中医内科学腰痛讲义一定一定义义： 腰痛又称腰痛又称“腰脊痛腰脊痛”，是指因外感、内，是指因外感、内伤伤或挫或挫闪导闪导致腰部气血运行不致腰部气血运行不畅畅，或失于濡，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为为主要症状的主要症状的一种病一种病证证。概述概述 二文献摘要：1素问脉要精微论载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。2金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治言：“肾肾著著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。3诸病源候论腰背病诸候认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛，反复发作，经久不愈者称久腰痛。4.丹溪心法腰痛谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。七松岩集腰痛指出：“然痛有虚痛有虚实实之分之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。 对于腰痛治疗，清代李用梓证治汇补腰痛指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。三范三范围围：腰肌：腰肌纤维纤维炎、炎、 强强直性脊柱炎、直性脊柱炎、 腰椎骨腰椎骨质质增生、增生、 腰椎腰椎间盘间盘病病变变、 腰肌腰肌劳损劳损等等 凡以腰痛凡以腰痛为为主要症状者，可参考本主要症状者，可参考本节节辨辨证论证论治。治。 病因病机病因病机 一、病因一、病因1外邪侵外邪侵袭袭2体虚年衰体虚年衰 3跌仆跌仆闪闪挫挫筋脉痹阻筋脉痹阻腰府失养腰府失养腰痛腰痛二二. 病机病机1.病位：肾及诸经脉2.病机关键：经脉痹阻，腰府失养 诊查诊查要点要点 一、一、诊诊断依据断依据1急急性性腰腰痛痛，病病程程较较短短，轻轻微微活活动动即即可可引引起起一一侧侧或或两两侧侧腰腰部部疼疼痛痛加加重重，脊脊柱柱两两旁旁常常有有明明显显的按的按压压痛。痛。2慢慢性性腰腰痛痛，病病程程较较长长，缠缠绵绵难难愈愈，腰腰部部多多隐隐痛痛或或酸酸痛痛。常常因因体体位位不不当当，劳劳累累过过度度，天气天气变变化等因素而加重。化等因素而加重。3本病常有居本病常有居处处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫仆挫闪闪或或劳损劳损等相关病史。等相关病史。 二、病证鉴别1腰痛与背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应予区别。2腰痛与肾痹腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。三、相关三、相关检查检查1诊诊断断风风湿湿和和类类风风湿湿等等疾疾病病血血常常规规、抗抗溶溶血血性性链链球球菌菌“O”、红红细细胞胞沉沉降降率率、类类风风湿因子等湿因子等2诊诊断断腰腰椎椎病病变变拍拍摄摄腰腰椎椎、骶骶髂髂关关节节X光或光或CT片片 3诊诊断断泌泌尿尿系系统统疾疾病病血血、尿尿和和泌泌尿尿系系统统影像学影像学检查检查4妇妇科疾病科疾病妇妇科科检查检查一、辨一、辨证证要点要点腰痛病因主要腰痛病因主要为为外感、内外感、内伤伤与跌仆与跌仆闪闪挫。挫。外外感感者者多多起起病病较较急急，腰腰痛痛明明显显，常常伴有外感症状；伴有外感症状；内内伤伤者者多多起起病病隐隐袭袭，腰腰部部酸酸痛痛，病病程程缠绵缠绵，常伴有，常伴有脏脏腑症状，多腑症状，多见见于于肾肾虚；虚；跌仆跌仆闪闪挫者挫者起病急，疼痛部位固定，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明瘀血症状明显显，常有外，常有外伤伤史可史可鉴鉴。辨辨证论证论治治二、治二、治疗疗原原则则 腰痛治腰痛治疗疗当分当分标标本虚本虚实实。感感受受外外邪邪属属实实，治治宜宜祛祛邪邪通通络络，根根据据寒寒 湿湿、湿湿热热的的不不同同，分分别别予予以以温温散散或或清清利利；外外 伤伤腰腰痛痛属属实实，治治宜宜活活血血祛祛瘀瘀，通通络络止止痛痛为为主；主；内内伤伤致致病病多多属属虚虚，治治宜宜补补肾肾固固本本为为主主，兼兼顾顾肝脾；肝脾；虚虚实实兼兼见见者，宜辨主次者，宜辨主次轻轻重，重，标标本兼本兼顾顾。证证治分治分类类1.寒湿腰痛寒湿腰痛2.湿湿热热腰痛腰痛3.瘀血腰痛瘀血腰痛4.肾肾虚腰痛虚腰痛5.（1）肾肾阴虚阴虚6.（2）肾肾阳虚阳虚1寒湿腰痛寒湿腰痛主主证证：腰腰部部冷冷痛痛重重着着，转转侧侧不不利利，逐逐渐渐加加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则则加重。加重。舌脉：舌舌脉：舌质质淡，苔白淡，苔白腻腻，脉沉而，脉沉而迟缓迟缓。证证机机概概要要：寒寒湿湿闭闭阻阻，滞滞碍碍气气血血，经经脉脉不不利。利。治法：治法： 散寒行湿，温散寒行湿，温经经通通络络。代代表表方方：甘甘姜姜苓苓术术汤汤加加减减。本本方方有有温温中中、散寒、化湿作用，适用于寒湿散寒、化湿作用，适用于寒湿闭闭阻阻经经脉而致腰脉而致腰脊疼痛之脊疼痛之证证。常常用用药药：干干姜姜、桂桂枝枝、甘甘草草、牛牛膝膝温温经经散散寒，通寒，通络络止痛；止痛；茯苓、白茯苓、白术术健脾渗湿；健脾渗湿；杜仲、桑寄生、杜仲、桑寄生、续续断断补肾补肾壮腰。壮腰。加加减减： 若若寒寒邪邪偏偏胜胜，腰腰部部冷冷痛痛，拘拘急急不不舒舒可加熟附片、可加熟附片、细细辛；辛；若若湿湿邪邪偏偏胜胜，腰腰痛痛重重着着，苔苔厚厚腻腻可可加加苍苍术术、薏苡仁；薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝年高体弱或久病不愈，肝肾肾虚虚损损，气血，气血亏亏虚，虚，而兼而兼见见腰膝酸腰膝酸软软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤汤加附子。加附子。 2湿湿热热腰痛腰痛主主证证：腰腰部部疼疼痛痛，重重着着而而热热，暑暑湿湿阴阴雨雨天天气气症症状加重，活状加重，活动动后或可减后或可减轻轻，身体困重，小便短赤，身体困重，小便短赤舌脉：苔黄舌脉：苔黄腻腻，脉濡数或弦数。，脉濡数或弦数。证证机概要：湿机概要：湿热热壅遏，壅遏，经经气不气不畅畅，筋脉失舒。，筋脉失舒。治法：清治法：清热热利湿，舒筋止痛。利湿，舒筋止痛。代代表表方方：四四妙妙丸丸加加减减。本本方方有有清清利利湿湿热热，舒舒筋筋通通络络，强强壮壮腰腰脊脊作作用用，适适用用于于湿湿热热壅壅遏遏，经经脉脉不不舒，腰脊疼痛。舒，腰脊疼痛。常常用用药药：苍苍术术、黄黄柏柏、薏薏苡苡仁仁清清利利下下焦焦湿湿热热木瓜、木瓜、络络石藤石藤舒筋通舒筋通络络止痛；止痛；川牛膝川牛膝通利筋脉，引通利筋脉，引药药下行，兼能下行，兼能强强壮腰壮腰脊脊加减：加减： 若小便短赤不利，舌若小便短赤不利，舌质红质红，脉弦数，脉弦数加加栀栀子、萆子、萆藓藓、泽泽泻、木通以助清利湿泻、木通以助清利湿热热； 湿湿热蕴热蕴久，耗久，耗伤伤阴津，腰痛，伴咽于，手足心阴津，腰痛，伴咽于，手足心热热，治当清利湿，治当清利湿热为热为主，佐以滋主，佐以滋补肾补肾阴，酌加阴，酌加生地、女生地、女贞贞子、旱子、旱莲莲草。草。选选用用药药物要注意滋阴物要注意滋阴而不恋湿。而不恋湿。 3.瘀血腰痛瘀血腰痛主主证证：腰腰痛痛如如刺刺，痛痛有有定定处处，痛痛处处拒拒按按，日日轻轻夜夜重重，轻轻者者俯俯仰仰不不便便，重重则则不不能能转转侧侧。部部分分病病人有跌仆人有跌仆闪闪挫病史。挫病史。舌脉：舌舌脉：舌质质暗紫，或有瘀斑，脉暗紫，或有瘀斑，脉涩涩。 证证机概要：瘀血阻滞，机概要：瘀血阻滞，经经脉痹阻，不通脉痹阻，不通则则痛。痛。治法：活血化瘀，通治法：活血化瘀，通络络止痛。止痛。代代表表方方：身身痛痛逐逐瘀瘀汤汤加加减减。本本方方有有活活血血通通络络止止痛痛作作用用，适适用用于于腰腰部部外外伤伤，瘀瘀血血阻阻脉脉，腰腰痛痛如如刺。刺。常常用用药药：当当归归、川川芎芎、桃桃仁仁、红红花花、廑廑虫虫活活血祛瘀，疏通血祛瘀，疏通经经脉；脉；香香附附、没没药药、五五灵灵脂脂、地地龙龙行行气气活活血血，通通络络止痛，祛瘀消止痛，祛瘀消肿肿；牛膝牛膝活血化瘀，引活血化瘀，引药药下行，并能下行，并能强强壮腰脊。壮腰脊。加加减减： 若若兼兼有有风风湿湿者者，肢肢体体困困重重，阴阴雨雨天天加加重重加独活、秦艽、狗脊；加独活、秦艽、狗脊；日久日久肾肾虚者虚者加桑寄生、杜仲、加桑寄生、杜仲、续续断、熟地黄断、熟地黄有有跌跌仆仆、扭扭伤伤、挫挫闪闪病病史史加加乳乳香香、青青皮皮行行气气活血止痛；活血止痛；瘀血明瘀血明显显，腰痛入夜更甚，腰痛入夜更甚加全蝎、蜈蚣、白加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫花蛇等虫类药类药以通以通络络止痛。止痛。 4肾肾虚腰痛虚腰痛 (1)肾肾阴虚阴虚主主证证：腰腰部部隐隐隐隐作作痛痛，酸酸软软无无力力，缠缠绵绵不不愈愈心心烦烦少寐，口燥咽干，面色潮少寐，口燥咽干，面色潮红红，手足心，手足心热热舌脉：舌舌脉：舌红红少苔，脉弦少苔，脉弦细细数。数。证证机概要：机概要：肾肾阴不足，不能濡养腰脊。阴不足，不能濡养腰脊。治法：滋治法：滋补肾补肾阴，濡养筋脉。阴，濡养筋脉。代代表表方方：左左归归丸丸加加减减。本本方方有有滋滋阴阴补补肾肾，强强壮壮腰腰脊脊作作用用，适适用用于于肾肾阴阴亏亏虚虚，腰腰脊脊失失于于濡濡 养养，腰痛腰痛绵绵绵绵，五心，五心烦热烦热。常常用用药药：熟熟地地黄黄、枸枸杞杞子子、山山萸萸肉肉、山山药药、龟龟板胶板胶滋滋补肾补肾阴；阴；菟菟丝丝子子、鹿鹿角角胶胶、牛牛膝膝温温肾肾壮壮腰腰，阳阳中中求阴。求阴。加加减减：肾肾阴阴不不足足，常常有有相相火火偏偏亢亢，可可酌酌情情选选用知柏地黄丸或大用知柏地黄丸或大补补阴丸加减化裁；阴丸加减化裁；虚虚劳劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热热者，可者，可选选用杜仲丸。用杜仲丸。(2)肾肾阳虚阳虚主主证证：腰腰部部隐隐隐隐作作痛痛，酸酸软软无无力力，缠缠绵绵不不愈愈，局局部部发发凉凉，喜喜温温喜喜按按，遇遇劳劳更更甚甚，卧卧则则减减轻轻，常反复常反复发发作，少腹拘急，面色作，少腹拘急，面色咣咣白，肢冷畏寒。白，肢冷畏寒。舌脉：舌舌脉：舌质质淡，脉沉淡，脉沉细细无力。无力。证证机概要：机概要：肾肾阳不足，不能温煦筋脉。阳不足，不能温煦筋脉。治法：治法：补肾补肾壮阳，温煦壮阳，温煦经经脉。脉。代代表表方方：右右归归丸丸加加减减。本本方方有有补补肾肾壮壮腰腰，温温养养命命门门火作用，适用于火作用，适用于肾肾阳不足，筋脉失于阳不足，筋脉失于 温煦，腰痛温煦，腰痛绵绵绵绵，拘急肢冷。，拘急肢冷。 常常用用药药：肉肉桂桂、附附子子、鹿鹿角角胶胶、杜杜仲仲、菟菟丝丝子子温阳温阳补肾补肾，强强壮腰脊；壮腰脊；熟熟地地、山山药药、山山萸萸肉肉、枸枸杞杞子子滋滋阴阴益益肾肾，阴中求阳。阴中求阳。加加减减： 肾肾虚虚及及脾脾，脾脾气气亏亏虚虚，证证见见腰腰痛痛乏乏力力，食食少少便便溏溏，甚甚或或脏脏器器下下垂垂，应应补补肾肾为为主主，佐佐以以健健脾脾益益气气，升升举举清清阳阳，加加黄黄芪芪、党党参参、升升麻麻、柴柴胡胡、白白术术。 如如无无明明显显阴阴阳阳偏偏盛盛者者，可可服服用用青青娥娥丸丸，补补肾肾治治腰痛；腰痛；房房劳过劳过度而致度而致肾肾虚腰痛者，可用血肉有情之品虚腰痛者，可用血肉有情之品调调理，如河理，如河车车大造丸、大造丸、补补髓丹等。髓丹等。 预预防防调护调护 1预预防防腰腰痛痛，应应注注意意在在日日常常生生活活中中要要保保持持正正确确的的坐坐、卧卧、行行体体位位，劳劳逸逸适适度度，不不可可强强力力负负重，避免腰部跌仆重，避免腰部跌仆闪闪挫。挫。2避免坐卧湿地，暑季湿避免坐卧湿地，暑季湿热热郁蒸郁蒸时时，亦，亦应应避免夜宿室外，避免夜宿室外，贪贪冷喜凉。涉水冒雨或身汗冷喜凉。涉水冒雨或身汗出后即出后即应换应换衣擦身，或服用生姜衣擦身，或服用生姜红红糖茶，以糖茶，以发发散散风风寒湿邪。寒湿邪。 3急性腰痛，急性腰痛，应应及及时时治治疗疗，愈后注意休，愈后注意休息息调调养，以巩固养，以巩固疗疗效。效。 慢性腰痛除慢性腰痛除药药物治物治疗疗外，注意腰部保暖，外，注意腰部保暖，或加用腰托固或加用腰托固护护，避免腰部，避免腰部损伤损伤。避免。避免劳劳欲太欲太过过，防止感受外邪，防止感受外邪，经经常活常活动动腰部，腰部，或或进进行腰部自我按摩、打太极拳等医行腰部自我按摩、打太极拳等医疗疗体体育活育活动动，有助于腰痛的康复。，有助于腰痛的康复。 结结 语语 1病因：腰痛病因有外感、内病因：腰痛病因有外感、内伤伤、跌仆挫、跌仆挫闪闪。2病机：其病机：其发发病常以病常以肾肾虚虚为为本，感受外邪、跌仆本，感受外邪、跌仆挫挫闪为标闪为标。虚。虚证证（肾肾虚）：虚）：肾肾阳不足或阴精阳不足或阴精亏亏虚，虚，腰府失养；腰府失养；实证实证：寒湿、湿：寒湿、湿热热、瘀血阻滞、瘀血阻滞经经脉，脉，气血运行不气血运行不畅实畅实斟延久可致正虚，虚斟延久可致正虚，虚证证又易感邪又易感邪致病。致病。 3辨辨证论证论治：治治：治疗时实证疗时实证重在祛邪通脉活重在祛邪通脉活络络，虚虚证证重在扶正，重在扶正，补补肝肝肾肾、强强腰脊、健脾气是常用腰脊、健脾气是常用治法。治法。4可配合可配合针针灸、按摩、理灸、按摩、理疗疗、拔火罐、膏、拔火罐、膏贴贴、药药物熏洗等方法物熏洗等方法综综合治合治疗疗，疗疗效效较较好。好。 临证备临证备要要 1善善用用活活血血化化瘀瘀药药物物。活活血血化化瘀瘀药药可可用用于于腰腰痛痛的的不不同同证证型型，但但疾疾病病不不同同的的阶阶段段，所所选选取取药药物物和和用用量量应应有有别别。初初发发急急性性期期，常常选选用用小小剂剂量量的的当当归归、川川芎芎，养养血血和和血血，温温通通血血脉脉；病病情情相相对对缓缓解解期期，可可加加重重活活血血化化瘀瘀药药物物的的剂剂量量与与作作用用；腰腰痛痛日日久久，屡屡次次复复发发者者，可可活活血血化化瘀瘀配配合合搜搜风风通通络络的的药药物物，如如桃桃仁仁、红红花花、三三七七、莪莪术术、虻虻虫虫、水水蛭蛭、蜂蜂房房、全全蝎蝎、蜈蜈蚣等。蚣等。 2重重视视原原发发疾病的疾病的针对针对性治性治疗疗。如泌尿系。如泌尿系统统的感染、的感染、结结石可引起腰痛，治石可引起腰痛，治疗疗可参考可参考淋淋证证等等节节，采用清，采用清热热通淋排石治法；肝胆通淋排石治法；肝胆系系统统疾病、骨疾病、骨伤伤科疾病、科疾病、妇妇科生殖系科生殖系统统疾疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治病等，也可累及腰部，引起疼痛，治疗时疗时首先首先应应考考虑虑原原发发疾病的治疾病的治疗疗，切忌腰痛治，切忌腰痛治腰，以免腰，以免贻误贻误病情病情3临临证证强强调调综综合合治治疗疗。根根据据病病情情选选用用牵牵拉拉复复位位、推推拿拿、针针灸灸、拔拔罐罐、理理疗疗、穴穴位位注注射射、药药物物外外敷敷、中中药药离离子子透透人人等等方方法法，有有助助于于疾疾病病的的治治疗疗与与康康复复。寒寒湿湿腰腰痛痛、肾肾虚虚腰腰痛痛、瘀瘀血血腰腰痛痛在在内内服服药药物物的的基基础础上上，可可配配合合熨熨法法治治疗疗，如如将将肉肉桂桂、吴吴萸萸、葱葱头头、花花椒椒四四味味捣捣匀匀，炒炒热热，以以绢绢帕帕裹裹包包熨熨痛痛处处，冷冷则则再再炒炒熨熨之之，外用阿魏膏外用阿魏膏贴贴之，可提高治之，可提高治疗疗效果。效果。 谢谢大家