骨质疏松症的康复治疗骨质疏松症的康复治疗1定义n骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以骨量减少、骨组织微细结构受损，骨脆性增加和易于发生骨折为特征的一种全身性骨骼疾病。构成骨的物质减少构成骨的物质减少 骨量低下骨量低下骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨强度下降骨强度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr. A. Boyde流行病学n总患病率为12 .4%n骨量减少为 %n50岁以上人群 总骨折患病率为 髋部 椎骨n美国 2005年 200万人 骨质疏松性骨折，170亿美元 2025年 300万人 骨质疏松性骨折，253亿美元骨质疏松症分类和分型一、原发性骨质疏松症 随着年龄的增长而发生的一种退行性病变 I型 绝经后： 一般发生在绝经后5-10年内II型 老年性骨质疏松症：指老人70岁后发生的骨质疏松二、继发性骨质疏松症 由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症 破骨细胞与成骨细胞骨骼不断进行自我更新成骨细胞-制造“新”骨破骨细胞-分解“旧”骨当破骨细胞活性 成骨细胞活性，骨的溶解 骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。1.“1.“无声无息无声无息”：患者往往等到骨折才知道：患者往往等到骨折才知道2.2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失骨质的流失3.3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升原发性骨质疏松症的特点危险因素不可控制因素人种 （白种、黄种人危险高于黑人）老龄女性绝经危险因素可控制因素性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物临床表现骨痛、肌无力骨痛、肌无力: : 腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重）无固定部位、劳累活动后加重）身材缩短：常见于椎体压缩性骨折、驼背，胸身材缩短：常见于椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短、廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短、呼吸困难等）呼吸困难等）骨折骨折: : 常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为脊柱、髋部、前臂脊柱、髋部、前臂75岁以上 驼背髋骨骨折危险性高55岁以上 绝经后期脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折健康的脊柱健康的脊柱脊柱后凸脊柱后凸（驼背）（驼背）50岁 更年期出现血管舒缩症状绝经后骨质疏松症演变进程Reproduced with permission from MarketForce主要临床问题骨痛 骨折社会参与功能 ADL功能障碍诊断标准 骨密度值与同性别、同种族健康成人的骨密度值与同性别、同种族健康成人的骨峰值比较骨峰值比较骨量减少骨量减少 介于个标准差之间介于个标准差之间严重骨质疏松严重骨质疏松 骨质疏松合并骨折史骨质疏松合并骨折史通常用通常用T T值（值（T-ScoreT-Score）表示表示临床上常用的推荐部位：腰椎临床上常用的推荐部位：腰椎1-41-4和股骨颈和股骨颈 治疗目标首要目标首要目标改善症状改善症状根本目标根本目标阻断阻断/逆转病理改变逆转病理改变预防骨折预防骨折治疗原则治疗原则早期诊断、早期治疗的原则；基础治疗、药物治疗、康复治疗、防跌倒宣教与运动治疗 四者相结合的综合治疗的原则；长期治疗的原则。主要治疗方法 基础措施 药物治疗 物理治疗基础治疗基础治疗饮食营养防治饮食营养防治钙剂钙剂 成人成人 800 mg 800 mg 绝经后妇女和老年人绝经后妇女和老年人 1 000 mg 1 000 mg 维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物药物治疗药物治疗抑制骨吸收药物促进骨形成药物抑制骨吸收药物双磷酸盐类双磷酸盐类 抑制破骨细胞活性、降低骨转换抑制破骨细胞活性、降低骨转换降钙素类降钙素类 抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量SERMs SERMs 用于女性，选择性作用雌激素的靶器官用于女性，选择性作用雌激素的靶器官雌激素类雌激素类 只用于女性。只用于女性。 禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴 道出血、血栓性疾病、活动性肝道出血、血栓性疾病、活动性肝 病、结缔组织病病、结缔组织病双磷酸盐（Bisphosphonate)双双磷磷酸酸盐盐的的作作用用特特点点：不不仅仅能能抑抑制制破破骨骨细细胞胞活活性性和和骨骨吸吸收收，而且能增加骨量，使丧失的骨组织恢复。而且能增加骨量，使丧失的骨组织恢复。适用：原发性适用：原发性OPOP和继发性和继发性OPOP（高转换型）高转换型）副副作作用用：胃胃肠肠道道反反应应，如如恶恶心心、呕呕吐吐、胃胃痉痉挛挛、腹腹泻泻，可可引引起食管炎、消化性溃疡。起食管炎、消化性溃疡。阿仑膦酸钠（福善美、天可）阿仑膦酸钠（福善美、天可）本品必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗本品必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用白水送服，因为其它饮料（包括矿之前的至少半小时，用白水送服，因为其它饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低本品的吸收泉水）、食物和一些药物有可能会降低本品的吸收。本品应该只能在每周固定的一天晨起时使用。为尽快将药本品应该只能在每周固定的一天晨起时使用。为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，本品应在清晨用一满杯物送至胃部，降低对食道的刺激，本品应在清晨用一满杯白水送服，并且在服药后至少白水送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。食前，病人应避免躺卧。本品不应在就寝时及清早起床前服用。否则会增加发生食本品不应在就寝时及清早起床前服用。否则会增加发生食道不良反应的危险道不良反应的危险 如食物中摄入不足，所有骨质疏松患者都应补充钙和维生如食物中摄入不足，所有骨质疏松患者都应补充钙和维生素素D每周每周1次，次，1次次1片片70mg【禁忌禁忌】导致食管排空延致食管排空延迟的食管异常，例如狭窄或的食管异常，例如狭窄或驰缓不能不能不能站立或坐直至少不能站立或坐直至少30分分钟者者对本本产品任何成份品任何成份过敏者敏者低低钙血症血症密固达密固达 对于骨质疏松症的治疗，推荐剂量为对于骨质疏松症的治疗，推荐剂量为1次静脉滴注次静脉滴注5mg，每年每年1次。次。目前尚无足够证据支持可连续用药目前尚无足够证据支持可连续用药3年以上。年以上。本品通过输液管以恒定速度滴注。滴注时间不得少于本品通过输液管以恒定速度滴注。滴注时间不得少于15分钟。分钟。本品给药前患者必须进行适当的补水，特别是同时接本品给药前患者必须进行适当的补水，特别是同时接受利尿剂治疗的患者。受利尿剂治疗的患者。对于骨质疏松症女性患者，若饮食摄入量不足，有必对于骨质疏松症女性患者，若饮食摄入量不足，有必要适当补充钙剂和维生素要适当补充钙剂和维生素D。 配伍禁忌：配伍禁忌： 本品不能与其他钙制剂或其他二价离子注射剂同时使用本品不能与其他钙制剂或其他二价离子注射剂同时使用不良反应不良反应 最常出现的不良反应包括发烧、肌痛、流感样症状、关最常出现的不良反应包括发烧、肌痛、流感样症状、关节痛、头痛，绝大多数出现于用药后节痛、头痛，绝大多数出现于用药后3 3天内。天内。 降钙素2. 发挥镇痛效果副作用：注意事项：1. 益钙宁是多肽制剂，有引起休克症状的可能性，故对有过敏史及药物过敏症过敏体质者慎用。2. 动物试验：长期用益钙宁有增加垂体肿瘤发生率的报告。密盖息密盖息早期和晚期绝经后骨质疏松症。为了防止骨质进行性丢失，使早期和晚期绝经后骨质疏松症。为了防止骨质进行性丢失，使用本品的患者必须根据需要给予足量的钙和维生素用本品的患者必须根据需要给予足量的钙和维生素D。已知对鲑鱼降钙素或本品中其它任何成分过敏者禁用已知对鲑鱼降钙素或本品中其它任何成分过敏者禁用由于鲑鱼降钙素是一种多肽，故有可能发生系统性过敏反应。由于鲑鱼降钙素是一种多肽，故有可能发生系统性过敏反应。曾有使用本品的患者发生过敏性休克的个例报道。一般情况下，曾有使用本品的患者发生过敏性休克的个例报道。一般情况下，本品治疗前并不需要做皮试，但怀疑对降钙素过敏的患者应考本品治疗前并不需要做皮试，但怀疑对降钙素过敏的患者应考虑在治疗前进行皮肤试验，例如有多种过敏史及对任何药物过虑在治疗前进行皮肤试验，例如有多种过敏史及对任何药物过于敏感的患者。用药前应使用稀释后的无菌鲑鱼降钙素注射液于敏感的患者。用药前应使用稀释后的无菌鲑鱼降钙素注射液做皮试。做皮试。标准维持量标准维持量：每日：每日50IU或隔日或隔日100IU，皮下或肌肉注射。，皮下或肌肉注射。益盖宁益盖宁通常，成人以依降钙素计，通常，成人以依降钙素计，1周肌肉注射周肌肉注射1次，次，1次次1支（以支（以依降钙素计依降钙素计20单位）单位）选择性雌激素受体调节剂（SERMS）TOMOXIFEN(他莫昔芬)第一代SERMS广泛治疗雌激素受体阳性的乳房癌中发现其有轻度的保护，绝经后妇女骨骼的作用。 第二代SERMS有Raloxifen droxifene idoxifene等。Raloxifene显示了保护骨密度，减少循环中胆固醇水平，不刺激子宫内膜增生，而且在乳房组织中有抗肿瘤的作用。 第三代SERMS CP336.156,预防骨丢失的作用更强，选择性更好，更安全。雷洛昔芬雷洛昔芬【适适应症症】雷洛昔芬主要用于雷洛昔芬主要用于预防和治防和治疗绝经后后妇女的骨女的骨质疏松症，疏松症，能能显著地降低椎体骨折著地降低椎体骨折发生率，但生率，但髋部骨折部骨折发生率的降低生率的降低未被未被证实。当决定。当决定给绝经后后妇女女选择使用雷洛昔芬或其他使用雷洛昔芬或其他治治疗（包括雌激素）（包括雌激素）时，需考，需考虑绝经期症状，期症状，对子子宫和乳和乳腺腺组织的作用及的作用及对心血管的危心血管的危险性和有利影响。性和有利影响。【用法用量用法用量】 推荐的用法是每日口服推荐的用法是每日口服1 1片（以盐酸雷洛昔芬计片（以盐酸雷洛昔芬计 60mg60mg），），可以在一天中的任何时候服用且不受进餐的限制。老年人可以在一天中的任何时候服用且不受进餐的限制。老年人无需调整剂量。由于疾病的自然过程，雷洛昔芬需要长期无需调整剂量。由于疾病的自然过程，雷洛昔芬需要长期使用。通常建议饮食钙摄入量不足的妇女服用钙剂和维生使用。通常建议饮食钙摄入量不足的妇女服用钙剂和维生素素D D。【禁忌禁忌】可能妊娠的可能妊娠的妇女女绝对禁用禁用正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者（正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者（VTE），包括深），包括深静脉血栓、肺栓塞和静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者。网膜静脉血栓者。对雷洛昔芬或片中所含的任何雷洛昔芬或片中所含的任何赋形形剂成份成份过敏。敏。肝功能减退包括胆汁瘀肝功能减退包括胆汁瘀积。严重重肾功能减退者。功能减退者。难以解以解释的子的子宫出血者。出血者。雷洛昔芬不宜用于有子雷洛昔芬不宜用于有子宫内膜癌症状和体征者、因内膜癌症状和体征者、因为对这类病人的安全性尚未充分研究。病人的安全性尚未充分研究。雌激素类目前实验及临床均证实激素替代疗法(HRT)能非常有效的预防PMOP适应症：OP3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经促进骨形成药物甲状旁腺激素（PTH） 小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成作用，适用于严重骨质疏松患者，治疗时间不宜超过2年。一般20g/d肌注，用药期间监测血钙水平。特立帕肽副作用：少数病历出现短暂轻微的高钙血症及注射部位局部反应。物理治疗脉冲电磁场治疗运动疗法体外冲击波低强度脉冲式超声波太极拳低频脉冲电磁场低频脉冲电磁场(PEMFS)疗法疗法1989年年Bassett预言脉冲言脉冲电磁磁场将可能将可能对骨骨质疏松症治疏松症治疗产生影响。近几年众多的生影响。近几年众多的实验与与临床研究床研究结果都表明果都表明PEMFS能能显著改善著改善实验组去卵巢大鼠骨密度、骨去卵巢大鼠骨密度、骨钙含量、含量、大鼠血清大鼠血清E2的含量、骨形的含量、骨形态计量学、骨代量学、骨代谢和大鼠股骨骨和大鼠股骨骨生物力学性能。尤其是在改善骨痛和骨密度方面具有良好生物力学性能。尤其是在改善骨痛和骨密度方面具有良好的的临床床应用前景。用前景。用用XT-2000B骨骨质疏松治疏松治疗系系统进行治行治疗。运动疗法运动疗法运动疗法可以阻止骨量丢失、增加骨量、改善骨密度和骨运动疗法可以阻止骨量丢失、增加骨量、改善骨密度和骨强度、改善强度、改善OP患者运动功能、平衡功能和患者运动功能、平衡功能和ADL能力。能力。运动项目包括走路、奔跑、有氧操、跳舞、骑车、球类运运动项目包括走路、奔跑、有氧操、跳舞、骑车、球类运动、体操及负重和抗阻训练等。最佳的运动强度为最大耗动、体操及负重和抗阻训练等。最佳的运动强度为最大耗氧量氧量(VO2max)的的60左右，运动强度要参考对象的年左右，运动强度要参考对象的年龄、身体状况及运动经验等制定。龄、身体状况及运动经验等制定。运动频率每天运动频率每天2030分钟，每周分钟，每周35次即可；次即可；运动疗法首要原则是运动疗法首要原则是“超负荷超负荷”，即在运动过程中加在骨，即在运动过程中加在骨上的负荷应不同于且大于日常活动中的负荷。上的负荷应不同于且大于日常活动中的负荷。因为因为“超负荷超负荷”可以让本来骨量就非常低的个体产生最大可以让本来骨量就非常低的个体产生最大的反应，运动时间和强度应随着患者能力的增加而相应的的反应，运动时间和强度应随着患者能力的增加而相应的增加。增加。矫形器、腰围技术矫形器、腰围技术骨质疏松最常出现的问题是椎体压缩性骨折、脊柱畸形、骨质疏松最常出现的问题是椎体压缩性骨折、脊柱畸形、股骨颈骨折、桡骨远端骨折和肱骨近端骨折。股骨颈骨折、桡骨远端骨折和肱骨近端骨折。因此在治疗中应用康复工程原理，为病人制作适合的支具、因此在治疗中应用康复工程原理，为病人制作适合的支具、矫形器和保护器是固定制动、减重助行、缓解疼痛、矫正矫形器和保护器是固定制动、减重助行、缓解疼痛、矫正畸形、预防骨折发生、配合治疗顺利进行的重要措施之一。畸形、预防骨折发生、配合治疗顺利进行的重要措施之一。如脊柱支具能限制脊柱的过度屈伸、又使患者有一定的活如脊柱支具能限制脊柱的过度屈伸、又使患者有一定的活动度、预防椎体出现压缩骨折。动度、预防椎体出现压缩骨折。传统康复治疗护理措施传统康复治疗护理措施针灸针灸太极拳太极拳中药内服、熏洗或外敷。中药内服、熏洗或外敷。康复教育康复教育主要进行防跌倒宣教与训练主要进行防跌倒宣教与训练要求患者戒除不良嗜好、坚持平衡饮食要求患者戒除不良嗜好、坚持平衡饮食坚持多做户外活动、多晒太阳坚持多做户外活动、多晒太阳