分娩镇痛的差距与现状解读深圳远东妇产医院麻醉科 刁敏锐提纲：n自然分娩的生理特点n分娩镇痛的意义n分娩镇痛的现状n分娩镇痛-提高围产医学质量n国内与国外产科镇痛的差距n分娩镇痛的实施自然分娩的生理特点自然分娩的过程 n第一产程指从有规律的宫缩到宫口开全，初产妇大概要经历 11 - 12 小时n第二产程指从宫口开全到胎儿娩出的时间。 n第三产程，指胎儿娩出到胎盘娩出，一般 5 - 15 分钟 n现在随着人文化、人性化的发展，又有第四产程一说，指产后两小时，称为第四产程 产痛的机理n产痛的特点是间歇性疼痛，持续性加重n产痛主要源于宫缩，宫缩时疼痛，宫缩后缓解，这是产痛的典型特点n在第一产程宫口开大到 7 8cm 时，产痛最明显 分娩疼痛的程度初产妇和经产妇初产妇和经产妇初产妇和经产妇初产妇和经产妇15% 轻度疼痛35% 中等程度的疼痛50% 剧烈疼痛，难以忍受(其中20% 感到极其严重的疼痛， 甚至可达 “痛不欲生”的地步） uu初产妇初产妇初产妇初产妇6% 轻度疼痛50%50% 明显疼痛44%44% 疼痛难忍, “痛不欲生” 的地步分娩疼痛的特点分娩疼痛是“生理性疼痛”属“急性疼痛”范畴疼痛历时时间长，可长达1020多个小时节律性疼痛程度严重，仅次于烧灼性疼痛，位居 第二位随着产程的进展，疼痛进行性加剧分娩结束，产痛缓解第一产程n第一产程的疼痛，伤害性刺激主要来源于宫缩和宫口的扩张，传递到胸 10 - 腰 1 脊神经，所以产妇会感受到疼痛n第一产程在胎头下降过程中，对周围脏器的产生压力和牵拉，也是伤害性刺激的来源，所以第一产程是内脏痛n内脏痛的特点是产痛性质诉说不清，产痛的部位游离不定，产妇感觉肚子痛、腰痛、大腿痛等，这是内脏痛的特点 第二产程n第二产程伤害性刺激主要源于胎先露对骨产道和软产道的扩张压迫，伤害性刺激经过阴部神经传递到骶 2 - 骶 4 的脊神经，产生疼痛的传导n第二产程的疼痛属于比较典型的躯体痛。疼痛性质非常明确，产妇会说刀割样的锐痛，疼痛部位也非常精确n第三产程和第四产程，疼痛轻微 产痛的危害n产痛可以导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、大喊大叫、不合作、进食减少 n产痛也可以引起宫缩乏力，导致产程延长n产妇的氧耗增加。宫缩时氧耗是不宫缩时的5倍n产妇能量消耗过多可以导致精神疲惫、情绪低落，也可以导致宫缩乏力等 n剧烈的产痛，可以刺激应激反应，使儿茶酚胺类的激素释放增多，抑制宫缩，导致产程延长，导致子宫动脉收缩性的胎儿宫内窘迫 为什么要分娩镇痛n分娩疼痛是大部分产妇一生中所遇到的最剧烈的疼痛，子宫收缩使产妇每分钟通气量增加3-4倍，可能导致低碳酸血症，引起胎儿酸碱平衡紊乱，导致胎儿窘迫等n产妇儿茶酚胺释放，抑制体内催产素的生成和释放，抑制子宫收缩，产程延长，剖宫产率居高不下，为了提高围产医学质量，分娩镇痛势在必行 国内现状令人担忧！椎管内阻滞的分娩镇痛率 1% 全国累计例数95% n美国麻醉医师协会和美国妇产协会达成了共识，认为只要产妇有止痛的要求就可以实施分娩镇痛，而椎管内麻醉通常是优先的选择 n美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会指出腰段硬膜外镇痛是目前最为有效和最佳的分娩镇痛方法，也是迄今为止应用最多的镇痛方法，它已作为评价其他产科镇痛方法的金标准n腰硬联合镇痛的目前研究认为，这是一种安全有效的分娩镇痛方法权威机构观点分娩镇痛的现状分娩镇痛的中外对比分娩镇痛率n美国85%n英国90%n南京市妇幼接近100%n深圳远东妇儿科医院35%（2015年）n全国小于1%影响无痛分娩的原因n科普知识少-孕产妇和家属对无痛分娩的认知程度 n助产知识更新不及时，改进助产技术不到位n医疗环境差-产科医生和助产士为了避免医疗纠纷n迷信-择时的风气n其他因素：团队合作对产程的影响u较大样本的产科论文表明，硬膜外或腰麻硬膜外联合镇痛的分娩镇痛可使缩宫素使用比率增加，其中联合镇痛组和硬膜外组产妇镇痛后活跃期分别延长84min和116min,第二产程分别延长13min和14min 产程延长未超出允许范围产程延长未超出允许范围 刘玉洁等刘玉洁等. 中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2005，40：3725.镇痛对宫缩影响的认识n现在经研究，如果是腰 - 硬联合，打了腰麻的前 30 分钟之内对宫缩还是有一定影响，甚至胎心会有所下降，但没有数据显示对分娩的安全性有影响n镇痛后缩宫素的用量增加镇痛对胎心影响的认识n胎儿心动过缓一般是短暂性的，在5-8min内缓解，一项回顾性研究报道了1240接受区域分娩镇痛(大多为CSE)的患者和1104例接受全身用药或没有镇痛的患者，结果显示剖宫产率没有显著差异，分别是1.3%和1.4%。-摘自米勒麻醉学第七版镇痛对母婴安全性影响的认识 n通过大量的临床观察和数据表明，现行的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的，通过大量的观察和严密的监测，现行的分娩镇痛方法对胎儿没有不利的影响 镇痛对分娩影响的认识（1） 对剖宫产率的影响对剖宫产率的影响 ：n总体趋于一致的认为，通过随机双盲的荟萃分析，椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产率 第一产程停滞的危险因素第一产程停滞的危险因素 n1 、主要危险因素 （ 1 ）羊膜早破 （ OR = 3.8, 95% CI 3.2-4.5 ） （ 2 ）初产妇 （ OR = 3.8, 95% CI 3.3-4.3 ） （ 3 ）引产 （ OR = 3.3, 95% CI 2.9-3.7 ） （ 4 ）产妇年龄 35 （ OR = 3.0, 95% CI 2.6-3.6 ） n2 、次要危险因素 （ 1 ）胎儿体重 4Kg （ OR = 2.2, 95% CI 1.8-2.7 ） （ 2 ）妊娠高血压 （ OR = 2.1, 95% CI 1.8-2.6 ） （ 3 ）羊水过多 （ OR = 1.9, 95% CI 1.5-2.3 ）（ 4 ）硬膜外镇痛 （ OR = 1.6, 95% CI 1.4-1.8 ） （ 5 ）妊娠期糖尿病 （ OR = 1.4, 95% CI 1.1-1.7 ） 镇痛对分娩影响的认识（2）镇痛对分娩影响的认识（3） 第二产程胎头下降停滞危险因素第二产程胎头下降停滞危险因素 n1 、主要危险因素 （ 1 ）初产妇 （ OR = 7.8, 95% CI 6.9-7.8 ） （ 2 ）婴儿体重 4Kg （ OR = 2.3, 95% CI 1.9-2.8 ） （ 3 ）硬膜外镇痛 （ OR = 1.8, 95% CI 1.6-2.0 ） （ 4 ）羊水过多 （ OR = 1.6, 95% CI 1.3-2.0 ） （ 5 ）妊娠高血压 （ OR = 1.5, 95% CI 1.3-1.8 ）（ 6 ）妊娠期糖尿病 （ OR = 1.5, 95% CI 1.2-1.8 ） n2 、次要危险因素 （ 1 ）男性婴儿 （ OR = 1.4, 95% CI 1.2-1.5 ） （ 2 ）羊膜早破 （ OR = 1.3, 95% CI 1.06-1.4 ） （ 3 ）催产 （ OR = 1.2, 95% CI 1.02-1.4 ）产程示意图对镇痛时机的认识（1） 传统观念：传统观念： n传统的观念认为，在宫口开大 3 厘米时实施镇痛，过早会使潜伏期延长，过晚就失去意义了n最有争议的问题是认为在潜伏期给予镇痛，可以减轻宫缩、减速宫口扩张等，甚至导致产程延长或停滞 对镇痛时机的认识（2） 新观念：新观念： n只要产妇疼痛开始就进行镇痛。（即潜伏期椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程，不再以产妇宫口大小为依据来确定开始时间-2016分娩镇痛指南解读）n第二产程3小时不定位第二产程延长。（美国产科指南是4小时）对镇痛时机的认识（3）u方法：回顾性分析方法：回顾性分析273273例产妇，潜伏期组例产妇，潜伏期组124124例，活跃期组例，活跃期组149149例例: :u结果：两组产程、分娩方式、须人工破膜或宫缩素、产后尿潴留、产结果：两组产程、分娩方式、须人工破膜或宫缩素、产后尿潴留、产后出血、脐动脉血后出血、脐动脉血pHpH异常和异常和ApgarApgar评分异常的比例无差异。评分异常的比例无差异。 u结论：潜伏期镇痛未增加对母儿的不良反应结论：潜伏期镇痛未增加对母儿的不良反应 张渺等，中华围产医学杂志，张渺等，中华围产医学杂志，张渺等，中华围产医学杂志，张渺等，中华围产医学杂志，2007200720072007，10101010：6 6 6 69 9 9 9宫缩持续时间及间歇时间示意图分娩镇痛带来的可喜变化（一）生育观念 产妇+医务人员 主动要求主动要求阴道分娩和分娩镇痛阴道分娩和分娩镇痛 分娩镇痛带来的可喜变化（二） 产妇对医务人员产生好感和信任产妇对医务人员产生好感和信任分娩镇痛带来的可喜变化（三） 产程的重新规定 一篇一篇不不合格合格的文章，主宰的文章，主宰了世界半个多世纪了世界半个多世纪（1955-20141955-2014），），误读误导误读误导导致不必导致不必要的剖宫产和器械要的剖宫产和器械助产率，还因此误助产率，还因此误死误伤无辜死误伤无辜 当今发达国家已规定：当今发达国家已规定：无痛分娩的产妇可增加无痛分娩的产妇可增加一个小时的产程一个小时的产程，初产妇初产妇允许有允许有4个小时个小时的第二产程的第二产程产程延长的诊断标准指标指标初产妇初产妇经产妇经产妇缓慢潜伏期20h14h缓慢加速期1.2cm/h1.5cm/h活跃期宫口不扩张达2h胎儿缓慢娩出期1cm/h2cm/h胎儿娩出停止期达1h无胎儿娩出第二产程初产妇无区域阻滞麻醉2h以上区域组织麻醉3h以上经产妇无区域阻滞麻醉1h以上区域组织麻醉2h以上需要产科医生做到爱心爱心+耐心耐心+担当担当是时候改变中国的产科实践了！是时候改变中国的产科实践了！ 段涛教授语录段涛教授语录分娩镇痛带来的可喜变化（四） 提高了母婴安全性uApgar评分的创始人是一位美国哥伦比亚大学的Apgar麻醉医生，也是现代麻醉亚专业产科麻醉的先驱之一u麻醉医生是产房的ICU医生u麻醉科医生应从产程开始介入监护、镇痛，为母婴保驾护航 普及中国分娩镇痛亟需解决的问题uu产科麻醉医师定编制产科麻醉医师定编制产科麻醉医师定编制产科麻醉医师定编制；uu麻醉医生的产科麻醉专业化；麻醉医生的产科麻醉专业化；麻醉医生的产科麻醉专业化；麻醉医生的产科麻醉专业化；uu医疗保险报销问题；收费标准太低；医疗保险报销问题；收费标准太低；医疗保险报销问题；收费标准太低；医疗保险报销问题；收费标准太低；uu新理念产房的全新设计和硬件软件的跟进；新理念产房的全新设计和硬件软件的跟进；新理念产房的全新设计和硬件软件的跟进；新理念产房的全新设计和硬件软件的跟进；uu产科产科产科产科麻醉科医生麻醉科医生麻醉科医生麻醉科医生2424小时进驻产房；小时进驻产房；小时进驻产房；小时进驻产房；uu政策倾斜，调动医务人员的积极性；政策倾斜，调动医务人员的积极性；政策倾斜，调动医务人员的积极性；政策倾斜，调动医务人员的积极性；uu积极开展分娩镇痛，协助产科降低剖宫产率积极开展分娩镇痛，协助产科降低剖宫产率积极开展分娩镇痛，协助产科降低剖宫产率积极开展分娩镇痛，协助产科降低剖宫产率（初产妇（初产妇（初产妇（初产妇+高危产妇）高危产妇）高危产妇）高危产妇）uu 产科医生的大力支持！产科医生的大力支持！产科医生的大力支持！产科医生的大力支持！要人！要人！要政策！要政策！改变观念！改变观念！分娩镇痛-提高围产期医疗质量改进助产模式（1）n改变“麻一针”水平-叫麻醉医生来，穿刺好后，麻醉医生走人，泵由助产士管理n产科麻醉就是麻醉医生把产房变成了ICU管理起来，麻醉医生24小时产房里呆着，和重症监护科医生一样，了解每一个产房里的产妇，处理所有非手术性的各种临床问题，包括产后大出血，子痫，高血压，血糖控制、胎儿宫内窒息抢救等摘自 2007年的美国麻醉医师学会的产科麻醉指南规定了产科麻醉的职责范围改进助产模式（2）n分娩镇痛主要的可能会影响到产妇的主观感受，这就需要加强我们的助产模式来纠正这方面的误差改进助产模式（3）n不做会阴切开n不做会阴按摩n不做腹部加压n倡导“无助产”、“无创伤”的接生技巧国内与国外产科镇痛的差距专家指出了中美之间的差距（1） n产房需要配有麻醉机，并且麻醉机电源需要24小时通电，备用的抢救设备美国是用密码锁来防止药品丢失n孕妇在待产期间，入院后手臂就留有留置针，以便急救时争取时间；孕妇入院后要穿隔离衣，可以穿自己的鞋专家指出了中美之间的差距（2）n潜伏期胎心监护15分钟一次，每次5分钟，都是用无线胎心监护，进入活跃期后是持续胎心监护n孕妇在待产期间美国医生建议孕妇不吃固体食物，可以喝少量水，吃冰块，喝透亮果汁、饮品等 专家指出了中美之间的差距（3）美国无痛分娩中国行2014中国五家医院高级产科麻醉1+2+3计划：n一个高危产科麻醉门诊n两个产房应急机制（5分钟剖宫产预案、产科大出血应急预案）n三大高危产妇阴式分娩（外倒转、瘢痕子宫、子痫前期）分娩镇痛的实施分娩镇痛的麻醉前准备n每个孕妇需要麻醉病史体检，及时发现高危因素，针对性的准备n提倡高危产妇的超前置管，有助于试产中的镇痛，也为随时可能发生剖宫产提供手术麻醉 n麻醉医师应在术前的恰当时机使用非颗粒抑酸剂，预防误吸n分娩镇痛前每个孕妇需要有留置针，并且进行静脉输液，通常尺寸18G分娩镇痛适应证 n这里所指的麻醉镇痛是椎管内镇痛，其适应证是所有估计可行阴道分娩，自愿接受分娩镇痛而无禁忌证者 分娩镇痛麻醉禁忌证n病人拒绝n脊柱畸形n凝血障碍 n全身感染以及穿刺部位感染n严重低血容量分娩镇痛产科禁忌证n产道异常、头盆不称等选择性剖宫产者；多胎妊娠；潜伏期末羊水二度以上粪染者；瘢痕子宫；产前出血未查明原因者 分娩镇痛管理可能出现的情况和对策镇痛产妇的危急情况n产妇心跳骤停n子宫破裂大出血n严重胎儿宫内窘迫n羊水栓塞n脐带脱垂立即启动“5分钟剖宫产应急机制”流程腰硬联合(CSE) 式-分娩镇痛n原理:利用椎管内麻醉管理n椎管内注射麻醉药物及镇静药物，起到中枢镇痛作用，镇痛起效快可持续镇痛。n接受镇痛的妇女步行成为可能镇痛效果（1） CSE技术在产科广泛应用，它可为产妇提供理想镇痛，其特点：n镇痛有效、迅速n发生毒性风险或运动阻滞损害最小n选择硬膜外导管可延长镇痛时间n应用导管提供手术麻醉 摘自米勒麻醉学第七版镇痛效果（2）n比起标准硬膜外麻醉，更能令患者满意n可以减少使用标准硬膜外技术一些潜在问题的发生，包括阻滞不全、运动阻滞和骶管扩散差n有早期证据提示可能显著缩短初产妇第一产程的持续时间 摘自米勒麻醉学第七版操作要求n产妇宫口开1-3cm，有镇痛需求，操作前排空小便n胎心及羊水正常n产妇侧卧或坐位，暴露腰椎穿刺部位n操作部位：腰椎3-4间隙麻醉药物n罗哌卡因1.5mg+舒芬太尼2.5ug用于腰麻，持续泵入0.1%罗哌卡因（每毫升含舒芬太尼0.5ug ）8ml/h，产妇自控镇痛6ml，间隔20min。n瑞芬太尼（全身用药）：首剂量25ug，维持，调整范围。产妇关心的问题n什么时候开始做分娩镇痛？n想做分娩镇痛可以吃饭吗？n分娩镇痛需要怎样的配合？n分娩镇痛会影响孩子吗？n分娩镇痛会影响产程吗？n你们医院分娩镇痛开展多久了？n分娩镇痛需要多少钱？结束语-大胆预测u如果全国硬膜外分娩镇痛率达到50%以上，每小时可以少死亡一名新生儿（降低新生儿死亡率！）u中国孕产妇死亡率从现在的30/10万降至发达国家10/10万的水平（降低孕产妇死亡率！）谢谢