现场流行病学调查方法与实例现场流行病学调查方法与实例突发公共卫生事件应对管理突发公共卫生事件应对管理 江西省疾病预防控制中心 主任医师 梅家模梅家模2021/6/161一、明确几个概念一、明确几个概念1、率和比、率和比发病率：在一定期间内一定人群中某病新病发病率：在一定期间内一定人群中某病新病例出现的频率例出现的频率患病率：某特定时间总人口中某病新旧病例患病率：某特定时间总人口中某病新旧病例所占的比值所占的比值死亡率：对象人群中死亡人口所占比例死亡率：对象人群中死亡人口所占比例病死率：某病全部病人中因该病死亡者的比病死率：某病全部病人中因该病死亡者的比值值比值比：相对危险度比值比：相对危险度:暴露人群疾病发生率与非暴露人群疾病发暴露人群疾病发生率与非暴露人群疾病发生率的比生率的比2021/6/1622.分母与分子分母与分子 分母是具备某些流行病学特征的人群，如时间、区域、性别、年龄、职业等。亦即必须是能加以定义的人群。 分子所代表的是疾病或现象的频数，因此，必须加以严谨的定义，制定出统一的诊断标准。同时，在进行率的比较时，还要考虑执行这一标准的各有关问题。 2021/6/1633.概率：事件发生的可能性概率：事件发生的可能性n条件概率：在事件条件概率：在事件B出现的情况下，事件出现的情况下，事件A出出现的概率现的概率n复合事件：特定的合并事件，如复合事件：特定的合并事件，如A和和B、以及、以及特定的任一个出现的事件，如特定的任一个出现的事件，如A或或B，叫做复，叫做复合事件。合事件。nPr（A和和B）：两者同时出现的概率）：两者同时出现的概率nPr（A或或B）：）：A、B两事件中至少有一个出两事件中至少有一个出现的概率现的概率n乘法定理：乘法定理：Pr(A和和B)=Pr(A)Pr(B)n加法定理：加法定理：Pr(A或或B)=Pr(A)+Pr(B)-Pr(A)Pr(B)2021/6/1644.误差误差n随机误差：主要是抽样误差，也包括一些随机随机误差：主要是抽样误差，也包括一些随机测量误差，其大小决定于研究设计（抽样技术、测量误差，其大小决定于研究设计（抽样技术、样本量）和评价值的统计学特点，无一定方向，样本量）和评价值的统计学特点，无一定方向，可互相抵消，可通过改进抽样技术，增加样本可互相抵消，可通过改进抽样技术，增加样本数等措施来控制。数等措施来控制。n系统误差：广泛存在于各类调查研究的各个环系统误差：广泛存在于各类调查研究的各个环节，如：调查表，调查时的诱导提问，被调查节，如：调查表，调查时的诱导提问，被调查者特定的心理状态，非随机的测量误差。有一者特定的心理状态，非随机的测量误差。有一定方向，不能相互抵消，也不能通过增加样本定方向，不能相互抵消，也不能通过增加样本数来控制。数来控制。2021/6/1655.偏倚偏倚1.选择偏倚：选择偏倚：入院率偏倚；入院率偏倚；奈曼偏倚；奈曼偏倚；健康效应偏倚；健康效应偏倚；时间效应偏倚；时间效应偏倚；检出征候偏倚；检出征候偏倚；3.混杂偏倚：混杂偏倚：2.信息偏倚：信息偏倚：无应答偏倚；无应答偏倚；回忆偏倚；回忆偏倚；谎言偏倚；谎言偏倚；诱导偏倚；诱导偏倚；礼貌偏倚；礼貌偏倚；错分偏倚；错分偏倚；2021/6/166流行病学调查研究方法 流行病学调查研究方法可分为三大类。 1.观察法：观察法是在自然条件下通过调查、研究、分析去认识疾病或健康问题的现象、规律与病因。 2.实验法：实验法是研究者直接控制条件下进行群体实验，通过人为控制、干扰疾病在人群中的自然分布以研究疾病正面或负面影响。例如：在人群中研究预防接种效果即为流行病学实验法。 3.理论流行病学研究：理论流行病学研究是将流行病学资料与其他资料进行理论或数学模型化的研究。2021/6/167观察法（描述流行病学）n描述流行病学是在特定时间、调查特定范围内人群中有关变量与疾病或健康现象的关系。其最常用的方法是横断面调查，亦称现况调查。横断面调查的目的主要有n(1)描述疾病的分布（如不同年龄、性别的现患率），从而发现高危人群或发现有关的病因线索。n(2)描述某些因素与疾病的关联，发现危险因素。n(3)查出某一地区患有某病的人群，从而达到早发现、早诊断、早治疗的目的。n(4)评价防治措施及其效果。通常需在采取防治措施前后各进行一次横断面调查，并将两次调查结果加以比较，这样就能判断出防治措施及其效果的优劣。2021/6/168观察法观察法（描述流行病学描述流行病学）在应对突发公共卫生事件时，为了全面了在应对突发公共卫生事件时，为了全面了解疫情规模，分析疫情发展动向，确定防治解疫情规模，分析疫情发展动向，确定防治措施，在事件的整个过程中，人们往往要多次，措施，在事件的整个过程中，人们往往要多次，反复进行横断面调查。反复进行横断面调查。 描述流行病学描述流行病学的的主要用途：主要用途：阐述和解释疾病自然史阐述和解释疾病自然史提出因果关系假说提出因果关系假说提出疾病预防控制的对策和策略提出疾病预防控制的对策和策略2021/6/169观察法观察法（分析分析流行病学流行病学）n病例对照研究病例对照研究 病例对照研究是一种由果及因的研究方式，它是先按疾病状态确定调查对象，分为病例和对照两组，了解并比较其既往暴露情况，分析疾病与暴露因素之间的联系。 病例对照研究资料整理表暴露史暴露史病例病例对照对照合计合计比值比值有有abM1Ie=a/M1无无cdM0Iu=c/M0合计合计n1n0N2021/6/1610观察法观察法（分析分析流行病学流行病学）n定群研究定群研究n根据研究开始时病例是否发生，定群研究主要分为前瞻性和回顾性两种类型。n前瞻性定群研究：是以因素来分组，观察开始时，病例尚未出现，需要追踪一段时期，方能得到结果（发病或死亡），故其性质是前瞻性的，即从现在追踪到将来。n回顾性定群研究：又称历史性定群研究。其主要特点是，在研究开始时暴露和疾病均已发生，研究者先追溯历史资料确定暴露组和对照组，然后通过各种途径查出这些对象的发病和死亡情况。 2021/6/1611观察法观察法（分析分析流行病学流行病学） 1. 相对危险度（RR）和比值比（OR） ： 测量某因素与疾病的联系强度 2.归因危险度(AR)：测量某因素对暴露人群的实际危害 AR=RR-1 3.人群归因危险度(PAR)： PAR=ItIu 以Pe为人群中暴露者所占比例，则上式可推导为：推导为：PAR=Pe（Ie-Iu）PAR的含义是：整个人群的发病率可由暴露因素解释的那部分。或者说：暴露因素使该人群发病率增加的部分。亦可说：如不存在该因素或通过措施消除该因素时，整个人群发病率将下降的部分。 显然，PAR与上述暴露组的AR不同，它的大小不仅取决于该因素RR的大小，还取决于该人群中暴露者所占的比例。即使在暴露者中该因素有较高的归因危险度，如果暴露者在人群中所占的比例非常小，则人群由于暴露于该因素而发病的也不会太多。2021/6/1612横断面调查 病例对照研究 回顾性定群研究 前瞻性定群研究 过去 现在 将来 流行病学调查研究方法的时序特点图 2021/6/1613个案调查个案调查n个案调查是指对病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。个案调查主要应用于：特殊病例的调查：某些特殊病例，如预防接种后发生严重反应者、传染病防治法规定的甲类传染病或按甲类传染病管理的疾病，即使只有1例，亦需进行个案调查；某些疾病已基本控制或消灭，如有病例报告，须作个案调查；当发生中毒、传染病或原因不明疾病流行等公共卫生突发事件时，对每一例患者原则上都必须作个案调查。2021/6/1614个案调查的目的n1.进一步明确中毒或传染病的诊断，掌握不明原因疾病的临床症状和体征。n2.根据患者具体情况，决定是否需要消毒及消毒范围。n3.追溯传染来源，查找病例的接触者。通过个案调查，了解患者在发病前后一个潜伏期内的活动情况，以掌握可能受到感染的接触者和可能仍混在健康人群中的隐性感染者或带菌者。这项工作对控制疫情有至关重要的意义。n4.总结疾病的分布特点。通过多个个案调查资料可以总结疾病在人群中的分布特征。2021/6/1615个案调查内容n1.一般项目：姓名、性别、年龄、职业、文化程度、民族、工作单位、居住地点、发病时间、就诊时间等。n2.临床症状与体征：发病部位（呼吸系、消化系、泌尿系、中枢神经系、或波及多部位时，何为主，何为辅）、病程中症状、体征的变化，如皮疹、出血点等何时出现、何时消失、有无基础疾患等。n3. 实验室检查：血液、尿液、组织学等各类检验情况，如伤寒诊断是血培养、大便培养、还是肥达氏反应等。n4.流行病学资料：在中毒时需重点调查暴露时间、暴露方式（食入、吸入、接触）。毒物性质（生物性、化学性）等。在传染病方面，着重调查患者在发病前后一个潜伏期内活动情况、免疫史、过敏史、家庭史等，如对病因不明疾病，在做个案调查时需更为广泛、细致。结合其临床症状与体征，有重点地询问，特别要了解疾病出现前后在上述病因、环境方面的特殊变化、如某项新产品的使用、某种药物的服用等。 2021/6/1616个案调查方法(1)n1.收集有关常规记录资料n（1）疾病和死亡报告卡、册；n（2）临床记录或病历；n（3）人口统计及流动情况；n（4）气温、气压、降雨量等气象资料；n（5）职工、学生缺勤、缺课记录；n（6）某些有关变量的登记资料，如历年农药使用量和销售量、某药物的销售量、各种环境监测记录、自来水厂的消毒、检验记录等。2021/6/1617个案调查方法(2)n访问调查对象n 直接访问调查对象，这是流行病学调查中最常用的方法。调查是否成功，取决于调查设计、调查表和调查人员的调查水平，以及调查对象的社会特征，回答意愿和回答能力。n（1）个案调查表的设计n 个案调查表应包括所有需要分析的项目，在去除观察者自行勘查和对患者的身体检查内容外，需向调查对象了解的项目。又可称为问卷。问卷的设计原则如下：n用语简洁、明确，应为各种文化层次和社会层次的应答者熟悉；n问题要尽可能清楚和有针对性；n避免“一箭双雕”的问题；n防止诱导性、强制性问题；n问题要适合于所有的调查对象；n回答方式应不会影响回答结果。2021/6/1618个案调查方法(3)n访问调查对象n（2）对调查员的要求n通晓每一问题的含意和目的；n不要“想当然”，自以为是地改变提问内容；n不要对回答进行暗示和诱导，如：“你和病人是不是在工作单位接触过？”、“你的痰是不是很多？”、“你是不是很晚睡？”等等；n通晓有关问题的标准；n注意仪表、外貌；n选择时间，避免引起调查对象的反感或误会；n注意调查环境，尽可能避免第三者的影响。 2021/6/1619个案调查方法(4)n身体检查与检验n对调查对象作身体检查和有关检验，包括有关病史、症状和体征，一些专科检查如胸片、超声波等。根据调查目的，常常还要采取血、尿、粪便等标本进行病原免疫、生化、寄生虫等检验。n将检验材料送实验室检查，应考虑运送与保存条件、检验方法和技术等。例如是否需要低温运送、增菌培养等，以免影响检查结果。另外，在进行这些检查还需考虑适当的指标与标准，还需考虑各种方法的准确性和可靠性，统一方法和试剂，尽量减少对资料可比性的影响。2021/6/1620个案调查方法(5)n现场观察和检查n对患者的住宅和工作场所及其周围环境应进行现场观察，以了解疾病发生经过和有关致病因素，采取适当预防措施。n不同疾病有不同的调查重点。对肠道传染病应该着重了解饮用水和卫生情况，对虫媒传染病则要调查有关媒介的密度和孳生情况，对非传染性疾病应了解其工作环境、生活环境中是否有致病因素，例如，在调查疑似松毛虫皮炎时，观察周围环境树木的品种、数量、松毛虫密度、风力大小等，有助于病因的发现和确定。n根据情况，有时还需采取食物、水、土壤、空气、日常生活用品等标本，根据不同目的应用血清学、微生物学、寄生虫学、化学或卫生学方法进行检测，例如：环境中二氧化硫、花粉、苯并芘、病原微生物等。2021/6/1621现场流行病学调查的组织现场流行病学调查的组织(1) n准备阶段n1.合作与协商n 根据疫情报告，初步确定事件的性质，并据此商讨以下问题：n (1)是否需要其他专业人员参加，如兽医学、昆虫学、环境学等；n (2)是否需要实验室人员参加；n (3)需要什么资源，当地能提供什么资源；n (4)谁对调查进行指导和监督；n (5)各种资料如何分头收集，谁负责收集；n2.成立现场调查组n 根据协商结果，按需要由各类专业人员组成，为了有效地调动资源，组长可由行政领导担任。n3.准备应急装备。如：采样器材、消毒杀虫药品和器械、预防治疗用药品及个人防护用品、调查表、执法文书、参考资料、宣传资料、调查取证工具（如照相机等）等。 2021/6/1622现场流行病学调查的组织现场流行病学调查的组织(2)n调查阶段n 抵达突发公共卫生事件现场后，现场调查组应保持正确的观念，摆正自己的位置，现场调查组在现场是提供帮助，而不是总管，是参谋，而不是或不一定是指挥员，只有这样，才能处理好调查组与当地卫生部门的关系，这是调查成功与否的关键。n 1.召开首次会议，认真听取情况介绍，了解已经开展的调查情况及已采取的措施和结果，特别要注意向首诊医生了解首例病例的情况，了解已经出现或可能出现的敏感问题。在充分听取当地的观点和意见后，再提出自己的初步看法、思路和计划。n 2.将本调查组成员按职责分工，与当地相应的专业人员组成若干个小组，如流调组、消杀组、信息综合组、宣传组等，每天列出必须完成的任务清单，每天都要召开各小组的汇报会，检查进度，分析疫情。n 3.根据现场需要，寻求其他专业的帮助或调集物质。2021/6/1623现场流行病学调查的组织现场流行病学调查的组织(3)n总结阶段n1.在现场调查工作结束、完成了资料的收集、处理和初步分析后，应召集反馈会。请当地重要官员、业务负责人、专业人员到会，向大家汇报调查及初步分析结果，提出建议，并对当地的支持表示感谢。n2.后续工作计划：进一步分析资料，评估调查质量，评价控制措施，向自己的上级提交正式报告等。2021/6/1624现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(1) n（一）确定是否公共卫生突发事件一）确定是否公共卫生突发事件n 1.首次疫情报告的受理首次疫情报告的受理n（1）诊断方法：）诊断方法：疫情报告的受理者首先必须了解本次疫情的诊断方法，如属传染病是根据症状做出的临床诊断呢，还是以病原体检出为依据的实验室诊断，这是判断诊断的可信程度的标准。因此，需仔细询问。有时接到的报告是某种症状（如发热、腹痛等），因其实际上可能是某种传染病食物中毒群体臆症等以及其他未能预见的情况，故更需详细了解。如报告者为什么觉得需要报告，报告者认为可能是什么原因等等。n（2）流行分布：）流行分布：不管报告的是什么疫情，都必须了解它的三间分布，什么时候、怎样发病；哪些地方、什么样的人发病；病人有什么特点等，这些都是现场流行病学工作者在应对公共卫生突发事件时需掌握的基本信息。根据情况有时还需进一步了解发病前的旅行史、郊游史，与特殊人群（病人、吸毒人员）的接触史等。n（3）应对措施：）应对措施：应向报告者了解（或要求疫情发生地）；为了防止疫情扩大已（需）采取哪些对策。2021/6/1625现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(2)n（一）确定是否公共卫生突发事件（一）确定是否公共卫生突发事件n2.确定是否公共卫生事件确定是否公共卫生事件n 要确定是否突发公共卫生事件，需从三个方面考虑；n（1）发生率与平时相比是否增加？要与过去数年（月、周）进行比较，与最高值、平均值比较。n（2）是否“真正地”增加？诊断标准的改变，新诊断方法的引进报告要求的改变等都可能会造成病例的突然增加，某些特殊情况也可能造成表面上的病例数增加，如在洪涝严重时因强调对钩端螺旋体病的警惕，使基层医院将大量发热者临床诊断为钩端螺旋体病患者，而在平时对发热者多考虑为感冒。 n（3）是否属于“即使只有1例或少量病例也应按突发公共卫生事件处理”的病种，根据传染病防治法有些病种如：鼠疫、霍乱、脊灰、SARS、炭疽等，即使是只发生1例，也须按突发公共卫生事件来处理。 2021/6/1626现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(3)n（二）确定病例的诊断标准（二）确定病例的诊断标准n 所谓病例，即是当前已成为问题的疾病或状态，明确病例的诊断标准，是在突发事件应对全过程中判断形势，研究和评价对策的基础，如果不能及时定义病例或对病例的定义措词暧昧，将对事件处理的质量带来难以估量的影响。突发公共卫生事件时，流行病学医师更注重的是特异性病原学诊断，包括血清学和病原体的分离鉴定等，但并不是每一例病人都须经特异性病原学诊断。一般而言，当大多数病人的临床表现与诊断相符时，15%以上的病原学阳性就能做出实验室确诊的结论。另外，对病例的定义，还需考虑其时间、场所、患者的特征，即所谓“现场诊断”标准。 2021/6/1627现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(4)n（二）确定病例的诊断标准（二）确定病例的诊断标准n 通常在给病例下定义时，都会设定确诊标准和疑似标准，在调查阶段，我们采用疑似标准以尽可能不遗漏病例，在分析阶段，我们则多采用确认标准，特别是为查明感染途径和原因而进行病例一对照调查时，大家常选很典型的确诊病例，以便最大限度地发现其与对照的不同点。n 对于原因不明的新发疾病，开始时尚不了解疾病的全部特征，难以确定病例的诊断标准，需根据已掌握的典型特征，制定出诊断标准或病例收集的执行标准。以后随着对疾病特征的不断认识，在事件处理的不同时期，逐步修改和完善诊断标准。 2021/6/1628现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(5)n（三）调查准备（三）调查准备n 在进行流行病学调查前，需考虑以下方面：n 1.调查内容：为了追溯原因，制定紧急控制措施，需收集哪些信息，向什么对象，用什么方法来收集，是否需要采样检验？n 由于突发公共卫生事件的应对通常需要尽快制定和实施控制措施，因此在不影响信息收集量的情况下，调查内容宜精不宜多。冗长的调查内容会使调查者和对象都疲惫，难以集中精力，有时反而会得到虚假信息。对一个调查对象的询问时间应尽量控制在30分钟之内。在调查表（问卷）制作出来后，要反复斟酌；可要可不要的尽量不要，但对于一些关键项目则必须清楚地收集到位，必要时甚至为了几个项目进行二次、三次调查。n 2.估计收集和分析资料及检验，体检等工作量,所需各方面人员数及时间，与相关部门取得联系，以在必要时得到支持。2021/6/1629现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(6)n（四）调查实施（四）调查实施n1.发生场所与环境的调查发生场所与环境的调查n（1）场所的观察和信息的收集）场所的观察和信息的收集n 发生食物中毒时，需尽速取得菜单、配餐记录和付款记录，并通过这些记录搜索出参与用餐的人。要询问、了解有无装修或停电之类的特殊情况，此外，还须考虑和观察上水、井水、下水、土壤、昆虫、动物等方面的情况。n 发生院内感染时， 要收集检验记录、医疗记录、病房及病床的设置，病人及探视家属的出入情况、手术室内配置、护理和医疗手技及工作程序，特别要注意各类消毒液的配置、消毒方法和程序等。调查者应尽可能按过去的记录，结合细致的观察，掌握事件发生前的状况。n 发生传染病暴发流行时，要根据其传播途径，观察和了解疫区内上水、下水、井水的配置和走向及其与厕所、垃圾场等污染场所的距离和地形（高低）、地质（渗透性），蚊、蝇等媒介生物的孳生场所和种群密度。特别要注意患者聚集地的周围环境、摊贩及公共场所的卫生状况和人员聚流情况。n（2）检测样品的采集）检测样品的采集n从环境采集样品，最重要的是：从什么地方采？怎样采？解决了这两个问题，才能得到有代表性的结果。 2021/6/1630现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(7)n（四）调查实施（四）调查实施n 3.核实和查找病例核实和查找病例n 在应对较大规模疾病流行，特别是原因不明疾病流行时，为了准确地把握流行态势，描述流行特征，需要不断提高疾病发生率的分子（病例）的质量。n (1)核实病例：随着对疾病特征的逐步认识，可能会修改和完善诊断标准。这样，就需要不断地对以前报告的病例按更新的认识去加以核实。对疑似病例也需随着其病程推移，临床特征凸现，或肯定或否定，给予明确诊断。n (2)查找病例：正常的疫情报告系统所报告的病例，只是容易被发现的病例，具有典型症状或重症病例。因此，需要积极地查找症状不典型的轻症病例，以避免这些轻症病例混迹于人群之中作为传染源衍生出下代病例，阻滞疫情的控制进程。 2021/6/1631现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(8)n（五）描述三间分布五）描述三间分布n 突发公共卫生事件现场应急处理的基本点就是了解疫情在时间、场所、人群中的分布特征。n1.时间分布时间分布n 以时间和新发病例数为横轴和纵轴，可以描绘出流行曲线，通过流行曲线，可以判断本次疫情是单一暴露，还是持续暴露；流行态势是在逐渐缩小，还是在继续扩大。同时在单一暴露的情况下，可以判断是否出现了二代病例。在持续暴露的情况下，可以根据潜伏期推测感染时间，或在应对原因不明的新发传染病时，反过来根据较为确定的感染时间推断疾病的潜伏期。n 流行曲线的时间单位如何确定是较为重要的。原则上潜伏期短的疾病时间单位幅度短，反之则可长一些。例如毒素型食物中毒属于潜伏期较短的疾病，如果时间单位定得长，就容易使人把持续暴露看成单一暴露。通常在绘制流行曲线时，设计几个不同的时间单位，这样可以较为明白的看出其时间特征。 2021/6/1632现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(9)图1：持续暴露的流行曲线例2021/6/1633现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(10)图2：单一暴露的流行曲线例2021/6/1634现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(11)现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(1)图3：出现了二代病例的流行曲线例2021/6/1635现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(12)n（五）描述三间分布五）描述三间分布n2.地区（场所）分布地区（场所）分布n 在地图上标出患者的发生场所，可以看出病例在地区的聚集，对推测疾病原因和传播途径有较大的参考作用。n 突发公共卫生事件所涉及的疾病大多是急性病，而急性病的发生场所容易明确。发生场所标示的通常是病人的住所（住宅区），由病人的发病住所聚集图可以考虑居民共同使用的饮食店、食品购买场所（超市）或其他公共设施可能存在致病因素。如果在图中看到病人集中在非住宅区，则可以推测疾病的流行与职业有关。如果事件发生在学校，应以教室、学生寝室为标识，发生在医疗单位应以病室或病栋为标识，如果发病病室在短时间内变化较大的话，还须标出每个病室发生病例的时点，以便从中找出传播的先后次序。n 此外，在掌握疾病流行的区域范围后，还能迅速地令易受波及的人群落实有关预防措施。2021/6/1636现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(13)n（五）描述三间分布五）描述三间分布n 3.人群分布人群分布n 列出患者一览表，找出其人群分布特征，对推测病因和传播途径具有参考作用。n 人群分布特征包括性别、年龄、职业等。特别要注意在学校中流行时学年、班级和学生寝室，食物中毒时食品调理者和服务员，院内感染时仪器诊断室、手术室及ICU工作人员的发病率。这些特征常能使我们了解疾病的原因和确定高危人群。2021/6/1637现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(14)n（六）建立并验证假设（六）建立并验证假设n1.建立假设建立假设n当突发公共卫生事件的病例数、发病时间、发病地区及一般特征明确之后，就可以此为基础，找出致病危险因素，确立高危受累人群。n 形成假设是一个复杂的过程，只有对流行全过程充分了解，对疾病传播机制有一定认识，经过认真审核流行“三间”分布和所有病例的个案调查资料，综合分析临床、实验室观测结果及流行病学特征，才能提出假设。n 现场流行病学工作者应能合理应用现代流行病学理论和方法，具备想象力和综合分析能力，在形成假设时，要广泛考虑各种可能。对于疑点不论大小都不能简单地舍弃。假设不是只有一个，在考虑时可多设几个后补假设，留待以后的调查去验证。2021/6/1638现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(15)n（六）建立并验证假设（六）建立并验证假设n2.验证假设验证假设n 事件的病例数很少时，无法用统计学方法验证，只能通过描述流行病学方法进行探讨。n 事件的病例数较多，但局限在某个单位之中，如食物中毒、院内感染、急性职业中毒时，可采取回顾性定群研究方法，对就餐者或可疑部门的全部人员进行调查。n 事件的病例数较多，但涉及范围较大时，则应选取确诊病例与非病例进行病例对照研究。n 3.用事实检验假设用事实检验假设n 应用临床、实验室和流行病学调查的资料，对照事件中的每一例病例，检查疑似暴露因素，传播途径以及临床特征是否相符，特别要注意搜集特殊病例，有时可从中获得重要的流行病学证据，进一步证实暴露因素的推理，这样，对已经建立的假设用事实去逐一印证，最后留下证据最充分的假设。2021/6/1639现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(16)n（七）进一步调查和验证（七）进一步调查和验证n 带着上述最充分的假设，重新回到现场调查中去，进一步推敲以前的调查方案，查实高危人群中是否还有遗漏的病例，得到更准确更真实的受累及人数，提高有关发病率，死亡率的分子和分母的质量。进一步完善诊断标准，提高病例筛选方法的敏感性和特异性。另外，应重新调查确诊和排除的病例，获得有关暴露因子接触程度的数据，进行剂量反应关系分析。2021/6/1640现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(17)n（八）采取预防控制措施（八）采取预防控制措施n 边调查边采取预防控制措施是现场流行病学的一大特点。现场流行病学调查一开始就要采取措施。此时由于对整个事件的性质，特征尚不清楚，故多为针对全人群的、一般性的、非特异性的措施。且必须注意，所采取的措施不能掩盖致病因素，不能影响病例的发现、不能妨碍现场调查的深入开展。随着调查的进展，形成并验证假设后，则应针对性地采取特异性措施，以及早控制疫情，平息突发公共卫生事件。2021/6/1641现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(18)n（九）撰写书面总结（九）撰写书面总结n 在完成现场调查、疫情得到控制时，现场流行病学工作者应着手撰写书面总结。书面总结的内容和用途如下：n 1.是现场调查全过程的记录。尤其应详细记载各种措施及其效果，还应记载现场调查组织情况，这些内容可表明各项措施的必要性和重要性，也将作为现场调查评估的重要依据。n 2.可能成为医疗及法律文件。通过对本次突发公共卫生事件处理过程的总结、反思现有的治疗方案，有关法律法规有无更改的必要。n 3.可能成为法律诉讼的依据。许多突发公共卫生事件如食物中毒、职业中毒、院内感染等，学校、幼托机构传染病暴发流行等都涉及到责任追究、法律诉讼等，在这类诉讼中，“总结”将是最重要的依据。2021/6/1642现场流行病学调查过程现场流行病学调查过程(19)n（九）撰写书面总结（九）撰写书面总结n 4.可能成为流行病学教材的案例，使更多的初学者受益。n 5.可作为论文发表，参与学术交流，使更多的同行受益。n 6.可作为向公众宣传卫生知识的材料，提高公众自身卫生素养和防病意识。n 书面总结的撰写应当文字简炼、明确、层次分明，对不同的对象、不同的目的，注意侧重不同的内容。懂得如何撰写书面总结，是优秀的现场流行病学工作者的技能之一。n 完成现场调查书面总结的过程，也是对现场调查重新分析的过程，通过总结经验，吸取教训，常常会有新的认识和发现，使自己的专业水平出现一个新的飞跃。2021/6/1643糙皮病的流行（1914年，Goldberger,G）n 在美国南部的贫困白人和意大利移民工人之中流行。n 1）描述流行病学n 多见于精神病院、孤儿院、监狱之中，n 孤儿院中大年龄儿童每天饮食有牛乳和肉，发病少；幼儿每天饮食以碳水化合物为主，无牛乳和肉，发病多。 n 孤儿院和监狱中的医师和职员未发现病人。n 2）实验研究n 将病人的血液和体液注射至红毛猴，未见感染。n 密西西比州某监狱农场的实验n 对12名囚犯给予南部贫困家庭类似的高脂、高碳水化合物、无蛋白质的饮食。结果，有6人出现明显的糙皮病，另2人出现早期症状。n 将病人的粪、尿、血液等经消化道感染，未发生本病。n 通过上述研究，基本上确定本病系营养缺乏性疾病。然后，对动物模型犬的本病特有的症状-黑舌病，施以食饵疗法，改善营养，不久即治愈。2021/6/1644风疹与先天畸形(1941年, Gregg)n 1941年，悉尼出现多例先天性白内障，澳大利亚各地也有报告。n 1）核实诊断：双侧白内障，出生时双侧瞳孔完全浊化、失明，并多伴有先天性心脏病。n 2）查找病因：在大范围内发生类似的先天性白内障、心脏病，初步考虑是中毒或感染，其中最引人注目的是1940年发生过风疹大流行。n 大部分病例的因素在妊娠1-2个月时感染过风疹，其他病例的母亲也都在1939年12月至1941年1月之间感染过风疹。n 查找有记录的35例中，26例为初产儿，可见初产妇发病较多，这与当时风疹在年青人中流行的情况是一致的，提示先天畸形与风疹有密切联系。n 3）查找澳大利亚国情报告，1899年曾异乎寻常地出现大量先天聋哑儿，而1898年，澳大利亚曾发生风疹大流行，这也证实了Gregg的研究结果。2021/6/1645实例实例1菌痢的大流行菌痢的大流行(1)n1998年5月14日，N市的医师向保健所报告：有6名腹泻病人来院就诊，其中5人症状较重，要求转院。其后，调查表明，市内各医院有大量学生就诊，最终病人共821人，住院346人，二次感染5人，从患者和大学的井水中检出痢疾杆菌。经分析：井水系因下水管渗漏，带入痢疾菌而污染。2021/6/1646实例实例1菌痢的大流行菌痢的大流行(2)学习重点：学习重点：n1。迅速的初始反应n2适当的医疗措施2021/6/1647实例实例1菌痢的大流行菌痢的大流行(3)背景背景 1.M大学位于N市郊外的渔业地区，校园外面有附属高中、学生宿舍、职员住宅等，患者大部分属N市居民，也有一部分住在N市以外的地区，故本次流行的患者所在地属市保健所和县保健所交错辖区。 2.M大学中所有的饮用水均取自2口井水。校园内自设了一个小规模的简易自来水设施，水质检验由业主每月实施1次。2021/6/1648实例实例1菌痢的大流行菌痢的大流行(4) 5月14日12时15分，N市的医生向保健所报告：有6名腹泻病人来院就诊，其中5人症状较重，要求转院。1小时后N市保健所食物中毒处理组出动到现场调查。 经调查发现： （1）患者的发生范围不仅限于大学生，还包括校外的附属高中学生和大学职员。 （2）未在学校食堂中用餐的学生中也出现病人。 （3）患者曾食用过的食物多种多样。 （4）校内自来水的未梢水余氯为0。 据上，立即采取措施：要求在井水中加氯； 禁止饮用学校内自来水。 下午5时30分，向记者宣布疫情，疑为食物中毒。晚7时，接学校报告：未梢水余氯已达0.2ppm。2021/6/1649实例实例1菌痢的大流行菌痢的大流行(5) 5月15日，K县保健所接到第一次报告，K县政府立即成立了“传染病防疫对策本部”。其后，N市政府因怀疑菌痢而成立“菌痢流行对策本部”，并开展井水和大学周边污染源的调查及医疗单位接受患者的体制调整等工作。 5月16日（星期六），从患者大便中检到痢疾菌（宋内氏）。 N市和K县立即开展了以下工作： （1）休息日接受患者门诊和入院的医疗体制； （2）病人家属查便，大学周边环境检测； （3）菌痢流行原因调查 （4）对市民的健康指导及预防方法的宣传。 为了防止二次感染，保健妇开始进行家访，保健所开设热线及咨询台，每天向记者公布疫情及工作情况。K县政府调整了县立医院的入院体制，设立了隔离病栋，并向厚生省报告了疫情概况。2021/6/1650实例实例1菌痢的大流行菌痢的大流行(6) 5月18日，从大学校园内1口井水中检出痢疾杆菌。N市政府决定全面禁止使用井水，配置送水车。自来水公司与大学协商，紧急布设校园内上水管道。K县政府决定在县立医院中设置临时隔离病栋。 5月19日：厚生省自来水设备课，传染病课到现场调查。K县政府与厚生省官员就临时隔离病栋在设备、人权等方面进行了讨论。M大学校园内上水管道开始铺设。 5月20日，患者的收治方针变更，K县报道发现2名二次感染者，下水处理场的水质检验开始实施 5月21日，由于昨天的二次感染者报道，N市“对策本部”采取紧急措施。市自来水开始供应。由保健妇组成的问卷调查组开始调查。2021/6/1651实例实例1菌痢的大流行菌痢的大流行(7)5月23日，实施下水管的漏水调查。通过向井里注入食盐水进行渗漏实验，提示井水污染原因可能为排水设备漏水。 5月25日，专家进行下水管道漏水调查。 5月28日，M大学全校恢复自来水供应。 经卫生研究所DNA分析：从井水、患者、二次感染者分离的菌均属同一型。 6月1日的查便，又发现8名感染者，此后再也没有发现阳性感染者。6月18日，住院病人全部出院，带菌者的治疗和密切接触者的查便均告结束，也未接到二次感染的报告，据此，“本部”向社会各界宣布本次疫情结束。 2021/6/1652实例实例2菌痢的大流行菌痢的大流行(8)调查结果分析调查结果分析 本次流行范围为包括附属高中在内的M大学学生、教职员工及其家属，其流行曲线近似于对数正态分布，考虑为同源单一暴露。 根据饮食调查表明：吃热食者和自带食物者都有发病；未进入大学校园的、居住在大学职工住宅区的家属也有发病；井水的消毒液补充停止近一个月，未梢水余氯含量为0等，怀疑本次流行系水系污染引起。菌痢的平均潜伏期为1-3日，由此判断暴露日应为5月12-13日。2021/6/1653实例实例2菌痢的大流行菌痢的大流行(9)对患者的医疗应对对患者的医疗应对 由于短期内出现大量的患者，使当地医疗提供体制面临了巨大的压力和困难，对此，K县和N市采取了不同的应对方法。 K县按照日本当时的传染病预防法：凡确诊为菌痢的患者或带菌者，一律住院隔离治疗；而N市则实行分类管理：确保重症病人进入有隔离病房的医院住院治疗，中度患者赴普通医院住院治疗，轻症病人仅提供门诊治疗。 K县的决策固然是传染病预防法使然，但菌痢本是只需实施“床边”隔离的消化道传染病，其对隔离的要求并不象其他传染病那么严格，在本事例这样的暴发流行时，就会出现各种问题，造成更大的困难。如： （1）轻症者占据了床位，其后出现的重症病人已无法安排； （2）对轻症者过度的行动约束，引起患者及其家属的不安和恐惧； （3）临时隔离病栋的设置，仓促间难以完全符合要求； （4）医务人员的数量和质量难以保证。 从本事例可以看出，在传染病暴发流行时，现场流行病等工作人员应迅速判明流行态势，给卫生行政部门提供预测信息，如几天内可能出现多少病例等。而卫生行政部门也必须掌握本地医疗资源的质和量，以便选择合理的应对措施。2021/6/1654实例实例2某中学甲型肝炎暴发流行某中学甲型肝炎暴发流行(1)事件简介：事件简介： N市某中学1998年3月发生甲型肝炎暴发流行，历时38天。共发生甲型肝炎病例32例。3月下旬出现发病高峰为20例，占总病例数62.5%。4月上旬暂时平静，仅有1例。4月中旬又出现小高峰，续发病例为8例，占25%。经调查，2名食堂员工为甲型肝炎隐性感染者。另发现2名亚临床感染者，总感染人数共36例。 据资料分析，本次甲型肝炎流行原因主要为食堂饮食传播及同学间生活接触传播。但也不能排除学生在外就餐感染或在外接触感染而致学校内传播的可能性。2021/6/1655实例实例2某中学甲型肝炎暴发流行某中学甲型肝炎暴发流行(2)n学习重点：学习重点：n1、学校中疾病流行的发现和快速反应n2、潜伏期较长的传染病流行时应注意什么？n3、现场调查必须得到实验室的支持。2021/6/1656实例实例2某中学甲型肝炎暴发流行某中学甲型肝炎暴发流行(3)背景背景 1.N市为一省会城市，市区人口约150万人，有省、市大学附属综合性医院12所，传染病院1所，设有传染病科的医院1所。 2.A中学为完全中学，设有高中和初中。全校共41个班，2394名学生（男1319名、女1075名），学生均在N市区内居住。多数学生中午在学校食堂用餐。 3.据疫情报告，N市1998年1-4月甲型肝炎发病率较1997年同期下降了29/10万，N市过去甲型肝炎均为散发病例，全市疫情平稳，仅A中学出现流行。2021/6/1657实例实例2某中学甲型肝炎暴发流行某中学甲型肝炎暴发流行(4)事件经过：事件经过： 1998年4月2日，一市发给N市卫生防疫站电话询问：“我儿子是A市中学学生，这几天，他班上有几个同学没来上课，听说得了肝炎，现在我儿子应怎么办？”市防疫站立即与A中学校医联系，校医称这几天确实有一些学生缺课，听同学说是得了肝炎。 市防疫站将A中学的疫情向市卫生局局长作了汇报。经分管副市长同意，召开市卫生局、市教育局、A中学、市城管支队、市卫生防疫站负责人会议，商讨A中学甲型肝炎流行事件应对问题。2021/6/1658实例实例2某中学甲型肝炎暴发流行某中学甲型肝炎暴发流行(5)n 4月3日上午8：00，现场调查组到A中学。A中学校长召开各班班主任会议。通报疫情，要求各班班主任提供缺课学生名单和家庭住址。n 9：00起，调查组分为三个工作小组。n 第一组到缺课学生家、传染病院、大学附属医院传染科等地去找患病学生做个案调查。n 第二组负责对病例数最多的初二（6）班采血做抗HAV-IgM检查，负责对校内食堂、校周边餐馆、商店环境调查和采血做抗HAV-IgM检查。n 第三组负责对全校学生实施预防接种，发生了病例的班级接种丙种球蛋白，无病例的班级接种甲肝疫苗。n 市防疫站编写并印刷致家长的一封信2500份，分发给全体学生。n 学校利用广播、墙报等形式做好宣传工作。n 市城管支队整治校园周边环境，取缔校门口无证摊点。n 在市防疫站指导下，学校开展公共厕所、教室课桌椅及有关场所的环境消毒。2021/6/1659实例实例2某中学甲型肝炎暴发流行某中学甲型肝炎暴发流行(6)n 4月4日：调查组第一小组继续扩大到全市各大医院寻找甲型肝炎病人。调查组检查校内外环境整治、消毒状况。n 各班班主任向校医汇报学生缺课情况及缺课原因，未发现新病例。n 实验室结果：2名食堂工作人员和2名初二（6）班学生抗HAV-IgM阳性，令4人于次日晨空腹采血做GPT。n 4月5日，两名初二（6）班学生GPT异常升高，判为“亚临床感染者”，两名食堂工作人员GPT正常，判为“隐性感染者”，责令离岗，未发生新病例。n 4月10日，从4月3日至今，8天未发现新病例。n 4月11-20日，报告8例甲型肝炎病例，最后一例病例发病日期是4月20日。n 4月21日起，未发生新病例。n 5月30日，宣布A中学甲型肝炎暴发流行事件已告平息，召开疫情分析、总结会。2021/6/1660实例实例3某中学甲型肝炎暴发流行某中学甲型肝炎暴发流行(7)n调查资料的整理与分析：调查资料的整理与分析：n 1.首发病例：女、16岁、3月14日发病，因畏寒发热、疲乏无力、纳差、恶心、呕吐、尿黄去医院就诊。体检：皮肤巩膜黄染。化验：GPT为2400/L，TBIL为60mol/L，抗HAVIgM（+），被确诊为急性黄疸型甲型肝炎。无甲型肝炎疫苗接种史，有学校食堂就餐史。n 2.时间分布：从3月14日到4月20日，历时38天，首发病例为1例，3月14日发病。3月中旬共发生3例（18、19日各1例），3月下旬出现发病高峰，为20例，占总病例数62.5%，4月上旬暂时平静，仅4月2日发生1例，4月中旬又出现小高峰，续发病例8例，占25%。n 3.性别、年龄分布：32例病例和2例亚临床感染者中，男女各17例，发病率为1.42%。发病年龄最大17岁，最小12岁。2例隐性感染者男女各1例，均为成人。2021/6/1661实例实例3某中学甲型肝炎暴发流行某中学甲型肝炎暴发流行(8)n 4.空间分布：除2例隐性感染者为食堂员工外，其余感染者均为学生，全校41个班中有18个班级出现病例，占班级数的43.9%。发病最多的初二（6）班有8例病人，发生了3例病人的班有2个，发生2例的班有5个，其余10个班各为1例。n 5.免疫史和饮食史：34例感染者中，除8例续发病例于4月3日接种过甲型疫苗外，仅2例病人确认三年前曾注射过国产甲型肝炎疫苗。另外，20例有在校食堂就餐史，4例有校外餐馆就餐史。n 6.甲型肝炎潜伏期为2-6周，多为4周，根据病例发病时间发布可以推测，本起事件为同源、共同暴露所致的暴发流行。暴露时间约在2月20日左右，首例病例至4月2日的病例可能是在学校食堂就餐感染。4月中旬的8例应为二代续发病例，可能是同学间密切接触感染。以上分析不能排除在外就餐或接触所致感染。n 7.由于加强了与教委、学校、城管等部门的合作，注意了对学生和家长的宣传，整个事件处理过程得到了各方的支持和配合，组织安排紧凑有序，学生和家长都没出现恐慌、紧张情绪。2021/6/1662实例实例3某中学甲型肝炎暴发流行某中学甲型肝炎暴发流行(9)潜伏期较长的传染病流行时应注意什么？潜伏期较长的传染病流行时应注意什么？ 4月3日采取应急接种措施时，疫情已出现了一次高峰，历时21天。此时必然有一些已受感染，尚处潜伏期的学生，给他们注射甲型肝炎疫苗需2周后才能产生抗体，因此，这些人还是有发病可能的。后来得到证实，4月中旬的8例病例均出现在3月14日至4月2日未发生病例的班级，亦即接种甲型肝炎疫苗的学生之中，而注射过丙种球蛋白的班级未出现新发病例。对于甲型肝炎这样的潜伏期长的传染病，在发生暴发流行时应尽量采取紧急被动免疫即接种丙种球蛋白，才能有效控制疫情。2021/6/1663实例实例3院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(1)n事件简介：事件简介：n 1980年5-8月，保健所相继接到4例中耳结核病例报告，由于此属稀少疾病的持续发生，保健所内设置了对策委员会，并进行了不定期检诊，结果共发24例中耳结核患者，感染途径为A市多个医疗单位，经由耳科处置造成结核菌多次反复感染、扩散，为一起典型的“结核接种事件”。2021/6/1664实例实例3院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(2)n学习重点：学习重点：n1、稀少疾病在短期内多发，应如何处理；n2、疑为院内感染时的调查；n3、如何防止类似事件再次发生。2021/6/1665实例实例3院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(3)n背景背景 1、此保健所辖区内，最近10年中从未发生过中耳结核病例； 2、辖区内设耳鼻科的医疗单位共15个，其中有6所医院、9个诊疗所、慢性中耳炎等患者大多在治疗过程中到过几个医疗单位去检查和治疗。 3、保健所的医疗监督，对医院每年1次，对诊所每4年1次，未进行过为预防结核病院内感染的专题调查。 4、当地大学的耳鼻喉科教研室深受本地耳鼻喉科医师的信赖，在培训和信息发布方面起到了核心作用。2021/6/1666实例实例3院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(4)n事件经过：事件经过： 一、事件的发现和对策委员会的设置 1980年9月5日，A市小学校医向保健所电话询问：“本校有1名学生已诊断为中耳结核，学校对此事应如何处理？”同日，保健所预防保健科工作人员向所长汇报：“去年本辖区没有中耳结核病例报告，但今年已出现数例中耳结核，是否需要采取措施？”。由此，根据以往的经验，所长指示立即开始紧急调查。2021/6/1667实例实例3院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(5) 经调查疫情报告，今年5月1例，6月1例，8月2例，共发生4例中耳结核病例。与过去相比，这种情况实属异常。据此，所长认为很可能是某个医疗单位的院内感染所致。9月7日，所长将上述情况向县卫生部长汇报，并决定成立对策委员会，实施详细调查。 经与当地大学医学部耳鼻喉科教授商议：对策委员会由县卫生部长任委员长，A市医师会会长耳鼻喉科医师、大学耳鼻喉科专家、结核病专家及保健所工作人员共17人组成。委员会的主要任务是制订对医疗单位的调查方案和对重点人群的检查诊断方案，评价调查和检诊结果，研究今后的预防对策等。2021/6/1668实例实例3院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(6) 二、积极查找病例和流行病学调查 A市医师会和日本耳鼻喉科学会县分会分别发文要求全县耳鼻喉科医疗单位高度注意中耳结核，对每例病人均要求做抗酸菌检查。到9月27日，报告病例已增至14例，保健所流行病学调查人员对全部病例进行了个案调查，结果表明14例患者中有13人曾在X诊所接受治疗。对策委员会据此认为：该诊所发生院内感染的可能性很大，于是立即指示进入该诊所检查并调查其诊疗记录。2021/6/1669实例实例3院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(7) 三、X诊疗所的检查和诊疗记录分析 9月28日，调查组进入X诊所实施调查。该诊所全部工作人员未曾患肺结核。受诊患者平均约500人/月，其中中耳炎患者约80人/月。诊疗器材中，注射器、手术器具、棉球、纱布等均经过高压灭菌处理后使用。但耳镜在使用后用水洗净，再经超声波洗净器（洗净液为0.05%葡萄糖酸洗必泰）1分钟处理，洗净液每周换2次。医护人员的手指消毒系采用在盛有药皂液的面盆中浸泡的方法。 本次的首发病例（1980年5月报告）系因耳漏于1980年1月第一次到X诊所治疗。根据诊疗记录，经对策委员会认真分析，从1980年1月以后因中耳炎、耳漏在该诊所就诊过的152名患者中确定41名高危暴露者进行中耳结核筛查。经问诊，结核菌素试验，耳科检查，耳漏的结核菌检查及胸片等，结果发现10名中耳结核病例。2021/6/1670实例实例3院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(8)n四、患者发生状况四、患者发生状况n以中耳结核为主病名的病例报告，自1980年5月至1981年2月共24例，其中1980年5月、6月各1例、8月2例、9月10例、10月4例、11月、12月各2例、1981年1月、2月各1例。n24例患者中有22人发病前曾在X诊所就诊。由此确定，首例病例及以后的主要传播发生在X诊所，但Y医院（9月）、Z医院（11）月也曾因院内感染导致中耳结核发生。n中耳结核诊断时的症状：24名患者中有耳漏者22人，颈部淋巴结肿胀者7人，耳痛6人，发热4人，其中15岁以下儿童中约有半数（4人）出现颈部淋巴结肿胀。n24人中由耳漏液检出结核菌20例，其余4人经病理组织学确诊。从20人检出的结核菌经药敏试验证明均为同一类型。n24人中有5例经门诊治疗，19人住院治疗，有部份人还接受了鼓室形成术等外科治疗，均告痊愈。2021/6/1671实例实例3院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(9) 五、传染源和传播途径分析五、传染源和传播途径分析 本次院内感染发生在三个医疗单位，从20名患者检出的结核菌经药敏试验证明均属同一类型，由此推测：同一类型的菌因患者的转院治疗而污染了多个医疗单位。从发生的时间看，最初的患者（一次感染源）应是1980年5月报告的“病例1”。 “病例1”因耳漏于1980年1月起到X诊所就诊，门诊治疗了3个月后症状未有改善，于是转到Y院治疗。但在此期间，“病例2”曾与“病例1”同一天（1980年2月）同在X诊所就诊，并于3月中旬出现中耳结核症状。其后“病例2”仍一直在X诊所门诊治疗，而1980年4-5月在同诊所接受治疗的“病例3”、“病例4”也相继于6月、7月出现中耳结核症状。就这样，患者逐渐增多，传染源也同样增多，到1980年8月时，有中耳结核症状而又在X诊所接受耳科治疗的患者已达9人。从诊疗记录的调查结果来看，曾在X诊所就诊的1980年9月以后发病的患者，绝大部分是在8月份被感染的。2021/6/1672实例实例4院内感染所致中耳结核流行院内感染所致中耳结核流行(10) 由于给耳镜消毒的葡萄酸洗必泰液和医护人员洗手用的药皂液对结核菌来说均属无效消毒液，所以，本次中耳结核在X诊所的传播途径，最值得怀疑的是耳镜。当然，点耳药的结核菌污染、通过诊所医护人员手指感染等也不能完全否定。 据分析，在Y医院和Z医院，则是以中耳结核症状出现后，由X诊所转入两院治疗的患者为传染源，因鼓膜切开鼓膜穿刺等外科处置而扩散。慢性中耳炎患者常常因为症状变化而改变就诊医院，由于这样，使中耳结核的传染源在多个医疗单位扩散。2021/6/1673实例实例4洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(1)n事件简介：事件简介： 1998年7月下旬，E县发生钩端螺旋体病暴发流行，J省和U市卫生防疫站派员参加了疫情的调查处理。由于政府的高度重视和省、市、县、乡各级医疗卫生单位的积极努力，制订了较为科学的应急处置方案，在较短的时间内控制了疫情。至8月10日后流行基本平息，共发生522 例钩体病人。2021/6/1674实例实例4洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(2)n学习重点：学习重点：n1、钩体病暴发流行时的应急处置n2、病人的查找和治疗n3、主要防疫措施的落实n4、遗留问题研究2021/6/1675实例实例4洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(3)背景：背景： 1、E县位于J省东北部，是一个仅有18万人口的小县，该县共有18个乡、镇，有县级医院2所，乡镇卫生所18所，县防疫站1所。 2、E县及其所在的U市历史上曾是J省的钩体病中等流行地区，但E县在历史上从未发生过如此严重的钩体病暴发流行。 3、1998年6月中、下旬E县连降暴雨，内涝灾害较为严重，至7月中旬，大部分内涝地区均已退水，人们进行了早稻的抢收和晚稻的抢种。2021/6/1676实例实例4洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(4)事件经过事件经过 8月1日晨7时，J省卫生厅和卫生防疫站分别接到报告：E县从7月中旬开始发生钩体病例，至7月下旬逐渐增多，现具体病例数不明，估计有200例左右。 上午8时，J省卫生防疫站派员赶赴E县，11：30到达。到县医院和县中医院看望钩体病人。 中午1时，召开疫情处理讨论会，参加会议者有：U市副市长和卫生局长，防保科长、E县副县长、卫生局长，防疫站、县医院以及8个主要发病乡卫生院院长。2021/6/1677实例实例4洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(5) 会议通报疫情后，决定采取以下措施：会议通报疫情后，决定采取以下措施： 1、查找病人，掌握发病数：各乡长卫生院立即召集村长村医，了解7月中旬至当天为止的发热病人和就诊情况，统计上报。自即日起各乡对钩体病例实行日报制，每日下午4：30报至县卫生防疫站。 2、为确保病人得到妥善救治及迅速掌握疫情发展情况，严令村医及个体医不准接治发热病人，所有发热病人一律由乡卫生院接诊，病情严重者送县医院。 3、省卫生防疫站检验人员会同E县防疫站检验人员对现有病人进行病原学检测。 4、组织村民开展爱国卫生运动，平整村内路面、避免坑洼积水，对猪、牛等家畜实施圈养，清扫家畜圈栏，开展灭鼠活动。 5.对村民实施预防服药：强力霉素，每人每次饭后顿服2片，一周一次，连服2次。 6.各级医院、卫生院都要成立医疗救治组，制订好医疗救治方案，特别要注意病人的赫氏反应。 下午5时统计：共发生钩体病256例，其中8月1日发病者98例。2021/6/1678实例实例4洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(6) 8月2日：省市联合调查组视察E县高发乡、村情况，村内坑洼积水甚多， 家畜圈内遍地泥浆，村外尚有部分低洼处内涝未能排出。 晚饭后4个乡组织了强力霉素的预防服药。 当天报告钩体病例86例。 8月3日： E县全部高发乡及部分低发乡的高发自然村开展了预防服药。 当天报告钩体病例73例。 8月4日：因有其他任务，省、市卫生防疫站工作人员撤出E县。 当天报告钩体病例48例。 8月5日：当天报告钩体病例27例。 8月6日：当天报告钩体病例16例。 8月7-10日：分别报告钩体病例8例、2例、5例、1例，共计16例。 8月11日起，疫情趋于平息。2021/6/1679实例实例5洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(7)钩体病概述钩体病概述 钩端螺旋体病（Leptospirosis）是由一类致病性钩端螺旋体引起的急性自然疫源性传染病。其主要症状为黄疸、出血、眼结膜充血及肾功能衰竭等，作为一种独立的疫病系1886年由Weil所确定的，故在很长一段时间人们一直称之为Weil病。 1917年，野口对各国分离的病原体做了系统研究，根据其形态称之为钩端螺旋体。此后，世界各地纷纷报告发现钩端螺旋体病，经病原体分离证明有钩端螺旋体病存在的国家至少有77个，遍及各大洲。每年发病人数达数十万内。其中，以东南亚流行最为严重，我国各省均已发现有钩体病人或带菌宿主动物，全国60%以上的具有该病的散发和流行，在长江流域及其以南地区最为严重，尤其是四川、湖南、江西、云南、广东、广西等省区。家畜的感染相当严重和普遍，是一种重要的人畜共患传染病。 钩端螺旋体疫源地可分为两类：一类以啮齿动物为主要储存宿主的自然疫源地，不论平原、山地、森林、沼泽地、盐碱地、沙漠绿洲等地区均有存在；另一类以猪、牛、羊等家畜动物为主要储存宿主的经济疫源地，在已开垦的农业区和畜牧区普遍存在。2021/6/1680实例实例5洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(8)钩体病流行病学特征钩体病流行病学特征 1、传播方式： 2、流行形式和传染源： 3、时间和人间分布 4、流行菌群与菌型2021/6/1681实例实例5洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(9) 临床特征和分型临床特征和分型 钩体病潜伏期，短者24天，长者可达28天，平均715天。 临床表现多样，主要有三大症状和三大体征。 三大症状为：（1）畏寒发热，体温高至38-40以上；（2）头痛身痛，用止痛剂不能溶解；（3）周身乏力。 三大体征为：（1）眼结膜充血；（2）腓肠肌触痛；（3）淋巴结肿大。 常见的临床类型有如下五种： （1）流感伤寒型： （2）肺出血型：。 （3）黄疸出血型： （4）脑膜脑炎型： （5）肾型：2021/6/1682实例实例5洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(10) 诊断方法诊断方法 由于钩体病临床表现复杂多样，而且非典型病例较多，特别是散发病例易于误诊，因此，应结合流行病学和实验室资料才能获得正确可靠的结论。 （1）流行病学史：流行病学的资料分析是诊断钩体病的重要依据，在钩体流行区、流行季节，在发病前12周曾参加过稻田劳动、游泳，接触过疫水以及共同劳动者中曾有发病者等，对钩体病早期诊断，特别是非典型病例的诊断具有实际意义。 （2）临床表现：“三症、三征”是钩体病早期诊断的主要依据，但并不是每例患者都具有“三症、三征”。因此，需对其他症状与体征结合流行病学资料进行细致分析。 （3）治疗反应观察：若在早期首剂注射青霉素后出现赫氏反应，即使是非典型病例，临床上也能基本确诊。 （4）病原学和血清学检测：对早期血液或脑脊液的钩体病原菌分离培养，以及血清学抗体检测，特别是双份血清的对比试验结果，对确诊该病十分重要。 2021/6/1683实例实例5洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(11)钩体病的预防钩体病的预防 钩体病的主要预防措施有以下几点： 1、基本建设。改造各种类型的疫源地，主要是开沟排水，减少积水，减少鼠类栖息地； 2、每年定期灭鼠，降低鼠密度，可有效控制该病流行； 3、大力提倡家畜圈养，防止家畜粪尿污染水源； 4、加强个人防护 （1）加强宣传教育，使疫区群众掌握防病知识，增强自我保护意识。培训专业队伍，不断提高医务人员防治理论和治疗水平，贯彻“三早一就地”原则，对病人做到早发现、早诊断、早治疗和就地治疗，降低死亡率。 （2）积极组织钩体疫苗预防接种，增强人群免疫力。根据当地流行菌型，组织供应对型疫苗，才能发挥疫苗应有的预防效果。 2021/6/1684实例实例5洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(12)遗留问题研究遗留问题研究 钩体病是急性人畜共患疾病，也是洪涝灾害后极易流行的主要传染病。1998年我国发生百年不遇的大洪灾时，出现了许多局灶性钩体病暴发流行点，本实例E县所发生的暴发是其中规模最大的。虽然通过政府的高度重视和各级医疗卫生部门的努力，在较短时间内控制了疫情，但需要研究或值得研究的问题不少，主要有以下几点： 1、洪涝灾害对钩体病流行因素有何影响？ 2、家畜中钩体病主要传染源是否有变化？ 3、目前的钩体疫苗都存在免疫力不够强，不够持久，群型的保护面不广等缺点，加之钩体病常年的发病率较低，流行期暴发流行的突然性强，因此，需找到一种应急预防的药物或方法。本实例在紧急情况下，试采用强力霉素预防服药，取得了较好效果，但限于当时的条件未进行深入探讨。2021/6/1685实例实例5洪涝灾害后的钩体病暴发流行洪涝灾害后的钩体病暴发流行(13) 2000-2002年,梅家模等就上述问题于进行了研究，得出了以下结论： 1、年降雨量、尤其是6月下旬7月上旬降雨量与钩体病发病呈正相关。 2、钩体病流行与受淹时间有关。受淹时间长，无法进行抢收抢种的危害较小；受淹时间短，可进行抢收和/或抢种的危害较大。 3、对江西省4个县的4个村开展了猪、牛存栏状况及饲养方式的调查，并采集猪、牛血清进行钩体血清抗体水平的测定。调查结果显示：牛血清202份,阳性68份，阳性率为33.66%,G为1:94.94；猪血清196份,阳性15份,阳性率仅为7.65%，G为1:63.50。当地生猪均为圈养，其中85.85%的生猪采用混合饲料喂养,存栏周期较短；耕牛饲养方式均为放养，未使用商品饲料，且存栏周期较长。上述结果表明：猪作为传染源作用明显下降，但耕牛在钩体病流行中所起的作用日益突出。 4、通过实验室抑杀实验、体外实验、动物实验及现场实验流行病学研究，均证实强力霉素对钩体病菌有较好的杀灭作用。对防治钩体病流行有较好效果可作为紧急疫情的应急措施。服药程序采用每人每次2片，一周一次，连服2-3次是切实可行的。 2021/6/1686实例实例5某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(1)事件简介：事件简介： 1985年23月，K市所辖L县发生流行性脑脊髓膜炎暴发流行，省、市县联合调查处理了这起疫情，由于在流行前期未能接种流脑A群多糖疫苗，在发生流行时又未能调集到足够的疫苗进行应急接种，故整个流行迁延30余天，共发生流脑176例。2021/6/1687实例实例5某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(2)n学习重点：学习重点：n1、流脑暴发流行时的应急处理n2、流脑的监测和分析n3、流脑的血清群变迁及预防控制2021/6/1688实例实例5某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(3)背景：背景： 1、L县位于J省东北部，全县58万人口，30个乡、镇场，有县级医院3所，乡镇卫生院30所，县卫生防疫站1所。 2、L县历史上曾有过数次流脑流行，发病率最高为1967年160/10万，从1977年至1984年的年发病率分别为22.31/10万、18.16/10万、13.55/10万、9.35/10万、5.21/10万、7.37/10万、11.48/10万、12.22/10万。根据流脑流行规律，1985年L县流脑应仍处于流行上升年，年发病率大约在15/10万左右。 3、1985年以前，J省从未使用过A群流脑多糖菌苗对人群进行预防性免疫接种，1985年1月起得到A群菌苗分配额，J省为1万支（10万人份），根据这一情况，J省卫生防疫站考虑到本省正处于流行上升年，决定这些疫苗由省站掌握，根据各地流行情况进行应急接种。因此，L县此前从未接种过A群流脑多糖菌苗。2021/6/1689实例实例5某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(4)事件经过：事件经过： 3月7日：J省卫生防疫站疫情室报告，2月份K市的传染病疫情报告反映，该市所辖L县流脑发病数异常升高。经电话向K市卫生防疫站询问得知：L县2月已发生流脑56例，死亡4例。发病集中在4个乡、镇，另有4个乡镇有零星病例报告。 3月8日：省卫生防疫站派员到达L县，当天下午召开省、市、县联席会，讨论和分析流脑疫情进展及处理情况，会上决定： 1、立即组织各乡、镇搜索流脑病例，以确定流脑疫情情况，从即日起流脑改为日报制度。2021/6/1690实例实例5某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(5) 2.各乡镇查找“苗头”病人。“苗头”病人的标准为：15岁以下发热病人及15岁以上发热并伴有出血点等脑膜刺激症状者。 3.对“苗头”病人进行流行病学个案调查，并对其密切接触者服用磺胺类药物（SMZ）。 4.调拨1万人份A群多糖菌苗，对县城中、小学学生及高发村15岁以下儿童进行应急接种。 5.开展宣传教育活动，要求居民加强室内通风换气，洗晒寝具，避免带小孩串门到公共场所，人口稠密处玩耍。 6.各医院加强病人救治的组织和准备工作。2021/6/1691实例实例5某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(6) 3月9日：1万人份A群多糖菌苗接种完毕，县城内部分居民出现恐慌情绪，一些居民到县防疫站要求接种。县政府、县卫生局加大宣传力度，尽量对居民作好宣传解释工作，省防疫站决定再追加1万人份疫苗，用于对高发乡、村儿童的应急接种。 下午5时统计表明，3月19日，共发生流脑病例66例，死亡4例，2月份至今共发生流脑122例，死亡8例，发病年龄分布：最小8个月，最大64岁，15岁以下者107人，15岁以上者15人。死亡8例患者7个儿童，1个老人。2021/6/1692实例实例5某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(7) 3月10日：省市调查组到发病最多的两个乡视察，当天报告流脑病例15例。 3月11日：省卫生防疫站第二批疫苗已到，分配到各高发乡，并按规定接种完毕。对部分高发自然村开展了扩大人群预防服药（SMZ），除拒服者外，基本上全体普服。当天报告流脑病例12例。 3月12日：继续开展扩大人群预防服药和宣传教育。当天报告流脑病例9例。2021/6/1693实例实例5某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(8) 3月13日：当天报告流脑病例6例。 3月14日：当天报告流脑病例2例。 3月15日：当天报告流脑病例3例。 3月16日：当天报告流脑病例2例。 3月17日：当天无病例。 3月18日：当天报告流脑病例2例。省市卫生防疫站工作人员撤出。 此后在20日和21日各发生流脑病例1例，22日起无流脑病例报告。2021/6/1694实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(9)流行性脑脊髓膜炎概述流行性脑脊髓膜炎概述 流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，系由奈瑟氏菌属的脑膜炎奈瑟氏菌(NM)所引起。1887年奥地利病理学家Weichselbaum在维也纳6名急性患者的脑脊液中分离到脑膜炎双球菌并进行了详细的描述，证实了NM是引起人类流脑的病原菌。 100多年来，流脑一直在世界各地流行或散在发生，是人类冬春季常见的急性呼吸道传染病之一。目前全世界平均年发病率为1/10万10/10万，各国之间发病水平差异很大，欧洲、北美洲和大洋洲发病率较低，而非洲、亚洲和南美洲为高发地区，其中尤以非洲撒哈拉以南的“脑膜炎地带”为最，在流行年度可高达400/10万800/10万，这一地带向东已延伸至埃塞俄比亚，向西已扩大到塞内加尔和冈比亚，涉及18个国家近3亿人口。2021/6/1695实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(10) 我国曾是流脑高发国家之一，在1938年、1949年、1959年、1967年和1977年出现过5次全国性大流行，在历次流行中，以华中、华东发病率最高，东北、华北次之，1967年春季的流行最为严重，发病率高达403/10万，病死率达5.49%，1977年发病率为59.7/10万，病死率为4.0%，其后逐年下降。据国家专业机构预测，在19851987年又将出现全国性大流行，但由于当时流脑A群多糖菌苗已经在全国大规模生产和推广接种，致使发病率逐年下降。1985-1989年流脑发病率依次为9.90/10万、7.56/10万、3.21/10万、1.97/10万、1.32/10万，有效地打破了流脑每810年发生1次大流行的流行规律，削平了流行高峰，取得了控制流脑流行的胜利。2021/6/1696实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(11) 根据脑膜炎球菌荚膜抗原的化学结构，已确定A、B、C、D、H、I、K、L、X、Y、Z、19E、W135等13个血清群，其中A、B、C、W135、Y群可引起95%的病例，特别是A、B、C三个群引起的病例最多，占90%，29E群、X群、Z群很少致病。迄今尚未见到由D、H、I、K、L群引起流脑发病的报道。A群菌在非洲、亚洲、南美洲的一些国家及俄罗斯常可分离到，它曾引起几次全球性大流行；B群菌主要在欧洲和北美洲引起局部流行；C群菌曾在巴西、越南、美国、加拿大及大洋洲、非洲“脑膜炎地带”的一些国家引起局部流行。2000年，非洲“脑膜炎地带”，欧洲的一些国家，以及沙特阿拉伯、新加坡等地发生了罕见的W135群流脑局部暴发流行。2021/6/1697实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(12) 流脑的流行菌群可以发生变迁。20世纪50年代之前，美国主要由A群菌引起流脑流行，1954年以后逐渐由B群取代。1967年后又以C群菌为主。1973年则由B群、C群、Y群、A群及W135群引起发病。如今，美国从流脑病人分离的A群菌仅占1%左右。1987年引起麦加朝圣人群流脑暴发的是A群菌，但2000年在麦加朝圣人群中却由W135群引起暴发流行。我国多年来一直以A群菌为主要流行菌种，据中国流行病学微生物学研究所资料，1975年1982年所收集的流脑病人菌株中A群占96.9%、B群占2.3%，19841989年中，A群占89.8%、B群占10.2%，1990年以后A群占61.7%、B群占38.3%。近几年中，我国南方局部地区出现C群流脑暴发流行。当流行菌群发生变迁时，由于人体对新菌群几乎不具抗体，极易导致暴发流行。因此，需加强对流脑流行菌群的监测，适时地进行有针对性的免疫接种。 2021/6/1698实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(13)流脑的流行病学特征流脑的流行病学特征 脑膜炎双球菌的自然宿主是人，人受本菌感染后出现的带菌者和病人均为传染源。 脑膜炎双球菌侵入上呼吸道，在鼻咽腔粘膜部位生长繁殖，可不出现任何症状，呈隐性感染，仅少数人有临床症状。根据胡真1979年资料，流脑隐型感染（亚临床感染）人数占总感染的67% ，临床感染者中出血点型占25% ，轻型占7% ，典型脑膜炎病人仅占1% 。2021/6/1699实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(14)n本病经空气飞沫传播，病人的密切接触者，其带菌率和发病率均高，常呈点状暴发，家庭和人群密集单位如幼托机构，学校的病例续发率很高，在流行期可达10%以上，散发时在0.55%。接触者受感染的危险性比一般人高20003000倍，传播速度可扩散范围取决于人群的易感程度，人口密度和人群流动程度。n人类对脑膜炎双球菌普遍易感，机体在感染后可产生群特异性杀菌抗体。隐性感染所获得的抗体水平较低且不持久，当受到同一菌群侵袭时，只能保护机体免于发病，不能防止再感染。发病获得的免疫较稳固，第二次受同群菌感染发病者罕见。n新生儿可通过胎盘获得母血IgG抗体，半岁内可维持有效水平，618月龄抗体水平最低而发病水平最高，2岁后随年龄增长，抗体水平上升，发病率逐渐下降，在儿童期抗体水平每年约增长5%，至10岁已接近成人水平。有7080%的成人中具有杀菌抗体，检测人群抗体水平，可以确定人群易感程度。2021/6/16100实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(15) 流脑有两个最主要的流行病学特征：一为季节性，一为周期性。 1、季节性 2、周期性：2021/6/16101实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(16)流脑的临床表现流脑的临床表现 潜伏期一般为23天，从鼻咽部感染到血行播散需17天，流脑的病情复杂多变，轻重不一，按其病情通常可分为普通型和暴发型。 普通型：约占全部病例的90%，按病程可分为四期：（1）前驱期：20-30%的病人可出现鼻咽部充血和分泌物增多，咽痛和低热等感冒样症状；（2）菌血症期：突然出现寒战、高热可达39-40，伴有呕吐、头痛、全身不适，70%的病人有皮肤粘膜瘀点或瘀斑；（3）膜脑炎期：主要表现为神经系统症状，剧烈头痛，频繁呕吐，烦燥不安，以及颈项强直，凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性等脑膜刺激症状，可出现呼吸或循环衰竭或其他并发症；（4）恢复期：经有效治疗后，体温和皮疹消退，神经系统症状消失，精神和食欲随之恢复。 暴发型：此型多见于儿童，病人起病急骤，病情凶险，如不及时抢救，常在24小时内危及生命。按其特点又可分为败血症休克型、脑膜炎型和混合型。病死率可达4060%。 据统计，流脑病死率通常在6%左右，老年人流脑病死率可达17.6%，而成人流脑病死率仅为1.19%。2021/6/16102实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(17)流脑的实验室诊断流脑的实验室诊断 流脑病原菌为或革兰氏阴性双球菌，肾形、以凹面相对，于36在含有10%二氧化碳环境中生长良好，30以下则不能生长，必须在含有血液、血清或卵黄的培养基中才能生长，在普通培养基中不能生长。钙、镁、铁等离子可促进发育生长，常用肉汤基础液加10%羊血制成巧克力培养基，PH7.4，在510%的CO2和50%相对湿度条件下生长良好，3724小时，在血清肉汤中呈混浊生长，有少量粘稠沉淀，表面无菌膜，血琼脂平板表面生长成园形，湿润、光滑、透明或半透明，灰白色，直径约1.0mm，不溶血，无色素，在卵黄液培养基中，37培养后转置25可保存一个月左右。2021/6/16103实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(18)n脑膜炎球菌的抵抗力很弱，对寒冷、干燥、热力、阳光和紫外线均较敏感，体外难以存活，室温3小时即可死亡，555分钟即被灭活，对常用消毒剂敏感，1%苯酚、75%乙醇、0.1%新洁尔灭、0.1升汞等数分钟内即可杀死，对磺胺、青霉素、氯霉素和金霉素均较敏感，但耐药菌株有增加趋势。因此在分离出病人菌株后，应做药敏试验，找出最敏感的抗菌素以指导临床治疗和预防。n流脑病原菌的实验室检测可采集咽拭、血液、出血点或瘀斑、脑脊液、尿液及血清等。2021/6/16104实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(19)n 1、咽拭：常用于健康人群或接触者带菌监测。采样时以无菌压舌根，然后用一根前端22.5cm处弯成135角的无菌棉拭深入口腔，直达悬雍垂后鼻咽部位，涂擦23圈采取分泌物，立即接种于预先保温的卵黄双抗（万古霉素和多粘菌素B）培养基式巧克力对抗培养基，并可将采样后的棉拭子放入含有双抗的卵黄液或免血清肉汤中，保温（20-36）送回实验室增菌68小时后再分离细菌。 2021/6/16105实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(20) 2、患者在菌血症期时，可采瘀血点内容物或血液分离培养。选病人皮肤上鲜红色瘀血点，消毒后用无菌针头从边缘刺破，轻度挤压混有微量血液的组织液，制成涂片染色镜检，同时接种于保温的卵黄双抗或巧克力双抗培养基，或用棉签吸取组织液置双抗免血清肉汤或卵黄液中增菌68小时，再行分离细菌。 患者在出现脑膜刺激症状时，可采集脑脊液分离培养，如脑脊液强度混浊，可直接涂片镜检并划线接种培养基，如混浊不明显，应离心后取沉淀涂片镜检或接种于保温的卵黄液或10%血液葡萄糖肉汤增菌后再行分离培养。2021/6/16106实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(21)n将上述接种的卵黄双抗、巧克力双抗培养基或血液葡萄糖肉汤增菌置于烛缸内，点燃蜡烛后加盖密封，蜡烛熄灭后其缸内CO2可达510%，放36温箱中培养1824小时，增菌培养液分别在1、2、3天后接种平板分离一次，三次培养阴性方可弃去。n除上述方法外，还可采取病人或健康人群血清或尿液作抗体水平测定，近年也常应用核酸鉴定方法，用PCR控测病人体内的病原DNA，以作为流脑临床诊断。2021/6/16107实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(22)流脑的常规预防流脑的常规预防 流脑的常规预防，主要采取以疫苗接种为主的综合措施，通常要在流脑流行前期（11月1月）实施接种，形成免疫屏障，可以收到很好的预防效果。我国自上世纪80年代实施A群多糖菌苗接种后，打破了流脑流行的周期性规律，削平了流行高峰，此后，至今我国流脑发病一直保持在较低水平，有力地证明了其有效性。 但是，目前流脑疫苗存在两大问题：一是现行的多糖菌苗对婴幼儿的保护效果差，对大年龄儿童和成人的免疫持久性不长。二是B群蛋白疫苗的效果亦不理想。加之存在流脑流行菌群发生变化的可能性，因此，有时可能会在局部发生A群以外致病群的流脑流行，甚至暴发流行。2021/6/16108实例实例6某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行某县流行性脑脊髓膜炎暴发流行(23)流脑的应急预防流脑的应急预防 流脑的应急预防主要有以下几点措施： 1、加强流脑流行学监测，特别是1月份对健康人群的带菌者及首例流脑病例的病原学检测与分型，通常在正常人群中流脑带菌率很高，可达2050%甚至更高，主要为B群，也有其他各群。如发现A群以外致病群的带菌率异常升高，或流行前期的流脑病例的病原为A群以外的致病群，则需提高警惕，准备好相应群的疫苗进行应急接种。 2、预防服药。磺胺类药物对流脑有较好的预防和治疗作用，在流行已经发生而相应群的疫苗又没有或不足的情况下，可以考虑对接触者和儿童实施预防服药。 3、宣传群众注意室内通风换气洗晒寝具，避免到人口稠密的公共场所去。由于脑膜炎双球菌抵抗力很弱，通风及阳光照射，可令其迅速死亡，达到预防目的。 本实例基本上就是采取了上述应急措施，在多糖菌苗不足的情况下，取得了较好的预防效果。2021/6/16109实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(1)事件简介：事件简介： 这是发生在某保育院的痢疾流行事件。开始，3岁幼儿班的孩子及其家人发生流行。保育院暂时关闭，流行似乎平息，但在再开后流行又再次发生。其后，保育院与保健所认真应对，流行又一次平息。在治疗结束后，因患儿的再排菌又第三次发生流行，最终的患者和感染者达36名。其中儿童24名、保育员1名、儿童家长为8个家庭中的11名，时间为3个月。2021/6/16110实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(2)学习重点：学习重点： 1、幼托机构发生肠道传染病时的一般对策 （1）散发时的对策 （2）流行时的对策 2、措施落实的误区 对象的合作不够充分 大便检查漏检的健康带菌者 治疗后的再排菌2021/6/16111实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(3)背景背景 1、X市约有50万人，许多双职工将孩子送保育院入托，管辖X市的卫生防疫机构为Y保健所 2、发生事件的Z保育院有职工54人，入托儿童约300人。0-5岁儿童每岁分2-3组，共14组。流行主要发生在3岁1组和2组，这两组各有31名儿童（年初分组，3岁组实际上混有3岁和4岁儿童），保育院内设有食堂，对入托儿童提供集体就餐。 3、保育院为3层楼房。一层有6个保育室（3岁1组、2组，4岁1组、2组，5岁1组、2组）、厨房、共用厕所、共用洗手场所。二层有带洗手场的保育室3个（0岁1组、2组，2岁1组）、办公室2个、共用厕所1个。三层有带厕所和洗手场的保育室5个（1岁1组、2组、3组，2岁2组、3组）。2021/6/16112实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(4)事件经过事件经过第第1期感染期感染 10月17日（星期六）：新患者1例，累积1例 Z保育院中负责3岁1组的保育员（A）15日查便痢疾杆菌阳性，诊断为痢疾。主诉：13日发病，因腹泻在附近就诊，服用抗生素后症状减轻，15日因腹泻血样便再次就诊查便。无海外旅游史。 诊断痢疾的主治医师向最近的W保健所报告疫情，当天晚上患者A收容进传染病房（当时，根据传染病预防法，痢疾患者一律住院隔离）2021/6/16113实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(5) 10月18日（星期日）：新患0例，累积1例 根据W保健所转来的疫情报告，Y保健所派员向A的工作单位Z保育院院长调查：A主要担任3岁1组的保育员，有时也承担4岁、5岁组的工作。另外，在延长保育时还可能管理0-2岁组的儿童。 Y保健所要求Z保育院： （1）保育院全体职工和入托儿童查便； （2）院内所有厕所、洗手场、保育室、走廊等地消毒； （3）今后1周内对入托儿童和职工进行健康观察； （4）明天（星期一）召开儿童监护人（家长）说明会。 2021/6/16114实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(6) 10月月19日（星期一）新患日（星期一）新患0人，累积人，累积1人人 1、早晨向送入托儿童的监护人散发召开会议的通知。 2、Y保健所向X市医师会通报Z保育院的保育员发生痢疾的信息。同时请临床医师注意：有类似症状的患者就诊时，速与保健所联系。紧接着就有2名医师会员与Y保健所报告：“最近有全家均发生痢疾症状来就诊的，他们都没有海外旅游史，其中有在Z保育院入托的儿童”（B家庭5人、B1-B5，C家庭3人、C1-C3） 3、接到上述报告后，Y保健所觉得很可能以Z保育院为中心发生了痢疾流行。估计可能是院内饮食所致。因此，向保育院提出： （1）暂时休院，关闭食堂； （2）查便对象扩大到入托儿童的家人； （3）加强对入托儿童和园内职工的医学观察，开展卫生宣传教育，防止二次感染； （4）入托儿童的被褥等加热消毒。 4、Z保育院于当日下午宣布临时休院，召开监护人说明会。2021/6/16115实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(7) 10月20日（星期二）新患5人，累积6人 1、Z保育院临时休院第二天，全院再次彻底消毒。 2、B家庭中，父（B1）、母（B2）、4岁1组儿童（B3）、3岁2组儿童（B4）、3岁1组儿童（B5）等5人全部收进传染病房隔离治疗。 3、Y保健所派员进入Z保育院进行实地调查，确认院内给排水设备、末梢水余氯含量、食堂设施等均无异常。另外采集尚存的食物样品送实验室作细菌检验。2021/6/16116实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(8)n10月21日（星期三）新患3例，累积9例 保育院临时休院第三天 C家庭中母（C1）、5岁1组儿童（C2）、3岁1组儿童（C3）等3人收进传染病房隔离治疗。n10月22日（星期四）新患3例，累积12例 保育院临时休院第四天 查便结果：3岁1组儿童D、3岁2组儿童E与F三人痢疾杆菌阳性。因此要求对3岁1、2组儿童及家人再次查便（第二次）。 有关各方商议决定：（1）入托儿童保持个人卫生，（2）明天（23日）保育院再次开放。接受儿童入托的标准为：儿童及其家庭所有成员均无腹泻、发热等症状，并且查便全部阴性。2021/6/16117实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(9)n10月23日（星期五）新患3例，累积15例 Z保育院再次开放，入托儿童保持个人卫生的措施： （1）开业前所有厕所、保育室、玩具等清扫、消毒； （2）儿童入托时洗手、消毒； （3）院内全部毛巾更换为纸巾； （4）便后洗手，饭前洗手、消毒； （5）3岁组以下的儿童便后洗屁股。 查便结果：3岁1组G、3岁2组的H1及其父H2均检出痢疾菌，收传染病房隔离治疗。2021/6/16118实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(10)n10月24日（星期六）新患1例，累积16例 患儿G1的母亲G2检出痢疾菌，隔离治疗。n10月25日（星期天）新患1例，累积17例 查便结果：3岁1组的儿童I检出痢疾菌，隔离治疗。I是于10月16日发病，主要症状为腹泻、腹痛，因服用了抗生素，第1次查便结果为阴性。n10月26日（星期一）新患1例，累积18例 查便结果：2岁1组的儿童E2（E1的家人）痢疾菌阳性，收进传染病房隔离治疗。n10月27日至11月3日没发生新病例。n11月4日（星期三）新患2例，累积20例 H1的母亲H3、哥哥（小学生）H4均检出痢疾菌，收进传染病房隔离治疗，保健所分析这是H家庭内的感染所致。到今天为止Z保育院已连续9天没有新病例发生，估计本起痢疾流行事件可能就此结束。2021/6/16119实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(11)第第2期感染期感染n11月5日（星期四）新患1例，累积21例 2岁1组的儿童J检出痢疾菌，送传染病房隔离治疗。2岁1组的保育室和厕所等消毒。J是10月31日出现症状并就诊但以前查便均为阴性。n11月6日（星期五）新患1例，累积22例 3岁1组的儿童K诊断为疑似痢疾，收进传染病房隔离治疗（次日检出痢疾菌）。K于10月31日发病并就诊，但2次查便均为阴性。 Y保健所接到这些报告后，估计可能保育院内存在二次感染。因此决定：（1）再次（第三次）召开监护人说明会； （2）所有入托儿童及其同居家人、保育院职工实行大便检查； （3）凡有腹泻、发热者尽快就诊并不能送托； （4）严格保持入托儿童个人卫生； （5）食堂现存食物做细菌检验2021/6/16120实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(12)n11月9日（星期一）新患1例，累积23例 查便结果：1岁2组的儿童L（其兄在3岁组）检出痢疾菌。L于10月29日发病，但上次查便阴性。n11月10日（星期二）新患2例，累积25例 查便结果：3岁2组的儿童M检出痢疾菌，收进传染病房隔离治疗。M于10月31日发病，但上次查便为阴性。 查便结果：3岁2组儿童的母亲N1检出痢疾菌，收进传染病房隔离治疗。N1于10月31日发病，上次查便为阴性。N1的儿子在3岁2组，10月17日出现腹泻，发热症状，就诊后服用抗生素，症状消失，其后的查便均为阴性。n11月11日至23日期间，仅于18日查便检出0（3岁1组儿）阳性。0是10月16日发病，在未明确诊断时服用了抗生素，故多次查便均为阴性。 2021/6/16121实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(13)n第三期感染第三期感染n11月24日（星期二）新患1例，累积27例。 3岁2组的儿童P于11月22日发病，24日作为疑似病例收进传染病房隔离治疗。进院后检出痢疾菌，但该菌株与第一、二期流行时的菌型不同。n11月26日（星期四）新患2例，累积29例 3岁2组的儿童Q和R检出痢疾菌，收进传染病房隔离治疗。这两个儿童均是于22日发病。2021/6/16122实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(14)n11月27日（星期五）新患2例，累积31例 3岁1组的儿童S检出痢疾菌，收进传染病房隔离治疗。其发病时间为22日。 查便结果：3岁1组儿童T检出疾病菌，收进传染病房隔离治疗。T是完全没症状的健康带菌者，其菌株的大肠杆菌素型别为0型，故推测是第二期的感染者。2021/6/16123实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(15)n11月28日（星期六）新患1例，再发1例，累积32例（33例次） 3岁2组的儿童U检出痢疾菌，收进传染病房隔离治疗，其发病时间为22日。3岁2组的儿童B4（10月20日第1次入院）再次检出痢疾菌，再次收进传染病房隔离治疗。B4于11月16日因出现腹泻，腹痛症状而就诊。 保健所与Z保育院就如何防止二次感染进行了商谈。考虑到每天都有部分儿童未洗澡或换内裤，还有部分儿童午休时会将手放进内裤中，决定从28日起除全部儿童入托时须洗手和手消毒外，3岁组儿童还必须洗屁股、午休后要洗手、给手消毒。2021/6/16124实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(16)n12月2日（星期三）新患1例，再发1例，累积33例（35例次） 3岁2组的儿童V1检出痢疾菌，收进传染病房隔离治疗，其发病日期为11月22日。B4的母亲B2再次检出痢疾菌，再次进入接受传染病房隔离治疗。B2是无症状带菌者。n12月5日（星期六）新患2例，累积35例（37例次） V1的母亲V2和姐姐V3检出痢疾菌，进入传染病房隔离治疗。n12月9日（星期三）再发1例，累积35例（38例次） N1（11月10日第1次住院）再次检出痢疾菌，再度进入传染病房。N1现无症状，属无症状带菌者n12月12日（星期六）新患1例，累积36例（39例次） N1的女儿N2，小学生，检出痢疾菌，收进传染病房隔离治疗。n此为最后发生的病例，经过一段时间的观察，此为最后发生的病例，经过一段时间的观察，Z保育院的痢疾流保育院的痢疾流行事件宣告结束。行事件宣告结束。2021/6/16125实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(17)解说解说1幼托机构中发生肠道传染病时的对策幼托机构中发生肠道传染病时的对策 （一）出现散发病例时 本事件在10月18日时，根据当时的状况基本上可按散发病例的应对方法来处理。即进一步收集信息，监测疫情，观察是流行的前奏还是真正的散发。为此，正如本事件所采取的措施： 1、患者的隔离（住院或在家里观察），治疗； 2、机构内消毒； 3、带菌者检索（查便）； 4、为防止社会的不安情绪而召开说明会； 5、为了进一步监测潜在的流行，有必要对托儿童和职员进行医学观察； 6、了解周边类似症状的病例发生情况。2021/6/16126实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(18) （二）发生流行时： 本事件中，根据星期一的疫情报告，估计很有可能是流行，故追加预防措施。注意：是否追加预防措施，应根据现场情况，分析引起感染扩大的场所是否确在该机构内来加以判断。 主要的追加措施应是防止感染扩散的措施。即： 1、保育院的临时休院及园内设施和用品的彻底消毒（阻断传播途径）； 2、水和食物的检索； 3、指导有症状者如何防止二次感染 4、查便对象扩大到入托儿童的家人，以防止感染向保育院外扩散； 5、此外，为防止有关人员发生恐慌，争取他们的支持和配合，需要召开监护者说明会。 2021/6/16127实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(19)解说解说2预防措施的局限：（预防措施的局限：（1）难以得到对象的充分配合）难以得到对象的充分配合 本事件中，考虑到双职工的困难，保育院的休院控制在最低限第五天即再次开放。 保育院再次开放的前提应是发现了所有的带菌者并通过适当的治疗达到完全除菌。但事实上，如此短暂的休院是难以找到全部健康带菌者的。当然，即便有少数健康带菌者没被发现，只要真正能落实（1）保持儿童个人卫生，（2）严格遵守“有症状者不得入托”的入托标准等措施，流行也会控制在最小限度之内。然而大多数家长都不愿意严格遵守入托标准，请假在家照看孩子，因此，这就成为了二、三期流行的主要原因之一。 此外引起流行的3岁组儿童正处于能自立排便，但难以保持个人卫生的时期，这些儿童在发育方面的特殊性也是造成流行扩大的原因之一。2021/6/16128实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(20)解说解说3第二期流行的控制措施第二期流行的控制措施 Y保健所根据5日、6日诊断的2例儿童发病时间均在31日，而前次的查便为阴性，判断可能是在29日或30日发生的保育院内感染。特别是5日诊断的患儿J已不是在第一期流行的人群（3岁组儿童及其家人）中，以此推测保育院中还存在来自健康带菌者的感染。 作为强化措施，除落实第一期的各项措施外，重点进行带菌者检索，每周均实施查便，到疫情结束时，共进行7次大便检查。2021/6/16129实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(21)解说解说4预防措施的局限：（预防措施的局限：（2）查便时未能发现的健康带菌者）查便时未能发现的健康带菌者 查便时未能发现的健康带菌者有： 1、10月25日被诊断的I病例于10月16日发病，在诊断为痢疾之前使用抗生素，因此第1次查便结果为阴性。 2、11月9日被诊断的L病例，其兄在3岁组，考虑可能是其兄引起的家庭内感染，但其兄妹的查便结果始终是阴性。 3、11月10日被诊断的N1病例是3岁组入托儿童的母亲，考虑可能是其小孩引起的家庭内感染，然而该小孩在10月17日前发生腹泻症状时立即使用了抗生素，故查便结果始终是阴性。 4、11月18日被诊断的O病例于10月16日发病，在尚未诊断为痢疾时便使用了抗生素，故前几次查便均为阴性。 从以上4例可以看出，查便结果的“假阴性”使带菌者漏网，这是造成家庭内感染和保育院内二次感染的原因。2021/6/16130实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(22) 出现假阴性的主要因素有： 1、查便手技问题。例如：采便方法和采便量不合适、运输、保存方法不对等； 2、服用药物的修饰作用。例如：大便中排出的抗生物质抑制了细菌在培养基中的发育； 3、便中菌量太少，已达检出限度之下。 以上3因素中，尤以抗生物质的修饰作用所致假阴性最为常见。因此，在进行病原检索时，应注意了解检索对象的服药情况。2021/6/16131实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(23)n解说解说5预防措施的实施局限：（预防措施的实施局限：（3）患者的）患者的再排菌再排菌 对传染病患者通过治疗、驱除和杀灭其体内的病原微生物，这是传染病对策中主要的一环。但有时也会出现间歇性排菌再度成为传染源的情况。这主要决定于治疗药品的种类、使用方法、使用期间的选择及细菌对药物的耐受性等。要完全避免这种情况是非常困难的。只能在治疗后对患者经过一段时间的健康观察及多次采样检查，亦即加强对此类人员的监测以早期发现传染源。2021/6/16132实例实例6保育院菌痢流行迁延保育院菌痢流行迁延3个月个月(24)解说解说6如何应对预防措施的这些实施局限如何应对预防措施的这些实施局限 要完全做到不出现查便中的假阴性和再排菌者是不可能的。我们不如跳过这项措施来考虑对流行的控制。即以其他的措施来补救这项措施的不足，达到在流行圈内即使存在带菌者和再排菌者，也不会发生二次感染的目的。具体的措施有： （1）认真的健康观察； （2）对病例的早期发现、早期诊断； （3）保持个人卫生； （4）随时消毒和终末消毒等。 落实了这些，就能有效地切断传播途径。结合患者的隔离治疗，查便的疫源检索等对传染源的措施，就能使流行得到有效控制。2021/6/16133实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(1)n 1996年6月，日本某县发生大规模腹泻流行，共发生病人约9000例，根据病例发生状况怀疑是水系污染所致。经卫生研究所检验，造成流行的病原体为隐孢子虫。推测其污染过程为：镇自来水厂经净化处理后的水，由于某种原因混入了隐孢子虫。居民饮用后被感染，其粪便经下水处理设施，又排放到自来水的取水点的上游，如此循环而引起大流行。本事件为日本首次因自来水污染引起的隐孢子虫症大流行。2021/6/16134实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(2)n学习重点：学习重点：n1。群体感染的发现和开始调查n2在病原体未确定前，如何防止疫情扩大，能否根据疫情的流行病学特征制定预防对策n3。发现病原后的对应措施，根据病原特征制定特别的预防对策n4调查方法和对结果的解释，大规模流行时的现场调查。2021/6/16135实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(3)n背景背景n1、某镇位于5县中部，全镇约14000人，主要为山区农林业及相关产业，镇内有3所保育院，2所小学，4所中学。n2、该镇大多数居民饮用水由镇自来水厂提供，少部分由县自来水厂提供，镇水厂的原水系由镇中部河中取水，经净水处理后使用。下水道处理设施2个，由原水的取水口上游排出。n3、隐孢子虫并非日常常见的原虫，其在外环境水中的检验方法尚未建立。目前采用单克隆抗体萤光抗体法灵敏度较高，但河水及下水中悬浮物太多，难以分离，缺乏特异性、简便性。 2021/6/16136实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(4) 1996年6月7日（星期五），镇诊疗所涌来大批腹泻患者。患者多见于小学生，也有幼儿和老人，当天，中小学缺席学生为平时的3倍。诊疗所向镇政府报告了这一情况。10日（星期一）患者继续猛增，镇诊疗所挤满了病人。当天，镇保健中心向保健所报告称：本镇发生许多感染性胃肠炎患者，似是以腹泻为主要症状的感冒流行。 接到报告后，保健所建议政府实施查便和流行病学调查，并给教育委员会送来了调查表。次日（11日）保健所派员到镇中小学对学校食堂的残留食物、自来水、食具等采样检验；卫生研究所对学生开始采便查找病原；镇政府决定按感冒和食物中毒两上方面采取预防措施。2021/6/16137实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(5) 12日，教育委员会开始对学生进行症状调查，并于13日向保健所提交了腹泻儿童的名单。保健所于13日开始了对镇水厂的现场调查。 14日县政府要求对全镇居民开展饮用井水调查，流行病学调查及采大便和血液标本检验。 卫生研究所怀疑病原为余氯难以杀灭的原虫，邀请专家来帮助检验和鉴定。17日，终于确定本次疫情的病原为隐孢子虫。2021/6/16138实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(6)n 19日，厚生省和县政府指示：全镇居民的自来水改由县水厂供应。但因需停水而未能执行。其后，镇政府向居民公布检查结果，要求居民饮用水必须煮沸，水厂要为降低浊度而加强净化处理。n 27日，按厚生省和县政府的再次指示，全镇居民的自来水改由县水厂供应。保健所对医疗部门、中小学、食品厂、旅馆等从业人员和环境实行采样检查，指导学校游泳池消杀管理，进行动物饲养状况调查等。卫生研究所引进了荧光抗体法检测病原，制作居民健康调查表。n 30日对镇全体居民进行大便检测。n 7月初，在镇内设10个点继续采水检测隐孢子虫。10个点3次连续阴性后，于19日发表安全宣言，宣布本次疫情结束。2021/6/16139实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(7)n解说解说1群体流行事件的报告和发现群体流行事件的报告和发现n 保健所是传染病流行事件应对的主要部门，本事例中，保健所迟了3天才接到报告，这是很不应该的。6月7日时，镇教育委员会、镇政府、镇诊所的医生等无论是谁，如果向保健所报告了的话，都可能迅速地采取应对措施。此外，教育委员会能掌握本辖区每天学生缺席原因数目，在缺席者超过一定限度时，也应向有关方面通报情况，以便寻找缺席原因，对尽快发现疫情也会有很大的帮助。n 本事例中，实际上在6月7日前很久就已有相当数量的病例发生。故此时应成立类似“对策委员会”这样的组织，形成指挥核心，适时地作出行政判断，组织实施各种应对措施，尽快扑灭疫情。2021/6/16140实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(8)n解说解说2接到报告后的应对接到报告后的应对n保健所作为应对突发公共卫生事件的主要技术部门，对于为了查明原因而要进行的大便检查和流行病学调查，不应只是向镇政府建议，而必须是实施主体。实际上，接到报告时，从各学校都是自办食堂，提供学生餐饮。中小学生以外还有较多的成人患者。家里没有儿童和学生的居民中也有病例发生等3点已可否定食物中毒的假设。在此基础上，保健所完全可以确定调查的范围和对象。n在检出隐孢子虫后，首先应探讨它作为本次疫情的病原体的可能性究竟有多大（临床症状符合程度、患者和非患者的检出率、有没有实验室污染的可能、流行状况与该病的流行病学特征、病原体的特征是否符合等），如果可能性很大，再根据病原体特征和医学特征制订出相应的控制措施。总之，必须注意，从患者检出某种病原体后，决不能轻率地断定这就是本次流行的原因，而应多方求证，慎下结论。2021/6/16141实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(9)n一般来说，在首次接到疫情的报告后，应认真询问患者的临床症状以确认其诊断，尽快对患者进行个案调查并向当地卫生部门调查，了解患者在时间和空间的分布，以便形成发病原因的假设。搜寻疾病监测资料以确认该疾患（本事例中即为感染性胃肠炎）是否确实有所增加。n然后，再进一步调查了解是怎样的人被感染。例如，在本事例中应了解：本镇居民在镇外工作者有无发病、镇外居民在本镇工作者有无发病、每天上下班要经过本镇者有无发病等。了解了这些，不但能掌握流行的范围，还能帮助我们建立病因假说。假如在本事例初始期我们就收集到上述资料，那么早期就能推测到这是水系感染。再加上我们知道自来水余氯含量一直正常，顺理成章就能考虑到污染水源的不是细菌，而是对氯不敏感的原虫。整个事件的突破口就已呈现在眼前了。2021/6/16142实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(10) 另外，我们可以选择一些可能的预防因子如是否使用过井水，是否饮用煮沸的开水等，对患者和非患者进行比较，这样，查明本次流行的病原体（本事例为隐孢子虫）之前，我们就可以在居民中实施这些预防措施了。总之，在有60%以上居民发病的情况下，只要进行一些简单的调查，就可以获得许多信息，建立有关病因的假说。 据上可知，受理报告时应了解些什么、应怎么作出分析判断、报告疫情的及时性、收集和分析资料的准确性等，都直接影响到疫情处理的速度和质量。2021/6/16143实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(11)n解说解说3关于隐孢子虫症关于隐孢子虫症n 隐孢子虫是一种直径约5m，椭圆形的消化道寄生虫。1976年首次报告人隐孢子虫症病例。1982年美国CDC从许多诉有严重腹泻症状的AIDS患者中检出隐孢子虫，从而令全世界对此病更为注目。到目前为止，对本病尚未确立有效的药物和治疗方法。n 健康者感染后主要呈现粘液、软便、腹痛等症状，多数病例在感染1-4周后自然痊愈，但AIDS患者感染时，常常出现衰弱而死的情况。感染途径有经口和直接接触感染，这是一种自然界中很多动物都会感染的人兽共患病，所以，对传染源的控制措施是较为困难的。n 病原体的特征有：（1）自来水的氯消毒不能杀灭；（2）通常的净水处理如凝集、沉淀、过滤等不能除去；（3）只要摄入原虫卵1-数十个就可感染发病；（4）腹泻病人高峰时1天可排出约10亿个虫卵，牛可排出约100亿个虫卵，所以只要有微量的粪便污染就可以引发本病流行。潜伏期1-12日，平均7日。2021/6/16144实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(12) 解说解说4在已证实为隐孢子虫症引起的腹泻流行之后在已证实为隐孢子虫症引起的腹泻流行之后 应迅速采取特异性预防控制措施。 1.由于传统的净水处理不能排除隐孢子虫，所以有必要尽快以县自来水全部代替现在的镇自来水，供应给全镇居民。在此之前，只有向群众宣传，将水煮沸后饮用。为此，应组织一些集中的居民宣传教育活动，使大家充分理解本病的传播途径和感染成立的条件。只有这样，才能实施适当的保健行动。落实预防控制措施。 2.要对同一江河中取水源水的其他乡、镇进行患者发生情况调查以确定本次流行的波及范围。 3.为查明原因，应对家畜的粪尿、净化糟、屠宰场等实施调查，有时还需对捕获的野生动物进行调查。2021/6/16145实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(13)n解说解说5流行病学调查结果的归纳和解释流行病学调查结果的归纳和解释n 本事例中在疫情平息之后进行了流行病学调查。实际上象本次流行这样出现如此众多的病例，本来在接到报告时便可开始流行病学调查，迅速的流行病学调查对提出病因假设、采取相应措施、防止流行扩大均有重要意义。n 1.通过流行曲线等描述流行病学分析，可以确定是怎样的流行（食物中毒或感染症），并可提出病因假设。n 2.通过分析流行病学方法探讨所提出的病因假设正确与否。2021/6/16146实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(14)解说解说5流行病学调查结果的归纳和解释流行病学调查结果的归纳和解释 本事例中： （1）从流行曲线（图1）来看，不是单一暴露； （2）各年龄组，不管男女，都出现了很多病例；（图2） （3）镇内各地域均有病例发生； （4）到镇外通勤、通学者也一样有病例发生； （5）周边地区没有出现类似流行； 以上5点，或多或少都与发病原因有关。接着，我们可采取分析流行病学研究方法，比较假设病因在病例和健康者之间的差异。通过病例对照研究（病例和部分健康者）或回顾性定群研究（能对全体暴露人口进行调查时），计算假设病因的相对危险度或比值比。例如：到镇外通勤、通学者、使用井水者、喝生水者等，这样，很容易就能找出危险因子和预防因子。2021/6/16147实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(15)2021/6/16148实例实例7水系污染引起的隐孢子虫症流行水系污染引起的隐孢子虫症流行(16)2021/6/16149谢谢谢谢2021/6/16150 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！