CRRT药物剂量调整药物剂量调整内容提要内容提要药物自身特性药物自身特性CRRT对药物去除的影响对药物去除的影响临床研究临床研究CRRT-影响药物去除的因素影响药物去除的因素药物自身特性：药物自身特性： 药物分子量药物分子量 药物与蛋白结合率药物与蛋白结合率 表观分布容积表观分布容积 筛过系数筛过系数 药物与膜的反响药物与膜的反响 药物电荷药物电荷CRRT 的影响因素：的影响因素： 血流量血流量 膜膜(面积、吸附、电荷面积、吸附、电荷) 超滤率超滤率(血压、血流量、渗透压、滤柱高度血压、血流量、渗透压、滤柱高度)患者因素：患者因素： 低蛋白低蛋白 组织水肿组织水肿 器官功能器官功能 药代动力学改变药代动力学改变药物的去除药物的去除ClT ：总去除率：总去除率假设假设ClR占占ClT25%30%，ARF时对药物的去除影响不大时对药物的去除影响不大肾内去除的药物肾内去除的药物CRRT需要调整需要调整肾外去除的药物肾外去除的药物CRRT不需调整，在肾功能正常时甚至需不需调整，在肾功能正常时甚至需 要增加给药剂量要增加给药剂量药物特性药物特性-分子量分子量(1)药物清除方式物清除方式药物分子量物分子量影响影响药物清除的主要因素物清除的主要因素对流流 膜截流量膜截流量与超与超滤率成正相关率成正相关与分子量大小无关与分子量大小无关弥散弥散5000Da5000Da与分子量大小成反比与分子量大小成反比大多数药物大多数药物(抗生素抗生素)分子量分子量300-600Da，2000Da分子量分子量500Da的药物很容易透过滤过屏障的药物很容易透过滤过屏障分子量大小对药物去除的影响取决于药物转运方式分子量大小对药物去除的影响取决于药物转运方式分子量大小主要影响弥散对药物的去除分子量大小主要影响弥散对药物的去除药物分子量与去除方式药物分子量与去除方式药物特性药物特性Vd(2)表观分布容积表观分布容积(Vd) ：假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积容积(人体含水量占体重人体含水量占体重67%)Vd：最正确：最正确 0.7 l/kg滤膜滤膜通透性通透性(与高通量膜比较药物不易透过纤维素与高通量膜比较药物不易透过纤维素膜和铜玢膜膜和铜玢膜)膜的外表积膜的外表积吸附能力吸附能力膜不同筛选系数膜不同筛选系数药物与膜药物与膜结合与吸附结合与吸附妥布霉素与聚丙烯腈膜结合，局部妥布妥布霉素与聚丙烯腈膜结合，局部妥布霉素经次要途径被去除霉素经次要途径被去除每一滤器可结合每一滤器可结合2040mg的庆大或妥布的庆大或妥布CRRT-前稀释对药物的去除前稀释对药物的去除Crit Care Med。 2021; 37:000 000Crit Care Med。 2021; 37:000 000CRRT-后稀释对药物的去除后稀释对药物的去除pharmacokinetic targets associated with optimal bacterial killingCrit Care Med。 2021; 37:000 000药物名称物名称CVVHCVVHCVVHDCVVHD或或CVVHDFCVVHDFIHDIHD氟康氟康唑200400mgq24h200400mgq24h400800mgq24h400800mgq24h每次血透后每次血透后给药一次一次伏立康唑伏立康唑4mg/kgpoq12h4mg/kgpoq12h4mg/kgpoq12h4mg/kgpoq12h伊曲康唑伊曲康唑血液透析前给药血液透析前给药卡泊芬净卡泊芬净无需无需调整整剂量量两性霉素两性霉素B B两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸脱氧胆酸盐两性霉素脂两性霉素脂质复合体复合体两性霉素两性霉素B B脂脂质体体0.41.0mg/kgq12h0.41.0mg/kgq12h0.41.0mg/kgq12h0.41.0mg/kgq12h35mg/kgq24h35mg/kgq24h35mg/kgq24h35mg/kgq24h35mg/kgq24h35mg/kgq24h35mg/kgq24h35mg/kgq24h抗真菌药物抗真菌药物-CRRT剂量调整剂量调整 注：注：CVVH、CVVHD及及CVVHDF时，置换液、透析液均为时，置换液、透析液均为1L/hAnn Pharmacother 1998;32:362-375. Clin Infect Dis, 2005; 8: 1159-1166 CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(1)CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(2)CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(3)CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(4)CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(5)估算药物总去除率估算药物总去除率主要经肾脏代谢：主要经肾脏代谢：总去除率剩余肾功能肌酐去除率总去除率剩余肾功能肌酐去除率CRRT去除率去除率主要经肝脏代谢：主要经肝脏代谢：总去除率肝脏去除率总去除率肝脏去除率CRRT去除率去除率问题演练问题演练患者：患者： 男男 80岁岁 体重：体重：72 kg 血肌酐：血肌酐：176 mol/LCVVH：前稀释：前稀释 血流速血流速 180ml/min 置换液置换液 2000ml/h 平衡平衡 -100ml/h肝功能正常肝功能正常药物：小分子量、蛋白结合率低药物：小分子量、蛋白结合率低 Sc：0.8 Vd 1.0 主要从肾脏排泄主要从肾脏排泄 计算肌酐去除率计算肌酐去除率 (140-年龄年龄)体重体重(kg)肌酐去除率肌酐去除率 (ml/分钟分钟) =(男性男性) 72血肌酐血肌酐(mg/dl) (140-年龄年龄)体重体重(kg)肌酐去除率肌酐去除率 (ml/分钟分钟) = (女性女性) 85血肌血肌酐酐(mg/dl)总结：总结：CRRT-药物剂量调整药物剂量调整无需调整负荷量无需调整负荷量(负荷剂量取决于负荷剂量取决于Vd )体外去除占整体去除的百分比体外去除占整体去除的百分比根底肾功能根底肾功能药代动力学药代动力学(PK/PD)现有资料现有资料实际测定血药浓度实际测定血药浓度(组织浓度组织浓度)