心力衰竭与合理使用利尿剂心力衰竭与合理使用利尿剂 山东省立医院心内科山东省立医院心内科 高洁高洁 定定 义义n心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的严重阶段，其发病率高，五年因心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿存活率与恶性肿瘤相仿n心力衰竭心力衰竭在静脉回流正常的情况下，在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，临床上以组织血液灌泌系统的异常反应，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要特征的一种综合症特征的一种综合症基基 本本 病病 因因n原发性心肌损害原发性心肌损害 缺缺血血性性心心肌肌损损害害: :冠冠心心病病心心肌肌缺缺血血和和( (或或) )心心肌梗死肌梗死心心肌肌炎炎和和心心肌肌病病: :以以病病毒毒性性心心肌肌炎炎及及原原发发性性扩张型心肌病最为常见扩张型心肌病最为常见心心肌肌代代谢谢障障碍碍性性疾疾病病: :以以糖糖尿尿病病心心肌肌病病最最为为常见常见基基 本本 病病 因因n心脏负荷过重心脏负荷过重 压压力力负负荷荷( (后后负负荷荷) )过过重重: :见见于于高高血血压压、主主动动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷容量负荷( (前负荷前负荷) )过重过重 心脏瓣膜关闭不全，血液反流心脏瓣膜关闭不全，血液反流左、右心或动静脉分流性先天性心血管病左、右心或动静脉分流性先天性心血管病诱诱 因因n感染感染n心律失常心律失常n血容量增加血容量增加n劳力过度或情绪激动：妊娠和分娩劳力过度或情绪激动：妊娠和分娩n治疗不当治疗不当n原有心脏病加重或并发其他疾病原有心脏病加重或并发其他疾病病病 理理 生生 理理 四个方面四个方面n代偿机制代偿机制n心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 n关于舒张功能不全关于舒张功能不全 n心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构代代 偿偿 机机 制制nFrank- Starling Frank- Starling 机制：机制： 前负荷增加前负荷增加 回心血量增加回心血量增加 心室心室舒张末期容量增加舒张末期容量增加 心排量增加心排量增加 心室扩张、舒张末压力增高心室扩张、舒张末压力增高 心房压、心房压、静脉压增高静脉压增高 肺或腔静脉系统充血肺或腔静脉系统充血 当心室扩张、舒张末压力增高到一定程度当心室扩张、舒张末压力增高到一定程度时心肌收缩力下降，心排量下降时心肌收缩力下降，心排量下降代代 偿偿 机机 制制n心肌肥厚：心肌肥厚：压力负荷压力负荷( (后负荷后负荷) )致心肌肥厚致心肌肥厚心肌细胞数不增多，心肌纤维增多，导致心肌细胞数不增多，心肌纤维增多，导致 能量不足、心肌细胞死亡能量不足、心肌细胞死亡心肌肥厚，心肌顺应性差、舒张功能降低、心肌肥厚，心肌顺应性差、舒张功能降低、左室舒张末压升高，客观上已存在心功能左室舒张末压升高，客观上已存在心功能障碍障碍代代 偿偿 机机 制制n神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 当当心心脏脏排排血血量量不不足足，心心腔腔压压力力升升高高时时，机机体全面启动神经体液机制进行代偿，包括体全面启动神经体液机制进行代偿，包括交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)激活激活 体体 液液 因因 子子n心钠肽和脑钠肽心钠肽和脑钠肽 正正常常情情况况下下，ANPANP主主要要储储存存于于心心房房，心心室室肌肌内内也也有有少少量量表表达达。当当心心房房压压力力增增高高，房房壁壁受受牵牵引引时时，ANPANP分分泌泌增增加加，其其生生理理作作用用为为扩扩张张血血管管，增增加加排排钠钠，对对抗抗肾肾上上腺腺素素、肾肾素素血血管管紧紧张张素素等等的的水水、钠钠潴潴留留效效应应。正正常常人人BNPBNP主主要要储储存存于于心心室室肌肌内内，其其分分泌泌量量亦亦随随心心室室充充盈盈压压的的高高低低变变化，化，BNPBNP的生理作用与的生理作用与ANPANP相似。相似。体体 液液 因因 子子n精氨酸加压素精氨酸加压素AVPAVP 由由垂垂体体分分泌泌，具具有有抗抗利利尿尿和和周周围围血血管管收收缩缩的的生生理理作作用用。对对维维持持血血浆浆渗渗透透压压起起关关键键作作用用。心心力力衰衰竭竭时时心心房房牵牵张张受受体体的的敏敏感感性性下下降降，使使AVPAVP的的释释放放不不能能受受到到相相应应的的抑抑制制，而而使使血血浆浆AVPAVP水水平平升升高高；对对于于心心衰衰早早期期，AVPAVP的的效效应应有有一一定定的的代代偿偿作作用用，而而长长期期的的AVPAVP增增加加，其其负负面面效效应应将将使使心力衰竭进一步恶化。心力衰竭进一步恶化。n内皮素内皮素 是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用，内皮素还可导致细胞肥大增生，缩血管的作用，内皮素还可导致细胞肥大增生，参与心脏重塑的病理过程。参与心脏重塑的病理过程。舒张功能不全舒张功能不全 心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类：心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类：n主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 原因多为原因多为CaCa2+2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外n心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肌的顺应性减退及充盈障碍 见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时，这一类见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时，这一类病变将明显影响心室的充盈压，当左室舒张末压过病变将明显影响心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，此时心肌的收缩功高时，肺循环出现高压和淤血，此时心肌的收缩功能较好，心排血量无明显降低能较好，心排血量无明显降低心心 室室 重重 塑塑n原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程也就是心室重塑过程n目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑本机制是心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 n左心衰：肺循环淤血左心衰：肺循环淤血n右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血n全心衰全心衰 ：左心衰竭：左心衰竭+ +右心衰竭右心衰竭心力衰竭的类型心力衰竭的类型n急性心衰急性心衰 急急性性心心衰衰临临床床上上以以急急性性左左心心衰衰常常见见，表表现现为急性肺水肿或心源性休克。为急性肺水肿或心源性休克。n慢性心衰慢性心衰 有有一一个个缓缓慢慢的的发发展展过过程程，一一般般均均有有代代偿偿性性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与心力衰竭的类型心力衰竭的类型n收缩性心衰收缩性心衰n舒张性（舒张期）心衰舒张性（舒张期）心衰 心功能分级心功能分级 美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会(NYHA)(NYHA)方案方案nI I级级：患患者者患患有有心心脏脏病病，但但活活动动量量不不受受根根制制，平平时时一般活动不引起一般活动不引起 疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛nIIII级级：心心脏脏病病患患者者的的体体力力活活动动受受到到轻轻度度的的限限制制，休休息息时时无无自自觉觉症症状状；但但平平时时一一般般活活动动下下可可出出现现疲疲乏、心悸、呼吸困难成心绞痛乏、心悸、呼吸困难成心绞痛n级级：心心脏脏病病患患者者体体力力活活动动明明显显受受限限，小小于于平平时时一般活动即引起上述的症状一般活动即引起上述的症状nIVIV级级：心心脏脏病病患患者者不不能能从从事事任任何何体体力力活活动动。休休息息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重心功能分级心功能分级 美国心脏病学会美国心脏病学会(AHA)(AHA)nA A级：无心血管疾病的客观依据级：无心血管疾病的客观依据nB B级：客观检查显示有轻度心血管疾病级：客观检查显示有轻度心血管疾病nC C级：有中度心血管疾病的客观证据级：有中度心血管疾病的客观证据 nD D级：有严重心血管疾病的表现级：有严重心血管疾病的表现 心功能分级心功能分级 KILLIPKILLIP分级分级nI I级：代偿阶段，无心衰征象，肺部无啰音级：代偿阶段，无心衰征象，肺部无啰音nIIII级：肺部啰音范围小于肺野级：肺部啰音范围小于肺野5050nIIIIII级：急性肺水肿，肺部啰音范围大于肺级：急性肺水肿，肺部啰音范围大于肺 野野5050nIVIV级：心源性休克级：心源性休克慢性心力衰竭慢性心力衰竭流流 行行 病病 学学 AHA2001 AHA2001年的统计报告年的统计报告n全全美美有有500500万万心心衰衰患患者者。心心衰衰的的年年增增长长数数为为5050万，死亡数为万，死亡数为3030万万 n构成比构成比: : 发达国家以高血压、冠心病为主发达国家以高血压、冠心病为主n我我国国过过去去以以心心瓣瓣膜膜病病为为主主，但但近近年年来来其其所所占占比比例例已已趋趋下下降降，而而高高血血压压、冠冠心心病病的的比比例明显上升例明显上升 临临 床床 表表 现现 左心衰竭症状：左心衰竭症状：n程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵夜间阵发性呼吸困难发性呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 n乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌 n少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状 临临 床床 表表 现现 体征体征 n肺部湿性啰音肺部湿性啰音 n心脏扩大心脏扩大n肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进n舒张期奔马律舒张期奔马律 临临 床床 表表 现现 右心衰竭：症状以体静脉淤血的表现为主右心衰竭：症状以体静脉淤血的表现为主 n消化道症状消化道症状 n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 单单纯纯性性右右心心衰衰为为分分流流性性先先天天性性心心脏脏病病或或肺肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难部疾患所致，也均有明显的呼吸困难 临临 床床 表表 现现 体征体征 n水肿：身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性水肿：身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性n胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见n颈颈静静脉脉征征：颈颈静静脉脉搏搏动动增增强强、充充盈盈、怒怒张张；肝肝颈颈静静脉脉反反流流征阳性征阳性n肝肝脏脏肿肿大大：常常伴伴压压痛痛，心心源源性性肝肝硬硬化化，黄黄疽疽、肝肝功功能能受受损损及大量腹水及大量腹水n心心脏脏体体征征：除除基基础础心心脏脏病病的的相相应应体体征征之之外外，出出现现三三尖尖瓣瓣关关闭不全的反流性杂音闭不全的反流性杂音 临临 床床 表表 现现 全心衰竭全心衰竭 n右右心心衰衰继继发发于于左左心心衰衰而而形形成成的的全全心心衰衰，当当右右心心衰衰出出现现之之后后，右右心心排排血血量量减减少少，因因此此阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难等等肺肺淤淤血血症症状状反反而而有有所所减减轻轻n扩扩张张型型心心肌肌病病等等表表现现为为左左、右右心心室室同同时时衰衰竭竭者者，肺肺淤淤血血征征往往往往不不很很严严重重，左左心心衰衰的的表表现现主主要要为为心心排排血血量量减减少少的的相相关关症症状状和和体体征征 实验室检查实验室检查 nX X线检查线检查 心影大小及外形、肺淤血、肺动脉高压心影大小及外形、肺淤血、肺动脉高压n超声心动图超声心动图 估计心功能：射血分数估计心功能：射血分数EF50%EF50% 舒张功能：舒张功能：E E峰峰A A峰，峰，E/AE/A不小于不小于1.21.2n放射性核素检查：心室腔大小、放射性核素检查：心室腔大小、EFEF值、舒张功能值、舒张功能n心心- -肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验n有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查 计计算算心心脏脏指指数数(C1)(C1)及及肺肺小小动动脉脉楔楔压压(PCWP)(PCWP)，直直接接反映左心功能反映左心功能 诊诊 断断 心心力力衰衰竭竭的的诊诊断断是是综综合合病病因因、病病史史、症症状状、体征及客观检查而作出体征及客观检查而作出n首先应有明确的器质性心脏病的诊断首先应有明确的器质性心脏病的诊断n心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据n左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困难左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困难n右右心心衰衰竭竭的的体体循循环环淤淤血血引引起起的的颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据鉴鉴 别别 诊诊 断断n支气管哮喘支气管哮喘n心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎n肝硬化腹水伴下肢水肿肝硬化腹水伴下肢水肿治治 疗疗n病因的治疗病因的治疗基本病因的治疗基本病因的治疗消除诱因消除诱因 n一般治疗一般治疗 休息休息控制钠盐摄人控制钠盐摄人 利尿剂利尿剂 (Diuretic)(Diuretic) 利利尿尿剂剂是是心心力力衰衰竭竭治治疗疗中中最最常常用用的的药药物物，通通过过排排钠钠排排水水减减轻轻心心脏脏的的容容量量负负荷荷，对对缓缓解解淤淤血血症症状状，减减轻轻水水肿肿有有十十分分显显著著的的效效果果。对对慢慢性性心心衰衰患患者者原原则则上上利利尿尿剂剂应应长长期期维维持持，水水肿肿消消失失后后，应应以以小小剂剂量量无无限限期期使使用用。但但是是不不能能将利尿剂作单一治疗将利尿剂作单一治疗 利利 尿尿 剂剂n噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂: :以以氢氢氯氯噻噻嗪嗪( (双双氢氢克克尿尿塞塞) )为为代代表表，作作用用于于肾肾远远曲曲小小管管，抑抑制制钠钠的的再再吸吸收收。由由于于钠钠钾钾交交换换机机制制也也使使钾钾的的吸吸收收降降低低。噻噻嗪嗪类类为为中中效效利利尿剂尿剂n轻轻度度心心力力衰衰竭竭可可首首选选此此药药，25mg25mg每每周周2 2次次或或隔隔日日1 1次。这种用法不必加用钾盐次。这种用法不必加用钾盐n对对较较重重的的病病人人用用量量可可增增至至每每日日7575lOOmglOOmg分分2 23 3次次服用，同时补充钾盐服用，同时补充钾盐n噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂可可抑抑制制尿尿酸酸的的排排泄泄，引引起起高高尿尿酸酸血血症症，长长期期大大剂剂量量应应用用还还可可干干扰扰糖糖及及胆胆固固醇醇代代谢谢，应注意监测应注意监测利利 尿尿 剂剂n袢袢利利尿尿剂剂: :以以呋呋塞塞米米( (速速尿尿) )为为代代表表，作作用用于于HenleHenle袢袢的的升升支支，在在排排钠钠的的同同时时也也排排钾钾，为为强强效效利利尿尿剂剂。口口服服用用20mg20mg，2 24 4小小时时达达高高峰峰n对对重重度度慢慢性性心心力力衰衰竭竭者者用用量量可可增增至至lOOmglOOmg每每日日2 2次次n效效果果仍仍不不佳佳者者可可用用静静脉脉注注射射，每每次次用用量量2Omg2Omg，每每日日2 2次次。低低血血钾钾是是这这类类利利尿尿剂剂的的主主要副作用，必须注意补钾要副作用，必须注意补钾 利利 尿尿 剂剂 保钾利尿剂保钾利尿剂n螺螺内内酯酯( (安安体体舒舒通通) )：作作用用于于肾肾远远曲曲小小管管，干干扰扰醛醛固固酮酮的的作作用用，使使钾钾离离子子吸吸收收增增加加，同同时时排排钠钠利利尿尿，但但利利尿尿效效果果不不强强。在在与与噻噻嗪嗪类类或或袢袢利利尿尿剂剂合合用用时时能加强利尿并减少钾的丢失，一般用能加强利尿并减少钾的丢失，一般用20mg20mg，tidtidn氨氨苯苯蝶蝶啶啶：直直接接作作用用于于肾肾远远曲曲小小管管，排排钠钠保保钾钾，利利尿尿作作用用不不强强。常常与与排排钾钾利利尿尿剂剂合合用用，起起到到保保钾钾作用，一般作用，一般5050lOOmglOOmg，每日，每日2 2次次n阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似 保钾利尿剂可能产生高钾血症保钾利尿剂可能产生高钾血症利利 尿尿 剂剂 副作用副作用n高血钾或低血钾高血钾或低血钾n干扰血脂糖代谢干扰血脂糖代谢n血钠过低血钠过低血血 液液 稀稀 释释 - -稀稀 释释 性性 低低 钠钠 ： 难难 治治 性性 水水 肿肿( (refractory edema) refractory edema) ，糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗体内钠不足：补充高渗盐水体内钠不足：补充高渗盐水心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEACEARBARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）洋地黄制剂（重要辅助）利尿剂在心力衰竭治疗中利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位的基础地位 利尿剂更快地缓解心力衰竭症状利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 利尿剂是唯一能够最充分控制心利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭力衰竭液体潴留液体潴留的药物的药物 单一利尿剂单一利尿剂不能保持长期临床稳定不能保持长期临床稳定作用机制作用机制 增加尿钠排泄、减轻液体潴留增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、降低颈静脉压、肺淤血、腹水、 外周水肿和体重外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量改善心功能、症状和运动耐量n n至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂利尿剂n n试图用试图用ACEIACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血外周淤血 适应证适应证n n所有心衰患者，有液体潴留的证据或原所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。且应在出现水钠潴留的早期应用。n n阶段阶段B B的患者，从无钠水潴留，不需应用的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。利尿剂。尽早应用尽早应用n n利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速最迅速,数小时或数天内即可发挥作用数小时或数天内即可发挥作用,而而ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月受体阻滞剂需数周或数月。n n利尿剂应与利尿剂应与ACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用（类，类，C级）级） 药物选择药物选择 n n襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选n n噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者高血压和肾功能正常的心衰患者（类，类，B级）级） 利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留而肾轻度液体潴留而肾功能正常功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类（100mg100mg达最大效应）达最大效应） 襻利尿剂襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）（剂量与效应呈线形关系）药物剂量药物剂量n n利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量）逐渐加量n n氢氯噻嗪氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（米剂量不受限制（类，类，B级）级） 长期维持长期维持, 监测体重监测体重n n一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）体重稳定）, 即以即以最小有效量最小有效量长期维持。长期维持。n n在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（随时调整剂量（类，类，B级）级）n n每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（果和调整利尿剂剂量的指标（类，类，C级）。级）。合理使用利尿剂合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一药物取得成功的关键因素之一 用量不足用量不足n n液体潴留，降低液体潴留，降低ACEACE反应；反应；n n增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量n n血容量不足血容量不足n n低血压低血压n n肾功能不全肾功能不全利尿剂不良作用利尿剂不良作用 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症电解质丢失电解质丢失n n利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当当当当RAASRAAS高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生n n并用并用并用并用ACEIACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失n nRALESRALES试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d25 mg/d）与与与与ACEIACEI以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的神经内分泌的激活神经内分泌的激活n n利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是系统，特别是RAASn n长期激活会促进疾病的发展，除非患者长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与而，利尿剂应与ACEI以及以及受体阻滞剂受体阻滞剂联合应用联合应用出现低钠血症时出现低钠血症时n n缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属发生于大量利尿后，属发生于大量利尿后，属发生于大量利尿后，属容量减容量减容量减容量减少性少性少性少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿低钠血症，患者可有体位性低血压，尿低钠血症，患者可有体位性低血压，尿低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而少而少而少而比重高比重高比重高比重高，治疗应予补充钠盐。治疗应予补充钠盐。治疗应予补充钠盐。治疗应予补充钠盐。n n稀释性低钠血症稀释性低钠血症稀释性低钠血症稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进又称难治性水肿，见于心衰进又称难治性水肿，见于心衰进又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称多于钠潴留，故称多于钠潴留，故称多于钠潴留，故称高容量性高容量性高容量性高容量性低钠血症，患者低钠血症，患者低钠血症，患者低钠血症，患者尿少而尿少而尿少而尿少而比重低比重低比重低比重低，治疗应严格限制入水量，并治疗应严格限制入水量，并治疗应严格限制入水量，并治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。按利尿剂抵抗处理。按利尿剂抵抗处理。按利尿剂抵抗处理。出现低血压时出现低血压时n n无液体潴留无液体潴留,且有氮质血症且有氮质血症(利尿剂过量、血利尿剂过量、血容量减少容量减少)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量n n有持续液体潴留有持续液体潴留 (心衰恶化心衰恶化:终末器官灌注终末器官灌注不足不足)-应继续利尿，并可短期使用能增应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺加肾灌注的药物如多巴胺 （类，类，C级）级）对利尿剂的反应对利尿剂的反应n n取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间n n轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快肠道吸收快，到达肾小管的速度也快肠道吸收快，到达肾小管的速度也快肠道吸收快，到达肾小管的速度也快n n随心衰加重随心衰加重随心衰加重随心衰加重( (肠管水肿肠管水肿肠管水肿肠管水肿/ /小肠低灌注小肠低灌注小肠低灌注小肠低灌注) )，药物吸收，药物吸收，药物吸收，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损-需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量n n最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗 利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时n n常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化n n对策为对策为: 呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg，继以持，继以持续静脉滴注（续静脉滴注（1040 mg/h）n n2种或种或2种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用n n或短期应用小剂量的增加肾血流的药物或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺如多巴胺100250g/min 监测体重监测体重n n每日测定体重以早期发现液体潴留每日测定体重以早期发现液体潴留n n如在如在3天内体重突然增加天内体重突然增加2 kg以上，应考以上，应考虑患者已有钠、水潴留虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿可为隐性水肿) , 需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量限限 钠钠n n 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要很重要n n要避免成品食物，因这种食物含钠量较高要避免成品食物，因这种食物含钠量较高n n钠盐摄入钠盐摄入: 轻度心衰轻度心衰23 g/d 中中-重度心衰患者应重度心衰患者应2 g/dn n慎用盐代用品慎用盐代用品 (尤其肾功不全者尤其肾功不全者)，因常富，因常富含钾盐，如与含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症合用，可致高血钾症限水限水n n严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，者，液体摄入量应液体摄入量应2 Ld醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n nI I类推荐的适应症类推荐的适应症类推荐的适应症类推荐的适应症：“ “中、重度心衰，中、重度心衰，中、重度心衰，中、重度心衰， 、级级级级患者；及患者；及患者；及患者；及AMIAMI后并发心衰患者后并发心衰患者后并发心衰患者后并发心衰患者” ”n n必须必须必须必须权衡其利弊权衡其利弊权衡其利弊权衡其利弊，指出，指出，指出，指出“ “在不能检测血钾和肾功在不能检测血钾和肾功在不能检测血钾和肾功在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处” ”n n心衰中应用此类药物的目的是心衰中应用此类药物的目的是心衰中应用此类药物的目的是心衰中应用此类药物的目的是“ “生物学治疗生物学治疗生物学治疗生物学治疗” ”，而不是作为利尿剂而不是作为利尿剂而不是作为利尿剂而不是作为利尿剂n n其其其其剂量不宜过大剂量不宜过大剂量不宜过大剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量如螺内酯起始剂量如螺内酯起始剂量如螺内酯起始剂量10mg/d10mg/d，最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量20mg/d20mg/d，有时也可隔日给与，有时也可隔日给与，有时也可隔日给与，有时也可隔日给与 慢性心衰急性加重时慢性心衰急性加重时n n在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生n n对于对于对于对于CHFCHF患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化n n如如如如3 3天内体重增加天内体重增加天内体重增加天内体重增加2 kg2 kg以上，应及时加大利尿剂以上，应及时加大利尿剂以上，应及时加大利尿剂以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善用量。多数患者会迅速改善用量。多数患者会迅速改善用量。多数患者会迅速改善n n对于对于对于对于CHFCHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调急性加重时伴有液体潴留的患者及时调急性加重时伴有液体潴留的患者及时调急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾监测血钾监测血钾监测血钾 利尿剂是首要的基础用药利尿剂是首要的基础用药n n2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用力衰竭治疗中首要的基础和关键作用n n利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效他任一有效“生物学治疗生物学治疗”的基础的基础n n在在CHF中必须合用抑制交感和中必须合用抑制交感和RAAS的药物的药物 谢谢 谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。