2024/7/23颈髓挫伤不全瘫12024/7/23重点内容重点内容u颈髓损伤患者的围手术期护理uBraden评分，跌倒评分u大剂量甲强龙冲击疗法的用药方法及护理u高压氧治疗原理22024/7/23患者男，张子坡，53岁，住院号：796599 因“外伤致头颈部疼痛伴四肢麻木无力4h”于4月1号10：52分入院现病史现病史：患者4h前不慎被重物砸伤头部，当即昏迷约5分钟，醒后感头颈部剧痛，呈持续性，无明显缓解因素，向上肢放射，颈部活动受限，不能站立行走，头部伤口活动性出血，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛，无腰背部痛，双上肢麻木刺痛无力，双下肢麻木无力 入院CT示：右侧胸锁乳突肌内侧肿块，建议颈部CT增强检查；右侧颈部多枚小淋巴结，C3椎体及棘突内线样影，骨折？血管影？ 病史介绍32024/7/23既往史既往史：曾因肝脏疾病，出现胃出血，予以脾脏切除。否认药物过敏史，否认各传染病及其接触史，否认其它重要外伤及输血史，预防接种史不详。个人史个人史：出生于原籍，高中文化，工程师，工作条件一般，否认“疫水、疫源”接触史，否认长期放射线及毒物接触史，否认其它不良嗜好，家庭和睦。家族史家族史：父已故，母，兄弟姐妹健在，否认本家族中有类似病史及特殊传染病、遗传病例。 42024/7/23 T：37 P82次/分，R20次/分，BP108/53 患者神志清，头部已清创缝合，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵，颈椎压痛，活动受限，颈部颈托外固定，双上肢痛觉过敏，感觉减退、麻木，双手握力0级，屈肘肌力3级，伸肘肌力0级，双下肢麻木，感觉减退，右下肢肌力3级，左下肢肌力1+级，肢端血循良好。 入院体征入院体征52024/7/23初步诊断初步诊断： 颈髓损伤不全瘫 头部外伤 右侧胸锁乳突肌内侧肿块待查62024/7/23治疗护理经过治疗护理经过4.1 10：52入院后予一级护理，吸氧，心电监护，绝对卧床，颈托外固定制动，激素（甲强龙冲击），脱水（甘露醇），预防感染（美洛西林）等治疗，Braden评分2+3+1+2+2+2=12分4.1 21：00患者双上肢痛觉过敏，感觉减退、麻木，右手握力1级，屈肘肌力4级，伸肘2级，左手握力0级，屈肘肌力3级，伸肘肌力1级，双下肢麻木感觉减退，右下肢肌力4+级，左下肢肌力3+级72024/7/23治疗护理经过治疗护理经过4.2 16：15 甲强龙冲击已完，患者无不适4.3 停吸氧，停心电监护，患者双上肢痛觉过敏，感觉减退、麻木，右手握力1级，屈肘肌力4级，伸肘2级，左手握力0级，屈肘肌力4级，伸肘肌力2级，双下肢麻木感觉减退，右下肢肌力4+级，左下肢肌力4级82024/7/23治疗护理经过4.4全麻下行颈前路减压植骨内固定术 神志清，呼吸平，颈部颈托外固定，颈前部创口敷料包扎干，创口处一根负压引流管在位，畅，双上肢痛觉过敏较术前好转，感觉减退麻木，肌力同术前，小便留置。遵嘱：一级护理，吸氧，心电监护 术后予氧气雾化吸入，抗炎消肿止血补液等对症处理。 92024/7/23治疗护理经过治疗护理经过4.5 8：00停心电监护 16：40主诉胸闷，予继续监护，血氧饱和度正常4.6停吸氧，停监护，拔除创口引流管，改二级护理，四肢肌力感觉同前4.8 停留置导尿 小便自解 Braden评分3+4+2+3+3+3=18分102024/7/23治疗护理经过治疗护理经过4.10 患者开始高压氧治疗 胸部CT示：右侧胸锁乳突肌内侧肿块，肿瘤性病 变？血管性病变？4.19 颈部B超示：右颈旁探及多发淋巴结 患者可适当坐起，床旁活动，做好防跌倒宣教4.22 甲乳疝外科会诊,建议患者随诊，进一步明确肿 块质，必要时下次手术治疗 目前患者高压氧治疗，苏肽生、申捷营养神经，活血治疗 112024/7/23 术前护理术前护理o一、心理护理：一、心理护理：o 术前进行积极有效的心理护理，使其正视疾病的存在，了解手术对于疾病治疗的重要性；避免患者情绪激动及过度紧张、焦虑，保持心情舒畅122024/7/23 术前护理术前护理二、呼吸功能的锻炼：二、呼吸功能的锻炼： 1、指导其有效咳嗽 2、锻炼腹式呼吸 3、增加肺活量：如用力吸气后缓慢吐出四、气管、食管推移训练：四、气管、食管推移训练： 术前嘱患者本人或家属用右手的第2-4指在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须将气管推过中线。开始时每次持续5-10分钟，3-4次/天，逐渐增加至每次30-40分钟。132024/7/23 术后护理诊断术后护理诊断1.清理呼吸道无效：与手术、长期卧床 有关2.躯体感觉障碍 与脊髓损伤有关3.潜在并发症：窒息，感染，压疮142024/7/23 术后护理术后护理一、生命体征监测：密切观察血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度的变化，注意呼吸频率节律的改变，同时注意观察患者神志，面色，尿量及肢体感觉变化。 152024/7/23 术后护理（呼吸道护理）术后护理（呼吸道护理）1.药物雾化吸入，每天药物雾化吸入，每天2 次次2.翻身叩背、协助排痰。翻身叩背、协助排痰。必须在呼气时进行叩击，使松动的分泌物在呼气气流的冲击下排出，每次呼气时叩击3 次 5次，持续5分-15分钟3.加强口腔护理。加强口腔护理。避免口咽部分泌物吸入下呼吸道，引起肺部感染4. 加强宣教。加强宣教。指导病人经常深呼吸及做有效咳嗽。病人因害怕伤口疼痛而不愿咳嗽，应向其说明有效咳嗽的重要性。多饮水，每天摄水量3000mL 4000mL。5. 做好病房管理，保持病房空气清新。做好病房管理，保持病房空气清新。限制探视人数及陪护。162024/7/23 术后护理术后护理 三、切口引流管的护理三、切口引流管的护理1.严密观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，防止血块压迫气管，导致窒息。2.保持引流管通畅，记录引流量、颜色、行走，如血性引流液每小时大于100ml，连续3小时提示有出血的可能，如引流物颜色为淡血性或洗肉水样，24小时引流量超过500ml，考虑脑脊液漏172024/7/23 术后护理术后护理 三、体位的护理三、体位的护理 术后采取去枕平卧位, 给予 颈托固定颈部,严格限制颈部活动。四、饮食护理、饮食护理 术后1-2d宜给患者进温凉的流质饮食,术后3-4d逐渐改为半流质饮食直至普通饮食五、留置尿管的护理五、留置尿管的护理182024/7/23 术后护理术后护理 六、并发症的预防六、并发症的预防 窒息:注意观察患者有无出现呼吸困难、颈部增粗、发音改变，口唇发绀、鼻翼煸动等窒息症状。床旁备好气管切开包，负压吸引器等抢救设备。 感染：注意观察患者有无出现体温升高、伤口跳痛、颈部活动受限等症状，保持伤口敷料的清洁、干燥，更换引流袋时严格无菌操作。 压疮：督促患者翻身，保持床单位清洁干燥192024/7/23 术后功能锻炼术后功能锻炼o功能锻炼应循序渐进，术后当日即可进行肢体的向心性按摩及四肢运动，每日4-5次。上肢行握拳，手指伸屈， 腕肘关节活动，下肢活动膝关节及踝关节背伸、跖屈, 腿上抬、内旋、外展等活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬o逐渐过渡到床上坐起，床旁活动，家属陪伴下行走锻炼202024/7/23 目前存在的护理问题目前存在的护理问题o有受伤的危险：与患者下床活动有关212024/7/23 防跌倒措施防跌倒措施o下床时采取渐进式的下床方式，原则是缓慢移动。o行走中家属应全程陪伴，病人勿独自行走。o保持地面干燥，穿防滑鞋且鞋子不能太大，避免滑倒。o将常用物品、尿壶等放置于病人视野内且易于拿取之处。o勿让儿童在病房、走廊等场所打闹。 加强宣教，告知患者功能锻炼应循序渐进，量力而行，勿急躁。下床活动时若有头晕、双脚无力、胸闷、心悸等不适应立即蹲下或坐下休息并呼救。 222024/7/23跌倒危险因子评分评估环节：入院时，转入时，病情发生变化时， 特殊用药/治疗 评估频次： 1.病情稳定者入院转入时，首次评估总分=4分，需每周评估一次，待病情稳 定，总分4分，首次评估后不再评估 232024/7/23242024/7/23252024/7/23Braden评分法评估环节： 入院时，转入时，病情发生变化时评估频次： 评分1318分者，须每周评估一次 评分12分者，须每日评估一次 有病情变化时需及时评估 262024/7/23272024/7/23甲强龙冲击疗法甲强龙冲击疗法脊髓损伤后，损伤平面以下人体感觉、运动及自主神经功能会遭到不同程度的损失，甚至引起瘫痪。甲强龙是一种合成的糖皮质激素，高浓度的水溶液作用强、起效快、具有增加脊髓血液、减低脊髓脂质过氧化反应及组织退行性变，从而减轻脊髓神经组织的损伤，甲强龙被更多专家认为是目前临床治疗早期脊髓损伤的有效药物，且应用甲强龙治疗时间越早，治疗效果越好。因超大剂量激素冲击疗法可引起电解质紊乱、消化道出血、高血压、猝死等，所以临床上慎用，应密切观察病情，加强护理。282024/7/23用药方法：用药方法：根据患者的年龄和体格大小以及疾病的根据患者的年龄和体格大小以及疾病的严重程度，确定用药量，初始剂量为每严重程度，确定用药量，初始剂量为每千克体重千克体重30mg30mg甲强龙，甲强龙，15min15min静脉大剂静脉大剂量注射后暂停量注射后暂停45min45min，再以，再以5.4mg/(kg.h)5.4mg/(kg.h)的速度持续静脉注射的速度持续静脉注射23h,23h,安置微泵保证药物持续匀速滴入。安置微泵保证药物持续匀速滴入。292024/7/23冲击疗法的护理：冲击疗法的护理：1.做好各项辅助检查，包括血常规、凝血酶原时间、肝功能、血糖、心电图等，询问有无消化道出血、高血压、糖尿病等病史。2.做好心理护理 消除患者紧张情绪，增加患者心理应激能力，使患者对治疗过程中的不适反应有一定的心理准备。302024/7/23冲击疗法的护理：冲击疗法的护理：3.建立两条静脉通路 甲强龙单独一条，避免与其它药物发生化学反应，另一条以备急救，保证通畅。4.遮光输液 甲强龙遇紫外线及荧光可分解，因此用药现配现用，输液器及输液管采用遮光处理，调整输液滴数，保证输液速度。312024/7/23冲击疗法的护理：冲击疗法的护理：5.密切观察生命体征变化 冲击治疗期间绝对卧床休息，持续心电监护，观察血压、心率变化，注意用药的反应，经常询问患者的自觉症状，及时发现用药后的不良反应。6.治疗过程中及治疗结束后均观察患者肢体功能恢复情况，了解感觉障碍有无变化，肌力有无增加。7.并发症的护理322024/7/23并发症的护理积极预防感染积极预防感染1防止应激性溃疡防止应激性溃疡2防治高血压防治高血压3防止电解质紊乱防止电解质紊乱4防止高血糖防止高血糖5332024/7/23 预防感染o严格无菌操作原则，加强病室空气、床单位的消毒，防止自身感染和交叉感染，避免受凉感冒，加强皮肤护理，预防褥疮的发生。保持尿管通畅，做好留置导尿护理342024/7/23并发症的护理积极预防感染积极预防感染1防止应激性溃疡防止应激性溃疡2防治高血压防治高血压3防止电解质紊乱防止电解质紊乱4防止高血糖防止高血糖5352024/7/23 防止应激性溃疡o大剂量激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃粘膜分泌和抵制蛋白合成，阻碍组织修复出血，用药期间严密观察有无出血先兆，如皮肤有无出血点，口鼻粘膜、消化道、阴道有无出血，及早发现、早抢救，保证治疗方案顺利进行。362024/7/23并发症的护理积极预防感染积极预防感染1防止应激性溃疡防止应激性溃疡2防止高血压防止高血压3防止电解质紊乱防止电解质紊乱4防止高血糖防止高血糖5372024/7/23 防止高血压o由于甲强龙可导致水钠潴留而引起高血压。治疗期间严密监测血压变化，对已有高血压病或冲击后出现高血压的患者可给予口服有效降压药，将血压控制在正常范围。382024/7/23并发症的护理积极预防感染积极预防感染1防止应激性溃疡防止应激性溃疡2防治高血压防治高血压3防止电解质紊乱防止电解质紊乱4防止高血糖防止高血糖5392024/7/23 防治电解质紊乱，高血糖o治疗期间按医嘱抽血检查各项生化指标,定时监测电解质情况,及时处理电解质紊乱。o使用激素治疗，可影响胰岛素分泌，使糖代谢紊乱，应密切监测血糖的变化。 402024/7/23 高压氧治疗o脊髓损伤后恢复的过程是很漫长的，单纯通过手术治疗不能直接恢复脊髓的功能，而是去除脊髓的压迫物，纠正外伤所致的畸形和维持脊柱的稳定性。通过高压氧治疗往往能取得很好的效果。412024/7/23 高压氧治疗o 在高压氧状态下，能够提高血氧张力，增加血中物理溶解氧量，增加脊髓组织，脑脊液的含氧量和氧储量，提高血氧弥散距离，从而减轻脊髓水肿。o实验观察表明，高压氧还可以增加受损伤脊髓中的胶原形成，可以增加受损伤脊髓的氧分压，消除组织水肿，改善微循环，促使神经功能迅速恢复和神经轴突的广泛再生。一般建议外科手术后病情稳定者应尽早地接受高压氧治疗。422024/7/2343