慢性肾功能衰竭的护理慢性肾功能衰竭的护理概念慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰，CRF）是指各种原因引起的肾实质进行性损害，致使肾脏不能维持基本功能而出现的代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调为主要表现的一种临床综合征。病因（一）肾小球疾病原发性肾小球疾病中慢性肾小球肾炎是最常见的一种。继发性肾小球疾病多见于狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、过敏性紫癜性肾炎等。（二）肾小管-间质疾病主要是慢性肾盂肾炎，其次有肾结核、尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系肿瘤、结石、尿道狭窄）、尿酸性肾病等（三）血管性疾病急慢性高血压、肾动脉硬化、下腔静脉及（或）双肾静脉血栓形成等。（四）遗传性肾脏疾病多囊肾、高草酸血症等。在我国CRF病因以慢性肾小球肾炎最常见（50%-60%），慢性肾盂肾炎次之（15%-20%），高血压肾硬化占第三位；欧美国家则以糖尿病（30%-35%）、高血压（25%-30%）和肾小球肾炎（13.9%）为主要病因。另外，大约有6%-9%的病人病因难以确定。护理护理（一）护理评估（症状和身体评估）慢性肾衰的早期，临床上仅有原发病的症状，但肌酐清除率下降。处于肾功能代偿阶段的病人常在应激状态下，肾功能突然恶化，并有尿毒症的表现，一旦应激状态消除，肾功能可恢复至原来水平，称为可逆性尿毒症。如果肾功能进一步恶化、血肌酐增高，就会出现尿毒症。(1)各系统症状1）消化系统症状：是尿毒症最早和最常见的症状，可累计消化道各部位。口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。胃部不适，如恶心、呕吐、厌食。肠道因细菌将尿素酶分解后毒素刺激引起小肠炎、结肠炎而有腹痛、腹泻甚至便血。2)心血管系统表现：高血压：约80%以上的尿毒症病人有高血压可有头痛、头晕，易伴发心脑并发症。与水钠潴留，外周阻力增高有关。尿毒症性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出现心包积液，这是尿毒症毒素包括中分子毒素体内大量蓄积所致，严重者有心包填塞。尿毒症性心肌病：表现为心肌肥厚，心脏扩大等，与高血压、尿毒症毒素潴留、贫血有关。心力衰竭：与一般心力衰竭表现相同，主要与水、钠潴留，高血压，贫血等有关。3)血液系统表现：贫血：多为正色素型贫血，贫血程度与肾功能下降程度呈正比，主要原因为肾脏产生促红细胞生成素减少。出血倾向：表现为皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等，与血小板功能异常，毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变有关。另外血透病人使用肝素钠抗凝也可引起出血。4)神经肌肉系统症状：尿毒症脑病：头痛、嗜睡、烦躁、谵妄甚至惊厥、昏迷。周围神经病变：可表现为肢端袜套样分布的感觉丧失、不宁腿综合征、烧灼足综合征。自主神经病变：皮肤无汗、干燥等。上述症状的出现与毒性物质尤其是中分子物质的作用有关。5)呼吸系统表现：呼吸有氨味，酸中毒致深长呼吸，代谢产物潴留导致尿毒症性肺炎、胸膜炎等等。6)肾性骨营养不良症：是尿毒症时骨骼改变的总称，可表现为纤维素性骨炎、骨软化、骨质疏松等。临床表现可出现骨骼疼痛，自发性或病理性骨折，但多数无明显症状。7)皮肤症状：皮肤失去光泽、干燥、脱屑、色素沉着，其主要病因为活性维生素D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒等。面部服色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称尿毒症面容。尿素随汗液由皮肤排出形成尿素霜，皮肤瘙痒常常有抓痕。8)内分泌系统表现：表现为肾素活性升高、前列腺素减少导致高血压；促红细胞生成素造成贫血；活性维生素D31，25（OH）2D3的缺乏引起肾性骨病；甲状旁腺激素分泌增加致继发性甲状旁腺功能亢进；胰高糖素降解作用减弱使糖耐量异常；胃泌素增加使溃疡病发生增多；催乳素增加引起男性乳房发育以及甲状腺、性腺功能减退等。9)继发感染：以肺部和泌尿系统感染最常见，由于细胞和体液免疫功能低下感染发生后可无全身反应。10)代谢紊乱：由于营养不良，蛋白质合成障碍和尿丢失蛋白质，病人都有低蛋白血症和氨基酸比例失调。糖代谢紊乱表现为糖耐量降低，脂肪代谢紊乱引起型高脂血症。（2）水、电解质酸碱平衡失调1）水代谢障碍：尿毒症病人对水的耐受性和调节能力极差，可因多尿、夜尿、胃肠道丢失而出现脱水，也可因肾排水减少致水肿。2)电解质代谢紊乱：低钠血症：由于肾小管回吸收钠减少，不适当限制盐的摄入，大量使用利尿剂，胃肠道丢失，可引起低钠血症。临床表现为无力、淡漠、嗜睡、低血压、昏迷。 低钾血症：摄入减少，继发性醛固酮增多，大量使用利尿剂以及失钾性肾病等因素，造成低钾血症。临床可表现为腹胀、软瘫、心率失常、反射消失。高钠血症：因渗透性利尿，GFR明显下降，钠摄入过多等因素还可引起钠过高，病人可表现为水肿、高血压。高钾血症：GFR极度降低，感染、酸中毒、使用保钾利尿剂等，容易引起血钾过高，临床表现为手足疼痛、心律失床，当血钾高于7mmol/L时，可引起心跳骤停。高磷血症:尿磷排出减少造成体内血磷浓度升高。低钙血症：为维持血钙磷乘积，肠道排磷增多，活性维生素D3减少，引起继发性甲状旁腺功能亢进，释放PTH，使骨骼不加选择的将钙游离出以增加血钙的浓度，导致骨质疏松症，肾性骨营养不良。3)酸碱平蘅失调：尿毒症时，酸性代谢产物由于肾的排泄障碍潴留，血阴离子间隙增宽，HCO3- 浓度下降，加之肾小管泌氢制氨的能力减弱，引起代谢性酸中毒，有疲乏软弱、感觉迟钝、深大呼吸等症状。2、辅助检查 （1）血常规：血红蛋白降低，血小板数偏低或正常，但功能减退。 （2）尿液检查：尿渗透压降低；尿蛋白质不定；尿沉渣检查有细胞和管型。 （3）肾功能：Scr、BUN相应升高、内生肌酐清清除率下降。 （4）血生化：血浆蛋白质降低；低血钙，高血磷，血钠、血钾随病情而定。 （5）腹部平片、肾B超示双肾缩小。3、肾功能不全分期 肾脏具有强大的储备功能，肾功能的丧失是一个较长的发展过程，在这个过程中不同的阶段有不同的临床表现。临床上根据肾功能不全的程度将慢性肾衰分为四期。第1期（肾功能不全代偿期）：肾单位受损未超过正常的50%，肾小球滤过率（GFR）减少至50-80ml/min，血清肌酐（ Scr） 133-177mol/L， 尿 素 氮（BUN）9mmol/L。临床以原发病症状为主要表现。第2期（肾功能不全失代偿期）：肾单位受损50%-70%，GFR减少至25ml-50ml，Scr186-442mol/L，BUN9-20mmol/L。临床出现轻度氮质血症症状，如乏力、轻度贫血、食欲减退等。第3期（肾功能衰竭期）：又称尿毒症期。肾 单 位 减 少 75%-90%， GFR减 少 至 10-25ml/min，Scr451-707mol/L，BUN7.9-28.6 mmol/L。临床症状表现为贫血，代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水、电解质失调等明显蛋质血症症状。m第4期（尿毒症晚期或肾衰终末期）：肾功能衰竭进一步发展，残存肾单位仅为正常的10%以下，GFR低于10 ml/min，Scr大 于 800mol/L， BUN大 于 28.6 mmol/L。临床表现为尿毒症症状群，尤其胃肠道、心血管和神经系统症状更加突出。 4、健康史 有无慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾硬化，先天性肾发育不全，糖尿病、高血压、多发性骨髓瘤，全身性红斑性狼疮、充血性心力衰竭、急性肾衰未适当治疗、严重感染和药物中毒等既往史，有无多囊肾、遗传性肾炎等家族史。有无吸烟、嗜酒、生活无规律等不良生活习惯。 5、心理社会状况 评估病人有无自卑、伤心、沮丧、愤怒及焦虑、无助、抑郁、社交隔离、自我概念紊乱，甚至绝望的心理状况。评估病人的社会支持来源于哪些方面，如家庭成员、亲属、社会关系中的朋友、邻居、同事以及医护人员等，最重要的是家庭成员对病人的理解和支持的程度。（二）护理诊断 （1）体液过多：与钠水潴留，肾功能障碍，排泄减少有关。 （2）营养失调：低于机体需要量，与长期食欲减退及胃肠道吸收不良有关。 （3）有感染的危险：与免疫功能下降、贫血、营养失调等因素有关。（一）护理目标 （1）病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。 （2）病人能遵守饮食原则，主动按食谱进食。 （3）病人无感染等并发症发生。 护理措施护理措施 1、一般护理（1）休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，对睡眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯，当病人无法入睡时，鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。对病人活动耐力进行评估，针对肾脏疾病各个阶段，确定病人的活动休息方式。急性期卧床休息，肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式，肾功能不全失代偿期应注意卧床休息，可采取循序渐进的活动方式。2）饮食疗法：饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓CRF病程进展，饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。 1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140kJ/kg（约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。 2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg，g/kg，g/kg，g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。 3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2供给。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过的食品，多选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。 4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食用。 5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时配合服用磷结合剂。 6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素B6，C，及叶酸等。（3）排尿的护理：每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。病人伴高血压或水肿时，应限制钠和水的摄入。未透析者，水分摄入为前一天尿量加500-800ml，血透者每日体重的变化以不超过0.5kg为原则，腹透病人，因其体内持续透析的作用，故可不必严格限制。每天允许的入量要分次给予，包括服药时的饮水量。为解决病人烦渴现象，可用冰块含化代饮水，并通过监测液体出入量、体重、尿量、血压等指标控制体液容量的变化。2、药物治疗的护理（1）必需氨基酸疗法：当单纯采用高生物价低蛋白质饮食每日蛋白质摄入量减至20 g时还不能保持适当的尿素氮水平，必须家用必需氨基酸制剂，以促进体内蛋白质的合成，以维持病人的营养状况。必需氨基酸有口服制剂和静脉制剂（均含有8种必需氨基酸）用量为每日0.1-0.2 g/kg，分次口服或一次缓慢静脉滴注。（2）导泻疗法：充分利用肾外途径增加毒素的排出，肠道是促进毒素排出的主要肾外途径，常用的导泻疗法。降钾树脂：20%聚苯乙烯磺酸钠，保留灌肠，灌入后保留60分钟，交换完成之后再拔除肛管使其排出。口服2%-3%的甘露醇500-2000 ml/d。口服大黄制剂或大黄制剂保留灌肠，对早、中期CRF病人可使部分症状得以缓解。（3）吸附疗法：口服氧化淀粉可从肠腔吸附氮和氮质，使其从粪便排出，常用：包醛氧化淀粉5-10g，每日2-3次。降钾树脂中以钙型降钾树脂较好，如70%聚苯乙烯磺酸钠每次25 g，每日口服3次纠正酸中毒，电解质紊乱。（4）纠正酸中毒：碳酸氢钠是纠正酸中毒的常用药物，如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1.2 g，每日3次。当二氧化碳结合力低于13.5 mmol/L，需静脉补碱，纠酸时引起低血钙手足抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙缓慢静注。一般临床多按2 mmol的碳酸氢钠，提高细胞外液中碳酸氢钠的浓度为1 mmol来计算补碱需要量。（5 5）调节电解质平衡）调节电解质平衡1)1)纠纠正正高高血血钾钾症症：限限制制高高钾钾性性饮饮食食，避避免免使使用用含含钾钾盐盐的的药药物物及及库库存存血血。血血清清钾钾达达7 7mmol/Lmmol/L时时，静静脉脉注注射射10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙10201020mlml，5min5min内内注注完完，钙钙能能拮拮抗抗钾钾对对心心肌肌的的抑抑制制作作用用。5%5%NaHCONaHCO3 3100ml100ml静静脉脉注注射射，5 5minmin内内注注完完，以以提提高高血血的的pHpH值值，使使细细胞胞外外液液钾钾转转移移至至细细胞胞内内，注注射射后后1515minmin起起效效，作作用用维维持持1212h h。高高渗渗葡葡萄萄糖糖和和胰胰岛岛素素混混合合液液（葡葡萄萄糖糖与与胰胰岛岛素素比比例例为为3 3：1414：1 1）能能促促进进糖糖原原形形成成而而将将钾钾离离子子带带入入细细胞胞内内。在在注注射射后后3030minmin，即即可可降降底底血血钾钾1212mmol/Lmmol/L，维维持持时时间间可可达达数数小小时时。监监测测血血钾钾浓浓度度，密密切切注注意意病病人人脉脉率率、心心率率、血血压压变变化，必要时，应施行心电图监测。化，必要时，应施行心电图监测。2)纠正低钙、高磷血症：限制高磷饮食，积极使用肠道磷结合药物。如碳酸钙（CaCO3）进餐时口服2g，每日3次。可服活性维生素D3（骨化三醇）0.25ng/d，可使空、回肠吸收钙增加，并使钙从骨中释出，有助于纠正低钙血症。定期抽血检查中钙和磷的浓度。观察有无因血钙过底所致的肌肉抽搐、疼痛现（6）贫血的治疗：药物治疗，重组人类红细胞生成素（简称EPO）为目前临床上治疗肾性贫血最为有效的药物，如血红蛋 白 （ Hp） 90 g/L或 红 细 胞 比 容（HCT）0.3，即可考虑应用EPO治疗。EPO每次用量为50-100/kg，每周1-3次，皮下或静脉注射。用药后两周即可明显见效。使用EPO时应注意补充造血原料如铁和叶酸。EPO主要副作用有血栓形成、高血压、偶发癫痫。3 3、特特殊殊治治疗疗的的护护理理 当当慢慢性性肾肾衰衰发发展展到到末末期期即即尿尿毒毒症症时时，就就需需要要进进行行肾肾脏脏替替代代治治疗疗。所所谓谓替替代代疗疗法法，主主要要是是指指血血液液透透析析，腹腹膜膜透透析析和和折折移移植。植。4 4、健康教育、健康教育 由于慢性肾功能衰竭的不可逆由于慢性肾功能衰竭的不可逆性，治疗是长期的，甚至是终生的。因此，护性，治疗是长期的，甚至是终生的。因此，护理上要重视指导病人，掌握自我保健知识和不理上要重视指导病人，掌握自我保健知识和不良行为的矫正，从而达到控制疾病，延缓病程良行为的矫正，从而达到控制疾病，延缓病程进展的目的。进展的目的。饮食指导。饮食指导。适当运动。适当运动。避避免使用对肾功能有损害的药物。治疗性的药物免使用对肾功能有损害的药物。治疗性的药物需按时服用。需按时服用。建立病情观察监测表，记录每建立病情观察监测表，记录每日血压、体重、尿量，每月肾功能检查数值，日血压、体重、尿量，每月肾功能检查数值，透析次数及反应，来院就诊时供医师参考。透析次数及反应，来院就诊时供医师参考。 谢谢！谢谢！