嗜铬细胞瘤围手术期管理 钱 超 2013年9月于厦门内容提要一、肾上腺的解剖与病理生理二、嗜铬细胞瘤定义、分类、临床表现及诊断三、嗜铬细胞瘤治疗手术前准备手术中处理手术后处理四、个案分析与探讨肾上腺解剖结构是人体重要的内分泌器官肾上腺肾上腺位于腹膜后，位于腹膜后，左右各一，在双侧肾左右各一，在双侧肾脏的内前上方脏的内前上方 肾上腺解剖结构肾上腺皮质皮质髓质髓质儿茶儿茶酚胺酚胺Epinephrine Epinephrine E E 80% 80%Norepinephrine NE18%Dopamine Dopamine D D 占占2%2%球球区球球区（外层）（外层）醛固酮醛固酮束状层束状层（中层）（中层）糖激素糖激素网状区网状区（内层）（内层）性激素性激素肾上腺生理功能肾上腺嗜铬细胞瘤时为NENE和EE家族性嗜铬细胞瘤只分泌E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为ENEDu概述：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等u定义：2004年WHO将嗜铬细胞瘤定义为：起源于肾上腺产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，肾上腺外交感/副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤（疾病分类代码为ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）u分布：主要见于肾上腺髓质（约8590）其它含有嗜铬细胞的组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤即肾上腺外副神经节瘤，从颈动脉体到盆腔均可，如腹主动脉两侧，肠系膜下静脉、膀胱等部位。嗜铬细胞瘤定义（Pheochromocytoma）可分为有功能型和无功能型90%“良性”（ 实际的器官损害却比其它任何恶性肿瘤都严重！）,恶性或有转移者约1080%以上为单侧，双侧腺瘤约为10%单侧肾上腺腺瘤肾上腺外腺瘤约为10%嗜铬细胞瘤临床分类嗜铬细胞瘤-病理生理嗜铬细胞瘤-病理生理嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用：舒血管肠肽、P物质 面部潮红鸦片肽、生长抑素 便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻神经肽Y 血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克 高血压 代谢紊乱 心脏病变主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例：以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高（较为隐匿）以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高。 嗜铬细胞瘤-临床表现v体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发v可能是阵发性、持续性 或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程度往往较严重。v高血压发作时，常合并三联症：头痛、心悸、出汗v部分病例出现高血压及低血压交替临床表现（一）高血压v大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌v心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿临床表现( (二) )心脏病变v高血糖v脂肪分解代谢 ，消瘦乏力v可见类似甲亢的症状：基础代谢率上升、中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。 临床表现（三）代谢紊乱嗜铬细胞瘤-诊断依据1.高血压，并具有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤典型的症状，部分病人血压正常，且无症状。2.血压监测提示为阵发性高血压、阵发性高血压加重或持续性高血压。3.血或24小时尿儿茶酚胺（CA）或其代谢产物（D、E、NE、VMA及肾素、血管紧张素、醛固酮等）增高3倍以上4.影像学检查（超声、CT、MRI）发现肿瘤病灶。5.131I或125IMIBG同位素功能显像阳性。6.排除原发性发性高血压、冠心病心绞痛、甲状腺机能亢进症等。嗜铬细胞瘤-治疗1.内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发2.手术治疗：90%以上嗜铬细胞瘤为良性的，只要“条件允许”，手术切除可使绝大多数病例“治愈”，故目前是比较公认的“最有效”治疗方法之一，早期因为对此病的认识不足、手术前准备不充分等，手术死亡率高达45%左右，近年来明显下降，但仍在4%左右；手术方式近年来随着微创手术的开展，腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术也成为一种发展趋势，但大量的手术实践证明腹压增加、肿瘤过大（7cm以上者）及腔镜分离肿瘤对肿瘤刺激时间过长引起血流动力学变化过激等都增加了手术后患者管理的难度，应慎重。嗜铬细胞瘤-术前准备v没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%！v有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视v卫生部临床技术操作规范（2010）规定：未诊断嗜铬细胞瘤的高血压, ,当麻醉和手术刺激时频频出现高血压，就应该警惕为嗜铬细胞瘤，即刻准备酚妥拉明等降压药物。只要肿瘤位置明确，就应继续切除肿瘤，按嗜铬细胞瘤麻醉处理。停止手术存有继发高血压危象风险，而且给患者造成二次手术的痛苦，同时术后风险高于术中。v原则：对血流动力学变化有效调控，必须控制高血压和心律失常，使心肌损害得以恢复，容量扩充使血容量有所增加。嗜铬细胞瘤-术前准备嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤-术前准备术前准备（一）控制血压（一）控制血压1、a受体阻滞药：酚苄明：(长效a受体阻滞剂，从10mg/天开始，随着血容量的扩充调节逐渐增加剂量，最大可达200mg/天，但应注意手术前6-8h应停用)。哌唑嗪(a1、a2受体阻滞剂)特拉唑嗪(新型a1受体阻滞剂，从2mg bid 开始，随着血容量的扩充调节逐渐增加剂量，最大剂量不超过5mg bid,手术当天停用)多沙唑嗪(a1受体阻滞剂)。嗜铬细胞瘤-术前准备（一）控制血压l酚妥拉明（ -受体阻滞剂）起效快，持续时间短(510min)，一般0.10.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度l乌拉地尔（亚宁定） -受体阻滞剂 作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为1025mg单次注射，根据血压情况可再行追加。v硝普钠 是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增2 25mg5mg溶于5%5%的葡萄糖液50ml(050ml(0.5m.5mg/ml)g/ml) 用微量泵输入，先从0.5-1.5ug/kg/min(0.5-1.5ug/kg/min(2-6/h2-6/h) )的剂量开始，根据血压高低再随时调整。v硝酸甘油 主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤-术前准备术前准备（一）控制血压（一）控制血压嗜铬细胞瘤-术前准备（一）控制血压2、a甲基酪氨酸：能够抑制4080的儿茶酚胺合成，可辅助控制高血压。3、钙通道阻滞剂:如拜新同（硝笨地平控释片，10-30mgQD）4、血管紧张素转化酶抑制剂多沙普利（国产）或贝沙普利（进口10-20mgQD）。嗜铬细胞瘤-术前准备（二）控制心律u对心率超过140min，曾有心律不齐，持久性窦性期外收缩，分泌肾上腺素者，在使用a1受体阻滞药的同时，需加用受体阻滞药。u应注意：1 1、避免用 -受体阻滞剂在前， -受体阻滞剂在后，因为 -受体阻滞后 -受体优势增强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严重的并发症; ;2、对某些伴有心肌病的患者，须慎重应用受体阻滞药u常用药物：艾司洛尔、阿替洛尔、美托洛尔，这些药物抗心律失常作用强，不引起心力衰竭和哮喘，优于普萘洛尔(心得安)。尤其是艾司洛尔因起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。大多数心律失常多为室性，可以使用利多卡因和受体阻滞药。嗜铬细胞瘤-术前准备（三）容量扩充v嗜铬细胞瘤病人容量扩充较为复杂:v应用 -受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始v术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量v如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药v58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外嗜铬细胞瘤-术前准备（三）容量扩充所以术前容量扩充要有所选择:最理想的扩容办法是多次少量输新鲜全血其次可选择白蛋白、代血浆、红细胞、血浆等交替使用，同时要注意补钾、糖、钠和钙等嗜铬细胞瘤-术前准备（四）术前用药M术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮类药及东莨菪碱M阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用嗜铬细胞瘤术中管理u嗜铬细胞瘤属少见病，但麻醉风险很大，围术期是否安全主要取决于麻醉医师与手术医师对其生理病理改变的认识程度。u尤其是麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性能特点，根据病情合理、准确、灵活的运用，具体的麻醉方式并非重要影响因素。嗜铬细胞瘤术中管理1、任何麻醉方法都有其利弊，但仍以气管内全身麻醉为安全2、麻醉诱导前或者诱导后须行桡动脉及中心静脉穿刺置管，持续测量动静脉压，抽血测pH、Pao2。、Paco2，以观察血流动力学变化。3、麻醉诱导：依托咪酯/异丙酚、咪达唑仑、舒芬太尼、维库溴铵或阿曲库胺、都比较安全；为防止血流动力学变化可同时并用酚妥拉明10mg或乌拉地尔5mgkg控制血压。4、麻醉维持：异丙酚、芬太尼（舒芬、瑞芬）、七氟醚维库溴铵或阿曲库胺是最佳药物选择。5、监测：有创动脉压、中心静脉压和尿量、血生化、血气分析等。嗜铬细胞瘤术中管理6、严格控制血压、心律。l麻醉前必须准备有效的抗高血压药物，如酚妥拉明、硝普钠/硝酸甘油、艾司洛尔等。其中以硝普钠降压效果最迅速确切，是术中必备。l常规备用血管收缩药物去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺及多巴胺等，以维持肿瘤切除后的循环平稳。l在切除肿瘤前要加快逾量补充晶体及胶体液以扩大血容量，切除肿瘤前避免应用葡萄糖液，切除肿瘤后要立即补充葡萄糖液，以防止低血糖发生。估计出血量“越量输血”。输血输液后血压仍低要使用血管收缩药物去甲肾上腺素。l防止肾上腺皮质功能不全：手术应激、肾上腺切除等。首选琥珀酸氢考100mg,(氢考引起血管扩张，BP下降，不能用)，也可以用甲强龙20mg,地米作用太弱，不宜用。嗜铬细胞瘤术中管理7 7、 高血压危象的处理M阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin即可称为高血压危象M常见于麻醉诱导（穿刺、插管、体位改变）、术中探查分离与压迫肿瘤时、合并有严重缺氧或有COCO2 2蓄积时l并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳后再通知外科医生开始手术嗜铬细胞瘤术中管理8 8、低血压的处理原因：儿茶酚胺的分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除而迅速降低，使外周血管扩张、 或 受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等M应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用 或 受体阻滞剂，“逾量”补液，一般多于丢失量的500-1000ml500-1000ml同时要结合所监测的中心静脉压，应用血管活性药物辅助治疗, ,以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭；液体过量可用速尿20-100mg20-100mg 嗜铬细胞瘤术中管理9、急性肺水肿嗜铬细胞瘤病人在发生高血压危象时，体内大量释放去甲肾上腺素，收缩周围血管使血管阻力增加，加重左心负担，容易产生心力衰竭，诱发肺水肿、颅内出血或蛛网膜下腔出血，可引起神经性肺水肿处理：(1)肿瘤切除前发生肺水肿。静滴或静注酚妥拉明等降压药物；静脉注入呋塞米(速尿)快速利尿(同时有扩血管作用)；静脉滴入硝酸甘油降低前负荷；辅以呼气末正压给氧。(2)肿瘤切除后发生肺水肿常常伴有低血压，处理棘手。静脉滴注去甲肾上腺素；并用酚妥拉明降低后负荷，增加心排血量；辅以呼气末正压给氧；静脉滴注呋塞米利尿。嗜铬细胞瘤术中管理10、心律失常及心源性休克(1)嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺以肾上腺为主，临床上主要兴奋受体增加心排血量，可能还有心动过速及心律不齐，增加代谢、引起高热及血糖升高。(2)嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺以去甲肾上腺素为主，则使血管收缩、血压升高及反射性心动过缓，去甲肾上腺素导致心律失常的程度较肾上腺素轻。(3)儿茶酚胺危象。术中突然释放大量儿茶酚胺，临床表现心动过速伴低血压、瞳孔散大、血管收缩、氧摄取减少、代谢性酸中毒及难以控制的血压波动、心律失常及心源性休克。嗜铬细胞瘤术中管理(4)儿茶酚胺性心肌炎。心肌细胞长期在儿茶酚胺兴奋下导致钙离子流如入不能控制，诱发室性心律失常，同时并发心源性休克。极易发生急性肺水肿。(5)顽固性室性心律失常，常伴有低血钾症。(6)大剂量受体兴奋药增加血浆肾素浓度，进一步促进儿茶酚胺释放，血管紧张素促使心肌发展成多灶性微小坏死处理：应用利多卡因、酚妥拉明、硫酸镁、艾司洛尔、卡托普利、依那普利、沙拉新、钾剂等药物治疗心律失常及心源性休克。儿茶酚胺性心肌炎患者慎用强心苷。强心苷能增加细胞内钙的利用，可能诱发心室纤颤。可应用硫酸镁。镁离子可抑制儿茶酚胺性钙流人，减轻心肌损伤。术后管理（1 1）高血压M大约有50的病人术后仍有高血压，可持续72h以上M原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等M处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物术后管理（2 2）低血压M是病人术后早期死亡的主要原因M主要原因：肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低M处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定术后管理（3 3）低血糖M许多病人在术后早期出现低血糖M原因：血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛 -细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现低血糖M有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药和补液无效。应监测血糖浓度，当确认低血糖时应输注葡萄糖液体个案分析与探讨病史患者魏某某，女，51岁，体重60kg,住院号100952013-08-22以“反复头痛、头晕伴心慌1月余，加重1天”到门诊就诊，头痛呈阵发性加重，伴头晕及明显心慌，当时测BP226/140mmHg，心电图示：窦性心律，V2、V3导联ST段抬高，可疑急性心肌梗塞，头颅CT示：颅内未见明显异常，双侧蝶窦、筛窦及额窦粘膜增厚，考虑炎症，遂以硝酸甘油静滴及阿司匹林300mg口服后拟“头晕待查：心梗？”收住入内科。入院初步诊断：1、头痛待查：高血压病？血管神经性头痛？2、冠心病？3、鼻窦炎病史8.23-824：入院后患者头痛每3-5min一次，伴阵发性腹痛及心悸，头痛发作时BP高达260/160mmHg,HR100-120bpm,疼痛间隙BP65-115/30-80mmHg，HR65-80bpm根据上述表现及既往有类似发作史，经治疗后缓解等情况，高度怀疑嗜铬细胞瘤可能。随进行腹部B超，CT、血（肾素、血管紧张素、醛固酮，VMA及儿茶酚胺）及24小时尿送检醛固酮检查（送福州）诊断依据复查心电图提示：窦性心律；V2-V5导联ST段呈弓背形上抬，V4-V6导联T波倒置，考虑急性心肌缺血可能；偶发房早心肌酶：谷草转氨酶36U/L，羟丁酸脱氢酶230U/L，肌酸激酶同功酶27U/L，乳酸脱氢酶266U/L，肌酸激酶181U/L，肌钙蛋白正常心脏彩超报告：各房室大小正常，左心室收缩功能正常，舒张功能减低。腹部彩超示：右肾动脉血流速度增高（右肾动脉轻度狭窄不排除）。右上腹实质性占位性质待查增强CT及血儿茶酚胺如下（截止8.31日）诊断依据血浆儿茶酚胺及代谢产物DOP(多巴胺)328.66n/g(参考值200）NOR(去甲肾)12720.81n/gl(参考值1700）ADR(肾上腺素)224.97ng/l(参考值280)血浆醛固酮卧位172.36(pg/ml)，立位211.92(参考值45-175)(参考值98-275)肾素活性（立位）5.03ng/ml/hr(参考值0.1-5.56)诊断1、右肾上腺嗜铬细胞瘤2、变异性心绞痛3、鼻窦炎4、高脂血症一、手术方案选择拟行手术方式：平卧位，拟经右腹直肌旁切口行开腹肿瘤切除术原因：1、肿瘤位于肾上腺前上方2、肿瘤129cm(直径7cm),属于巨大肿瘤的范畴，3、患者不能难受气腹压增加导致的血流动力学变化故不适于腹腔镜手术二、麻醉方案的选择u气管插管静脉或静吸复合全身麻醉：1、手术前准备：出汗减少，体重增加（血容量得到有效的补充）血压得到控制（术前48小时血压不超过165/90mmHg）阵发性高血压的发作频率减少直立性低血压，不低于80/45mmHg红细胞压积:血容量增加,HCT2、麻醉前准备：特殊药物和器械的准备：CVP监测和动脉直接测压套件降压药：酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔抗心律失常药：心得安、维拉帕米、利多卡因升压药：去甲肾上腺素、西地兰、速尿、肾上腺皮质激素和葡萄糖3、麻醉及监测（1）入室后麻醉诱导前快速输入胶体500ml、晶体500-1000ml及红细胞1单位、血浆200ml，同时监测ECG、NIBP、SpO2、尿量；根据BP调节血管活性药物用量。（2）常规诱导插管机械控制通气，术中持续输注丙泊酚+瑞芬维持，酌情吸入七氟醚,监测PETCO2，根据BP调节血管活性药物用量（3）行桡动脉和颈内静脉穿刺置管监测MAP和CVP，根据IBP和CVP再次调节血管活性药物用量和输液量、输液速度。（4）在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用或受体阻滞剂，“逾量”补液，一般多于丢失量的500-1000ml（5）肿瘤切除后快速输红细胞8-10单位、血浆800-1000ml,根据IBP和CVP调节升压药物和液体用量和速度，必要时用去甲肾上腺素0.1-0.1-0.2mg 0.2mg 推注或将1mg1mg去甲肾上腺素溶于5%5%的葡萄糖溶液250ml250ml中，静脉点滴，根据血压调整滴速，可延续到术后。 三、手术后管理手术后常规镇痛高血压处理（72h内不可大意！）低血压的预防和处理（尤其是顽固性低血压！）心率失常的控制心衰、肺水肿的预防与处理低血糖的预防和处理（不可忽视！）