同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY高危急性胸痛的识别 研究研究显示，人群中示，人群中约 20%-40%的个体一生中的个体一生中有有过胸痛主胸痛主诉，年，年发生生率率约为15.5%。 胸痛症状随年胸痛症状随年龄增增加而增加而增长，老年人群中，老年人群中高高发，以男性，以男性为著。著。胸痛的病因胸痛的病因胸痛的病因胸痛的病因常常常常见见的高危胸痛的高危胸痛的高危胸痛的高危胸痛高危心源性胸痛：高危心源性胸痛：急性冠脉急性冠脉综合征合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：高危非心源性胸痛：主主动脉脉夹层Non cardiogenic pain: 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸力性气胸 食道破裂食道破裂医生的任务医生的任务对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。医生的任务医生的任务生命体征异常 神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 （血压 90/60 mmHg） 呼吸急促或困难、低氧血症(SpO290%) 提示为高危患者，需马上紧急处理。生命体征平稳 详细询问病史，判断患者胸痛原因临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛 ACS的急的急诊处理流程理流程 STEMI急急诊处理理所有医院和医所有医院和医疗急救系急救系统必必须记录和和监测时间延延误，努力达到并，努力达到并坚守下列守下列质量量标准：准：首次医首次医疗接触到接触到记录首份心首份心电图的的时间10 分分钟；首次医首次医疗接触到接触到实施再灌注的施再灌注的时间：溶栓：溶栓 30 分分钟，直接，直接PCI 90 分分钟 (如果症状如果症状发作在作在120分分钟之内或直接到能之内或直接到能够实施施PCI的医院，的医院，则60 分分钟)。STEMI的急的急诊处理理吸氧（吸氧（SaO294%）镇痛（持痛（持续性胸痛）：性胸痛）：吗啡啡1/3-1/2支皮下注射，支皮下注射，15分分钟后可重复后可重复扩血管：硝酸甘油血管：硝酸甘油10mg静滴，除外静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗右室心梗抗凝：肝素抗凝：肝素or低分子肝素低分子肝素抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，嚼服，氯吡格雷吡格雷300mg嚼服嚼服转运至可行运至可行PCI的医院：的医院：90分分钟内内就地溶栓：不能在就地溶栓：不能在90分分钟完成完成转运的考运的考虑就地溶栓（尿就地溶栓（尿激激酶 or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后NSTE-ACS急急诊处理理NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+） PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院 早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案不能明确不能明确诊断断ACS的患者的患者需需进一步除外其他高危胸痛一步除外其他高危胸痛主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层高血高血压病史病史突突发胸背及上腹部撕裂胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛疼痛伴休克疼痛伴休克样症状，血症状，血压反而升高或正常或稍低反而升高或正常或稍低短期内出短期内出现主主动脉瓣关脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰不全的体征，可伴有心衰突突发胸痛伴神胸痛伴神经系系统障碍、急性障碍、急性肾衰或急性心包填衰或急性心包填塞等塞等双双侧血血压不不对称称胸片胸片显示主示主动脉增脉增宽或外形不或外形不规则确确诊有有赖于主于主动脉脉CTA、MRI或造影或造影检查中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊肺栓塞肺栓塞 1.肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其 中，肺血栓栓塞症为最常见类型。 2.通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。 3.血栓来源主要深静脉血栓形成，多发生于下肢或骨盆深静脉。原发危险因素继发危险因素 急性肺栓塞筛查量表急性肺栓塞筛查量表 中、高度可疑的患者，需再行影像学检查自自自自发发性食道破裂性食道破裂性食道破裂性食道破裂多多发生在腹内生在腹内压骤然升高的情况下然升高的情况下剧烈呕吐后突然出烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽疼痛，吞咽 或呼吸或呼吸时疼痛加重。疼痛加重。常伴随常伴随纵膈气膈气肿、纵膈膈脓肿、胸腔、胸腔积液或液或脓气胸，气胸，病情危重，如不及病情危重，如不及时治治疗，迅速，迅速进展展为MODS。X线胸片：胸片：90%均有一均有一侧或双或双侧液气胸或胸腔液气胸或胸腔积液。液。胸腔穿刺胸腔穿刺一旦确一旦确诊应立即手立即手术。张张力性气胸力性气胸力性气胸力性气胸常常见于于较大肺气泡的破裂或大肺气泡的破裂或较大大较深的肺裂深的肺裂伤或支气管或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。向活瓣。临床上，病人极度呼吸困床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧，端坐呼吸；缺氧严重者，重者，出出现紫紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。躁不安、昏迷，甚至窒息。体格体格检查，可，可见伤侧胸部胸部饱满， 肋肋间隙增隙增宽，呼吸幅度减低，呼吸幅度减低， 可有皮下气可有皮下气肿。叩。叩诊呈高度鼓呈高度鼓 音。听音。听诊呼吸音消失。呼吸音消失。急救急救处理：是立即排气，理：是立即排气， 降低胸腔内降低胸腔内压力。力。经上述上述检查，仍未，仍未发现明确病因、明确病因、 症状仍然症状仍然怀疑疑为 ACS，需，需动态观察。察。对就就诊时心心电图和肌和肌钙蛋白正常患者，蛋白正常患者，须重复重复6h后心后心电图或肌或肌钙蛋白蛋白变化。化。如果患者持如果患者持续胸痛，或需要胸痛，或需要应用硝酸甘油用硝酸甘油缓解，解，提示高危，建提示高危，建议短期、短期、连续复复查心心电图和肌和肌钙蛋蛋白。白。如果患者复如果患者复查心心电图，ST-T动态变化或肌化或肌钙蛋蛋白升高或血流白升高或血流动力学异常力学异常,请按按UA/NSTEMI流程流程处理。理。 如果患者就如果患者就诊后后间隔隔6h6h或胸痛后或胸痛后6-12h6-12h心心电图无无 ST-TST-T动态改改变或肌或肌钙蛋白没有升高，提示患者近蛋白没有升高，提示患者近期期发生心肌梗死或死亡生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建低危或中危，建议患者心患者心脏负荷荷试验oror冠脉冠脉CTCT，两者阴性，可予出，两者阴性，可予出院，社区医生随院，社区医生随访3030天。胸痛复天。胸痛复发重新重新评估。估。急性胸痛处理原则急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY