第二章第二章水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱和酸碱失衡和酸碱失衡余健华余健华体液体液水水电解质电解质非电解质：非电解质：阳离子：阳离子：NaNa+ +、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等等阴离子：阴离子：ClCl- -、HCOHCO3 3- -、HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42-2-等等蛋白质、葡萄糖、尿素、蛋白质、葡萄糖、尿素、有机化合物、有机化合物、O O2 2、COCO2 2等等概述概述分布于机体分布于机体细胞内外细胞内外的的水、电解质水、电解质及及其一些有机物等，统称为其一些有机物等，统称为体液体液。体液中的水和电解质对机体的体液中的水和电解质对机体的生命活动具有生命活动具有广泛的意义广泛的意义，其，其代谢的代谢的紊乱紊乱可造成可造成机体功能代机体功能代谢的异常谢的异常，甚至可导致，甚至可导致死亡死亡。体液容量及其分布体液容量及其分布( (随随年龄增加年龄增加占体重占体重比例比例逐渐逐渐减少减少）40%40%5%5%15%15%血浆渗透压血浆渗透压晶体渗透压：晶体渗透压：胶体渗透压：胶体渗透压：80%80%来自来自NaNa+ +、ClCl- -主要取决于主要取决于白蛋白白蛋白280280310mmol/L310mmol/L，等渗等渗280mmol/L280mmol/L，低渗低渗310mmol/L310mmol/L，高渗高渗血浆渗透压血浆渗透压渗透压渗透压血清钠的血清钠的浓度浓度（NaNa+ +/ /H H2 2O O) )对血浆渗透压对血浆渗透压的影响很大的影响很大( (正常值正常值130150mmol/L） 。第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱水钠平衡水钠平衡正常人每天正常人每天摄入摄入和和排出排出水、电解质的水、电解质的量基本保持动态的平衡量基本保持动态的平衡 。摄入途径：摄入途径：v饮水饮水v 食物中水食物中水v 体内生化代谢体内生化代谢排出途径：排出途径：v肾脏（尿）肾脏（尿）v 皮肤蒸发皮肤蒸发v 呼吸蒸发（肺）呼吸蒸发（肺）v消化道（粪便）消化道（粪便）降低降低增高增高减少减少低容量低容量性低钠血症性低钠血症( (低渗性低渗性脱水脱水) )正常正常 增多增多水、钠代谢紊乱的分类水、钠代谢紊乱的分类正常正常等渗性体液等渗性体液容量减少容量减少( (等渗性等渗性脱水脱水) )低容量性低容量性高钠血症高钠血症( (高渗性高渗性脱水脱水) )等容量性低钠血症等容量性低钠血症( (肾性失钠等肾性失钠等) )高容量高容量性低钠血症性低钠血症( (稀释性低钠血症稀释性低钠血症水中毒水中毒) )正常正常等容量性高钠血症等容量性高钠血症( (原发性高钠血症等原发性高钠血症等) )等渗性体液等渗性体液容量增多容量增多( (高容量血症、高容量血症、水肿水肿) )高容量高容量性高钠血症性高钠血症( (高渗盐水快速扩容过量高渗盐水快速扩容过量盐中毒盐中毒) )体体液液容容量量血钠浓度（渗透压）血钠浓度（渗透压）容量减少容量减少v脱水脱水 高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性容量增加容量增加 水中毒水中毒 盐中毒盐中毒 水水 肿肿类类按体液容量分类的水钠代谢紊乱按体液容量分类的水钠代谢紊乱一、脱水一、脱水体液容量明显减少体液容量明显减少（水钠均水钠均减少减少）高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水一、脱水一、脱水按渗透压不同分类（按渗透压不同分类（280280310mmol/L310mmol/L）高渗性脱水高渗性脱水即即高渗性体液容量不足高渗性体液容量不足特征：特征： 机体机体缺水、缺钠缺水、缺钠，而且，而且失水失水失钠失钠 血钠浓度：血钠浓度：150mmol/L150mmol/L 渗透压：渗透压：310mmol/L310mmol/L（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水1.1.原因原因（2 2）失水过多）失水过多肾外丢失肾外丢失：发热、过度换气等经：发热、过度换气等经呼吸道呼吸道（纯水）（纯水）、皮肤皮肤丢失，严重呕吐、腹泻经丢失，严重呕吐、腹泻经胃肠道胃肠道丢失大量低渗体液。丢失大量低渗体液。见于：水源断绝、进食或饮水困难（见于：水源断绝、进食或饮水困难（昏迷、昏迷、消化道肿瘤消化道肿瘤等）、渴感障碍等。等）、渴感障碍等。经肾丢失经肾丢失：尿崩症、渗透性利尿；：尿崩症、渗透性利尿；（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水（1 1）饮水不足）饮水不足临床上高渗性脱水的原因常是临床上高渗性脱水的原因常是综合性综合性的的，如，如婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻。2.2.对机体的影响对机体的影响(1)(1)细胞外液细胞外液高渗高渗尿液改变尿液改变体液体液变动变动（可导致（可导致细胞脱水细胞脱水）尿尿量量、比重比重；尿钠尿钠含量可含量可增加增加也可也可减少减少细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞细胞内内液的水液的水外移外移（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水渴感（刺激了渴感（刺激了口渴中枢口渴中枢）（2 2）细胞脱水细胞脱水细胞外液渗透压细胞外液渗透压脑细胞脱水脑细胞脱水肌肉抽搐、嗜睡、昏迷，甚至死亡肌肉抽搐、嗜睡、昏迷，甚至死亡脑体积脑体积脑细胞脱水脑细胞脱水颅骨与脑皮质间血管张力颅骨与脑皮质间血管张力静脉破裂静脉破裂局部脑出血、蛛网膜下腔出血局部脑出血、蛛网膜下腔出血（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水脱水热脱水热脑细胞脱水脑细胞脱水3.3.防治原则防治原则（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水v 及时补水及时补水(口服口服或或静脉给予静脉给予5%-10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液）v 适当补钠适当补钠v 积极防治原发病积极防治原发病低渗性脱水低渗性脱水即即低渗低渗性体液性体液容量不足容量不足特征：特征： 机体失水、失钠，而且机体失水、失钠，而且失钠失钠失水失水 血钠浓度：血钠浓度：150mmol/L150mmol/L 渗透压：渗透压：280mmol/L280mmol/L（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水1.1.原因原因（1 1）丧失大量消化液（如）丧失大量消化液（如呕吐、腹泻呕吐、腹泻）（3 3）肾性失钠（）肾性失钠（长期应用长期应用排钠利尿剂排钠利尿剂而又而又进低盐饮食者进低盐饮食者）（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水（2 2）皮肤失水（大量）皮肤失水（大量出汗出汗、大面积、大面积烧伤烧伤） 通常随体液丢失而发生，如此时通常随体液丢失而发生，如此时只只补水没补钠补水没补钠则可发生。则可发生。低渗性缺水主要由医源性的原因引起低渗性缺水主要由医源性的原因引起! !2.2.对机体的影响对机体的影响（1 1）无口渴）无口渴（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水体液体液低渗低渗状态而使口渴中枢的状态而使口渴中枢的兴奋性兴奋性下降下降。2.2.对机体的影响对机体的影响（2 2）细胞外液明显减少）细胞外液明显减少细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液的细胞外液的水内移水内移细胞外液容量细胞外液容量，细胞水肿细胞水肿（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水血容量减少血容量减少（外周循环衰竭外周循环衰竭）：）：静静脉塌陷、血压降低、脉搏细数、四肢厥脉塌陷、血压降低、脉搏细数、四肢厥冷、尿量减少、冷、尿量减少、休克倾向休克倾向等。等。组织脱水（脱水征）组织脱水（脱水征）皮肤弹性减退、眼窝和婴儿囟门内陷等皮肤弹性减退、眼窝和婴儿囟门内陷等表现表现.（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭2.2.对机体的影响对机体的影响（3 3）细胞内液的变化（细胞）细胞内液的变化（细胞水肿水肿）（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水严重者可致细胞水肿，特别是严重者可致细胞水肿，特别是脑水肿，脑水肿，导致导致中枢神经系统功能紊乱中枢神经系统功能紊乱。2.2.对机体的影响对机体的影响（4 4）尿变化）尿变化（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水尿量（尿量（可减少可减少）尿钠（可尿钠（可减少减少）3.3.防治原则防治原则（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水v 积极防治原发病积极防治原发病v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 ( (机体机体排水量排水量大于大于排排NaNa+ +量量) )v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )等渗性脱水等渗性脱水（临床上（临床上最常见最常见）即即等渗性体液容量不足等渗性体液容量不足特征：特征： 水与钠按其在正常血浆中的浓度水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失比例丢失. . 血钠浓度：血钠浓度：130130150mmol/L150mmol/L 渗透压：渗透压：280280310mmol/L310mmol/L（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水1.1.原因原因（2 2）小肠液丢失）小肠液丢失（最常见）（最常见）剧烈的腹泻等。剧烈的腹泻等。（1 1）大面积烧伤、创伤等丢失血浆）大面积烧伤、创伤等丢失血浆（3 3）大量胸水、腹水形成及抽放）大量胸水、腹水形成及抽放（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水2.2.对机体的影响对机体的影响（1 1）体液变动）体液变动（2 2）尿液改变）尿液改变 细胞外液容量细胞外液容量（血浆容量及组织液（血浆容量及组织液减少的表现）而减少的表现）而渗透压正常渗透压正常，细胞内，细胞内液容量无明显变化液容量无明显变化.血容量血容量醛固酮、醛固酮、ADHADH水、钠重吸收水、钠重吸收、尿量、尿量、尿钠、尿钠（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水3.3.对机体的影响对机体的影响（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水等渗性缺水在临床上较常见，但一般不等渗性缺水在临床上较常见，但一般不会持久存在会持久存在. .血容量血容量醛固酮醛固酮保钠较多保钠较多呼气、不感蒸发呼气、不感蒸发继续丢失水分继续丢失水分高渗性高渗性脱水脱水治疗不当治疗不当低渗性低渗性脱水脱水补液时只补充水而不补充钠补液时只补充水而不补充钠（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水（3 3）不同处理后的转化）不同处理后的转化不予处理不予处理3.3.防治原则防治原则（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水v 积极防治原发病积极防治原发病v输注渗透压偏低的氯化输注渗透压偏低的氯化钠溶液钠溶液1.首先首先恢复正常血容量恢复正常血容量，并处理可能并，并处理可能并发的酸碱或电解质紊乱。发的酸碱或电解质紊乱。2.同时必须积极控制脱水的基本原因。同时必须积极控制脱水的基本原因。 轻度脱水轻度脱水：增加盐和水的：增加盐和水的摄入摄入。 脱水明显脱水明显：静脉补液静脉补液。补液的量补液的量可从可从病史、出入量、体重记录等方面估算。病史、出入量、体重记录等方面估算。补液中补液中水盐的应用水盐的应用因缺水类型不同而异。因缺水类型不同而异。脱水治疗原则总结脱水治疗原则总结脱水的治疗原则脱水的治疗原则高渗性脱水高渗性脱水静脉静脉5%葡萄糖溶液或口服水；葡萄糖溶液或口服水；低渗性脱水低渗性脱水等渗或高渗溶液；等渗或高渗溶液；等渗性脱水等渗性脱水等渗或偏低渗溶液。等渗或偏低渗溶液。脱水治疗原则总结脱水治疗原则总结二、水中毒二、水中毒水中毒水中毒 水过量（水过量（摄入过多、排出减少摄入过多、排出减少）、）、细胞外液容量扩张，血钠浓度因稀细胞外液容量扩张，血钠浓度因稀释而降低，即释而降低，即低渗性血容量过多低渗性血容量过多，又称又称 稀释性低钠血症。稀释性低钠血症。二、水中毒二、水中毒主要表现为细胞水肿（如主要表现为细胞水肿（如脑水肿脑水肿）v 急、急、慢性慢性肾功能障碍肾功能障碍水潴留水潴留对机体的影响对机体的影响ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+ 血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 v细胞内外液量均细胞内外液量均 ，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内v对机体危害最大的是对机体危害最大的是脑水肿脑水肿及及颅内高压颅内高压 对机体的影响对机体的影响脑症状脑症状出现出现最早、最突出最早、最突出，头头痛痛、呕吐呕吐、视乳头水肿视乳头水肿（三主（三主症）以及精神错乱、嗜睡等。症）以及精神错乱、嗜睡等。防治原则防治原则 v预防预防v 限水限水v排泄：利尿（排泄：利尿（甘露醇、呋塞米等甘露醇、呋塞米等）v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )三、水肿三、水肿概念概念过多的液体在过多的液体在组织间隙组织间隙中积聚。中积聚。分类分类按按波及范围波及范围：全身性和局部性水肿：全身性和局部性水肿按按发病原因发病原因：肾性、肝性、心性、：肾性、肝性、心性、营养不良性、营养不良性、特发性水肿特发性水肿等等按按发生器官发生器官：皮下、脑、肺水肿等：皮下、脑、肺水肿等概述（一）（一） 水肿的发病机制水肿的发病机制体液分布40%40%5%5%15%15%可可交交换换体液体液= =细胞内液细胞内液+ +细胞外液细胞外液（血浆血浆+ +组织液组织液）组织液的生成组织液的生成组织液的量取决于组织液的量取决于两个交换两个交换：体内外体内外液体交换液体交换（总体体液量对组织液有影响总体体液量对组织液有影响）及及血管内外液体交换血管内外液体交换（局部交换也影响局部交换也影响组织液的量组织液的量）。）。体内外液体交换体内外液体交换（与与肾肾功能有密切关系功能有密切关系）血管内外液体交换血管内外液体交换（与局部组织液生成与局部组织液生成的影响因素有关的影响因素有关）。）。组织液的生成与回流组织液的生成与回流有效率过压有效率过压= =（毛细血管流体静压毛细血管流体静压- -组织组织间流体静压）间流体静压）- -（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压- -组织间组织间胶体渗透压）胶体渗透压）影响组织液局部量的因素：影响组织液局部量的因素：毛细血管流体静压毛细血管流体静压（与（与血液含量血液含量密切相关）密切相关）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压（与（与血浆蛋白血浆蛋白密切相关）密切相关）淋巴回流淋巴回流血管通透性血管通透性组织液生成增多组织液生成增多（水肿水肿）（1）毛细血管内流体静压增高（）毛细血管内流体静压增高（如淤血如淤血）1、血管内外液体交换的失平衡、血管内外液体交换的失平衡（2）血浆胶体渗透压降低（）血浆胶体渗透压降低（血浆白蛋白血浆白蛋白降低降低）（4）毛细血管通透性增大（）毛细血管通透性增大（如炎症如炎症）（3）淋巴回流受阻（）淋巴回流受阻（如丝虫病如丝虫病）（一）（一） 水肿的发病机制水肿的发病机制肾小球滤过率下降（肾小球滤过率下降（肾小球肾炎肾小球肾炎等）等）（二）体内外液体交换的失平衡（二）体内外液体交换的失平衡钠、水潴留钠、水潴留（一）（一） 水肿的发病机制水肿的发病机制心性水肿（心性水肿（从低垂部位开始从低垂部位开始）肾性水肿（肾性水肿（从眼睑颜面部的疏松结缔组织从眼睑颜面部的疏松结缔组织）肝性水肿（肝性水肿（从腹水开始从腹水开始）（二）（二） 水肿的特点水肿的特点不利：不利：有利：有利： 炎性水肿可稀释毒素、运送抗体炎性水肿可稀释毒素、运送抗体等等细胞营养障碍细胞营养障碍组织器官功能障碍组织器官功能障碍*影响的大小取决于水肿的影响的大小取决于水肿的部位部位、程度程度、发发生速度生速度及及持续时间。持续时间。（三）水肿对机体的影响（三）水肿对机体的影响如如脑水肿、喉头水肿脑水肿、喉头水肿严重严重第三节第三节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱钾的生理功能钾的生理功能1.1.维持骨骼肌的兴奋性维持骨骼肌的兴奋性2 2. .维持心肌的正常节律维持心肌的正常节律3.3.调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡钾代谢紊乱钾代谢紊乱钾代谢紊乱钾代谢紊乱 钾代谢紊乱是指钾代谢紊乱是指细胞外液中细胞外液中K K浓度浓度的的异常变化，尤其是异常变化，尤其是血钾浓度血钾浓度的变化。通的变化。通常以血钾浓度的高低分为常以血钾浓度的高低分为低钾血症低钾血症和和高高钾血症钾血症. . 血清钾血清钾浓度：浓度：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L。钾代谢紊乱钾代谢紊乱（一）原因和机制（一）原因和机制饮食中摄入的钾减少饮食中摄入的钾减少.钾排出过多：钾排出过多：消化道消化道和和肾脏肾脏丢失。丢失。钾分布异常：钾分布异常：胰岛素胰岛素大量应用、大量应用、碱中毒碱中毒等。等。一、低钾血症一、低钾血症 低钾血症低钾血症是指血清钾低于是指血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L。（二）对机体的影响（二）对机体的影响1.对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响2.对心肌的影响对心肌的影响对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：碱中毒碱中毒骨骼肌骨骼肌:抑制抑制（收缩无力或麻痹）（收缩无力或麻痹）胃肠道胃肠道:抑制抑制（兴奋性降低）（兴奋性降低）心肌兴奋性增高心肌兴奋性增高心律失常心律失常一、低钾血症一、低钾血症下肢肌肉最为明显；严重者的下肢肌肉最为明显；严重者的呼吸肌麻痹可致死呼吸肌麻痹可致死。胃肠运动减弱，出现腹胀、肠胃肠运动减弱，出现腹胀、肠鸣音消失、甚至肠梗阻等。鸣音消失、甚至肠梗阻等。（三）治疗原则（三）治疗原则防治原发疾病防治原发疾病补钾补钾纠正水和其他电解质代谢紊乱纠正水和其他电解质代谢紊乱原则原则见尿补钾，最宜口服，不能口服见尿补钾，最宜口服，不能口服或情况紧急可考虑静脉滴注，但或情况紧急可考虑静脉滴注，但应应低浓度、慢滴速低浓度、慢滴速、在心电图监、在心电图监护下进行（护下进行（不能操之过急！不能操之过急！）。）。一、低钾血症一、低钾血症 高钾血症高钾血症是指血清钾高于是指血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/L。1.1.病因和发病机制病因和发病机制钾摄入过多：钾摄入过多：静脉输入静脉输入过多过快；过多过快；钾排出减少：急性钾排出减少：急性肾衰；肾衰；钾的跨细胞分布异常：钾的跨细胞分布异常：酸中毒。酸中毒。二、高钾血症二、高钾血症（二）对机体的影响（二）对机体的影响骨骼肌：骨骼肌：兴奋兴奋-抑制抑制心肌：心肌：心肌收缩性减弱；心律失常等。心肌收缩性减弱；心律失常等。对对酸碱平衡的影响：酸碱平衡的影响：酸中毒酸中毒二、高钾血症二、高钾血症肢体肢体感觉异常、刺痛、震颤感觉异常、刺痛、震颤等；等；严重者亦可出现肌肉无力甚至严重者亦可出现肌肉无力甚至麻痹。麻痹。重度高钾常重度高钾常可致命可致命，心肌，心肌抑制抑制，心律失常心律失常（如（如心室纤颤心室纤颤）。）。（三）防治原则（三）防治原则防治原发疾病防治原发疾病重症高钾血症应紧急重症高钾血症应紧急降低血钾降低血钾以以保护心脏保护心脏纠正其他电解质代谢紊乱纠正其他电解质代谢紊乱对抗钾的心肌毒性作用：对抗钾的心肌毒性作用：钙剂钙剂降低血钾：静脉给以降低血钾：静脉给以葡萄糖加胰岛素葡萄糖加胰岛素 轻度高钾血症去除原因，并限制高钾饮食，轻度高钾血症去除原因，并限制高钾饮食，多能自行缓解。多能自行缓解。二、高钾血症二、高钾血症See you!See you!H2O 细细 胞胞 低低渗渗H2O 低低渗渗 高高渗渗 高渗高渗H2OH2O渗透压改变时细胞内外液体的渗透压改变时细胞内外液体的移动移动 内内 外外蛋白质合成障碍（蛋白质合成障碍（如肝硬化等如肝硬化等）蛋白质分解增加（蛋白质分解增加（结核、恶性肿瘤等结核、恶性肿瘤等）蛋白质丧失过多（蛋白质丧失过多（如肾病综合征如肾病综合征）血浆蛋白降低的原因血浆蛋白降低的原因v静脉性充血（淤血） 静脉性充血是指：静脉性充血是指：静脉回流受阻静脉回流受阻，血液血液淤积淤积于毛细血管和小静脉内于毛细血管和小静脉内而发而发生的充血，亦称被动性充血。生的充血，亦称被动性充血。静脉性充血原因原因（1 1）静脉局部）静脉局部外压、内塞外压、内塞（血栓形成）（血栓形成）（2 2）心力衰竭）心力衰竭 （右心衰可右心衰可致全身水肿致全身水肿）原原因因体循环静脉淤血体循环静脉淤血心性水肿心性水肿v淋淋巴巴回回流流受受阻阻 炎症性水肿炎症性水肿H+K+K+ 细细 胞胞血液血液钾可向细胞内外转移v碱中毒（低钾血症）碱中毒（低钾血症）H+ H+K+血血K+ 肾性水肿的可能机制有哪些？肾性水肿的可能机制有哪些？思考思考