抗炎免疫药物的抗炎免疫药物的临床应用临床应用重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院杨杨 辉辉1n n 概述概述n n 非甾体抗炎免疫药非甾体抗炎免疫药n n 疾病调修药疾病调修药n n 甾体抗炎免疫药甾体抗炎免疫药2第一节第一节 概述概述炎症与免疫是一个问题的两个方面！炎症与免疫是一个问题的两个方面！ 徐叔云教授徐叔云教授3n既往观点认为，炎症与免疫是疾病过既往观点认为，炎症与免疫是疾病过程中两个独立的过程，我国学者近年程中两个独立的过程，我国学者近年提出，炎症与免疫是疾病的两个侧面，提出，炎症与免疫是疾病的两个侧面，相互重叠不可分割相互重叠不可分割 。n由此提出抗炎免疫药理学的新观点。由此提出抗炎免疫药理学的新观点。4n n炎症和免疫反应两者互相重叠，又不可分炎症和免疫反应两者互相重叠，又不可分割，将抗炎药和影响免疫功能的药物合称割，将抗炎药和影响免疫功能的药物合称为抗炎免疫药。为抗炎免疫药。n n不仅有助于认识此类疾病的作用机制，有不仅有助于认识此类疾病的作用机制，有利于此类药物的开发研究，而且对于合理利于此类药物的开发研究，而且对于合理选用药物治疗炎症免疫性疾病具有重要的选用药物治疗炎症免疫性疾病具有重要的指导意义。指导意义。5抗炎免疫药物的分类按药理作用特点将抗炎免疫药分为按药理作用特点将抗炎免疫药分为n n非甾体抗炎免疫药非甾体抗炎免疫药n n甾体抗炎免疫药甾体抗炎免疫药 n n疾病调修药疾病调修药 6n n非甾体抗炎免疫药非甾体抗炎免疫药 (non-steroid antiinflammatory-immunity drugs，NSAIDs) 非甾体抗炎免疫药主要用于一些炎症免疫性非甾体抗炎免疫药主要用于一些炎症免疫性疾病的对症治疗。疾病的对症治疗。7n n甾体抗炎免疫药甾体抗炎免疫药(steroid anti-inflammatory-immunity drugs，SAIDs) ：甾体抗炎免疫药即糖皮质激素有强大的抗炎甾体抗炎免疫药即糖皮质激素有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用。作用和一定的免疫抑制作用。8n n疾病调修药疾病调修药 (disease modifying drugs，DMDs) 疾病调修药分为免疫抑制药、免疫增强疾病调修药分为免疫抑制药、免疫增强药和免疫调节药，对炎症免疫性疾病具有药和免疫调节药，对炎症免疫性疾病具有治疗作用。疾病调修药中根据药物的性质治疗作用。疾病调修药中根据药物的性质不同又分为化学药物、中药和天然药物以不同又分为化学药物、中药和天然药物以及生物制剂等。及生物制剂等。9第第2节节 非甾体抗炎免疫药非甾体抗炎免疫药10引言引言历史回顾历史回顾非甾体抗炎药的作用机制非甾体抗炎药的作用机制非甾体抗炎药的临床应用非甾体抗炎药的临床应用非甾体抗炎药的不良反应及其机制非甾体抗炎药的不良反应及其机制选择性选择性COX-2抑制剂安全性的相关研究抑制剂安全性的相关研究 及展望及展望合理选用药物及安全监测合理选用药物及安全监测11一、引言一、引言n n人类使用非甾体抗炎药（人类使用非甾体抗炎药（人类使用非甾体抗炎药（人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidalnonsteroidal anti- anti-inflammatory drugs , inflammatory drugs , NSAIDsNSAIDs）已有）已有）已有）已有100100多年的历史；多年的历史；多年的历史；多年的历史；n n全球每天约有全球每天约有全球每天约有全球每天约有3 3千万人使用千万人使用千万人使用千万人使用NSAIDsNSAIDs，仅美国每年就，仅美国每年就，仅美国每年就，仅美国每年就有有有有7 71010亿张亿张亿张亿张NSAIDsNSAIDs处方。在国内，处方。在国内，处方。在国内，处方。在国内，NSAIDsNSAIDs销量仅销量仅销量仅销量仅次于抗感染药，位居第二；次于抗感染药，位居第二；次于抗感染药，位居第二；次于抗感染药，位居第二；n nNSAIDsNSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，在所有有关药物不良反应的报道中，在所有有关药物不良反应的报道中，在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDsNSAIDs占占占占2525。预防预防预防预防NSAIDsNSAIDs 的不良反应及如何改善抗炎药物治疗已的不良反应及如何改善抗炎药物治疗已的不良反应及如何改善抗炎药物治疗已的不良反应及如何改善抗炎药物治疗已成为医药工作者共同关注的课题！成为医药工作者共同关注的课题！成为医药工作者共同关注的课题！成为医药工作者共同关注的课题！12二、非甾体抗炎免疫药（二、非甾体抗炎免疫药（NSAIDs）的历史回顾）的历史回顾n n古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症疼痛等病症疼痛等病症疼痛等病症n n17631763年：年：年：年：StoneStone描述爆竹柳皮浸出液治疗发热和间日疟描述爆竹柳皮浸出液治疗发热和间日疟描述爆竹柳皮浸出液治疗发热和间日疟描述爆竹柳皮浸出液治疗发热和间日疟n n18381838年：从柳树皮中提取得到水杨酸年：从柳树皮中提取得到水杨酸年：从柳树皮中提取得到水杨酸年：从柳树皮中提取得到水杨酸n n18601860年：合成了水杨酸年：合成了水杨酸年：合成了水杨酸年：合成了水杨酸n n18991899年：德国拜耳公司年：德国拜耳公司年：德国拜耳公司年：德国拜耳公司HoffmanHoffman合成了乙酰水杨酸合成了乙酰水杨酸合成了乙酰水杨酸合成了乙酰水杨酸n n19521952年：保泰松问世，开始使用年：保泰松问世，开始使用年：保泰松问世，开始使用年：保泰松问世，开始使用NSAIDsNSAIDs名称名称名称名称 n n19641964年：吲哚乙酸类药物年：吲哚乙酸类药物年：吲哚乙酸类药物年：吲哚乙酸类药物吲哚美辛（消炎痛）上市吲哚美辛（消炎痛）上市吲哚美辛（消炎痛）上市吲哚美辛（消炎痛）上市n n19711971年：年：年：年：John VaneJohn Vane等发现等发现等发现等发现NSAIDsNSAIDs抑制抑制抑制抑制COXCOX，使，使，使，使PGsPGs 产生减少。随后相继推出了丙酸类（布洛产生减少。随后相继推出了丙酸类（布洛产生减少。随后相继推出了丙酸类（布洛产生减少。随后相继推出了丙酸类（布洛 芬等）、苯乙酸类（双氯芬酸）、昔康类芬等）、苯乙酸类（双氯芬酸）、昔康类芬等）、苯乙酸类（双氯芬酸）、昔康类芬等）、苯乙酸类（双氯芬酸）、昔康类 （吡罗昔康），不同剂型的开发也相继进行。（吡罗昔康），不同剂型的开发也相继进行。（吡罗昔康），不同剂型的开发也相继进行。（吡罗昔康），不同剂型的开发也相继进行。n n 19911991年：年：年：年：HerschmanHerschman等用分子克隆技术证实了等用分子克隆技术证实了等用分子克隆技术证实了等用分子克隆技术证实了COXCOX有两有两有两有两 种同工酶种同工酶种同工酶种同工酶13n n1998199819981998年年年年：根据：根据：根据：根据COXCOXCOXCOX理论研制的两个昔布类特异性理论研制的两个昔布类特异性理论研制的两个昔布类特异性理论研制的两个昔布类特异性COX-2COX-2COX-2COX-2抑制抑制抑制抑制 剂相继诞生了剂相继诞生了剂相继诞生了剂相继诞生了 塞来昔布塞来昔布塞来昔布塞来昔布辉瑞公司的西乐葆辉瑞公司的西乐葆辉瑞公司的西乐葆辉瑞公司的西乐葆 罗非昔布罗非昔布罗非昔布罗非昔布默沙东公司的万络默沙东公司的万络默沙东公司的万络默沙东公司的万络 n n2004200420042004年年年年9 9 9 9月月月月：因患者服用环氧化酶：因患者服用环氧化酶：因患者服用环氧化酶：因患者服用环氧化酶COX-2COX-2COX-2COX-2抑制剂万络导致心抑制剂万络导致心抑制剂万络导致心抑制剂万络导致心 血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病，默沙东公司默沙东公司默沙东公司默沙东公司宣布在全球范围内撤回宣布在全球范围内撤回宣布在全球范围内撤回宣布在全球范围内撤回 万络万络万络万络 14三、非甾体抗炎药的作用机制15n n膜磷脂的代谢途径膜磷脂的代谢途径膜磷脂的代谢途径膜磷脂的代谢途径n n环氧酶（环氧酶（环氧酶（环氧酶（COXCOXCOXCOX）的作用机制）的作用机制）的作用机制）的作用机制 n nNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs对对对对COXCOXCOXCOX的选择性作用的选择性作用的选择性作用的选择性作用 n n对脂氧酶的影响对脂氧酶的影响对脂氧酶的影响对脂氧酶的影响 n n对炎症细胞的功能与氧自由基产生的抑制作用对炎症细胞的功能与氧自由基产生的抑制作用对炎症细胞的功能与氧自由基产生的抑制作用对炎症细胞的功能与氧自由基产生的抑制作用16（一）膜磷脂的代谢途径（一）膜磷脂的代谢途径细胞膜磷脂花生四烯酸白三烯LTS环内过氧化物PGG2 PGH2PGI2血栓素TXA2（一）（一）（一）（一）磷脂酶A25-脂氧化酶NSAIDs环氧酶环氧酶环氧酶环氧酶COXCOX合成酶合成酶抑制血小板凝集 舒张血管促进血小板凝集 血管收缩使支气管平滑肌收缩发炎、疼痛PGE217（二）环氧酶（二）环氧酶（COX）的作用机制）的作用机制COX-1COX-1和和COX-2COX-2的特性的特性COX是一个位于细胞膜上的分子量为71kD的糖蛋白，它由两个不同的基因所编码，基因编码的产物分别为COX-1和COX-2；两者结构不同，氨基酸序列有60的同源性；最近研究推测还存在其它的COX亚型,并猜想有7种COX同功酶存在，如COX-3可被对乙酰氨基酚选择性抑制。18表表表表 COX-1COX-1和和和和COX-2COX-2的特性的特性的特性的特性COX-1COX-1COX-2COX-2生成生成生成生成固有的固有的固有的固有的需经需经需经需经诱导诱导诱导诱导功能功能功能功能生理学：生理学：生理学：生理学：生理学：妊娠时，生理学：妊娠时，生理学：妊娠时，生理学：妊娠时，PGPG生生生生成增加成增加成增加成增加 保护胃肠保护胃肠保护胃肠保护胃肠病理学：生成蛋白酶、病理学：生成蛋白酶、病理学：生成蛋白酶、病理学：生成蛋白酶、PGPG及其他致炎介质，引及其他致炎介质，引及其他致炎介质，引及其他致炎介质，引起炎症起炎症起炎症起炎症 调节血小板聚集（调节血小板聚集（调节血小板聚集（调节血小板聚集（TXATXA2 2） 调节外周血管阻力（调节外周血管阻力（调节外周血管阻力（调节外周血管阻力（PGIPGI2 2） 调节肾血流量分布（调节肾血流量分布（调节肾血流量分布（调节肾血流量分布（PGIPGI、PGEPGE）抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 选择性选择性选择性选择性吲哚美辛、阿司匹林吲哚美辛、阿司匹林吲哚美辛、阿司匹林吲哚美辛、阿司匹林 非选择性非选择性非选择性非选择性 萘萘萘萘普普普普生、布洛芬、双氯芬酸钠生、布洛芬、双氯芬酸钠生、布洛芬、双氯芬酸钠生、布洛芬、双氯芬酸钠美洛昔美洛昔康、尼美舒利、康、尼美舒利、萘丁美酮萘丁美酮1920（三） NSAIDs 对COX的选择性 NSAIDsNSAIDs对对COX-1COX-1和和COX-2COX-2作用的不同可能是其药理作作用的不同可能是其药理作用和不良反应不一致的原理；用和不良反应不一致的原理； 对对对对COX-1COX-1COX-1COX-1的抑制作用越强，导致的不良反应就越大；的抑制作用越强，导致的不良反应就越大；的抑制作用越强，导致的不良反应就越大；的抑制作用越强，导致的不良反应就越大；而对而对而对而对COX-2COX-2COX-2COX-2的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越显著显著显著显著。21IC50（COX-2/COX-1） 将将将将NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs对对对对COX-1COX-1COX-1COX-1和和和和COX-2COX-2COX-2COX-2的选择性抑制作用强弱的选择性抑制作用强弱的选择性抑制作用强弱的选择性抑制作用强弱用用用用ICICICIC50505050（COX-2/COX-1COX-2/COX-1COX-2/COX-1COX-2/COX-1）的比值来表示；）的比值来表示；）的比值来表示；）的比值来表示； 比值越大，说明其对比值越大，说明其对比值越大，说明其对比值越大，说明其对COX-1COX-1COX-1COX-1的选择性抑制作用越的选择性抑制作用越的选择性抑制作用越的选择性抑制作用越强，该药的不良反应越大；强，该药的不良反应越大；强，该药的不良反应越大；强，该药的不良反应越大； 比值越小，说明该药对比值越小，说明该药对比值越小，说明该药对比值越小，说明该药对COX-2COX-2COX-2COX-2的选择性抑制作用的选择性抑制作用的选择性抑制作用的选择性抑制作用越大，不良反应则较少。越大，不良反应则较少。越大，不良反应则较少。越大，不良反应则较少。 22NSAIDs对COX和COX作用的比较（IC50：molL-1）药药药药 物物物物 COXCOXCOXCOX COX COX/COX COX COX/COX COX COX/COX COX COX/COX 吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康 0.0015 0.906 6000.0015 0.906 6000.0015 0.906 6000.0015 0.906 600阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 1.6 277.0 1731.6 277.0 1731.6 277.0 1731.6 277.0 173吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛 0.028 1.680 680.028 1.680 680.028 1.680 680.028 1.680 68布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬 4.8 72.8 15.164.8 72.8 15.164.8 72.8 15.164.8 72.8 15.16氟布洛芬氟布洛芬氟布洛芬氟布洛芬 0.082 0.102 1.250.082 0.102 1.250.082 0.102 1.250.082 0.102 1.25美洛昔康美洛昔康美洛昔康美洛昔康 0.214 0.171 0.080.214 0.171 0.080.214 0.171 0.080.214 0.171 0.08双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸 1.57 1.10 0.701.57 1.10 0.701.57 1.10 0.701.57 1.10 0.70萘普生萘普生萘普生萘普生 9.5 5.0 0.589.5 5.0 0.589.5 5.0 0.589.5 5.0 0.58萘丁美酮萘丁美酮萘丁美酮萘丁美酮 7.0 1.0 0.1437.0 1.0 0.1437.0 1.0 0.1437.0 1.0 0.143尼美舒利尼美舒利尼美舒利尼美舒利 10 0.07 10 0.07 10 0.07 10 0.07 0.070.070.070.07赛来昔布赛来昔布赛来昔布赛来昔布 15 0.04 0.002715 0.04 0.002715 0.04 0.002715 0.04 0.0027罗非昔布罗非昔布罗非昔布罗非昔布 0.018 0.0015 0.00130.018 0.0015 0.00130.018 0.0015 0.00130.018 0.0015 30 0.007 30 0.007 30 0.007 30 0.007 0.0002 0.0002 0.0002 0.0002 两者比值越小，提示疗效越好，不良反应越小。两者比值越小，提示疗效越好，不良反应越小。两者比值越小，提示疗效越好，不良反应越小。两者比值越小，提示疗效越好，不良反应越小。23NSAIDsNSAIDs对对对对COX-1COX-1和和和和 COX-2COX-2不同作用如下图所示不同作用如下图所示不同作用如下图所示不同作用如下图所示 NSAIDs的抑制作用COX-1COX-2生理性生理性PGs合合成减少成减少致炎性致炎性PGs合合成减少成减少结构酶结构酶生理作用生理作用诱导酶，诱导酶，致炎作用致炎作用解热、镇痛、解热、镇痛、抗炎抗炎不良反应不良反应24（四）对脂氧酶的影响 前列腺素前列腺素PGs生物合生物合成减少成减少花生四烯酸花生四烯酸AA白白 三三 烯烯LTs的的 生生成增多成增多COXLOXNSAIDs制作用炎症反应当环氧酶通路抑制后当环氧酶通路抑制后, , 脂氧酶通路将被加强，脂氧酶通路将被加强，其产物白三烯等作用相应增加其产物白三烯等作用相应增加。25（五）对炎症细胞的功能与氧自由基产（五）对炎症细胞的功能与氧自由基产生的抑制作用生的抑制作用 NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs能抑制与中性粒细胞结合的磷脂酶能抑制与中性粒细胞结合的磷脂酶能抑制与中性粒细胞结合的磷脂酶能抑制与中性粒细胞结合的磷脂酶A2A2A2A2和和和和磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶C C C C以及超氧阴离子的生成；以及超氧阴离子的生成；以及超氧阴离子的生成；以及超氧阴离子的生成； 抑制中性粒细胞活化和抑制中性粒细胞活化和抑制中性粒细胞活化和抑制中性粒细胞活化和T T T T、B B B B淋巴细胞增殖；淋巴细胞增殖；淋巴细胞增殖；淋巴细胞增殖； 抑制溶酶体酶和抑制溶酶体酶和抑制溶酶体酶和抑制溶酶体酶和5 5 5 5羟色胺的释放。羟色胺的释放。羟色胺的释放。羟色胺的释放。26四、非甾体抗炎药的临床应用27根据临床对根据临床对COX1和和COX2的选择性不同，将的选择性不同，将NSAID分为分为4类：类：n n( 1 ) ( 1 ) 特异性抑制特异性抑制特异性抑制特异性抑制COX1COX1的的的的NSAIDNSAID：只针对：只针对：只针对：只针对COX1COX1而对而对而对而对COX-2COX-2无作用，现公认小剂量阿司匹林属此类；无作用，现公认小剂量阿司匹林属此类；无作用，现公认小剂量阿司匹林属此类；无作用，现公认小剂量阿司匹林属此类；n n（2 2）非特异性抑制非特异性抑制非特异性抑制非特异性抑制COXCOX的的的的NSAIDNSAID：传统：传统：传统：传统NSAIDNSAID，非，非，非，非选择性抑制选择性抑制选择性抑制选择性抑制COX1COX1和和和和COX2COX2，如奈普生、双氯芬酸、芬，如奈普生、双氯芬酸、芬，如奈普生、双氯芬酸、芬，如奈普生、双氯芬酸、芬必得等。他们既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显必得等。他们既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显必得等。他们既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显必得等。他们既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显的胃肠道副作用；的胃肠道副作用；的胃肠道副作用；的胃肠道副作用； 28n n（3 3）选择性抑制选择性抑制选择性抑制选择性抑制COX COX 的的的的NSAIDNSAID：如美洛昔康、：如美洛昔康、：如美洛昔康、：如美洛昔康、尼美舒利、奈丁美酮和依托度酸，在治疗剂量时尼美舒利、奈丁美酮和依托度酸，在治疗剂量时尼美舒利、奈丁美酮和依托度酸，在治疗剂量时尼美舒利、奈丁美酮和依托度酸，在治疗剂量时对对对对COX 2COX 2的抑制作用明显强于的抑制作用明显强于的抑制作用明显强于的抑制作用明显强于COX1COX1，用人全血，用人全血，用人全血，用人全血法测定这类药物对法测定这类药物对法测定这类药物对法测定这类药物对COX 2COX 2的选择性比对的选择性比对的选择性比对的选择性比对COX1COX1大大大大2020倍以内。胃肠道的不良反应较少倍以内。胃肠道的不良反应较少倍以内。胃肠道的不良反应较少倍以内。胃肠道的不良反应较少; ;但当大剂量时，但当大剂量时，但当大剂量时，但当大剂量时，也会抑制也会抑制也会抑制也会抑制COX1COX1，并产生较明显的胃肠道不良反，并产生较明显的胃肠道不良反，并产生较明显的胃肠道不良反，并产生较明显的胃肠道不良反应；应；应；应；n n（4 4）特异性抑制特异性抑制特异性抑制特异性抑制COX 2COX 2的的的的NSAIDNSAID：目前主要是指：目前主要是指：目前主要是指：目前主要是指塞来昔布和罗非昔布。这类药物在使用较大治疗塞来昔布和罗非昔布。这类药物在使用较大治疗塞来昔布和罗非昔布。这类药物在使用较大治疗塞来昔布和罗非昔布。这类药物在使用较大治疗剂量时，也主要是抑制剂量时，也主要是抑制剂量时，也主要是抑制剂量时，也主要是抑制COX2COX2，而几乎不抑制，而几乎不抑制，而几乎不抑制，而几乎不抑制COX1COX1，体外实验显示，对，体外实验显示，对，体外实验显示，对，体外实验显示，对COX2COX2的抑制作用比对的抑制作用比对的抑制作用比对的抑制作用比对COX1COX1大大大大100100倍以上。因此胃肠道的不良反应较少，倍以上。因此胃肠道的不良反应较少，倍以上。因此胃肠道的不良反应较少，倍以上。因此胃肠道的不良反应较少，但又引发了心血管和肾等新问题。但又引发了心血管和肾等新问题。但又引发了心血管和肾等新问题。但又引发了心血管和肾等新问题。29抗炎、解热和镇痛作用 n n解热作用解热作用解热作用解热作用 特特特特点点点点：降降降降低低低低发发发发热热热热者者者者体体体体温温温温，对对对对正正正正常常常常者者者者无无无无影影影影响响响响（与与与与氯氯氯氯丙丙丙丙嗉嗉嗉嗉不同）不同）不同）不同） 机理：抑制机理：抑制机理：抑制机理：抑制PGPGPGPG合成有关。（合成有关。（合成有关。（合成有关。（PGPGPGPG是致热物质）是致热物质）是致热物质）是致热物质）n n镇痛作用镇痛作用镇痛作用镇痛作用 中中中中等等等等度度度度镇镇镇镇痛痛痛痛作作作作用用用用，临临临临床床床床主主主主要要要要用用用用头头头头痛痛痛痛、牙牙牙牙痛痛痛痛、肌肌肌肌肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。n n抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用 PGPGPGPG既既既既是是是是致致致致痛痛痛痛物物物物质质质质，又又又又是是是是致致致致炎炎炎炎物物物物质质质质，这这这这类类类类药药药药物物物物通通通通过抑制过抑制过抑制过抑制PGPGPGPG合成达到抗炎作用。合成达到抗炎作用。合成达到抗炎作用。合成达到抗炎作用。30其他方面的临床应用 对肿瘤的防治作用对肿瘤的防治作用 脑和脑和Aizheimer病（阿尔茨海病（阿尔茨海默病）默病） 防治心血管疾病防治心血管疾病31非甾体抗炎药的临床适应证非甾体抗炎药的临床适应证n n（1 1）各种类型的关节炎，特别是骨关节炎各种类型的关节炎，特别是骨关节炎各种类型的关节炎，特别是骨关节炎各种类型的关节炎，特别是骨关节炎(OA)(OA)、类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎(RA) (RA) 和强直性脊柱炎。和强直性脊柱炎。和强直性脊柱炎。和强直性脊柱炎。 据统计所有据统计所有NSAIDsNSAIDs处方中的一半被用于缓解处方中的一半被用于缓解与生理退化有关的疼痛，如骨关节炎，另外约与生理退化有关的疼痛，如骨关节炎，另外约15%15%用于类风湿关节炎，其他关节炎，如脊柱关节炎、用于类风湿关节炎，其他关节炎，如脊柱关节炎、痛风等，占痛风等，占35%35%的用量。的用量。32n n（2 2）各种软组织风湿病各种软组织风湿病各种软组织风湿病各种软组织风湿病，如风湿性多肌痛、肌腱，如风湿性多肌痛、肌腱，如风湿性多肌痛、肌腱，如风湿性多肌痛、肌腱炎、肩周炎、腰肌劳损等也是应用非甾体抗炎药炎、肩周炎、腰肌劳损等也是应用非甾体抗炎药炎、肩周炎、腰肌劳损等也是应用非甾体抗炎药炎、肩周炎、腰肌劳损等也是应用非甾体抗炎药的适应证。的适应证。的适应证。的适应证。n n（3 3）各种疾病所致的疼痛各种疾病所致的疼痛各种疾病所致的疼痛各种疾病所致的疼痛，如牙痛、痛经、感冒，如牙痛、痛经、感冒，如牙痛、痛经、感冒，如牙痛、痛经、感冒头痛时，可应用洛索洛芬钠（商品名乐松）能较头痛时，可应用洛索洛芬钠（商品名乐松）能较头痛时，可应用洛索洛芬钠（商品名乐松）能较头痛时，可应用洛索洛芬钠（商品名乐松）能较快的缓解疼痛。又如急性扭伤，用非甾体抗炎药快的缓解疼痛。又如急性扭伤，用非甾体抗炎药快的缓解疼痛。又如急性扭伤，用非甾体抗炎药快的缓解疼痛。又如急性扭伤，用非甾体抗炎药止痛、消肿。止痛、消肿。止痛、消肿。止痛、消肿。n n（4 4）近年又发现，）近年又发现，）近年又发现，）近年又发现，阿司匹林等阿司匹林等阿司匹林等阿司匹林等NSAIDsNSAIDs具有预防具有预防具有预防具有预防心、脑血栓，降低心肌梗死和直、结肠癌的发生心、脑血栓，降低心肌梗死和直、结肠癌的发生心、脑血栓，降低心肌梗死和直、结肠癌的发生心、脑血栓，降低心肌梗死和直、结肠癌的发生率及延缓老年痴呆发病率及延缓老年痴呆发病率及延缓老年痴呆发病率及延缓老年痴呆发病等作用。等作用。等作用。等作用。33五、非甾体抗炎药的不良五、非甾体抗炎药的不良反应及相关机制反应及相关机制 34n n胃肠道损害胃肠道损害n n肾损害肾损害n n肝损害肝损害n n变态反应变态反应n n其他不良反应其他不良反应351.胃肠道损害胃肠道损害n n传统的非甾体类抗炎药对传统的非甾体类抗炎药对传统的非甾体类抗炎药对传统的非甾体类抗炎药对COX-1COX-1COX-1COX-1和和和和COX-2COX-2COX-2COX-2的抑制作的抑制作的抑制作的抑制作用无选择性用无选择性用无选择性用无选择性, , , , 如吲哚美辛等即抑制如吲哚美辛等即抑制如吲哚美辛等即抑制如吲哚美辛等即抑制COX-2COX-2COX-2COX-2，也抑制，也抑制，也抑制，也抑制COX-1COX-1COX-1COX-1，甚至对，甚至对，甚至对，甚至对COX-1COX-1COX-1COX-1的抑制作用比对的抑制作用比对的抑制作用比对的抑制作用比对COX- 2COX- 2COX- 2COX- 2的抑的抑的抑的抑制作用还要强许多，因此会引起较严重的肠胃道制作用还要强许多，因此会引起较严重的肠胃道制作用还要强许多，因此会引起较严重的肠胃道制作用还要强许多，因此会引起较严重的肠胃道损伤。损伤。损伤。损伤。36n n有报道在长期服用非甾体类抗炎药的病人有报道在长期服用非甾体类抗炎药的病人中，有中，有12-30%12-30%出现胃溃疡，出现胃溃疡，2-19%2-19%出现十二出现十二指肠溃疡，而原有溃疡病者，症状则会加指肠溃疡，而原有溃疡病者，症状则会加重。有些病人无自我症状，可突然出现胃重。有些病人无自我症状，可突然出现胃出血或胃穿孔。因此，出血或胃穿孔。因此，NSAIDNSAID的胃肠道安全的胃肠道安全性问题成了一个广泛关注的话题。性问题成了一个广泛关注的话题。 n n每年因每年因NSAIDs引起消化道溃疡而住院的患引起消化道溃疡而住院的患者约者约11万人，其中死亡万人，其中死亡1.6 万人。万人。37机制：主要是抑制前列腺素的合成机制：主要是抑制前列腺素的合成n n PGPG有保护粘膜完整性、增加粘膜血流量和粘有保护粘膜完整性、增加粘膜血流量和粘液的产生，减少氢离子反流以及改善粘膜复液的产生，减少氢离子反流以及改善粘膜复原的作用原的作用n nPGPG合成抑制又使血小板中血栓素合成抑制又使血小板中血栓素A2A2生成减少，生成减少，减少了血小板的聚集作用，易引起粘膜受损减少了血小板的聚集作用，易引起粘膜受损出血出血38n n白三烯与氧自由基可能参与白三烯与氧自由基可能参与NSAIDs相关的相关的粘膜毒性粘膜毒性n nNSAIDs一类弱酸性药物一类弱酸性药物,在以非解离方式在以非解离方式透入上皮细胞后透入上皮细胞后,解离成离子形成为氢离子解离成离子形成为氢离子障障(trapping of hydrogenion) ,加以内源性加以内源性的酸、酶、胆盐等的参与的酸、酶、胆盐等的参与,最终导致胃肠道最终导致胃肠道粘膜损伤、溃疡、出血等并发症。粘膜损伤、溃疡、出血等并发症。39预防措施预防措施n n针对针对针对针对NSAIDNSAID的不良反应尤其是胃肠道副作用，也的不良反应尤其是胃肠道副作用，也的不良反应尤其是胃肠道副作用，也的不良反应尤其是胃肠道副作用，也采取了一些对策。采取了一些对策。采取了一些对策。采取了一些对策。n n（1 1）首先是剂型上的改造首先是剂型上的改造首先是剂型上的改造首先是剂型上的改造，如将，如将，如将，如将NSAIDNSAID改为缓释改为缓释改为缓释改为缓释剂和控释剂，如常见的布洛芬缓释剂；给药方式剂和控释剂，如常见的布洛芬缓释剂；给药方式剂和控释剂，如常见的布洛芬缓释剂；给药方式剂和控释剂，如常见的布洛芬缓释剂；给药方式的改变，设计成局部外用药，如扶他林乳剂，或的改变，设计成局部外用药，如扶他林乳剂，或的改变，设计成局部外用药，如扶他林乳剂，或的改变，设计成局部外用药，如扶他林乳剂，或肛门给要，如莫比可栓剂，避免了口服时直接产肛门给要，如莫比可栓剂，避免了口服时直接产肛门给要，如莫比可栓剂，避免了口服时直接产肛门给要，如莫比可栓剂，避免了口服时直接产生的胃肠道；生的胃肠道；生的胃肠道；生的胃肠道；n n（2 2）前体药前体药前体药前体药，如洛索洛芬钠；，如洛索洛芬钠；，如洛索洛芬钠；，如洛索洛芬钠；n n（3 3）将传统的）将传统的）将传统的）将传统的NSAIDNSAID与胃肠道保护剂合成与胃肠道保护剂合成与胃肠道保护剂合成与胃肠道保护剂合成复方制复方制复方制复方制剂剂剂剂，如奥湿克。它是由米索前列醇和双氯芬酸两，如奥湿克。它是由米索前列醇和双氯芬酸两，如奥湿克。它是由米索前列醇和双氯芬酸两，如奥湿克。它是由米索前列醇和双氯芬酸两种药物组合而成。临床试验证明奥湿克与双氯芬种药物组合而成。临床试验证明奥湿克与双氯芬种药物组合而成。临床试验证明奥湿克与双氯芬种药物组合而成。临床试验证明奥湿克与双氯芬酸钠具有同等的抗关节炎效果，而对胃肠道的副酸钠具有同等的抗关节炎效果，而对胃肠道的副酸钠具有同等的抗关节炎效果，而对胃肠道的副酸钠具有同等的抗关节炎效果，而对胃肠道的副作用减少。作用减少。作用减少。作用减少。 402. 2.肾损害肾损害n n临床表现临床表现临床表现临床表现：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。辛可致肾衰和水肿。辛可致肾衰和水肿。辛可致肾衰和水肿。n n高危因素高危因素高危因素高危因素：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态( ( ( (充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化) ) ) )、高龄、高龄、高龄、高龄、糖尿病、高血压、动脉硬化。糖尿病、高血压、动脉硬化。糖尿病、高血压、动脉硬化。糖尿病、高血压、动脉硬化。41n nNSAIDsNSAIDs的肾脏毒性也一直受到关注，虽然止痛药的肾脏毒性也一直受到关注，虽然止痛药的肾脏毒性也一直受到关注，虽然止痛药的肾脏毒性也一直受到关注，虽然止痛药性肾病偶有发生，但主要见于长期大剂量用药者。性肾病偶有发生，但主要见于长期大剂量用药者。性肾病偶有发生，但主要见于长期大剂量用药者。性肾病偶有发生，但主要见于长期大剂量用药者。在日常用药中，在日常用药中，在日常用药中，在日常用药中，NSAIDNSAID对肾脏安全性主要在于抑对肾脏安全性主要在于抑对肾脏安全性主要在于抑对肾脏安全性主要在于抑制前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节作制前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节作制前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节作制前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节作用。因此，对于肾脏灌流有下降或下降趋势者，用。因此，对于肾脏灌流有下降或下降趋势者，用。因此，对于肾脏灌流有下降或下降趋势者，用。因此，对于肾脏灌流有下降或下降趋势者，如心功能不全、低蛋白血症、老年人等，需要慎如心功能不全、低蛋白血症、老年人等，需要慎如心功能不全、低蛋白血症、老年人等，需要慎如心功能不全、低蛋白血症、老年人等，需要慎重用药。对于这类病人，主张选用重用药。对于这类病人，主张选用重用药。对于这类病人，主张选用重用药。对于这类病人，主张选用奈丁美酮奈丁美酮奈丁美酮奈丁美酮，该，该，该，该药在进入肾脏之前被转化为非活性代谢产物，因药在进入肾脏之前被转化为非活性代谢产物，因药在进入肾脏之前被转化为非活性代谢产物，因药在进入肾脏之前被转化为非活性代谢产物，因此对肾脏的前列腺素合成较少影响。此对肾脏的前列腺素合成较少影响。此对肾脏的前列腺素合成较少影响。此对肾脏的前列腺素合成较少影响。42n n昔布类药物上市初期，以为肾脏的前列腺素合成昔布类药物上市初期，以为肾脏的前列腺素合成昔布类药物上市初期，以为肾脏的前列腺素合成昔布类药物上市初期，以为肾脏的前列腺素合成只靠只靠只靠只靠COX-1COX-1，没有，没有，没有，没有COX-2,COX-2,所以误认为昔布类药物所以误认为昔布类药物所以误认为昔布类药物所以误认为昔布类药物具有良好的肾脏安全性。具有良好的肾脏安全性。具有良好的肾脏安全性。具有良好的肾脏安全性。n n经广泛临床应用后发现，使用罗非昔布者水肿的经广泛临床应用后发现，使用罗非昔布者水肿的经广泛临床应用后发现，使用罗非昔布者水肿的经广泛临床应用后发现，使用罗非昔布者水肿的发生率发生率发生率发生率高于高于高于高于传统的传统的传统的传统的NSAIDsNSAIDs。n n部分患者服用万络后出现了高血压，而停用后血部分患者服用万络后出现了高血压，而停用后血部分患者服用万络后出现了高血压，而停用后血部分患者服用万络后出现了高血压，而停用后血压恢复正常。这些临床所见均提示，昔布类药物压恢复正常。这些临床所见均提示，昔布类药物压恢复正常。这些临床所见均提示，昔布类药物压恢复正常。这些临床所见均提示，昔布类药物在肾脏的安全性方面，也有一定的问题。已有研在肾脏的安全性方面，也有一定的问题。已有研在肾脏的安全性方面，也有一定的问题。已有研在肾脏的安全性方面，也有一定的问题。已有研究显示，在肾脏，尤其是入球和出球小动脉、肾究显示，在肾脏，尤其是入球和出球小动脉、肾究显示，在肾脏，尤其是入球和出球小动脉、肾究显示，在肾脏，尤其是入球和出球小动脉、肾小管等部位均有小管等部位均有小管等部位均有小管等部位均有COX-2COX-2生理表达，昔布类药物过生理表达，昔布类药物过生理表达，昔布类药物过生理表达，昔布类药物过分抑制分抑制分抑制分抑制COX-2COX-2，而不抑制，而不抑制，而不抑制，而不抑制COX-1COX-1，可能导致，可能导致，可能导致，可能导致COX-COX-1 1和和和和COX-2COX-2的失平衡。的失平衡。的失平衡。的失平衡。433.肝损害肝损害 非甾体抗炎药的肝毒性并不明显，长期使用非甾体抗炎药的肝毒性并不明显，长期使用个别患者会出现轻、中度肝酶升高。个别患者会出现轻、中度肝酶升高。 n n大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、肝炎；肝炎；n n长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，常易导致长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，常易导致严重肝毒性，以肝坏死常见，总死亡率为严重肝毒性，以肝坏死常见，总死亡率为12。444. 4.变态反应变态反应n n主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜水肿和哮喘。水肿和哮喘。水肿和哮喘。水肿和哮喘。 n n哮喘症状哮喘症状哮喘症状哮喘症状：以阿司匹林较多见，阿司匹林性哮喘：以阿司匹林较多见，阿司匹林性哮喘：以阿司匹林较多见，阿司匹林性哮喘：以阿司匹林较多见，阿司匹林性哮喘占它所引起不良反应的占它所引起不良反应的占它所引起不良反应的占它所引起不良反应的2/32/32/32/3，一般在用药后，一般在用药后，一般在用药后，一般在用药后20min20min20min20min内出现，症状与一般哮喘相同，内出现，症状与一般哮喘相同，内出现，症状与一般哮喘相同，内出现，症状与一般哮喘相同，3030303050505050岁中年人岁中年人岁中年人岁中年人较易发生，女性多于男性，严重者可出现哮喘持较易发生，女性多于男性，严重者可出现哮喘持较易发生，女性多于男性，严重者可出现哮喘持较易发生，女性多于男性，严重者可出现哮喘持续状态，甚至窒息死亡。续状态，甚至窒息死亡。续状态，甚至窒息死亡。续状态，甚至窒息死亡。 45六、对选择性六、对选择性COX-2抑抑制剂安全性的相关研究制剂安全性的相关研究46选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂对胃肠道的安全性只对胃肠道的安全性只是相对的！是相对的！注意事项注意事项注意事项注意事项47n n为了解决传统为了解决传统NSAID的胃肠道安全问题，的胃肠道安全问题，研制了特异性研制了特异性COX-2抑制剂。自抑制剂。自1999年以年以来，第一代特异性来，第一代特异性COX-2抑制剂抑制剂塞来塞来昔布和罗非昔布先后在国外和我国上市。昔布和罗非昔布先后在国外和我国上市。具有较好的抗炎镇痛作用，对胃肠道的不具有较好的抗炎镇痛作用，对胃肠道的不良反应明显低于传统良反应明显低于传统NSAID。 48选择性选择性COX-2抑制剂和心血管事件抑制剂和心血管事件的相关性的相关性n n非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）在心血管方面）在心血管方面安全性的评价也越来越引起重视，现在研安全性的评价也越来越引起重视，现在研究发现究发现NSAIDsNSAIDs特别是特异性环氧合酶特别是特异性环氧合酶COX-2COX-2抑制剂能显著增加抑制剂能显著增加心血管事件心血管事件( (血栓事件、血栓事件、充血性心力衰竭、高血压、心肌梗死、严充血性心力衰竭、高血压、心肌梗死、严重的冠心病重的冠心病) )的发病率的发病率。49可能的作用机制：可能的作用机制：n nCOX-2COX-2COX-2COX-2特异性抑制剂抑制前列腺素但不抑制血栓素，特异性抑制剂抑制前列腺素但不抑制血栓素，特异性抑制剂抑制前列腺素但不抑制血栓素，特异性抑制剂抑制前列腺素但不抑制血栓素，因此会导致凝血机制中因此会导致凝血机制中因此会导致凝血机制中因此会导致凝血机制中促血栓和抗血栓作用的失促血栓和抗血栓作用的失促血栓和抗血栓作用的失促血栓和抗血栓作用的失衡衡衡衡，出现促凝现象；，出现促凝现象；，出现促凝现象；，出现促凝现象；n n特异性特异性特异性特异性COX-2COX-2COX-2COX-2抑制剂对抑制剂对抑制剂对抑制剂对COX-1COX-1COX-1COX-1几乎无影响，故不抑几乎无影响，故不抑几乎无影响，故不抑几乎无影响，故不抑制血小板功能，但可阻断全身性制血小板功能，但可阻断全身性制血小板功能，但可阻断全身性制血小板功能，但可阻断全身性PGE2PGE2PGE2PGE2的产生，从的产生，从的产生，从的产生，从而打破体内促血栓和抗血栓间的平衡，进而产生而打破体内促血栓和抗血栓间的平衡，进而产生而打破体内促血栓和抗血栓间的平衡，进而产生而打破体内促血栓和抗血栓间的平衡，进而产生促血栓形成的作用。促血栓形成的作用。促血栓形成的作用。促血栓形成的作用。 50n n2004200420042004年年年年9 9 9 9月月月月30303030日，美国默日，美国默日，美国默日，美国默沙东公司对外宣布将其沙东公司对外宣布将其沙东公司对外宣布将其沙东公司对外宣布将其治疗风湿性关节炎的王治疗风湿性关节炎的王治疗风湿性关节炎的王治疗风湿性关节炎的王牌药物牌药物牌药物牌药物“万络万络万络万络”（罗非（罗非（罗非（罗非昔布）实施全球召回。昔布）实施全球召回。昔布）实施全球召回。昔布）实施全球召回。n n根据一项为期三年的前瞻根据一项为期三年的前瞻根据一项为期三年的前瞻根据一项为期三年的前瞻性、随机、双盲、安慰性、随机、双盲、安慰性、随机、双盲、安慰性、随机、双盲、安慰剂的临床研究，发现与剂的临床研究，发现与剂的临床研究，发现与剂的临床研究，发现与安慰剂相比自治疗安慰剂相比自治疗安慰剂相比自治疗安慰剂相比自治疗18181818个个个个月后开始，服用万络的月后开始，服用万络的月后开始，服用万络的月后开始，服用万络的病人中发生确定的心血病人中发生确定的心血病人中发生确定的心血病人中发生确定的心血管事件的相对危险性增管事件的相对危险性增管事件的相对危险性增管事件的相对危险性增加了加了加了加了3 3 3 3倍倍倍倍 。51n nFDAFDAFDAFDA也已要求辉瑞公司研制的特异性也已要求辉瑞公司研制的特异性也已要求辉瑞公司研制的特异性也已要求辉瑞公司研制的特异性COX-2COX-2COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂西乐葆西乐葆西乐葆西乐葆( ( ( (celecoxibcelecoxibcelecoxibcelecoxib，塞来昔布，塞来昔布，塞来昔布，塞来昔布) ) ) )的使用说明书中加的使用说明书中加的使用说明书中加的使用说明书中加入一个黑框警示。入一个黑框警示。入一个黑框警示。入一个黑框警示。FDAFDAFDAFDA同时要求所有其它同时要求所有其它同时要求所有其它同时要求所有其它NSAIDNSAIDNSAIDNSAID生生生生产商修改其使用说明书，加入同样的黑框警告，产商修改其使用说明书，加入同样的黑框警告，产商修改其使用说明书，加入同样的黑框警告，产商修改其使用说明书，加入同样的黑框警告，以提醒患者与服用此类药品相关的增加心血管不以提醒患者与服用此类药品相关的增加心血管不以提醒患者与服用此类药品相关的增加心血管不以提醒患者与服用此类药品相关的增加心血管不良事件和胃肠道出血的潜在风险。专家们还强调良事件和胃肠道出血的潜在风险。专家们还强调良事件和胃肠道出血的潜在风险。专家们还强调良事件和胃肠道出血的潜在风险。专家们还强调对这类药物的安全性问题应予以严重关注。对这类药物的安全性问题应予以严重关注。对这类药物的安全性问题应予以严重关注。对这类药物的安全性问题应予以严重关注。52n n人们对COX-2特异性抑制剂的认识还远远不够，在COX-1与COX-2的关系上也有争议；n n研究表明，COX-1也参与炎症反应，而COX-2对维持肾脏功能有重要意义；n nCOX-2还发挥着别的重要的生理作用，包括骨愈合、肌腱断裂的修复、心脏的血液供应等，阻断COX-2有可能引起一些意想不到的副反应。 不能简单地用不能简单地用不能简单地用不能简单地用“ “好好好好” ”和和和和“ “坏坏坏坏” ”来判断来判断来判断来判断COX-1COX-1和和和和COX-2COX-253七、合理选用药物及安全监测七、合理选用药物及安全监测 n n类风湿关节炎炎症表现突出，受累关节多，多类风湿关节炎炎症表现突出，受累关节多，多类风湿关节炎炎症表现突出，受累关节多，多类风湿关节炎炎症表现突出，受累关节多，多需长期用药。应选安全性高的药，如尼美舒利、需长期用药。应选安全性高的药，如尼美舒利、需长期用药。应选安全性高的药，如尼美舒利、需长期用药。应选安全性高的药，如尼美舒利、美洛昔康及美洛昔康及美洛昔康及美洛昔康及COX-2COX-2特异性抑制剂如塞来昔布，或特异性抑制剂如塞来昔布，或特异性抑制剂如塞来昔布，或特异性抑制剂如塞来昔布，或应用对胃肠道刺激小的前体药如洛索洛芬钠和非应用对胃肠道刺激小的前体药如洛索洛芬钠和非应用对胃肠道刺激小的前体药如洛索洛芬钠和非应用对胃肠道刺激小的前体药如洛索洛芬钠和非酸性药物奈丁美酮等。酸性药物奈丁美酮等。酸性药物奈丁美酮等。酸性药物奈丁美酮等。 每种每种每种每种NSAIDNSAID其作用各有偏重，应依据病情、用药其作用各有偏重，应依据病情、用药其作用各有偏重，应依据病情、用药其作用各有偏重，应依据病情、用药对象、药物的作用强度、起效时间及安全性进行合理对象、药物的作用强度、起效时间及安全性进行合理对象、药物的作用强度、起效时间及安全性进行合理对象、药物的作用强度、起效时间及安全性进行合理选择选择选择选择 。54n n但对于有心血管意外危险的患者要慎用但对于有心血管意外危险的患者要慎用但对于有心血管意外危险的患者要慎用但对于有心血管意外危险的患者要慎用COX-2COX-2特异性抑制剂。特异性抑制剂。特异性抑制剂。特异性抑制剂。n n而有消化道溃疡、胃出血和穿孔史，或有这些而有消化道溃疡、胃出血和穿孔史，或有这些而有消化道溃疡、胃出血和穿孔史，或有这些而有消化道溃疡、胃出血和穿孔史，或有这些潜在危险的人群，可选潜在危险的人群，可选潜在危险的人群，可选潜在危险的人群，可选COX-2COX-2特异性抑制剂，也特异性抑制剂，也特异性抑制剂，也特异性抑制剂，也可选用直肠给要如栓剂可选用直肠给要如栓剂可选用直肠给要如栓剂可选用直肠给要如栓剂 55n n骨性关节炎一般炎症表现轻，关节受累少，可骨性关节炎一般炎症表现轻，关节受累少，可骨性关节炎一般炎症表现轻，关节受累少，可骨性关节炎一般炎症表现轻，关节受累少，可选择作用快，不良反应少的药物，如对乙酰氨基选择作用快，不良反应少的药物，如对乙酰氨基选择作用快，不良反应少的药物，如对乙酰氨基选择作用快，不良反应少的药物，如对乙酰氨基芬或外用药，并注意应用小剂量，同时避免长时芬或外用药，并注意应用小剂量，同时避免长时芬或外用药，并注意应用小剂量，同时避免长时芬或外用药，并注意应用小剂量，同时避免长时间使用。也可同时合用胃粘膜保护药，以减轻药间使用。也可同时合用胃粘膜保护药，以减轻药间使用。也可同时合用胃粘膜保护药，以减轻药间使用。也可同时合用胃粘膜保护药，以减轻药物对胃肠道的刺激。物对胃肠道的刺激。物对胃肠道的刺激。物对胃肠道的刺激。n n老年和儿童患者酌情减量。老年和儿童患者酌情减量。老年和儿童患者酌情减量。老年和儿童患者酌情减量。长期应用长期应用长期应用长期应用NSAIDNSAID的患者监测药物的不良反应尤为的患者监测药物的不良反应尤为的患者监测药物的不良反应尤为的患者监测药物的不良反应尤为重要。应在治疗前及治疗期间定期查血尿便常规重要。应在治疗前及治疗期间定期查血尿便常规重要。应在治疗前及治疗期间定期查血尿便常规重要。应在治疗前及治疗期间定期查血尿便常规和肝肾功能，定期测血压，一旦出现异常应立即和肝肾功能，定期测血压，一旦出现异常应立即和肝肾功能，定期测血压，一旦出现异常应立即和肝肾功能，定期测血压，一旦出现异常应立即停药，给予相应的治疗。停药，给予相应的治疗。停药，给予相应的治疗。停药，给予相应的治疗。56免疫抑制剂免疫抑制剂 免疫增强剂免疫增强剂 免疫调节剂免疫调节剂 第第3节节 疾病调修药疾病调修药57环孢素环孢素环孢素环孢素( (cyclosporinAcyclosporinA) ) 本环孢素对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液本环孢素对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液本环孢素对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液本环孢素对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液免疫有较高的选择性抑制作用。主要抑制免疫有较高的选择性抑制作用。主要抑制免疫有较高的选择性抑制作用。主要抑制免疫有较高的选择性抑制作用。主要抑制T T细细细细胞，作用于胞，作用于胞，作用于胞，作用于T T细胞活化的早期。细胞活化的早期。细胞活化的早期。细胞活化的早期。对急性炎症模型无抗炎作用。但具抗慢性炎症对急性炎症模型无抗炎作用。但具抗慢性炎症对急性炎症模型无抗炎作用。但具抗慢性炎症对急性炎症模型无抗炎作用。但具抗慢性炎症作用作用作用作用 临床应用于器官移植及自身免疫性疾病临床应用于器官移植及自身免疫性疾病临床应用于器官移植及自身免疫性疾病临床应用于器官移植及自身免疫性疾病 不良反应：肝肾损害不良反应：肝肾损害不良反应：肝肾损害不良反应：肝肾损害 、继发感染、继发感染、继发感染、继发感染 、淋巴瘤等、淋巴瘤等、淋巴瘤等、淋巴瘤等58来氟米特来氟米特来氟米特来氟米特(1eflunomide(1eflunomide，LFM)LFM)来氟米特对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。来氟米特对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。来氟米特对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。来氟米特对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。来氟米特口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速打开异嗯唑环来氟米特口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速打开异嗯唑环来氟米特口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速打开异嗯唑环来氟米特口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速打开异嗯唑环转化为活性代谢物转化为活性代谢物转化为活性代谢物转化为活性代谢物A771726A771726，A771726A771726能抑制增生分裂细能抑制增生分裂细能抑制增生分裂细能抑制增生分裂细胞的二氢乳清酸脱氢酶胞的二氢乳清酸脱氢酶胞的二氢乳清酸脱氢酶胞的二氢乳清酸脱氢酶(DHODH)(DHODH)的活性从而阻断嘧啶的的活性从而阻断嘧啶的的活性从而阻断嘧啶的的活性从而阻断嘧啶的从头合成途径，影响嘧啶的合成，使增生活跃的细胞从头合成途径，影响嘧啶的合成，使增生活跃的细胞从头合成途径，影响嘧啶的合成，使增生活跃的细胞从头合成途径，影响嘧啶的合成，使增生活跃的细胞( (如如如如T T、B B淋巴细胞等淋巴细胞等淋巴细胞等淋巴细胞等) )受到抑制，减少免疫球蛋白的产生，受到抑制，减少免疫球蛋白的产生，受到抑制，减少免疫球蛋白的产生，受到抑制，减少免疫球蛋白的产生，但不影响活淋巴细胞的细胞数和蛋白质浓度。但不影响活淋巴细胞的细胞数和蛋白质浓度。但不影响活淋巴细胞的细胞数和蛋白质浓度。但不影响活淋巴细胞的细胞数和蛋白质浓度。来氟米特对酪酸激酶的活性有抑制作用，影响细胞间的来氟米特对酪酸激酶的活性有抑制作用，影响细胞间的来氟米特对酪酸激酶的活性有抑制作用，影响细胞间的来氟米特对酪酸激酶的活性有抑制作用，影响细胞间的信息传导，减少细胞粘附。信息传导，减少细胞粘附。信息传导，减少细胞粘附。信息传导，减少细胞粘附。 59临床应用于治疗临床应用于治疗临床应用于治疗临床应用于治疗RA RA 、器官移植器官移植器官移植器官移植 及其他自身免疫性疾及其他自身免疫性疾及其他自身免疫性疾及其他自身免疫性疾病病病病 （SLESLE等）等）等）等）主要不良反应有：皮疹、一过性转氨酶升高和白细胞主要不良反应有：皮疹、一过性转氨酶升高和白细胞主要不良反应有：皮疹、一过性转氨酶升高和白细胞主要不良反应有：皮疹、一过性转氨酶升高和白细胞下降、可逆性脱发、胃肠道反应等。下降、可逆性脱发、胃肠道反应等。下降、可逆性脱发、胃肠道反应等。下降、可逆性脱发、胃肠道反应等。 肾脏损害的患者使用要慎重；对来氟米特及其代谢物肾脏损害的患者使用要慎重；对来氟米特及其代谢物肾脏损害的患者使用要慎重；对来氟米特及其代谢物肾脏损害的患者使用要慎重；对来氟米特及其代谢物过敏的患者禁用，孕妇、哺乳期妇女不得使用来氟米过敏的患者禁用，孕妇、哺乳期妇女不得使用来氟米过敏的患者禁用，孕妇、哺乳期妇女不得使用来氟米过敏的患者禁用，孕妇、哺乳期妇女不得使用来氟米特，育龄期妇女在使用来氟米特时要采取可靠的避孕特，育龄期妇女在使用来氟米特时要采取可靠的避孕特，育龄期妇女在使用来氟米特时要采取可靠的避孕特，育龄期妇女在使用来氟米特时要采取可靠的避孕措施。措施。措施。措施。 60卡介苗卡介苗卡介苗卡介苗( (bacilluscallmetteguerinbacilluscallmetteguerin，BCG)BCG) BCGBCG是牛结核杆菌的减毒活菌苗，有免疫佐剂作用，即增强与其是牛结核杆菌的减毒活菌苗，有免疫佐剂作用，即增强与其是牛结核杆菌的减毒活菌苗，有免疫佐剂作用，即增强与其是牛结核杆菌的减毒活菌苗，有免疫佐剂作用，即增强与其合用的各种抗原的免疫原性，加速诱导免疫应答，提高细胞和体液合用的各种抗原的免疫原性，加速诱导免疫应答，提高细胞和体液合用的各种抗原的免疫原性，加速诱导免疫应答，提高细胞和体液合用的各种抗原的免疫原性，加速诱导免疫应答，提高细胞和体液免疫水平。免疫水平。免疫水平。免疫水平。尚能刺激多种免疫细胞，如巨噬细胞、尚能刺激多种免疫细胞，如巨噬细胞、尚能刺激多种免疫细胞，如巨噬细胞、尚能刺激多种免疫细胞，如巨噬细胞、T T细胞、细胞、细胞、细胞、B B细胞、细胞、细胞、细胞、KK细胞和细胞和细胞和细胞和NKNK细胞，从而增强机体的非特异性免疫。细胞，从而增强机体的非特异性免疫。细胞，从而增强机体的非特异性免疫。细胞，从而增强机体的非特异性免疫。有一定抗癌作用，但机制尚未阐明。有一定抗癌作用，但机制尚未阐明。有一定抗癌作用，但机制尚未阐明。有一定抗癌作用，但机制尚未阐明。 用于肿瘤的辅助治疗用于肿瘤的辅助治疗用于肿瘤的辅助治疗用于肿瘤的辅助治疗 ，防治感冒、支气管哮喘和慢性支气管炎，防治感冒、支气管哮喘和慢性支气管炎，防治感冒、支气管哮喘和慢性支气管炎，防治感冒、支气管哮喘和慢性支气管炎 不良反应较多见，其发生率和严重程度与剂量、给药方式、以往免不良反应较多见，其发生率和严重程度与剂量、给药方式、以往免不良反应较多见，其发生率和严重程度与剂量、给药方式、以往免不良反应较多见，其发生率和严重程度与剂量、给药方式、以往免疫治疗的次数和疫治疗的次数和疫治疗的次数和疫治疗的次数和BCGBCG制剂质量等皆有关制剂质量等皆有关制剂质量等皆有关制剂质量等皆有关。 61细胞因子（细胞因子（细胞因子（细胞因子（cytokinescytokines，CKCK）细胞因子一般是指由活细胞分泌的具有生物活性的多细胞因子一般是指由活细胞分泌的具有生物活性的多细胞因子一般是指由活细胞分泌的具有生物活性的多细胞因子一般是指由活细胞分泌的具有生物活性的多肽蛋白产物。它们的生物活性广泛。按产生来源可肽蛋白产物。它们的生物活性广泛。按产生来源可肽蛋白产物。它们的生物活性广泛。按产生来源可肽蛋白产物。它们的生物活性广泛。按产生来源可分为淋巴因子和单核因子两类。分为淋巴因子和单核因子两类。分为淋巴因子和单核因子两类。分为淋巴因子和单核因子两类。 干扰素（干扰素（干扰素（干扰素（interferoninterferon，IFN) IFN) 白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素-2(interleukin-2-2(interleukin-2，IL-2)IL-2)抗抗抗抗TNFTNF单抗单抗单抗单抗白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素1 1受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂( (interleukinlinterleukinl receptor receptor antagonistantagonist，IL-Ira)IL-Ira)62雷公藤总苷雷公藤总苷雷公藤总苷雷公藤总苷( (terygiumterygium wilfordiiwilfordii multiglycosidemultiglycoside, , TWM)TWM)具有抗炎作用具有抗炎作用具有抗炎作用具有抗炎作用 和免疫抑制作用。和免疫抑制作用。和免疫抑制作用。和免疫抑制作用。 风湿关节炎风湿关节炎风湿关节炎风湿关节炎 、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 、肾脏疾病（肾炎、肾、肾脏疾病（肾炎、肾、肾脏疾病（肾炎、肾、肾脏疾病（肾炎、肾病综合征、肾小球疾病等）病综合征、肾小球疾病等）病综合征、肾小球疾病等）病综合征、肾小球疾病等） 、其他疾病（重症肌无力、其他疾病（重症肌无力、其他疾病（重症肌无力、其他疾病（重症肌无力、皮肌炎、银屑病皮肌炎、银屑病皮肌炎、银屑病皮肌炎、银屑病 等）。等）。等）。等）。不良反应不良反应不良反应不良反应 主要有皮肤过敏反应、心血管系统不良反应、主要有皮肤过敏反应、心血管系统不良反应、主要有皮肤过敏反应、心血管系统不良反应、主要有皮肤过敏反应、心血管系统不良反应、消化系统反应、造血系统反应、神经系统不良反应、消化系统反应、造血系统反应、神经系统不良反应、消化系统反应、造血系统反应、神经系统不良反应、消化系统反应、造血系统反应、神经系统不良反应、生殖系统不良反应、肝肾不良反应；其他不良反应如生殖系统不良反应、肝肾不良反应；其他不良反应如生殖系统不良反应、肝肾不良反应；其他不良反应如生殖系统不良反应、肝肾不良反应；其他不良反应如还可引起脱发、色素沉着、腰痛等。还可引起脱发、色素沉着、腰痛等。还可引起脱发、色素沉着、腰痛等。还可引起脱发、色素沉着、腰痛等。63 青藤碱青藤碱青藤碱青藤碱( (sinomeninesinomenine) )从青风藤中提出的生物碱单体，有较强的抗炎镇从青风藤中提出的生物碱单体，有较强的抗炎镇从青风藤中提出的生物碱单体，有较强的抗炎镇从青风藤中提出的生物碱单体，有较强的抗炎镇痛作用及免疫抑制作用。痛作用及免疫抑制作用。痛作用及免疫抑制作用。痛作用及免疫抑制作用。治疗治疗治疗治疗RARA、OAOA等自身免疫性疾病及器官移植等自身免疫性疾病及器官移植等自身免疫性疾病及器官移植等自身免疫性疾病及器官移植 64包括天然和合成的糖皮质激素类药物，有强大的抗包括天然和合成的糖皮质激素类药物，有强大的抗包括天然和合成的糖皮质激素类药物，有强大的抗包括天然和合成的糖皮质激素类药物，有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，几乎无直接解热和炎作用和一定的免疫抑制作用，几乎无直接解热和炎作用和一定的免疫抑制作用，几乎无直接解热和炎作用和一定的免疫抑制作用，几乎无直接解热和镇痛作用。镇痛作用。镇痛作用。镇痛作用。主要用于自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、主要用于自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、主要用于自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、主要用于自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、过敏性疾病等治疗。过敏性疾病等治疗。过敏性疾病等治疗。过敏性疾病等治疗。能从多个环节影响炎症和免疫过程。能从多个环节影响炎症和免疫过程。能从多个环节影响炎症和免疫过程。能从多个环节影响炎症和免疫过程。临床常用：氢化可的松、泼尼松临床常用：氢化可的松、泼尼松临床常用：氢化可的松、泼尼松临床常用：氢化可的松、泼尼松( (强的松强的松强的松强的松) )、泼尼松、泼尼松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松和倍他米松等。龙、地塞米松和倍他米松等。龙、地塞米松和倍他米松等。龙、地塞米松和倍他米松等。第第4节节 甾体抗炎免疫药甾体抗炎免疫药65糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素q生理效应：生理效应：生理效应：生理效应：糖代谢能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其糖代谢能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其糖代谢能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其糖代谢能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其机制为促进糖异生、减慢葡萄糖分解和利用。机制为促进糖异生、减慢葡萄糖分解和利用。机制为促进糖异生、减慢葡萄糖分解和利用。机制为促进糖异生、减慢葡萄糖分解和利用。蛋白质代谢促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑制蛋白质代谢促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑制蛋白质代谢促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑制蛋白质代谢促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑制蛋白质的合成。蛋白质的合成。蛋白质的合成。蛋白质的合成。脂肪代谢促进脂肪分解，抑制其合成。脂肪代谢促进脂肪分解，抑制其合成。脂肪代谢促进脂肪分解，抑制其合成。脂肪代谢促进脂肪分解，抑制其合成。水和电解质代谢也有较弱的盐皮质激素的作用，能水和电解质代谢也有较弱的盐皮质激素的作用，能水和电解质代谢也有较弱的盐皮质激素的作用，能水和电解质代谢也有较弱的盐皮质激素的作用，能潴钠排钾。潴钠排钾。潴钠排钾。潴钠排钾。66q药理效应：药理效应：药理效应：药理效应：抗炎作用糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、抗炎作用糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、抗炎作用糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、抗炎作用糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。化学、生理、免疫等所引起的炎症。化学、生理、免疫等所引起的炎症。化学、生理、免疫等所引起的炎症。 免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用 抗休克抗休克抗休克抗休克 其他作用其他作用其他作用其他作用vv血液与造血系统皮质激素能刺激骨髓造血机能血液与造血系统皮质激素能刺激骨髓造血机能血液与造血系统皮质激素能刺激骨髓造血机能血液与造血系统皮质激素能刺激骨髓造血机能vv中枢神经系统能提高中枢神经系统的兴奋性，中枢神经系统能提高中枢神经系统的兴奋性，中枢神经系统能提高中枢神经系统的兴奋性，中枢神经系统能提高中枢神经系统的兴奋性，vv消化系统糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促消化系统糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促消化系统糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促消化系统糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。67qq临床应用临床应用临床应用临床应用替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。作替代疗法。作替代疗法。作替代疗法。严重感染或炎症严重感染或炎症严重感染或炎症严重感染或炎症自身免疫性疾病及过敏性疾病自身免疫性疾病及过敏性疾病自身免疫性疾病及过敏性疾病自身免疫性疾病及过敏性疾病抗休克治疗抗休克治疗抗休克治疗抗休克治疗 血液病血液病血液病血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症的治疗粒细胞减少症的治疗粒细胞减少症的治疗粒细胞减少症的治疗局部应用对接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等都有疗效局部应用对接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等都有疗效局部应用对接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等都有疗效局部应用对接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等都有疗效 68q不良反应不良反应不良反应不良反应长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应vv类肾上腺皮质功能亢进综合征类肾上腺皮质功能亢进综合征类肾上腺皮质功能亢进综合征类肾上腺皮质功能亢进综合征 vv诱发或加重感染诱发或加重感染诱发或加重感染诱发或加重感染 vv消化系统并发症消化系统并发症消化系统并发症消化系统并发症 vv心血管系统并发症高血压、动脉粥样硬化。心血管系统并发症高血压、动脉粥样硬化。心血管系统并发症高血压、动脉粥样硬化。心血管系统并发症高血压、动脉粥样硬化。vv骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 vv精神失常精神失常精神失常精神失常 69停药反应停药反应 vv长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶对体前叶对体前叶对体前叶对ACTHACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎的分泌，可引起肾上腺皮质萎的分泌，可引起肾上腺皮质萎的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。多数病人可无表现。缩和机能不全。多数病人可无表现。缩和机能不全。多数病人可无表现。缩和机能不全。多数病人可无表现。 vv反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。复发或恶化。复发或恶化。复发或恶化。 70q禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证曾患或现患严重精神病和癫痫曾患或现患严重精神病和癫痫曾患或现患严重精神病和癫痫曾患或现患严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡病活动性消化性溃疡病活动性消化性溃疡病活动性消化性溃疡病新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期角膜溃疡角膜溃疡角膜溃疡角膜溃疡肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症严重高血压，糖尿病、孕妇严重高血压，糖尿病、孕妇严重高血压，糖尿病、孕妇严重高血压，糖尿病、孕妇抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等71q用法及疗程用法及疗程用法及疗程用法及疗程 大剂量突击疗法大剂量突击疗法大剂量突击疗法大剂量突击疗法用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可的松首次剂量可静脉滴注的松首次剂量可静脉滴注的松首次剂量可静脉滴注的松首次剂量可静脉滴注200200300mg300mg，一日量可达一日量可达一日量可达一日量可达1g1g以上，疗程以上，疗程以上，疗程以上，疗程不超过不超过不超过不超过3 3天。对于休克有人主张用超大剂量，每次静脉注射天。对于休克有人主张用超大剂量，每次静脉注射天。对于休克有人主张用超大剂量，每次静脉注射天。对于休克有人主张用超大剂量，每次静脉注射1g1g，一一一一日日日日4 46 6次。次。次。次。一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般开始时用泼尼松口服血病等。一般开始时用泼尼松口服血病等。一般开始时用泼尼松口服血病等。一般开始时用泼尼松口服101020mg20mg或相应剂量的其他皮或相应剂量的其他皮或相应剂量的其他皮或相应剂量的其他皮质激素制剂，每日质激素制剂，每日质激素制剂，每日质激素制剂，每日3 3次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。持续数月。持续数月。持续数月。72小剂量替代疗法小剂量替代疗法小剂量替代疗法小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、阿狄森用于垂体前叶功能减退、阿狄森用于垂体前叶功能减退、阿狄森用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后。一般维持量，可的松病及肾上腺皮质次全切除术后。一般维持量，可的松病及肾上腺皮质次全切除术后。一般维持量，可的松病及肾上腺皮质次全切除术后。一般维持量，可的松每日每日每日每日12.512.525mg25mg，或氢化可的松每日或氢化可的松每日或氢化可的松每日或氢化可的松每日101020mg20mg。隔日疗法隔日疗法隔日疗法隔日疗法利用皮质激素分泌的昼夜节律性，长期利用皮质激素分泌的昼夜节律性，长期利用皮质激素分泌的昼夜节律性，长期利用皮质激素分泌的昼夜节律性，长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。，隔日常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。，隔日常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。，隔日常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。，隔日服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。73 THANK YOU FOU YOUR ATTENTION!74