主动脉内球囊反搏护理孙文龙EICU前 言1968年，Kantrowitz首次临床应用主动脉内球囊反搏取得成功。随着主动脉内球囊反搏的器械和装置不断发展，现已成为抢救心源性休克、心脏直视手术后不能脱离人工心肺机或术后发生低心排血量综合征等重危病人的有效手段，在心血管领域得到广泛应用。 2012年，株州市一医院心内科大力开展了临床应用主动脉内球囊反搏术。球囊位置IABP是将一特定的球囊导管经股动脉置于距离左锁骨下动脉远端1-2cm和肾动脉开口近端的降主动脉内，导管的另一端连接反搏器。球囊反搏工作原理球囊在心脏舒张早期主动脉关闭后（主动脉压力曲线重搏切迹处）快速充气，增加峰值舒张压，即增加冠状动脉的灌注压（因为大部分冠状动脉血流的灌注主要发生在舒张期），并改善脑和周围血管的灌注。球囊在心脏收缩期主动脉瓣开放前（主动脉舒张压压力曲线的最低点）快速放气，既减少左心室射血阻力，又减少心室做功和氧耗，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏输出量和射血分数球囊反搏示意图作用原理和生理效应 降低左室前后负荷，减轻心脏负担；提高舒张压，增加冠状动脉灌注；对全身的影响，减轻酸中毒，改善内环境；对右心功能的影响：增加尿量。 血压换能器血压换能器血压换能器血压换能器 反搏泵机反搏泵机反搏泵机反搏泵机适 应 证 心源性休克、顽固性不稳定性心绞痛、顽固性心功能衰竭、缺血相关的难治性室性心律失常；PCI术中术后的血流动力学支持；AMI后的心脏结构性并发症：室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者；高风险病人术前辅助：术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能NYHA IV级，冠状动脉搭桥术前射血分数30%； 适 应 证心脏直视手术后不能脱离体外循环者； 心脏术后用药物难以纠正的低心排血量综合征； 终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后的循环支持； 高危心脏病人施行重大非心脏手术； 血流动力学指征： 心脏指数2Lmmin； 平均动脉压(MAP)20mmHg； 成人尿量 183 cm 163 - 183 cm152 - 163 cm152 cm Datascope Corp.反搏装置的管理保证在心脏舒张期开始时球囊充盈，收缩前排空非常重要。通常有心电图触发和压力触发两种模式。临床上最常用的是心电图R波触发模式，此时球囊在心电图T波中段开始充盈，在QRS波群结束前排空。对有心动过速、起搏心电图及心电信号不良可干扰同步过程，此时可选用压力触发模式。反搏装置的管理球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式。用心电图触发者，应选择R波高尖的导联（R波大于 0.5mV）。充气点选在主动脉瓣关闭切迹之后，放气点在下次收缩之前。充气量要逐渐加大。 根据压力波形调整球囊充盈和排空的时间，使之在心脏舒张期相当于动脉重搏波切迹处充盈，在心脏收缩期前排空。 反搏后反搏压波峰应高于收缩压，保持在100-110mmHg。反搏压低于收缩压时，应考虑球囊过小或充气不足。终末舒张压下降不应超过10mmHg，如过大可能是放气过早,应予纠正。 V 型切迹平均压收缩压脉压舒张压12010080收缩期舒张期mm Hg主动脉血压波形 Datascope Corp.舒张期增压舒张期增压（反搏压）（反搏压）mmHgCDABEF后负荷降低后负荷降低12010080B Datascope Corp.时相错位 - 充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压 球囊于主瓣关闭前充气球囊于主瓣关闭前充气波形特点波形特点: 球囊在球囊在V 型切口前充气型切口前充气 舒张压侵占收缩期舒张压侵占收缩期生理效应生理效应: 主瓣有可能过早关闭主瓣有可能过早关闭 有可能增加有可能增加LVEDV and LVEDP or PCWP 增加左室壁压力或后负荷增加左室壁压力或后负荷 主动脉回流主动脉回流 增加心肌需氧增加心肌需氧 Datascope Corp.有反搏收缩压反搏压 V型切迹有反搏舒张末压 没反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点波形特点: 球囊在球囊在V 型切口后充气型切口后充气 缺乏尖缺乏尖V 反搏压不足反搏压不足生理效应生理效应: 冠脉灌注不足冠脉灌注不足 Datascope Corp.时相错位 - 充气过晚时相错位 - 放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏舒张末压球囊于舒张期内过早放期球囊于舒张期内过早放期波形特点波形特点: 反搏压出现后马上看到其急降反搏压出现后马上看到其急降 反搏压不足反搏压不足 有反搏舒张压末压可能等于或有反搏舒张压末压可能等于或小于没反搏舒张压小于没反搏舒张压 有反搏收缩压可能提高有反搏收缩压可能提高生理效应生理效应: 反搏压不足反搏压不足 可能出现冠脉和颈动脉逆流可能出现冠脉和颈动脉逆流 由于冠脉血液逆流可引起心绞由于冠脉血液逆流可引起心绞痛痛 没足够后负荷降低效果没足够后负荷降低效果 增加心肌需氧增加心肌需氧 Datascope Corp.时相错位 放气过早时相错位 - 放气过晚反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点波形特点: : 有反搏舒张压末压可能等于没反有反搏舒张压末压可能等于没反搏舒张压末压搏舒张压末压 有反搏收缩压上升时间延长有反搏收缩压上升时间延长 反搏压外观看来加宽反搏压外观看来加宽生理效应生理效应: : 完全没有减低后负荷完全没有减低后负荷 由于是左心室射血的阻力增加和由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧等容收缩期延长而增加心肌耗氧 球囊阻挡左室心排因而增加后负球囊阻挡左室心排因而增加后负荷荷 Datascope Corp.时相错位 放气过晚RPQST心电图心电图血压血压动脉压切迹动脉压切迹球囊工作期心电图及血压波形术后一般处理抗凝治疗：插入导管前给予肝素 0.60.8mg/kg, 静脉注射，以后以低分子肝素维持，每隔30分钟导管内以肝素生理盐水冲管。应用广谱抗生素防治感染。 补足血容量，维持水和电解质平衡，纠正酸中毒纠正心律失常； 适量应用正性肌力药物，维持血流动力学稳定。导尿 并发症及其防治感染 穿刺部位，导管感染，菌血症。1. 严格控制重症监护人员流量，环境消毒及无菌操作。2.由于置管处离尿管较近，当有尿液外溢时，容易污染置管穿刺部位，因此，应及时更换被血、尿污染的敷料。3.加强导管的无菌管理及创面感染征象的观察，及时将渗出物作细菌培养。4.每日监测体温，血象的动态变化并配合医生行全身抗生素治疗 并发症及其防治血管并发症 （1）下肢A栓塞：如果插管侧肢体出现紫绀或红肿、发热、感觉过敏或迟钝，足背A的波动微弱或消失，应考虑动脉栓塞的可能。应即刻告知医生，给予抗凝治疗，定时监测全血凝血酶原激活时间，使之维持在正常值的两倍以内。密切观察出血倾向：牙龈，胃肠道、皮肤黏膜、伤口。患者术后密切观察置球囊管一侧的下肢A波动，注意下肢皮肤的色、温、觉的变化，并与对侧比较；加强肢体护理；抬高下肢，做肢体功能性被动锻炼（如肢体按摩、攥握、拍打等），以促进下肢血液循环。（2）出血：对切口采用无菌透明粘胶粘贴。观察股动脉穿刺垫周围有无血肿及皮下淤斑。 并发症及其防治球囊破裂插入球囊导管时，锐物或粥样硬化斑块划伤球囊所致。表现为反搏波形消失，导管或安全室内有血液进入。插管前应仔细检查球囊，避免接触锐物，发现球囊破裂，立即停止反搏，更换球囊导管。主动脉球囊反搏术前护理术前心理护理：耐心向患者及家属讲解治疗的方法、步骤和意义，取得信任和支持，使其以积极稳定的情绪迎接治疗。检查双侧足背动脉并标记完善相关检查，必要时备血备皮备齐用物 主动脉球囊反搏术中护理记录IABP前病人生命体征，心率，心律等相关指标，以利于术后评价效果。严密监护，备齐抢救物品，器械和药物主动脉球囊反搏术后护理心理护理应用IABP要求卧床，肢体制动，病人住在ICU病房，活动受到限制，生活不能自理，又担心愈后常出现焦虑和烦躁。在护理中应尊重关心病人，语言友善，态度和蔼，操作时动作要轻柔，理解凼卧床制动所带来的不适，给病人安慰、鼓励，增强战胜疾病的信心，按时完成各项操作，数据采集，同时应保持病室内安静、清洁，适宜的温湿度，使病人感到舒适。避免强光刺激，确保休息和睡眠。体位的护理 保持正确体位应用IABP时病人应绝对卧床取平卧位，穿刺侧下肢伸直，避免弯曲。侧卧时向术侧为主；每次操作后检查导管有无移位，管内有无回血。导管用宽胶布沿大腿纵向固定，必要时使用约束带或药物镇静，可选当抬高床头不超过30度，传感器的位置必须与患者的腋中线水平(即右心房水平)，翻身时幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免术肢弯曲，注意气囊、导管（标记）是否移位 。将导管置于患者不易脱落部位，妥善固定，防止息者变换体位时打折、移位和脱落。生命体征的监测球囊反搏期间严密观察反搏压、反搏波形、压力曲线的变化，保证球囊反搏仪的正常进行。严密观察意识，面色，呼吸，体温，持续心电监护术后病情变化最早出现在心电图的变化上，持续严密观察心率、心律及QRS波变化，通过心电图的不同表现，判别各种合并症。1次h监测足背动脉搏动、伤口、下肢皮肤色泽、温度、感觉、循环情况，注意有无下肢血栓及其他部位血栓或栓塞。生命体征的监测 定期复查肾功能，若尿量减少，尿比重低，应考虑肾功能衰竭。因导管置于肾动脉武器近端的降主动脉内，易压迫肾动脉，术后予留置导尿管，观察并记录每小时尿量，尿量应30ml/小时预防压疮及血栓1. 加强基础护理：制定合理膳食，必要时静脉营养支持；保持大便通畅；使用气垫床，定期按摩受压部位；可行按摩、拍打、足部活动等术侧肢体功能性被动锻炼。2.预防褥疮长期卧床肢体制动，局部组织长期受压易出现褥疮。对此类病人应用气垫床，受压部位给予垫软枕，保持床单位清洁，平整，无碎屑，保持干燥。拔管的护理 反搏主循环稳定后可拔除导管。经股A拔除IABP反搏气囊导管及鞘管后用手指按住穿刺点上方1cm处1h，再用纱布，弹力绷带包扎。穿刺点处放置1kg盐袋压迫6h，制动体位15h后撤除。拔管后局部无出血、红肿、足背A搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血流动力学稳定，说明拔管成功。然后用弹力绷带或沙袋加压包扎，并卧床24h以确保完全止血 。严密监测生命体征，及时询问患者的不适主诉。