起搏心电图分析起搏心电图分析梁坚坚概述概述n n了解患者起搏器植入的一些背景资料n n对起搏心电图做一个总览n n熟悉起搏器基本概念与时间间期n n了解某些起搏器功能n n与临床医师沟通，了解起搏器目前被程控的参数计时间期以毫秒为单位计时间期以毫秒为单位n n一毫秒 = 1 / 1,000 秒北美和英国起搏及心电生理学会北美和英国起搏及心电生理学会代码代码 I起搏心腔起搏心腔II感知心腔感知心腔III 对感知对感知 的反应的反应IV 程控特点程控特点V抗快速心率抗快速心率失常功能失常功能V: 心室心室V: 心室心室T: 触发触发P: 频率和频率和/或或 输出程控输出程控P: 起搏起搏A: 心房心房A:心房心房I: 抑制抑制M: 频率、输出、频率、输出、 灵敏度、方式灵敏度、方式 等多项程控等多项程控S: 休克休克 电击电击（转复（转复/除颤）除颤）D: 双双 (A+V)D: 双双 (A+V)D: 双双 (T+I)C: 通讯遥测通讯遥测D: 双双 (P+S)O:无无O: 无无O: 无无R: 频率调整频率调整O: 无无S: 单单 (A 或或 V)S: 单单 (A 或或 V)O: 无无单腔系统单腔系统n n起搏导线植入心房或心室，根据需要起搏或感知的心腔而定单腔时间间期术语单腔时间间期术语n n低限频率n n不应期n n空白期n n高限频率低限频率间期低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI / 60n n规定起搏器起搏的最低频率规定起搏器起搏的最低频率高限传感器频率间期高限传感器频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVIR / 60 / 120n n规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率）频率） （AAIRAAIR、VVIR VVIR 模式）模式）空白期不应期高限传感器频率间期不应期不应期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI / 60n n由起搏的或感知的事件开始的间期由起搏的或感知的事件开始的间期n n用来防止心脏或非心脏事件引起的抑用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制制不应期空白期空白期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI / 60n n不应期的最开始部分不应期的最开始部分n n起搏器起搏器“ “看不见看不见” ”任何活动任何活动n n用来防止过感知起搏刺激用来防止过感知起搏刺激空白期不应期VVI 模式模式低限频率间期心室起搏心室感知空白期/不应期心室起搏VVI / 60n n起搏器受自身活动的抑制起搏器受自身活动的抑制VVI起搏模式起搏模式 VVI / 60VVIR 心室起搏心室起搏不应期/空白期低限频率高限频率间期（最大传感器频率）VVIR / 60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏n n以传感器指定的频率起搏以传感器指定的频率起搏 频率适应性起搏频率适应性起搏VVIR / 60 / 120VVIR / 60 / 120AAIR低限频率间期心房起搏心房起搏不应期/空白期高限频率间期（最大传感器频率）AAIR / 60 / 120（无体力活动）无体力活动）n n基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序AAIRAAIR模式模式AAIAAI起搏器，起搏、感知功能良好起搏器，起搏、感知功能良好起搏器，起搏、感知功能良好起搏器，起搏、感知功能良好 AAI起搏器，心房不起搏起搏器，心房不起搏VVIVVI起搏器，起搏、感知功能良好起搏器，起搏、感知功能良好起搏器，起搏、感知功能良好起搏器，起搏、感知功能良好VVIVVI起搏器，起搏、感知功能不良起搏器，起搏、感知功能不良起搏器，起搏、感知功能不良起搏器，起搏、感知功能不良起搏器电池耗竭起搏器电池耗竭n nAS/VS 心房感知/心室感知n nAS/VP 心房感知/心室起搏n nAP/VS 心房起搏/心室感知n nAP/VP 心房起搏/心室起搏二、双腔起搏的四种形式二、双腔起搏的四种形式频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms以以 150 ms 自发传导自发传导A-A = 857 ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-An n心房感知，心室感知心房感知，心室感知 (AS/VS)(AS/VS)1 1、心房感知，心室感知心房感知，心室感知 (AS/VS)(AS/VS)心房感知，心室感知心房感知，心室感知 (AS/VS)(AS/VS)n n心房感心房感知知，心室感，心室感知知 (AS/VS)(AS/VS)心房感知心室起搏心房感知心室起搏频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 msn n心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏 (AS/ VP)(AS/ VP)V-AAVAVV-A2 2、心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏 (AS/VP)(AS/VP)心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏 (AS/VP)(AS/VP)n n心房感心房感知知，心室起，心室起搏搏 (AS/VP)(AS/VP)频率频率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏 心室感知心房起搏 心室感知V-AAVV-AAVn n心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS)(AP/VS)3 3、心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS)(AP/VS)心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS)(AP/VS) n n心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS)(AP/VS)频率频率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAVn n心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏 (AP/VP)(AP/VP)4 4、心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏 (AP/VP)(AP/VP)心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏 (AP/VP)(AP/VP) n n心房起心房起搏搏，心室起，心室起搏搏(AP/VP)(AP/VP)DDDDDD起搏器，起搏、感知功能良好起搏器，起搏、感知功能良好起搏器，起搏、感知功能良好起搏器，起搏、感知功能良好双腔时间间期参数双腔时间间期参数n n低限频率n n房室间期和心房逸搏间期n n高限频率间期n n不应期n n空白期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限频率低限频率n n起搏器起搏心房或心室的最低频率起搏器起搏心房或心室的最低频率DDD 60 / 120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200 ms170 ms低限频率间期AV 间期间期n n由起搏的或非不应期感知的心房事件启动由起搏的或非不应期感知的心房事件启动n n可分别设定的可分别设定的 房室间期房室间期 感知后房室间期感知后房室间期 (SAV) / (SAV) / 起搏后房起搏后房室间期室间期 (PAV)(PAV)DDD 60 / 120低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AV IntervalVA Interval心房逸搏间期（心房逸搏间期（心房逸搏间期（心房逸搏间期（V-A V-A 间期）间期）间期）间期）n n由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期个心房事件之间的间期 DDD 60 / 120PAV 200 ms; V-A 800 ms200 ms800 ms心房率心房率 = 60 ppm 心室率心室率 = 63 ppm （第一间期）第一间期）; 60 ppmV-A = 800 AV = 200AV = 150V-A = 850A- A = 1000 msA - A = 1000 msA-A 时间间期A-A 时间间期时间间期AV = 200V-V 时间间期时间间期心房率心房率 = 60; 63 ppm心室率心室率 = 63; 60 ppmA - A = 1000 msA- A = 950 msV-V 时间间期AV = 200V-A = 800 AV = 150V-A = 800AV = 200A-A 与与 V-V 时间间期时间间期AV = 200V-A = 800 AV = 150V-A = 800V-A = 800 AV = 200AV = 150V-A = 850A - A = 1000 msA- A = 1000 ms心房率保持在心房率保持在60 ppm A-A 时间间期A - A = 1000 msA- A = 950 ms心房率随自身心房率随自身心室传导而变化心室传导而变化V-V 时间间期AV = 200AV = 200DDDR 60 / 120A-A = 500 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏高限活动频率极限低限频率极限V-APAVV-APAV高限活动（传感器）频率高限活动（传感器）频率n n频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限的极限心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率）高限跟踪频率） 窦房结频率：窦房结频率：100 bpm低限频率间期高限跟踪频率极限高限跟踪频率高限跟踪频率SAVSAVVAVAn n心室对心房事件反应起搏的最大频率心室对心房事件反应起搏的最大频率心室后心房 不应期 (PVARP)不应期不应期n n心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动搏的心室事件启动n n心室不应期是用来防止如心室不应期是用来防止如 T T 波感知之类的自抑制波感知之类的自抑制 n n心室后心房不应期是主要用来防止心室后心房不应期是主要用来防止感知感知逆传逆传 P P 波波APVP心室不应期 (VRP)房室间期（心房不应期）空白期空白期n n不应期的最开始部分不应期的最开始部分 - - 不能感知不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期心房后心室空白期 心室空白期心室空白期 （不可程控）（不可程控）心房空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）高限频率行为高限频率行为 - 文氏现象和文氏现象和 2:1 阻阻滞滞低限低限 频率频率心房率心房率心室频率心室频率高限频率高限频率心房心房跟踪跟踪文氏现象文氏现象DDD / 60 / 120 / 3102:1 阻滞阻滞DDD / 60 / 120 / 310PVARP高限跟踪频率低限频率间期P 波阻滞心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV = 200 msPVARP = 300 ms因此因此 TARP = 500 ms (120 ppm)DDDLR = 60 ppm (1000 ms)UTR = 100 bpm (600 ms)窦房结频率窦房结频率 = 66 bpm (900 ms)SAVTARPPVARP心房总不应期心房总不应期 (TARP)n n房室间期和心室后心房不应期的总和SAV文氏现象与文氏现象与 2:1 阻滞阻滞n n如果高限跟踪频率间期比心房总不应期长，随着心房率逐渐增快并超过高限跟踪频率，起搏心室率依次表现为：1 1：1 1跟踪心房率跟踪心房率文氏现象文氏现象22：1 1阻滞阻滞低限频率低限频率 高限跟踪频率高限跟踪频率 2 2：1 1阻滞点阻滞点(TARP(TARP决定决定) )n n如果心房总不应期比高限跟踪频率间期长，那么将在达到高限跟踪频率以前发生 2:1 阻滞PVARP文氏现象文氏现象高限跟踪频率低限频率间期ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARP SAVPVARPP 波阻滞（未感知的或未使用的）DDD窦房结频率窦房结频率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 msn n延长延长SAV SAV 直到达到上限频率限制直到达到上限频率限制n n跟踪率比产生渐进的变化跟踪率比产生渐进的变化TARPTARPn n每隔一个每隔一个 P P 波都会进入不应期并且不能重新开波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期始时间间期高限跟踪极限低限频率间期P 波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率窦房结频率 = 150 bpm (450 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟踪的频率跟踪的频率 = 66 bpm (900 ms)AVPVARPAV PVARPTARPTARP2:1 阻滞阻滞怎样才能使文氏现象首先发生？怎样才能使文氏现象首先发生？n n缩短心房总不应期，通过：n n缩短心室后心房不应期缩短心室后心房不应期n n缩短感知后房室间期缩短感知后房室间期n n设定频率适应性房室间期设定频率适应性房室间期 (RA-AV)(RA-AV)1：1跟踪心房率跟踪心房率文氏现象文氏现象2：1阻滞阻滞低限频率低限频率 高限跟踪频率高限跟踪频率 2：1阻滞点阻滞点(TARP决定决定)频率适应性房室间期频率适应性房室间期n n起搏器随着心房率的加快而缩短房室间期n n缩短感知房室间期可增加跟踪能力缩短感知房室间期可增加跟踪能力n n缩短起搏房室间期可增加上限活动频率范围缩短起搏房室间期可增加上限活动频率范围n n两者都使心房感知窗延长两者都使心房感知窗延长一些起搏器功能及心电图表现一些起搏器功能及心电图表现n n起搏器中的滞后功能；n n起搏器中的噪音反转；n n双腔起搏器中的110ms心室安全起搏；n n双腔起搏器中的模式转换；心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期 - 60 ppm频率滞后频率滞后n n可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下率以下滞后频率 - 50 ppm频率滞后频率滞后n n打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是鼓励自身心律频率，目的是鼓励自身心律 低限频率间期850 850 ms逸搏间期1200 ms心室安全起搏心室安全起搏VSP 在一个心房起搏事件后，会开启一个在一个心房起搏事件后，会开启一个110110毫秒的心室毫秒的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分安全起搏窗口，除了此窗口的前部分( (约约2828毫秒毫秒) )是空是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会在此白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会在此窗口结束处，即第窗口结束处，即第110110毫秒发放一个心室起搏脉冲。毫秒发放一个心室起搏脉冲。110ms心室安全起搏窗口心室安全起搏窗口起搏后房室间期起搏后房室间期PAV28ms空白期空白期心室起搏脉冲发放心室起搏脉冲发放心室安全起搏心室安全起搏VSPVSP的心电图表现PVARPAVPVARPPVARPAV110 ms 心室感知 心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏起搏房室间期起搏房室间期PAV PAV 缩短为缩短为110ms110ms心房感知不良致心室安全起搏噪声反转噪声反转心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60n n连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏的频率起搏 快室率心房颤动时，快室率心房颤动时，VVI起搏器开启噪声反转功能起搏器开启噪声反转功能 1.0s1.0s1.0s1.0s噪声反转噪声反转n n噪音反转功能的目的：在起搏器误感知到噪音反转功能的目的：在起搏器误感知到“噪音噪音”后，也能确保起搏，不会使起搏后，也能确保起搏，不会使起搏脉冲的发放受到抑制进而造成心室停搏。脉冲的发放受到抑制进而造成心室停搏。常见的噪音干扰：电磁干扰；肌电位；过度感知；远场感知；心室率过快(如本例中RR间期心室不应期)。n n发生多见于室速病人或AF引起的快室率的病人，且脉冲总与前某一个R波相距等于低限频率间期，此时R-R间期会小于VRP。心室起搏管理（心室起搏管理（MVP）感知过度感知过度n n定义：感知到不适当的信号 n n可以是生理的或非生理的可以是生理的或非生理的( (体内或体外体内或体外) ) 图例分析图例分析图例图例DDD 60/120, PAV/SAV 150/120, PAVRP 310A UNI 0.5 3.5/0.4 474, V UNI 2.8 3.5/0.4 453问题：医生记录到一段不太能解释的起搏心电图问题：医生记录到一段不太能解释的起搏心电图图例图例女性 65岁 因病窦植入SD203，心房电极为4524，心室电极为4023，出厂参数均为默认值。 DDD 60/120 PAV/SAV 150/120ms MS off PVARP 310ms Output A: 3.5v/0.4ms; V: 3.5v/0.4ms Sensitivity A: 0.5mv; V: 2.8mv 图例图例利用程控仪做进一步的分析（感知、起搏），发现问题利用程控仪做进一步的分析（感知、起搏），发现问题图例图例确认问题，作心室阈值测试， 5.0v/0.4ms结论：心房感知良好，心室起搏失夺获小结小结n n可以看出，起搏系统的感知与起搏评价是起搏心电图分析中最重要的两个要素；n n无论是单腔或双腔起搏，一些起搏器功能的心电图始终有其独特的特征，尽量掌握它们心电图表现的主要特点；n n时间间期很重要，但了解程控参数同样重要。