乳腺癌的手术治疗进展公安医院布建中 乳腺癌的发病率在欧洲、北美、澳大利亚和许多拉丁美洲国家长期居于女性恶性肿瘤的首位，占女性恶肿瘤的20 30 。中国女性乳腺癌的发病率与世界多数发达国家相比虽然较低，但据最近国内流行病学调查显示，从20世纪末到21世纪初的短短20年里，该病发病率已急速上升，而发病年龄也逐渐年轻化。值得注意的是乳腺癌越来越集中在大城市，其中北京、上海两地女性乳腺癌发病率已接近西方乳腺癌高发国家，而在部分大中型城市，乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位 。探讨内容n n解剖n n分期n n分型n n手术类型n n进展n解剖解剖TNM国际分期法 原发肿瘤原发肿瘤(T)(T)分期分期TxTx 原发肿瘤情况不详原发肿瘤情况不详To To 原发肿瘤未扪及原发肿瘤未扪及TisTis 原位癌原位癌( (包括小叶原位癌及导管内癌包括小叶原位癌及导管内癌) )； PagetPaget病局限于乳头，乳房未扪及肿块病局限于乳头，乳房未扪及肿块TlTl 肿瘤最大径小于肿瘤最大径小于2cm2cmT1micT1mic肿瘤最大径小于肿瘤最大径小于0 01cm1cmT1a T1a 肿瘤最大径肿瘤最大径0 0，1cm-o1cm-o5cm5cmT1bT1b肿瘤最大径肿瘤最大径0 05cm-1cm5cm-1cmT1c T1c 肿瘤最大径肿瘤最大径1Cm-2cm1Cm-2cmT2 T2 肿瘤最大径肿瘤最大径2cm-5cm2cm-5cmT3 T3 肿瘤最大径超过肿瘤最大径超过5cm5cmT4 T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤T4a T4a 肿瘤直接侵犯胸壁肿瘤直接侵犯胸壁T4bT4b乳房表面皮肤水肿乳房表面皮肤水肿( (包括橘皮样水肿包括橘皮样水肿) )， 皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房T4c T4c 包括包括T4aT4a及及T4T4，T4d T4d 炎性乳腺癌炎性乳腺癌注：注：皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4dT4d外，外， 可以出现在可以出现在T1T1、T2T2、T3T3中，不影响分期。中，不影响分期。 PagetPaget病时如乳房内有肿块则按照肿瘤大小区分。病时如乳房内有肿块则按照肿瘤大小区分。 胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。 局部淋巴结(N)分期Nx 局部淋巴结未扪及No 局部淋巴结情况不详(以往已切除)N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组 织粘连N3 同侧内乳淋巴结有转移远处转移远处转移(M)(M)分期分期MxMx 有无远处转移不详有无远处转移不详Mo Mo 无远处转移无远处转移M1 M1 远处转移远处转移( (包括同侧锁骨上淋巴结转移包括同侧锁骨上淋巴结转移) )临床分期 0 0期期TisTis N0 M0N0 M0 I I期期T1 N0 M0T1 N0 M0aa期期T0 N1 M0T0 N1 M0TlTl N1* M0(*N1 N1* M0(*N1的预后同的预后同N0)N0)T2 N0 M0T2 N0 M0bb期期T2 N1 M0T2 N1 M0T3 N0 M0T3 N0 M0a a期期T0 N2 M0T0 N2 M0TlTl N2 M0 N2 M0T2 N2 M0T2 N2 M0T3 T3 NlNl、2 M02 M0bb期期T4T4，任何，任何N N，M0M0任何任何T T，NlNl M0 M0期期任何任何T T，任何，任何N N，M1M1病理分期病理分期 病理分期要求对腋底部淋巴结病理分期要求对腋底部淋巴结( (最少最少6 6个个) )作手术切除检查作手术切除检查 PT PT 原发病灶，与原发病灶，与TNMTNM分期相同分期相同 PN PN 局部淋巴结局部淋巴结 PNxPNx有无局部淋巴结转移不详有无局部淋巴结转移不详 PN0PN0局部腋淋巴结无转移局部腋淋巴结无转移 PN1PN1同侧腋淋巴结转移，但不融合同侧腋淋巴结转移，但不融合 PN1aPN1a淋巴结内仅切片上可见转移灶，小于淋巴结内仅切片上可见转移灶，小于0 02cm2cm PN1b PN1b肉眼可见转移灶，其中一个大于肉眼可见转移灶，其中一个大于0 02cm2cm 微小转移灶，大小微小转移灶，大小0 02cm-2cm2cm-2cm 13 13个淋巴结转移，大小个淋巴结转移，大小0 02cm-2cm2cm-2cm 4 4个淋巴结转移个淋巴结转移 转移灶超过淋巴结包膜转移灶超过淋巴结包膜( (小于小于0 02cm)2cm) 转移淋巴结超过转移淋巴结超过2 cm2 cm N2 N2、3 3同同TNMTNM分期分期乳腺癌的组织学类型乳腺癌的组织学类型 分型原则分型原则 原发癌全部切片观察后，综合判断分型。由于原发癌全部切片观察后，综合判断分型。由于乳腺癌多为混合型癌，几种形态并存时，诊断以其乳腺癌多为混合型癌，几种形态并存时，诊断以其中占优势的成分命名。次要成分可在其后注明。中占优势的成分命名。次要成分可在其后注明。分型标准分型标准非浸润性癌非浸润性癌早期浸润性癌早期浸润性癌浸润性特殊型癌浸润性特殊型癌 浸润性非特殊型癌浸润性非特殊型癌 其它罕见癌其它罕见癌 非浸润性癌非浸润性癌 1、导管内癌导管内癌 癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜导管内的癌细胞可排列呈实性、筛状、低乳头状或管状，不再分亚型。 2、小叶原位癌小叶原位癌 发生于小叶内，癌细胞未突破末稍乳管或腺泡基底膜之小叶癌小叶增大，管、泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。管、泡腔及肌上皮细胞消失，癌细胞体积稍大，形状大小较一致，胞浆较丰富，胞核稍大，染色质细致，常较淡染，核分裂相少。早期浸润性癌早期浸润性癌 1、导管癌早期浸润导管癌早期浸润 导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽向间质浸润， 若生芽分支或散入间质者，归浸润型导管癌。 2、小叶癌早期浸润小叶癌早期浸润 小叶原位癌的癌细胞突破末稍乳管或腺泡壁基底膜，开始向小叶内间质浸润，但仍局限于小叶内，若巳浸至小叶外者，归浸润性小叶癌。浸润性特殊型癌浸润性特殊型癌1、乳头状癌乳头状癌 癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头结构为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌其浸润往往出现于乳头增生的基底部。2、髓样癌伴大最淋巴细胞浸润髓样癌伴大最淋巴细胞浸润 癌细胞较大，胞浆丰富、淡嗜碱，胞膜不清，常互相融合，胞核空泡状，核仁明显，分裂相多见。癌细胞密集，常呈片块状分布，偶见乳头状结构或弥漫分布。间质少，癌边界清楚。癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润。3、小管癌小管癌(高分化腺癌) 癌细胞立方形或柱状，大小相当一致，异型不明显，核分裂相少见。大部分癌细胞形成大小比较规则的单层腺管，散乱浸润于间质中，引起纤维组织反应。4、腺样囊性癌腺样囊性癌 由基底细胞样细胞形成大小，形状不一的片块或小梁，其中有多少不等、大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。5、粘液腺癌粘液腺癌 癌实质中，上皮粘液成分占半量以上。粘液绝大部分在细胞外，形成粘液湖；偶可见在细胞内，呈印戒样细胞。不包括偶见印戒样细胞或灶性粘液瑚的病例。6、大汗腺样癌大汗腺样癌 癌细胞大，呈柱状、立方形或楔形，胞浆丰富、嗜酸。颗粒状，有时可见顶浆突起。胞核轻度到中度异型。癌细胞形成小巢、腺泡或小乳头。主，间质常明显分离。应排除其它型癌的大汗腺样变(嗜酸性变)。7、鳞状细胞癌鳞状细胞癌 癌实质全部为典型的鳞状细胞癌，即可见细胞间桥角化。或及其它型癌发生部分鳞状上皮化生者，不在此例 8、乳头派杰氏病乳头派杰氏病 乳头或乳晕区表皮内有散在或成巢胞浆谈染的癌细胞。早期癌细胞多位于基底层，尔后可侵至表层。乳腺其它部位皮肤被癌浸润者，不在此例本型几乎总是件发导管癌或其它浸润性癌。浸润性非特殊型癌浸润性非特殊型癌 1、浸润性小叶癌浸润性小叶癌 小叶癌明显向小叶外浸润，包括小细胞型浸润癌。癌细胞形态似 小叶原位癌癌细胞常呈单行、线状或围绕导管，似靶环状排列。亦可单个散布于纤维间质中。有时可见残存的小叶原位癌灶。2、浸润性导管癌浸润性导管癌 导管癌中，浸润性成分不超过癌实质半量者。若超过半量，则以浸润性癌的主要形态命名。3、硬癌硬癌 癌细胞排列成细条索，或零散分布，很少形成腺样结构纤维间质成分占三分之二以上，且致密。4、髓样癌髓样癌 癌细胞排列成片块或巢状，密集，可有腺样结构纤维间质成分少于三分之一，无大量淋巴细胞浸润。5、单纯癌单纯癌 介于硬癌与髓样癌之间即癌实质与纤维间质的比例近似；癌细胞主要排列成不规则的条索或小梁；也可有腺样结构。6、腺癌腺癌 癌实质中，腺管状结构占半量以上者。癌细胞异型性可朋显，腺管的型状及层次很不规则。其它罕见癌其它罕见癌 1、分泌型分泌型(幼年性幼年性)癌癌 癌细胞淡染排列成条索。腺样或巢状，有显著的分泌现象。腺细胞内和腺样腔隙中，有抗淀粉酶的PAS阳性物质。 2、富脂质癌富脂质癌(分泌脂质癌) 癌细胞大，胞浆透明或呈泡沫状脂肪染色呈强阳性。胞核不规则，核仁显著。癌细胞排列方式不定，可伴有导管内癌或小叶原位癌成分。 3、腺纤维瘤癌变腺纤维瘤癌变 腺纤维瘤的上皮成分部分或全部呈恶性形态，可表现为导管内癌或小叶原位癌，亦可进一步发展为浸润性癌。应排除其它型癌侵犯纤维瘤。 4、乳头状瘤病癌变乳头状瘤病癌变 乳头状瘤病中。出现灶性癌组织，且两者在形态上有过渡性改变。癌变区常表现为导管内癌。 伴化生的癌伴化生的癌 乳腺癌组织中，有时可见到各种化生性改变，如部分上皮形成鳞状细胞；间质中有 骨、软骨形成等这些肿瘤仍归原来的组织类型但需要注明化生性成分。乳腺癌手术方式选择乳腺癌手术方式选择 在乳腺癌的治疗中，手术治疗仍占有重要地位。如何选择比较恰当的术式，使由手术造成的损伤降低到最小范围，又能达到根治的目的，是广大医务人员努力研究所追求的目标。近年来随着其它治疗方法的发展，手术治疗乳腺癌的方法也在不断变化，其发展过程由原来的从小到大，近年又由大渐渐地缩小手术范围。随医学技术的不断进步，临床早期发现的乳腺癌日益增多，以及其它各种治疗方法的发展，乳腺癌手术治疗的术式也相应发生了变化。对早期乳腺癌已采用乳腺部分切除术；对中晚期乳腺癌则多实行改良根治术；传统的根治术已减少。现对有关手术治疗乳腺癌的术式进行探讨如下： 根治性乳腺切除术根治性乳腺切除术 手术包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窝淋巴组织。在1894年Halsted推行了此术式，并成为近一个世纪乳腺癌手术治疗的标准术式。本世纪70年代后，以Fisher为代表的学者们发现，不管局部乳腺手术切除如何彻底，远期存活率无明显改善。据1992年美国国家癌症基本资料记载，此术式由上世纪70年代约占全国乳腺癌术式的50已降至上世纪80年代的2，多被乳腺部分切除术和改良根治术所取代。但对较晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良根治术却不如根治性乳腺切除术。扩大根治性乳腺切除术扩大根治性乳腺切除术 手术包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴组织和同侧胸骨旁淋巴组织。1952年Urban和Baker推行。Urben术式可作为此类手术的代表。国内外有人对扩大根治术进行改良，是在Urban手术的基础上保留胸大肌和胸小肌，有人对改良扩大根治术加以改进，仅保留胸大肌，切除胸小肌。在此类手术的疗效问题上争议较多，主张实行者认为此类术式对中心及内象限肿瘤的乳腺癌病人的生存率明显延长。相反的报道也有，认为该术式治疗的所有病人与中心及内象限肿瘤的病人间生存率没有差异。尽管目前仍有少数人应用该术式，但相对而言其损伤大，手术并发症较多，多数学者已放弃使用。 改良根治术改良根治术 手术包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窝淋巴组织。1948年Patey提倡(切除胸小肌跟I二式)使用，Auchinclooss进一步改进(保留胸小肌跟I一式)。在Patey术式的基础上Roses进行了改进，其不同点是将胸大肌由肱骨止点处切断，翻起胸大肌切除胸小肌并清扫腋窝，再将胸大肌切断部缝合。由于Patey术式损伤了胸前神经，术后使胸大肌萎缩而名存实亡，一些学者提出了保留胸前神经的改良根治术，很快国内一些人接受了这一术式。这类手术的优点是能达到根治性手术的目的，又保留了胸大肌及其功能；减少了上肢水肿及功能影响；减轻了术区外形上的缺陷；有利于乳房再造。上世纪70年代初美国采用该术式约占24，至上世纪80年代增至716，而一度成为标准术式，但1988年又降为452，其中一部分病人被乳腺部分切除所取代。全乳腺切除术全乳腺切除术 手术包括切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做淋巴清扫。1948年Mcwhirter提出全乳腺切除加放疗与根治性乳腺切除术具有同样的效果。而不加放疗组局部复发率却高于放疗组。但原位导管癌淋巴结转移罕见，适于该术式，一些不宜行乳腺部分切除的病人也可考虑这一术式。 部分乳腺切除术部分乳腺切除术 手术包括肿瘤所在部位的乳腺象限切除术及局限性切除术。此类手术常和其他抗癌疗法联合应用。目前欧美国家及日本日益风行。Montegue等对1 073例微小、I期和期乳腺癌做了乳腺部分切除术与乳腺癌根治术(含标准、改良根治术728例)的同期对照研究，两组各期5年和10年生存率差异无统计学意义。此类手术的优点；在缩小手术切除范 围和减少手术破坏的情况下，依然可以取得不影响远期生存率的效果；保存完美的乳腺外形，以满足患者精神方面的需要，从而肯定了该术式的临床实用价值。 此种手术禁忌证此种手术禁忌证：病人愿做全乳腺切除术或乳腺根治术；同一乳腺不同象限有两个以上癌灶；患乳有弥漫性钙化灶，影响对术后癌肿复发的判断；妊娠3个月以上(也有提出6个月以内者)；所在地区缺乏放疗设备及有经验的放疗医生；小叶原位癌；弥漫型管内原位癌；术后不能耐受放疗者；肿瘤位于中心区者。 手术应将癌块连同周围12cm距离的正常乳腺组织一起切除；不少人强调以墨水标定方法以便立即冰冻切片或石蜡切片验定边缘有无肿瘤。若为阳性，应即再扩大切除范围，直到阴性则止；或清除全部I群淋巴结，如N1b，清除I、群；如受累确切无疑时，不拘个数，清除全部腋窝淋巴结。至于放疗是否常规应用意见不一。Fisher等认为无论腋窝淋巴结阳性与否，腋区补充放疗均有益。而Veronesi等的资料表明全腋淋巴清除后放疗未改善预后且增加了上肢水肿等并发症。当前绝大多数乳腺专家的做法是；各类保留乳腺的局限性手术之后，全乳腺区域照射4550Gy(每次182Gy)；腋下只要做了淋巴结清扫，一般不再加照射治疗。至于锁骨上、下，胸骨旁区无确切受累指征，不做常规照射。 乳腺癌为全身性疾病，治疗效果及是否局部复发或全身转移与癌的生物学特性，包括临床及病理分期、组织学类型、腋窝淋巴结手术时是否有转移、雌激素受体及her2受体状态有关。治疗效果除手术外还与放疗、化疗、免疫治疗以及三苯氧胺、赫赛订治疗等有关。手术仅是局部治疗，是治疗的手段之一。对I、期乳腺癌国外多采用保留乳腺的局部切除加用其他辅助治疗，许多经验可以借鉴，而目前国内对这些病人采用改良根治术加用其他辅助治疗居多。传统的 Halsted术式对一些期乳腺癌及侵犯胸肌者仍有价值。扩大根治术多数学者已经放弃。单纯乳腺切除对不宜行乳腺局部切除者及一些特殊类型癌仍可采用。其总的趋势是手术治疗在其他治疗方法逐步发展的现代已逐步缩小了手术范围。关注：个体化治疗方案腔镜乳腺癌根治术乳腺癌根治术一期乳腺再造新的检查方法在临床的应用雌激素受体Her2受体新辅助治疗前哨淋巴结术中放疗完完 谢谢！