从外到内，从外到内，PE全面预防策略的形成全面预防策略的形成 骨科骨科骨科大手术后PE发生率高达28%1 普通外科普通外科高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%2内科内科85%的患者存在至少1个VTE危险因素3，10%死于PE4 ICU VTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE5从外科到内科，从外科到内科，PE隐患无处不在隐患无处不在PE1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4.2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74.3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20.4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S.5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207.临床需要覆盖相关科室的临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略全面预防策略骨科骨科普通外科普通外科内科内科ICU全面评估全面评估PE风险风险选择合理抗凝治疗选择合理抗凝治疗VTE风险评估风险评估PE全面预防策略的基础全面预防策略的基础PE全面预防全面预防选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝治疗VTEVTE风险评估风险评估骨科大手术是骨科大手术是VTE的极高危险因素的极高危险因素高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等极高危因素极高危因素常见继发性危险因素骨科大手术骨科大手术全髋关节置换术全髋关节置换术全膝关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术髋部周围骨折手术危险因素越多，危险因素越多，发生发生VTE的风险越的风险越高高中华骨科杂志.2009,29(6):602-604VTE发生风险发生风险低低高高VTE危险因素：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因骨科手术患者的骨科手术患者的VTE危险分度危险分度危险度危险度判断指标判断指标低度危险手术时间45分钟，年龄40岁，无危险因素中度危险手术时间45分钟，年龄4060岁，无危险因素手术时间45分钟，年龄40岁，无危险因素高度危险手术时间60岁，有危险因素手术时间45分钟，有危险因素，4060岁极高度危险手术时间45分钟，年龄40岁，有多项危险因素骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604普通外科患者普通外科患者VTE危险因素分层危险因素分层小手术，年龄40岁不伴危险因素非大手术、年龄60岁；或大手术伴其他高危因素或年龄40岁大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向低危低危中危中危高危高危BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.极高危极高危PE发生率为发生率为2%-4%PE发生率为发生率为4%-10%内科患者中同样存在多重内科患者中同样存在多重VTE危险因素危险因素RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素危险因素个数ThrombRes,2010.126(4): p. 270-5.内科患者内科患者VTE危险评估模型危险评估模型 Thromb Haemost 2005; 94: 7509患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？所有内科患者均应接受VTE风险评估有循证医学依据的疾病有循证医学依据的疾病n急性心梗n急性心衰（NYHA分级为III/IV级）n需要治疗的活动性肿瘤n急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症）n呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重）n风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩）n缺血性卒中n截瘫如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防2024/7/23预测DVT评估模型Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危险因素评估表（内/外）2024/7/23WELLS评分+1 癌症活动期+1 全腿肿+1 下肢麻痹（关节成形/制动）+1 小腿肿3+1 3卧床，DVT 0分 1-2分 3选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝治疗PE全面预防策略的关键全面预防策略的关键PE全面预防全面预防选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝治疗VTE风险评估风险评估合理抗凝治疗的选择依据合理抗凝治疗的选择依据重要临床静脉血栓事件研究终点重要临床静脉血栓事件研究终点 ACCP 推荐研究终点：推荐研究终点： “大型研究应采用大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包作为研究终点，其中包括致死性括致死性PE、有症状、有症状DVT或或PE以及无症状的近端以及无症状的近端DVT。”GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132S-175S.骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善从外到内，合理抗凝治疗的探索从外到内，合理抗凝治疗的探索骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善依诺肝素预防依诺肝素预防PE的有效性和安全性的有效性和安全性首先在髋关节置换术患者中得到验证首先在髋关节置换术患者中得到验证在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究，共纳入237例患者，结果表明依诺肝素降低近端DVT风险达59%，且不增加出血风险ThrombHaemost1988;60(3):407-10近端DVT发生率（%）P=0.014RRR59%大出血发生率（%）0拓展患者类型，拓展患者类型，进一步体现重要临床静脉血栓事件的获益进一步体现重要临床静脉血栓事件的获益在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究，共纳入453例患者结果：与UFH相比，依诺肝素显著降低患者DVT风险达28%，有效避免了PE的发生ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27依诺肝素（n=228）UFH（n=225）DVT发生率（%）PE发生率（%）循证依据证实循证依据证实LMWH预防骨科大手术后预防骨科大手术后PE的疗效的疗效全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76%JBoneJointSurgAm,2000.82-A(7):p.929-38.PE发生率（%）76%权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略全髋关节置换术、全膝关节置全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：换术、髋部周围骨折手术：优先选择LMWH*抗凝（*LMWH包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素）全髋关节置换术、全膝关节置全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：换术、髋部周围骨折手术：术后1224小时(硬膜外腔导管拔除后24小时)皮下给予常规剂量LMWH2009中国骨科大手术静中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南脉血栓栓塞症预防指南2012 ACCP 9th中华骨科杂志2009.29(6):p.602-4.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善荟萃分析初步证实荟萃分析初步证实LMWH预防外科预防外科PE有效有效一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险Lancet,1992.340(8812):p.152-6.ENOXACAN II研究：研究：依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件ENOXACANII研究共纳入因肿瘤行腹部或盆腔大手术的患者613例证实：在研究期间及随访3个月时，依诺肝素均显著降低VTE发生风险，预防PE发生。NEnglJMed,2002.346(13): p. 975-80P=0.02P=0.01VTE发生率（%）PE发生率（%）ACCP指南推荐外科患者指南推荐外科患者VTE预防策略预防策略危险分层危险分层适宜的预防策略适宜的预防策略极低危极低危（VTE发生率0.5%）不予特殊的药物（不予特殊的药物（1B级）或器械（级）或器械（2C级）抗栓预防；级）抗栓预防；尽早、积极地活动尽早、积极地活动低危低危（VTE发生率0.5-1.5%）IPC(2C)中危中危（VTE发生率1.5-3%）LMWH (2B) / LDUH(2B) / IPC(2C)高危高危（VTE发生率3-6%）LMWH (1B) / LDUH(1B) + GCS(2C)CHEST2012;141(2)(Suppl):e227Se277SIPC：间歇充气加压装置GCS：梯度压力弹力袜LDUH：小剂量普通肝素LMWH：低分子肝素骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平内科患者的内科患者的PE预防刻不容缓预防刻不容缓ThrombRes,2010.126(4): p. 270-5.Lancet,2008.371(9610): p. 387-94.NEnglJMed2005;352:96977 39.5%全球全球我国我国 20.2% RRR41% 预防组（n=1255）无预防组（n=1251）P=0.001有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41% MEDENOX研究证实内科患者预防研究证实内科患者预防VTE的重要性的重要性MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者。证实依诺肝素40mg治疗组14天使VTE发生相对风险降低达63%，有效避免了PE的发生NEnglJMed1999;341:793-800.依诺肝素（n=291）安慰剂（n=288）DVT发生率（%）PE发生率（%）依诺肝素预防内科依诺肝素预防内科VTE的有效性和安全性陆续得到证实的有效性和安全性陆续得到证实MEDENOX n=11021PRINCE n=4512依诺肝素40mgqd依诺肝素20mgqd安慰剂qdUFH5000IUs.c.tid1.SamamaMM,etal. N Engl J Med1999;341:793-800.2.Kleberetal. AmHeartJ,2003.145(4): p. 614-21.A.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4%VTE第1-14天(%)P0.001出血(%)P=NSVTE(%)P=0.015（等效性检验A）不良反应(%)P=0.044依诺肝素预防内科依诺肝素预防内科VTE，不增加出血风险，不增加出血风险与安慰剂或UFH相比，依诺肝素不增加大出血*风险；且与UFH相比，显著降低小出血*风险ThrombHaemost,2003.89(3):p.590-1*大出血定义：明显出血需输血，致死性出血、腹膜后出血、颅内出血血红蛋白降低3g/dl;*小出血定义：明显出血但未达到大出血标准大出血发生率（大出血发生率（%）小出血发生率（小出血发生率（%）依诺肝素依诺肝素vs.安慰剂安慰剂 P=0.5依诺肝素依诺肝素vs.UFH P=0.8依诺肝素依诺肝素vs.安慰剂安慰剂 P=0.5依诺肝素依诺肝素vs.UFH P=0.0001PREVAIL研究进一步验证研究进一步验证依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性PREVAIL研究是一项前瞻性、随机，开盲研究，共纳入1762例急性缺血性卒中患者，证实：依诺肝素40mg治疗组14天时使VTE事件*发生相对风险降低达43%，且不增加出血风险Stroke,2009.40(11): p. 3532-40.VTE事件有临床意义的出血18.110.20.71.3p = 0.0001p = 0.23发生率(%)UFH依诺肝素依诺肝素RRR43%*症状性或无症状性DVT，有症状PE或致死性PE。依诺肝素延长预防实现进一步获益依诺肝素延长预防实现进一步获益EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5%vs.4.0%;p0.05）AnnInternMed.2010;153:8-18依诺肝素（n=2485）安慰剂（n=2510）新型抗凝药预防内科新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨的安全性尚待探讨MAGELLAN研究表明：利伐沙班预防VTE事件*第10天时疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出明显优势(RRR23%，P=0.02)。然而整个研究期间利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素（0.4%)依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8% vs. 9.4%)VTE事件发生率（%）大出血发生率（%）RRR23%*无症状及有症状的DVT、有症状的非致命性PE及VTE相关的死亡Cohenetal,2011ACCpresentation内科住院患者内科住院患者PE预防策略的权威推荐预防策略的权威推荐LDUH：小剂量普通肝素LMWH：低分子肝素内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40mgqd；达肝素5000Uqd。建议治疗时间为614天对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防2009内科住院患者静脉血栓内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议栓塞症预防的中国专家建议2012 ACCP 9thCHEST2012;141(2)(Suppl):e195Se226S中华结核和呼吸杂志200932:3-8依托循证，遵循指南，最终实现依托循证，遵循指南，最终实现PE全面预防全面预防PEPE全面预防全面预防选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝治疗VTE风险评估风险评估广泛适应征，支持广泛适应征，支持PE全面预防策略全面预防策略依诺肝素拥有VTE领域广泛适应征，帮助实现PE全面预防策略中国批准的适应征中国批准的适应征 STEMI NSTE-ACS VTE预防预防 DVT治疗治疗 血透血透 内科内科 外科外科 无无PE 合并合并PE 依诺肝素依诺肝素 那屈肝素那屈肝素 达肝素达肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 利伐沙班利伐沙班总结总结从外科到内科，PE隐患无处不在，预防PE策略需要全面覆盖相关科室；VTE风险评估是PE全面预防策略的基础，合理的抗凝治疗是实现全面预防策略的关键；选择合理抗凝治疗的依据来自重要临床静脉血栓事件的研究终点；依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在骨科大手术患者中得到验证，形成相对成熟的PE预防策略；依诺肝素预防内科VTE的疗效和安全性陆续得到证实，并促成权威推荐的PE预防策略；依诺肝素以VTE领域的广泛适应征，实现PE全面预防策略。谢谢！谢谢！