孢拉定头孢拉定56.1%、头孢哌酮、头孢哌酮14.6%、环丙、环丙沙星沙星18%、亚胺培南、亚胺培南23%、阿米卡星、阿米卡星73%、磷霉素磷霉素44%。n假单胞菌假单胞菌 天津儿童医院近天津儿童医院近3年铜绿假单胞年铜绿假单胞菌和施氏假单胞菌的耐药率：头孢他定菌和施氏假单胞菌的耐药率：头孢他定25%、 亚胺培南亚胺培南45%、环丙沙星、环丙沙星6%、阿米卡星、阿米卡星7.5%、哌拉西林、哌拉西林80%。抗生素应用的历史回顾抗生素应用的历史回顾抗生素的分类及主要特点抗生素的分类及主要特点 抗抗 生生 素素一、一、 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青霉素类青霉素类1、青毒素、青毒素2、苯氧青霉素、苯氧青霉素3、半合成耐酶的新青霉素类（甲氧西林、苯唑西林、半合成耐酶的新青霉素类（甲氧西林、苯唑西林、 氯唑西林、双氯西林、氟氯西林）氯唑西林、双氯西林、氟氯西林）4、广谱青霉素（氨苄西林、美坦西林、羟氨苄青霉、广谱青霉素（氨苄西林、美坦西林、羟氨苄青霉 素、羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林、替卡西林、素、羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林、替卡西林、 美洛西林、阿洛西林）美洛西林、阿洛西林）5、主要作用于革兰阴性菌的青霉素（美西林、匹美、主要作用于革兰阴性菌的青霉素（美西林、匹美 西林、替莫西林、福米西林）西林、替莫西林、福米西林）（二）头孢菌素类（二）头孢菌素类1、第一代头孢菌素（头孢氨苄、头孢唑林、头、第一代头孢菌素（头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒）孢拉定、头孢硫脒）2、第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢西丁、头、第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢西丁、头孢呋辛、头孢替安、头孢替坦）孢呋辛、头孢替安、头孢替坦）3、第三代头孢菌素（头孢噻肟钠、头孢哌酮、第三代头孢菌素（头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢三嗪、头孢咪唑）头孢他啶、头孢三嗪、头孢咪唑）4、第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头、第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定）孢克定） （三）单环菌素类（三）单环菌素类 氨曲南氨曲南 （四）碳青霉烯类（四）碳青霉烯类 硫霉素、亚胺培南硫霉素、亚胺培南/西司他丁钠西司他丁钠 美罗培南、帕尼培南美罗培南、帕尼培南 （五）（五）- 内酰胺酶抑制剂及其与内酰胺酶抑制剂及其与- 内酰胺内酰胺 类药物组成的复方抗生素类药物组成的复方抗生素 克拉维酸、舒巴坦、他唑吧坦克拉维酸、舒巴坦、他唑吧坦 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素/舒巴坦、羟氨苄青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素/克拉维酸克拉维酸 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦、头孢哌酮钠/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 二、氨基糖苷类抗生素二、氨基糖苷类抗生素 链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、 达地米星、阿贝米星、爱大霉素、乙基西梭霉素达地米星、阿贝米星、爱大霉素、乙基西梭霉素（奈替米星、奈特、诺达）（奈替米星、奈特、诺达）三、大环内酯类抗生素三、大环内酯类抗生素 红霉素、螺旋霉素、白霉素、麦迪霉素、克拉霉红霉素、螺旋霉素、白霉素、麦迪霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素、罗他霉素素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素、罗他霉素四、氯霉素类抗生素四、氯霉素类抗生素 氯霉素、甲砜霉素氯霉素、甲砜霉素五、四环素类抗生素五、四环素类抗生素 四环素、土霉素、多西环素、米诺环素四环素、土霉素、多西环素、米诺环素六、林可霉素类抗生素六、林可霉素类抗生素 林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素七、磷酸抗生素七、磷酸抗生素 磷霉素磷霉素八、肽类抗生素八、肽类抗生素 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁九、其它抗感染药物九、其它抗感染药物 夫西地酸夫西地酸十、全合成抗感染药物十、全合成抗感染药物 （一）（一） 磺胺药磺胺药 （二）（二） 硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮 （三）（三） 喹诺酮类喹诺酮类 萘啶酸、吡哌酸、氧氟沙星、萘啶酸、吡哌酸、氧氟沙星、 环丙沙星、培氟沙星、淋沙星、加替沙星环丙沙星、培氟沙星、淋沙星、加替沙星十一、用于厌氧菌感染治疗的药物十一、用于厌氧菌感染治疗的药物 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑十二、抗真菌药十二、抗真菌药 两性霉素、球红霉素、制霉菌素、咪康唑、两性霉素、球红霉素、制霉菌素、咪康唑、克霉唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、克念菌素克霉唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、克念菌素十三、抗病毒药十三、抗病毒药 吗啉胍、金刚烷胺、阿昔洛韦、更昔洛韦、吗啉胍、金刚烷胺、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、利巴韦林、拉米夫定泛昔洛韦、利巴韦林、拉米夫定十四、抗感染中药十四、抗感染中药 金银花、鱼腥草、穿心莲、大蒜、黄芩、黄金银花、鱼腥草、穿心莲、大蒜、黄芩、黄芪、板蓝根芪、板蓝根十五、抗结核病药、抗麻风病药、抗寄生虫药十五、抗结核病药、抗麻风病药、抗寄生虫药 PICU医生正确应用抗生素的原则及前提医生正确应用抗生素的原则及前提 n 根据细菌培养及药物敏感试验根据细菌培养及药物敏感试验,以及最小以及最小抑菌浓度抑菌浓度()和最小杀菌浓度和最小杀菌浓度()来来指导选用抗生素和确定剂量。这是最准确应用指导选用抗生素和确定剂量。这是最准确应用抗生素的方法抗生素的方法,所以医生要有很强的所以医生要有很强的这方面意识这方面意识,及时采取各种标本送细菌学检查。及时采取各种标本送细菌学检查。 n 在未获得细菌学检查结果之前或未培养在未获得细菌学检查结果之前或未培养出细菌出细菌(由于院内外应用抗生素的影响由于院内外应用抗生素的影响),则则需要经验治疗。实际上需要经验治疗。实际上,大多数情况下大多数情况下医生不得不进行经验治疗。经验治疗医生不得不进行经验治疗。经验治疗的前提是了解本地区本时期的前提是了解本地区本时期(近近23年内年内)各种细菌的耐药情况各种细菌的耐药情况,尽量首选耐药可能性尽量首选耐药可能性小的抗生素给危重患儿应用小的抗生素给危重患儿应用,以免错过治疗以免错过治疗良机。良机。 n医生要对院内感染的情况充分了解医生要对院内感染的情况充分了解,不仅了解本病区院内感染菌的耐药情况不仅了解本病区院内感染菌的耐药情况,还要还要了解全院其它病区的情况了解全院其它病区的情况,因为因为PICU患儿经患儿经常从其它病区转来。常从其它病区转来。n熟悉各种抗生素的特点、药代学、抗生素后熟悉各种抗生素的特点、药代学、抗生素后效应、副作用等效应、副作用等,这是这是PICU医生应掌握的基医生应掌握的基本知识。本知识。 在在PICU中策略性用药的几点建议中策略性用药的几点建议 n掌握好掌握好“整体整体”与与“个体个体”的关系对整体的关系对整体(社区、全医院、全病区社区、全医院、全病区)应避免盲目应应避免盲目应用抗生素。不合理的应用会造成耐药菌用抗生素。不合理的应用会造成耐药菌株的急剧增加。对株的急剧增加。对“个体个体”,即收住即收住PICU的的危重患儿危重患儿,抢救时机非常重要抢救时机非常重要,应应“重拳重拳”出出击击,选择抗菌性强、抗菌谱广的抗生素。选择抗菌性强、抗菌谱广的抗生素。病情稳定后可根据情况调整。病情稳定后可根据情况调整。n由于由于PICU中长期应用机械通气时假单胞中长期应用机械通气时假单胞菌感染机会多菌感染机会多,且假单胞菌耐药性强且假单胞菌耐药性强,有效有效药物很少药物很少,所以平时应保护抗假单胞菌药所以平时应保护抗假单胞菌药物。对没有应用机械通气患儿应尽量减少物。对没有应用机械通气患儿应尽量减少应用对假单胞菌有效的抗生素。应用对假单胞菌有效的抗生素。nPICU中明确为非感染性疾病中明确为非感染性疾病(如颅内出血如颅内出血)不应盲目使用抗生素不应盲目使用抗生素,对明确为病毒性疾对明确为病毒性疾病病(如病毒性脑炎等如病毒性脑炎等)时不应再使用抗细菌时不应再使用抗细菌的抗生素。的抗生素。 nPICU医生应参加指导全院的抗生素合理医生应参加指导全院的抗生素合理使用及策略性用药使用及策略性用药,控制院内感染耐药菌株控制院内感染耐药菌株的增加的增加,减少对转入减少对转入PICU患儿治疗的困难。患儿治疗的困难。 n序贯疗法序贯疗法 降阶梯疗法降阶梯疗法 替代疗法替代疗法n策略性用药策略性用药谢谢 谢！谢！