急诊危重症患者院内转运共识-标准化分级转运方案 钱丽琴1a目录危重症患者在原有(或没有)基础病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暂或较长期发生紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理，呼吸、循环等生命支持手段的患者。院内转运在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运，安全转运是为了达到或完成更好的治疗措施以期改善预后。2a目录分级转运根据患者的病情特征及临床实践等情况，从患者的生命体征、意识状态、呼吸支持、循环支持、主要临床问题及转运时间六方面进行评估，确定转运的分级及所需配备的人员和装备，以实现资源优化、安全转运。3a目录Part 急症危重患者转运特点Part 转运面临的问题Part 标准化分级转运制度4a目录转运运风险高高意外事件及并意外事件及并发症增多症增多需需资源的最源的最优化利用化利用病因病因诊断不明断不明病情危重病情危重紧急急病情危急病情危急变化快化快急症危重患者数量急症危重患者数量和病情的不和病情的不稳定性定性无充足无充足时间评估估短短时间内采取有效措施内采取有效措施应对的突的突发情况多情况多不不稳定性和不可定性和不可预见性性急症危重症患者转运特点5a目录转运面临的问题01LOREM了解患者的转运风险吗02LOREM从哪些方面方面评估转运风险03LOREM是否有明确的评估标准04LOREM怎样确定风险管理0101 转运运风险等等级不明确不明确6a目录转运面临的问题01LOREM人员不能胜任，增加风险02LOREM人员、仪器、药物超配，造成浪费03LOREM配备仪器、药物不足，潜在风险04LOREM人员与仪器不匹配，潜在风险0202 转运运资源配置不合理源配置不合理7a目录转运面临的问题01LOREM对患者病情变化手足无措02LOREM处置方法不合理03LOREM抢救药品设备不足04LOREM转运等待时间无标准0303 转运突运突发事件事件应对不当不当8a目录 标准化分级转运方案分级转运方案原则转运患者病情分级.标准分级转运人员配备标准分级转运装备配备标准9a 标准化分级转运方案01降阶梯动态评估充分评估优化分级最佳路径转运方案原则10a 标准化分级转运方案01降阶梯转运方案原则首先处理威胁患者生命的首要问题首要题先救命后治病，先稳定生命体征后病因治疗选用最快捷有效的应对手段，保证患者安全关注患者转运过程中主要的临床问题，依据患者病情可能出现的最高风险，按相应分级进行主要人员和装备的准备，并选用充分有效的应对手段，以保证患者转运安全。11a 标准化分级转运方案01充分评估转运方案原则更准确地了解主要风险保证转运方案的可行性合理选择风险应对措施院内转运评估包括患者，转运人员，仪器药品及转运环境和时间，告知转运风险；管理者应对所有转运人员进行岗前培训；充分评估转运路途是否顺畅及转运所需时间。12a 标准化分级转运方案01最佳途径转运方案原则最佳转运路线：建议专梯专卡最佳转运方法：体现流程各环节充分评估 有效沟通 积极应对 确保安全 转运路径是在循证医学基础上，经专业人员共同参与，最终形成的标准化转运流程13a 标准化分级转运方案01动态评估转运方案原则贯穿整个转运过程，形成闭合回路“结果导向”转变为“过程导向”多环节、多方面、无缝隙评估 转运前重新评估患者的病情，尤其在配置好转运装备后；转运中持续监测，保证治疗措施的持续性；转运后对转运过程和转运效果再次评估14a 标准化分级转运方案02II级转运患者病情分级III级I级分分级等等级分分级内容内容生命体征 意识状态 呼吸支持循环支持 临床问题 转运时间注：前五项为主要评估项目，依据项目中最高级别进行分级； 转运时间为次要指标，可依据情况进行相应调整。15a 标准化分级转运方案02转运患者病情分级 评估项目评估项目 转转 运运 分分 级级I级II级III级生命体征情况在生命支持条件下，生命体征不稳定在生命支持条件下，生命体征相对稳定无需生命支持条件下，生命体征尚稳定意识状态（GCS评分）昏迷GCS评分 9分轻度昏迷GCS评分 9-12分GCS评分 12分呼吸支持情况人工气道，呼吸支持条件高，PEEP 8cmH2O，FiO2 60%人工气道，呼吸支持条件不高，PEEP 8cmH2O，FiO2 60%无人工气道，可自主咳嗽循环支持情况泵入2种及以上血管活性药物泵入1种及以上血管活性药物无需血管活性药物临床主要问题急性心肌梗死、严重心律失常、严重呼吸困难、反复抽搐、致命创伤、夹层、主动脉瘤等ECG怀疑心肌梗死、非COPD患者SaO290%、外科急腹症、剧烈头痛、严重骨折、持续高热等慢性病症转运时间 20 min10 min且20 min10 min注：前五项为主要评估项目，依据项目中最高级别进行分级； 转运时间为次要指标，可依据情况进行相应调整。表1 转运分级标准16a 标准化分级转运方案03分级转运人员配备标准人人 员员 转转 运运 分分 级级I级II级III级医生急诊工作时间2年；急诊住院医师培训1阶段第三年；掌握急救技能：胸外按压、气管插管、除颤、电复律急诊工作时间2年；急诊住院医师培训1阶段第二年；掌握基本急救技能急诊工作时间1年；急诊住院医师培训1阶段第一年；掌握基本急救技能护士N3能级护士；取得急诊专科护士证书；熟练使用抢救仪器；N2能级护士；熟练使用抢救仪器；N1能级护士；基本使用抢救仪器；注：以上分级标准为推荐配备标准，各医院可依据自身实际情况按照推荐原则 进行相应调整。表2 转运人员配备标准17a 标准化分级转运方案03分级转运装备配备标准装装备备 转转 运运 分分 级级I级II级III级仪器设备包括氧气2瓶、转运监护仪、转运呼吸机或PEEP简易呼吸器、口咽通气道、微泵2个、AED除颤仪、便携式吸痰器、插管用物、穿刺用物包括氧气1瓶、转运监护仪、简易呼吸器、口咽通气道、微泵1个、AED除颤仪、穿刺用物仪器设备包括氧气2瓶、转运监护仪、转运呼吸机或PEEP简易呼吸器、口咽通气道、微泵2个、AED除颤仪、便携式吸痰器、插管用物、穿刺用物药品肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、咪达唑仑、利多卡因、阿托品、生理盐水肾上腺素、咪达唑仑、生理盐水生理盐水注：以上分级标准为推荐配备标准，各医院可依据自身实际情况按照推荐原则 进行相应调整。表3 转运装备配备标准18a 标准化分级转运流程 ACCEPTANCE评估分级沟通解释正常转运充分准备总结评价应对管理标准化19a 标准化分级转运流程 ACCEPTANCE评估分级评估分级由转运决策者（抢救室主班及以上医生）负责，从患者病情（包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题五项）和预计转运时间进行评估，确定转运分级。 分级标准按照转运风险由高到低分为I、II、III级，按照所有评估项目对应的最最高高分险等级确定分级等级（例：患者生命体征II级、呼吸支持情况I级、意识情况为III级，则患者转运分级确定为I级）20a 标准化分级转运流程 ACCEPTANCE沟通解释根据转运分级等级进行有效沟通。 与患者家属沟通；告知转运风险，获得家属的知情同意及配合01与团队内部沟通：明确职责，相互配合02与接收部门沟通：详细告知患者病情及预计转运时间，做好相应准备工作0321a 标准化分级转运流程 ACCEPTANCE充分准备转运人员准备：一是按照转运分级人员配备标准要求选定相应的医护人员；二是做好转运人员分工，明确职责，根据急诊的特殊性，护士群体相对固定，熟悉工作流程以及应急方案，由转运护士来担当领队，负责转运过程中的协调管理工作。 转运装备准备：一是按照转运分级准备配备标准要求配备相应的仪器设备和药品；二是转运仪器设备调试并试运行，及时发现问题并解决问题。包括转运人员、转运装备、患者及接收方的准备。 患者准备：出发前再次评估病情（主要包括生命体征、意识、呼吸及循环情况等），并检查各种管路及引流管固定妥当，确保通畅，尽量在患者病情稳定的情况下转运。接收方准备：告知接收方患者的病情及生命体征、所用仪器设备、用药情况及到达时间。22a 标准化分级转运流程 ACCEPTANCE正常转运为确保患者安全，医护人员必须各司其职，在转运过程中持续监测生命体征；患者在床单位间移动过程要注意各种管路连接的有效性，避免牵拉松脱；保证仪器正常工作；力求在最短时间内完成转运。为确保医护人员安全，转运仪器须规范放置，防止被仪器砸伤；同时，在转运途中也要特别注意行人，避免不必要的意外事件。正常转运要确保患者安全及医务人员安全。 23a 标准化分级转运流程 ACCEPTANCE应对管理标准化患者病情加重，根据不同转运级别，按如下原则处理：转运分级为I级的患者就地抢救；转运分级为II级的患者进行初步处理后如病情平稳可继续转运，否则须尽快返回病室抢救；转运分级为III级的患者须尽快返回病室处理。未能检查需要等待的患者，一般处理原则如下：转运分级为I级的患者允许等待时间不得超过5min；转运分级为II级的患者允许等待时间不得超过10min；转运分级为III级的患者允许等待时间不得超过 20min；转运过程对突发事件的应对和控制。24a 标准化分级转运流程 ACCEPTANCE总结评价转运完成后，再次评价患者转运的获益与风险，评估病情是否稳定，并对转运人员组成的合理性、计划措施的针对性和预见性、沟通的有效性进行评估。转运完成后，对整体转运工作进行综合评价，为后续完善转运方案及患者治疗决策提供依据。25a26aThank You ！27a