概述概述病原学及病理学病原学及病理学影像学表现影像学表现临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与治疗诊断与治疗目目 录录近年来随着病毒诊断技术的发展及应用，病毒作近年来随着病毒诊断技术的发展及应用，病毒作为引发为引发CAPCAP的重要病原体逐渐被重视。的重要病原体逐渐被重视。成人成人CAPCAP中病毒检测阳性率为中病毒检测阳性率为 15%-54%15%-54%；儿童；儿童45%-45%-75%75% 广州呼研所广州呼研所149149例例CAPCAP，病毒检测阳性率，病毒检测阳性率32.232.2 北京急诊科北京急诊科416416例呼吸道病毒检出率例呼吸道病毒检出率52.88% 概概 述述Olli Ruuskanen, etal. Lancet, 2011(377):1264-1275.Pavia AT Infect Dis Clin North Am.2013， 27: 157175.Yu X, Lu R, et. PLoS ONE，2012 7(2): e32174美国美国CDC: 病毒是引起病毒是引起CAP的主要感染源的主要感染源Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Children 2638名儿童89%影像学诊断肺炎21%入ICU ，1%死亡81%有病原学证据 病毒病毒66%66%，细菌8%， 病毒病毒+ +细菌细菌7%7% RSV RSV 、腺病毒、腺病毒 、人偏肺、人偏肺 、支原体支原体2488名成人93%影像学诊断肺炎21%入ICU，2%死亡38%有病原学证据 病毒病毒23%23%，细菌11%， 病毒病毒+ +细菌细菌3%3%，真菌和 分支杆菌1% 鼻病毒（9%），流感病毒（6%）、肺链（5%）Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. AdultsSeema Jain.NEJM 2015;Jul 14Seema Jain.NEJM 2015;Feb 26病毒是病毒是AECOPDAECOPD的主要病原体的主要病原体病毒感染细菌感染混合感染无感染0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%Series1, 病毒感染, 38%Series1, 细菌感染, 12%Series1, 混合感染, 9%Series1, 无感染, 41%9%38%12%41%International Journal of COPD 2015: 10 2257-2263流感病毒是流感病毒是AECOPDAECOPD病毒感染首要病原病毒感染首要病原偏肺病毒博卡病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒冠状病毒肠道病毒/鼻病毒流感病毒流感病毒1International Journal of COPD 2015: 10 2257-2263近年新发呼吸道病毒感染病死率近年新发呼吸道病毒感染病死率20032003年新型冠状病毒（年新型冠状病毒（SARSSARS）84548454例，病死率例，病死率9.4%9.4%20032003年末年末甲型甲型H5N1H5N1高致病性禽流感高致病性禽流感, , 病死率病死率63% 63% 20092009年年H1N1H1N1流感流感 1.851.85万人死亡万人死亡20132013 甲型甲型H7N9H7N9禽禽流感流感 死亡率死亡率38.2%38.2%，中国病死率达，中国病死率达30%30%20142014年西非埃博拉病毒，死亡率年西非埃博拉病毒，死亡率38.7%38.7%2012-20152012-2015另一种新型冠状病毒（另一种新型冠状病毒（ “ “类类SARSSARS病毒病毒”) ) 中东呼吸综合征（中东呼吸综合征（MERSMERS）病死率）病死率40%40%病毒性肺炎病理改变病毒性肺炎病理改变毛细支气管炎毛细支气管炎肺炎肺炎出血性结节出血性结节上皮坏死上皮坏死单核细胞管壁内浸润单核细胞管壁内浸润气腔出血气腔出血& &水肿水肿弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤透明膜形成透明膜形成实变结节性改变实变结节性改变有或无周围出血有或无周围出血可钙化可钙化影像学： X线、CT 表现多样复杂；其发现病变敏感性高、定位准确，但仅凭影像学作出准确的病原学诊断难度大原 因 病毒性肺炎的发生发展与机体的免疫状态、病毒的毒力与数量等因素有关：方 法 只有将影像学与临床相结合才能促进正确诊断病毒性肺炎影像学病毒性肺炎影像学病毒性肺炎影像学特点病毒性肺炎影像学特点以间质性改变为主，以间质性改变为主，与大叶肺炎不同，不局限于某个肺叶， 多叶散在斑片样密度增高磨玻璃样（磨玻璃样（GGO)GGO)模糊影模糊影，强化均匀强化均匀双肺弥漫性边界不清的结节浸润影边界不清的结节浸润影（4-10mm气腔内结节） 细支气管周围斑片状磨玻璃密度及气腔实变,常伴过度通气快速进展型肺炎快速进展型肺炎：实变区快速融合，呈均一性或斑片状单侧或双侧实变，磨玻璃密度灶或界限不清的小叶中心结节10-20%有胸水多于3周左右大部分吸收，部分残留纤维化人流感病毒细细支支气气管管炎炎 C CT T 小小叶叶中中央央型型结结节节 小小叶叶中中央央型型结结节节伴伴“树树牙牙征征”支支气气管管肺肺炎炎 C CT T 肺肺小小叶叶毛毛玻玻璃璃样样改改变变和和实实变变 小小叶叶中中央央型型边边界界模模糊糊的的结结节节 支支气气管管血血管管周周围围病病变变HRCT scan in a patient with influenza A virus infection shows bilateral multiple small branching opacities (arrows) representing dilated peripheral bronchiolesinfluenza pneumonia shows extensive bilateral GGO. Areas of GGO are associated with both intra- and interlobular septal thickening (crazy-paving pattern).HRCT scan in a patient with influenza A virus shows ill-defined centrilobular nodules (arrows). Peripheral subpleural consolidation (arrowhead) represents coalescence of nodules.上海上海H7N9H7N9确诊患者影像学确诊患者影像学上海上海H7N9H7N9确诊患者影像学确诊患者影像学重庆医科大学附属医院重庆医科大学附属医院H1N1H1N1患者影像学患者影像学呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV)RSV)影像学影像学斑片样肺叶实变边缘模糊的小叶中央性结节（“halo”）细胞性细支气管炎（“树芽征”）支气管壁增厚胸水RSV pneumonia ： bilateral ill-defined centrilobular nodules (arrows) and bronchial wall thickening (arrowhead)：RSV infection：HRCT shows a hazy increase in lung opacity without obscuration of underlying vesselspatchy bilateral GGO with superimposed linear opacities (crazy-paving pattern) (arrows).combination of bilateral widespread areas of GGO with bilateral subsegmental areas of consolidation (arrows)腺病毒肺炎腺病毒肺炎multiple, bilateral, and randomly distributed well-defined small nodulessome of which are calcified (healed varicella-zoster infection )HRCT scan shows multiple 12-mm-diameter nodules scattered throughout both lungs.水痘水痘- -带状疱疹病毒肺炎带状疱疹病毒肺炎麻疹病毒性肺炎麻疹病毒性肺炎measles infection ： multiple centrilobular nodules (arrowhead) and bilateral areas of lobular consolidation (arrows) （HRCT）herpesvirus infection ： multiple,bilateral, randomly distributed pulmonary nodules surrounded by a halo of GGO (arrows) （HRCT）带状疱疹病毒性肺炎带状疱疹病毒性肺炎两肺出现广泛模糊阴影； 6h后快速进展，表现为弥漫性肺门及下肺实变汉坦病毒肺炎汉坦病毒肺炎早期影像学特征：间质性肺水肿，肺小叶间隔线早期影像学特征：间质性肺水肿，肺小叶间隔线SARSSARS两两肺肺磨玻璃密度影像和肺实变影像磨玻璃密度影像和肺实变影像流感病毒引起肺炎的临床表现流感病毒引起肺炎的临床表现一般较轻，与支原体肺炎的症状相似一般较轻，与支原体肺炎的症状相似发热、头痛、乏力、咳嗽、并咳少量黏痰发热、头痛、乏力、咳嗽、并咳少量黏痰绝大部分患者先有绝大部分患者先有发热发热( (急骤发热起病，第急骤发热起病，第1 12 2日起日起3939以上的高热，至第以上的高热，至第3 34 4日多日多呈稽留或不规则的高热呈稽留或不规则的高热；3/53/5以上超过以上超过40)40) 伴肌肉酸痛，少数可急性起病、进展迅速伴肌肉酸痛，少数可急性起病、进展迅速实验室检查血白细胞计数：血白细胞计数：早期早期一般正常一般正常，后期若继发细菌感染，白细胞总数和N增多。重症者重症者常伴淋巴细胞减少。血沉、C反应蛋白：多正常。血生化：部分部分CKCK、ASTAST、ALTALT、LDHLDH、CrCr高高痰涂片：白细胞以单核细胞为主。痰培养：常无致病菌生长本病主要与细菌性肺炎、支原体肺炎、军团菌性肺炎、肺泡细菌性肺炎、支原体肺炎、军团菌性肺炎、肺泡性肺水肿性肺水肿相鉴别。实验室诊断实验室诊断- -方法方法病毒分离或病毒抗原检测：病毒分离或病毒抗原检测：对呼吸道样本进行培养或免疫荧光显微技术（金标准）血清学病毒特异性抗体检测：血清学病毒特异性抗体检测：患者恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度4倍才有诊断意义病毒核酸检测：病毒核酸检测：实时定量及多重PCR技术，具有早期诊断、高效性、敏感性、特异性，临床应用价值明显高；尤其对成人检出敏感性更高2-3；部分病毒仅能靠PCR方法检出。 商用试剂盒 ，可同时检测十余种病毒 生物芯片技术：生物芯片技术：检出率高；可同时检测多种病原体1. Justel M, et al. J Clin Virol Off Publ Pan Am Soc Clin Virol 2013;58(de november de (3):5647.2. Talbot HK, Falsey AR. Clin Infect Dis 2010: 50: 74751.3. She RC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2010; 67: 24650.病病毒毒性性肺肺炎炎诊诊断断流流行行病病学学史史发发热热、头头痛痛、乏乏力力、咳咳嗽嗽、少少量量黏黏痰痰表表现现胸胸部部影影像像学学提提示示肺肺炎炎实实验验室室支支持持重重症症标标准准：符符合合下下列列任任一一条条胸胸片片显显示示多多叶叶病病变变或或4 48 8h h内内病病灶灶进进展展 5 50 0% %呼呼吸吸困困难难，R R 2 24 4 b b/ / m mi in n严严重重低低氧氧血血症症，吸吸氧氧流流量量在在3 3- -5 5L L/ /m mi in n条条件件下下，患患者者S Sp pO O2 29 92 2% %出出现现休休克克、 A AR RD DS S或或 M MO OD DS S 治治 疗疗基本原则：基本原则：根据病情严重程度评估确定治疗场所：在发病48h内尽早开始抗病毒药物治疗避免盲目或不恰当使用抗菌药物合理使用对症治疗药物1.1.利巴韦林利巴韦林( (三氮唑核苷、病毒唑三氮唑核苷、病毒唑) )： 广谱，对呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒、疱疹病毒、副流感和流感病毒有效。2.2.阿昔洛韦阿昔洛韦( (无环鸟苷无环鸟苷) )： 广谱、强效和起效快。 用于疱疹病毒、水痘病毒疱疹病毒、水痘病毒感染。 尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者。3.3.更昔洛韦：更昔洛韦： 无环鸟苷类似物，主要用于主要用于CMVCMV感染感染。4.4.奥司他韦：奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒甲、乙型流感病毒均有很好作用。5.5.阿糖腺苷：阿糖腺苷： 嘌呤核苷类化合物，多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒、疱疹病毒、CMVCMV感染。6.6.金刚烷胺金刚烷胺( (金刚胺金刚胺) )： 有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。 临床用于流感病毒等感染。病毒性肺炎治疗病毒性肺炎治疗神经氨酸酶抑制剂治疗神经氨酸酶抑制剂治疗H1N1H1N1能够改善住院患者的能够改善住院患者的预后，降低预后，降低ICUICU的住院率及病人的死亡率的住院率及病人的死亡率另一项荟萃分析指出，对于高危病人，口服另一项荟萃分析指出，对于高危病人，口服奥司奥司他韦他韦能够降低患者死亡率、住院率及症状持续时能够降低患者死亡率、住院率及症状持续时间间. .Jain S, et al. Clin Infect Dis 2012;54:12219.Hsu J, et al. Ann Intern Med 2012;156(7):51224.Dharan NJ, et al. JAMA 2009;301:103441.Moscona A. N Engl J Med2009;360:9536.Fry AM. J Infect Dis 2012;206:1457.Hayden FG. J Infect Dis 2011;203:610纳入随机、双盲、安慰剂对照临床试验纳入随机、双盲、安慰剂对照临床试验9 9项项( (涉及涉及43284328例患者例患者) )，试验组成年患者应，试验组成年患者应用奥司他韦用奥司他韦(75mg(75mg，bid)bid)。以全部症状消失时间为主要研究终点，并评估并发症、。以全部症状消失时间为主要研究终点，并评估并发症、住院及安全性。住院及安全性。0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%流感肺炎患者住院率, 1, 22.80%流感肺炎患者住院率, 2, 50.20%流感肺炎患者住院率, 3, 78.20%流感肺炎患者住院率, 4, 94.40%重症肺炎发生率, 1, 2.20%重症肺炎发生率, 2, 14.60%重症肺炎发生率, 3, 25.70%重症肺炎发生率, 4, 33.30%死亡率, 1, 1.10%死亡率, 2, 4.70%死亡率, 3, 8.90%死亡率, 4, 11.10%流感肺炎患者住院率重症肺炎发生率死亡率 2天 3-7天 8-14天 14天奥司他韦：显著降低肺炎患者住院率 重症肺炎发生率及死亡率Anjarath al. Plos ONE (2011) 6(7):e21838P=0.004P0.001墨西哥墨西哥442例流感肺炎例流感肺炎奥司他韦使用时间使用时间非抗病毒药物治疗组非抗病毒药物治疗组奥司他韦组奥司他韦组8天5.5天奥司他韦：肺炎患者住院时间减少30%Qu et al. BMC Infectious Diseases (2015) 15:8930%P=0.042015年，曹彬教授。 治疗原则1.在发病36h或48h内尽早开始抗病毒药物治疗，资料表明发病48h后使用神经氨酸酶抑制剂亦有效，但大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。2.避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在流感并发细菌性肺炎、中耳炎、鼻窦炎时才有使用抗生素的指征。3.与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只要早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗。流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.早34治疗原则（治疗原则（2015年流感专家共识）年流感专家共识）34“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗， 合理使用对症治疗药物， 避免盲目或不恰当使用抗生素”早降低死亡率，降低并发症的发生率，缩短病程，减轻流感病情严重程度，降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源2016年安徽省累计报告H7N9流感病例5例安徽省卫计委部署各地做好H7N9防控工作人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)(1)人感染禽流感病例；(2)甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；(3)甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： 与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状； 聚集性流感样病例； 1周内接触过禽类的流感样病例； 慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例； 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； 其他不明原因肺炎病例卫计委.中华临床感染病杂志.2014,7(1):1-3.重重点点使使用用人人群群37流感的治疗药物（流感的治疗药物（2015年流感专家共识）年流感专家共识）37抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂M2离子通道阻滞剂离子通道阻滞剂口服奥司他韦口服奥司他韦：颗粒剂颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于1 1岁岁以上儿童治疗和预防，年龄1414天天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦吸入扎那米韦：7 7岁岁儿童治疗，5 5岁岁预防帕拉米韦氯化钠注射液帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例 金刚烷胺、金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗推荐使用：推荐使用：（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。（2）实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础病、流感免疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。考虑使用考虑使用：（1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿；（2）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。抗流感药物的用法用量抗流感药物的用法用量38治疗量(5天)预防量（10天）适应人群12个月15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd1523Kg45mg/次，bid45mg/次，qd2340Kg60mg/次，bid60mg/次，qd40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd911个月3.5mg/(Kg次)，bid3.5mg /(Kg次) ，qd08个月3.0mg/(Kg次)，bid3-8月龄 3.0mg/(Kg次)，qd0-3月龄需经临床评估奥司他韦奥司他韦扎那米韦扎那米韦7岁治疗5岁预防10mg，bid10mg，bid38总总 结结病毒性肺炎在儿童，成人常见，特别是老龄及免疫功能不全者；各种病毒性肺炎的临床表现相似，与细菌性肺炎也类似影像学有一些特征 谨记病毒检测与分离谨记病毒检测与分离；抗病毒药物治疗应尽早进行CAP病原谱：病毒、细菌、非典型病原体AECOPD首位病原谱：病毒