压力性损伤相关指南简介吉林大学第一医院 ICU韩士超 主要内容主要内容 1. 1.中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见及及NPUAP/EPUAP NPUAP/EPUAP / /PPPIAPPPIA指南的简介指南的简介 2.2. NPUAP NPUAP更新内容（更新内容（20162016）与）与国际国际 NPUAP/EPUAP NPUAP/EPUAP / /PPPIAPPPIA指南指南 （2014)2014)的对比的对比 3.3. 压疮的预防压疮的预防 国际 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014) 4.4. 压疮预防性干预压疮预防性干预 国际 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014) 5.5.压疮的治疗压疮的治疗 国际 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014)中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见及及NPUAP/EPUAP /PPPIA指南的简介中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见 20142014年正式出版年正式出版2012年编写完毕2013年完成终审，于2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见编写编写人员人员主审：温冰主编：丁炎明 王泠副主编：路潜 管晓萍 胡爱玲编者（以姓氏笔画排序）： 王威 宁宁 成颖 齐心 任辉 李秦 李会娟 吴玲 吴维勤 胡宏鸯 胡美华 蒋琪霞中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见编写框架编写框架指南和指导意见的区别指南-为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手册），比喻辨别方向的依据指导意见-指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间。参阅了欧洲压疮顾问小组（EPUAPEPUAP）和美国压疮顾问小组）和美国压疮顾问小组（NPUAPNPUAP）压疮指南基于临床文献检索及循证基础上撰写本指导意见是针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写。检索信息检索信息检索时限：1998年1月1日至2012年12月31日语言：英语，汉语数据库二级数据库2个：National Guideline，Clearinghouse，Cochrane Library；一级数据库5个：PudMed，EMBASE，Web of Science，Clinical Trials，中国生物医学文献数据库文献出版类型 有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究 ，病例报告，共识意见 安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应报告，共识意见中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见指南对证据和共识的分类指南对证据和共识的分类A A1a：基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（研究具有同质性）1b：单个RCT研究1c：“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B B2a：基于队列研究的SR（有同质性）2b：单个队列研究（包括低质量RCT；如80%随访）3a：基于病例对照研究的SR（有同质性）3b：单个病例对照研究C C4：病例报道（低质量队列研究）D D5：专家共识。中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见目录目录一、文献检索策略与推荐意见分级一、文献检索策略与推荐意见分级二、压疮概述二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率三、压疮风险评估三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤、营养、心理社会评估四、压疮预防四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持五、压疮护理五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用六、评估工具六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表七、文献检索词及术语七、文献检索词及术语八、附录八、附录NPUAP/EPUAP NPUAP/EPUAP / /PPPIAPPPIA指南的简介指南的简介指南发展历史指南发展历史 本指南的第一版(2009)是由美国压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)经过为期 4 年的合作而制定的。本文为指南的第二版(2014)，泛太平洋压力损伤联盟(PPPIA)已加入 了 NPUAP 和 EPUAP。为每一推荐意见的证据集给出一个“证据强度”。所有正式参加指南制定的专家参与“共识投票程序”， 给出“推荐意见强度”，该效力表明医疗从业者对于“推荐的操作能够改善患者转归”（即利大于弊）这 一点有多大把握。“推荐意见强度”的总体目的是帮助医疗从业者制定治疗的优先选择。 NPUAP NPUAP更新内容（更新内容（20162016） 与与国际国际 NPUAP/EPUAP NPUAP/EPUAP / /PPPIAPPPIA指南指南 （2014)2014)的对比的对比 NPUAP更新内容（2016） 2016年4月13日，美国国家压疮咨询小组（NPUAP）在其官方网站上发布声明，将“压力性溃疡（Pressure Ulcer压疮）”更名为“压力性损伤（Pressure Injury）”，并更新了压力性损伤的分期系统以及相关示意图。这次内容的更新主要源于2016年4月8-9日在芝加哥召开的专家会议。来看一看新、旧定义的对比，差别有多大？医疗器械相关压力性损伤医疗器械相关压力性损伤 这是一个病因性描述。由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力损伤，通常这种损伤的形状和器械一致。此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。来看看更新过的分级示意图，是不是比原来的更生动国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统2014I I 类类/ /期：指压不变白的红斑期：指压不变白的红斑局部皮肤完好，出现压之不变白 的红斑，常位于骨隆突处。肤色深区域 可能见不到指压变白现象；但其颜色可能与周围皮肤不同。 与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，发硬，柔软，发凉或发热。肤色较深 的人可能难以识别 I 类/期压疮迹象。可以提示为“风险”人群（有发病风险征兆）。1期压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness（发红）”应改为“erythema（红斑）”。另外强调的是1期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。2016国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统2014II 类类/期：部分皮层缺失期：部分皮层缺失表现为浅表的开放性 溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现 为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡,无腐 肉及瘀伤*。皮肤撕裂，医用胶布所致损 伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落不 应使用 II 类/期来描述。*瘀伤表明疑似有深部组织损伤。2期压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。需要和MASD（潮湿环境相关性皮炎）、MARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮肤皱褶处皮炎）做出鉴别诊断。2016国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统2014III 类类/期：全皮层缺失期：全皮层缺失 可可见皮下脂肪，但骨、肌腱、见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，肌肉并未外露。可有腐肉，但并未但并未 掩盖组织缺失的深掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜度。可出现窦道和潜 行。行。III 类/期压疮的深度依解剖学位置而 不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有 皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅 表状。相反，脂肪多的区域可以发展成非 常深的 III 类/期压疮。骨骼和肌腱不可见 或无法直接触及。3期压力性损伤：示意图中额外加入一种nag边缘内卷的图例。同时在专家投票过程中，发现75%的专家认为，由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生3期压力性损伤。2016国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统2014IV 类类/期：全层组织缺期：全层组织缺失失全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱 或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可 有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道和潜 行。IV 类/期压疮可扩展至肌肉和/ 或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊）， 有可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉 眼可见或可直接触及。4期压力性损伤：80%的专家认为应当将“osteomyelitis（骨髓炎）”从旧的定义中移除2016国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统2014不可分期压疮：不可分期压疮：深度未知 全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或 者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或 黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦 痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实 际深度，也无法分类/期。足跟处的稳定 型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红 斑或波动感）可起到“机体天然（生物 性）屏障”的作用，不应去除。不可分期压力性损伤不可分期压力性损伤：96%的专家组成员认为应该将原定义中“depth(深度）”改为“extent（程度）”。81%的专家认为“足跟或缺血四肢的稳定焦痂（如干燥、完整不伴有红斑和波动感）不应被软化或移除。2016国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统2014可疑可疑深部组织损伤深部组织损伤：深度未知 在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由 于压力和/或剪切力所致皮下软组织受损 导致。在深肤色的个体身上，很难辨识出深层 组织损伤。深部组织压力性损伤深部组织压力性损伤：在老的定义中，我们都记得有“suspected（可疑）”一词，在经过专家组3轮的投票后，75%的专家认为应当去除“suspected”一词，86%的专家认为应该在定义中添加“此期伤口可能迅速发展，暴漏组织损伤的实际程度或可能自行缓解而不出现组织缺失”。同时，大部分的专家也认为该期损伤不可用于描述血管性、外伤性、神经性伤口和皮肤病。2016 压疮的预防压疮的预防 国际 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014)压疮的预防 风险评估1. 尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风险患者。（SOE=C；SOR= ）。2.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。（SOE=C；SOR= ）。3.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。（SOE=C；SOR= ）。预防压疮护理计划单（胃肠外科）警告：进行以风险为基准的预防工作时，不可仅依赖风险评估工具总积分（不可只依赖它作为预防工作的基础）。还应对风险评估工具分量表积分及其他风险因素加以检查，来指导以风险为基准的计划工作。压疮的预防 风险因素评估1.使用结构化方法进行风险评估，包括对活动/移动能力及皮肤状况的评估。（SOE=B；SOR= ）。2. 考虑到移动能力受限对压疮风险的影响。（SOE=B；SOR= ） 3.考虑到已有压疮的患者（任何分类/分期）存在再发压疮的风险。（SOE=B；SOR= ） 压疮的预防 风险因素评估 无论怎样进行风险评估的结构化处理，临床判断都是最重要的。中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A）Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见身体状况身体状况精神状况精神状况活动能力活动能力移动能力移动能力失禁失禁良好 4尚好 3瘦弱 2非常差 1灵活 4冷漠 3混乱 2麻木 1 能走动 4需协助 3坐轮椅 2卧床 1完全自主 4有些限制 3非常受限 2难以动弹 1无 4偶尔 3经常 2双重失禁 1Norton评估表注: 评估表总分为20分，得分12-14分表示中度危险，小于12分表示高度危险身体状况良好 身体状况稳定，看起来很健康，营养状况良好尚好 身体一般状况稳定，看起来健康瘦弱 身体状况不稳定，看起来还算健康非常差 身体状况很差，看起来真的生病了精神状况灵活 对人、事、方向感非常清楚，对周围事物敏感冷漠 对人、事、方向感认知只有2-3项清楚，反应迟钝、 被动混乱 语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失麻木 意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无反应活动能力能走动 室外和室内行走自如需协助 行走短距离需要帮助坐轮椅 行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅卧床 不能下床移动能力完全自主 不需要协助就能完成较大的活经常的体位改变有些限制 能经常独立的做微小的四肢或身体移动非常受限 做微小身体或四肢位置的改变，但不能经常或 独立做明显的移动难以动弹 如果没有协助，身体或四肢不能做任何甚至微小的位置改变失禁无 指大小便能完全自控或小便失禁已经留置导尿偶尔 指在过去24小时之内有1-2次大小便失禁之后使用尿套或尿管经常 指在过去24小时之内有3-6次小便失禁或腹泻双重失禁 无法控制大小便，24小时内有7-10次失禁发生中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见体形体重与身高中等 体重在标准体重的10范围内超过中等 体重超过标准体重的10%20%范围内肥胖 体重超过标准体重的20%低于中等 体重比标准体重少于10%20%为消瘦、小于 20%以上为明显消瘦皮肤类型健康 皮肤颜色、湿度、弹性等正常菲薄 皮肤紧张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉 萎缩。皮肤变薄干燥 无汗时皮肤异常干燥水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多组织营养不良恶病质 极度消瘦心衰 指伴有临床症状的心功能不全，通常伴有肺循环和/或 体循环淤血外周血管病 指心脏以外的血管病变贫血 外周血血红蛋白量低于正常值下限，成年男性120g/L抽烟 定义为每天吸烟一只且持续一年以上控便能力完全自控完全自控 指大小便完全自控，或尿失禁已留置尿管便失禁便失禁 指大小便基本自控，偶尔有尿或/和大小便失禁尿尿/ /大小便失禁大小便失禁 指尿或大便失禁或有腹泻大小便失禁大小便失禁 大小便混合性失禁运动能力完全 意识清楚，身体活动自如，自主体位烦躁不安 意识模糊，躁动不安，不自主活动增加冷漠的 意识淡漠，活动减少限制的 患者不能随意调整或变换体位迟钝 存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或 医疗限制固定 由于强迫体位或被动体位等不会自主变换体位 或者 要求变换体位饮食、食欲中等 消化功能、进餐次数、用餐时间、进食方 式、摄入食物种类和量正常差 食欲差，摄入食物种类和量减少鼻饲 指导管经鼻腔插入胃内，从管内注入流质食物、 营养液、水和药物流质 一切食物呈流体，易吞咽、消化、无刺激禁食 长期禁食超过2天以上厌食 无食欲或其他原因患者不愿（拒绝）进食神经性障碍糖尿病 一种常见的代谢性疾病，分为原发性或继发性两类多发性硬化 一种青壮年发病的中枢神经系统炎性脱鞘病，引起 肢体无力或瘫痪脑血管意外 指由各种原因引起的脑血管病变，导致脑功能缺损 的一组疾病总称运动障碍 可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等感觉障碍 指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征大手术/创伤 所有外科/腰以下/脊椎手术时间2h，评估有效时间为术后24h内药物治疗药物治疗大剂量类固醇 包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素细胞毒性药 在细胞分裂时能够选择性杀死细胞的药物，如环磷 酰胺、甲氨蝶呤等Braden评估表Braden评估表感觉完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分评分潮湿持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分 活动卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分移动完全不自主1分非常受限2分轻微受限3分不受限4分营养非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分摩擦力和剪切力有问题1分潜在的问题2分 无明显问题3分 注：1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险Braden评估表中文修订版（2003）评分内容1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动度卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走活动能力完全不能非常受限轻微受限不受限摩擦力和剪切力有潜在危险无 体形/身高肥胖消瘦偏瘦/偏胖标准超过标准体重的30%或更多低于标准体重20%标准体重+-10%20% 皮肤类型水肿皮肤增厚变粗糙干燥正常皮下有过多的液体积聚表皮水分丢失增加且角质增多皮肤缺乏水分或油脂，有明显褶皱、皮屑或痒痕 压疮的预防 皮肤及组织的评估皮肤及组织的评估 教导医疗从业者如何进行全面的皮肤评估，要纳入对如下情况予以识别的技术：指压变白反应，局部热感，水肿和硬结。（SOE=B；SOR= ） 所有患者进行皮肤的评估时，都应使用上述技术。但有证据表明肤色较深的患者中 I 类/期压疮往往被低估，原因是不易发现发红区域。压疮的预防 皮肤及组织的评估皮肤及组织的评估1.对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评估：皮温水肿受检组织相对于周围组织硬度的改变。（SOE=B；SOR= ） 由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对于肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对于周围组织硬度的改变（如硬结/硬化）是早期压疮所致皮损的重要指标。压疮的预防 皮肤及组织的评估皮肤及组织的评估1.使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。（SOE=C;SOR= )SOE=C;SOR= ) 指压法：将一根手指压在红斑区域共3秒，移开手指后，评估皮肤变白情况。 透明压板法：使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之下有皮肤变白现象。压疮的预防 皮肤及组织的评估皮肤及组织的评估 1.对医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。（SOE=C；SOR= ）。 2.对易于发生体液移动和/或表现出局部/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤 评估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR= ）。体液容量状况的变化，或低白蛋白血症，可导致局部或全身水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成。压疮的预防 预防性皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR= ）。2.使用 pH 值平衡的皮肤清洗剂。（SOE=C；SOR= ）。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C；SOR= ）。 摩擦性按摩不仅很痛，而且可导致轻微组织损伤，或引发炎性反应，对体弱老者尤其如此。压疮的预防 预防性皮肤护理1.失禁患者排便后及时地清洗皮肤（SOE=C；SOR= ）。2.使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险。（SOE=C； SOR= ）。 重要一点是要注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险。压疮的预防 压疮预防的新兴疗法1. 预防性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换。（SOE=C；SOR= ） 2. 考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫辅料预防压疮。(SOE=B,SOR= ) 使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估（即：软硅酮有边型敷料，容易揭开进行常规皮肤检查，而不会造成粘胶损伤或其他皮肤损伤）。 压疮预防性干预 国际 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014)压疮预防性干预 营养与压疮的预防和治疗1.经评估有营养不良风险且存在压疮成人，提供 30 至 35 Kcal/kg 体重的热量。（SOE=C；SOR= ）。2.经评估有压疮风险或已有压疮的患者，每日提供和鼓励其摄入足够的液体，该操作须与 患者的合并疾病及治疗目标一致。（SOE=C；SOR= ）3.为脱水、体温升高、呕吐、大汗、腹泻或伤口重度渗出的患者额外提供液体。（SOE=C；SOR= ）。 体液可作为维生素、矿物质、葡萄糖及其他营养素的溶剂，且在体内转运营养素和废物。压疮预防性干预 体位变换技术1.定期评估患者皮肤情况和总体舒适度。若体位变换策略未对患者产生效果，则考虑调整体位变换的频率和方法。（SOE=C；SOR= ） 对患者皮肤状态进行频繁评估，这有利于确定压疮的早期表现，并确定患者对体位变换计划的耐受程度。若皮肤状态发生变化，需重新评估体位变换计划。压疮预防性干预 体位变换技术2.摆放体位时避免使有指压不变白红斑的骨隆突处受压。（SOE=C；SOR= ）。 若摆放体位时直接将已有指压不变白红斑成为着力点，压力和/或剪切力将继续进一步阻塞皮肤血供，因此使损伤进一步恶化，并导致更为严重的压疮形成。3.进行人工辅助，以降低摩擦力和剪切力。体位变换时，抬举而不要拖动患者（SOE=C；SOR= ） 压疮预防性干预 体位变换技术4.避免使压力加大的躺卧姿势，如 90侧卧位，或半坐卧位。（SOE=C；SOR= ）5.无论正在使用的支撑面如何，不断翻身、进行体位变换。根据支撑面的特征和患者的反应决定翻身频率。（SOE=C；SOR= ）。没有任何一种支撑面能完全避免压力。压疮预防性干预 体位装置1.勿使用环形或圈形器械。（SOE=C；SOR= ） 这些器械的边缘产生的高压区域会损害组织。 2.不应使用下列“器械”来抬高足跟： 合成羊皮垫； 纸板，环形或圈形器械； 静脉输液袋； 充水手套。（SOE=C；SOR= ） 上述所有产品经显示均有缺陷。压疮预防性干预 通过体位变换预防足跟压疮1.定期检查足跟皮肤。（SOE=C；SOR= ）2.确保足跟不和床面接触。（SOE=C；SOR= ） 最理想的做法是，足跟要避免所有压力即所谓“漂浮的足跟”。 3.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR= ） 压疮预防性干预 通过体位变换预防足跟压疮 4.膝关节应呈轻度（5至 10）屈曲。（SOE=C；SOR= ） 间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，这会诱发患者发生深静脉血栓（DVT）。 压疮预防性干预 医疗器械相关损伤 美国明尼苏达州医院联合协会所做的“2013年医院不良事件报告”中显示，医疗器械相关性损伤，已经占据到了一个非高的比例，值得临床医护人员注意！ 那么哪些器械容易造成皮肤的压力性损伤呢？那么哪些器械容易造成皮肤的压力性损伤呢？那么哪些器械容易造成皮肤的压力性损伤呢？那么哪些器械容易造成皮肤的压力性损伤呢？ 压疮预防性干预 医疗器械相关损伤1.确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压（SOE=C；SOR= ）2.对于容易发生体液转移和/或表现出局限性或全身性水肿的患者，对皮肤-器械交界处进行更为频繁（大于每天二次）的皮肤评估（SOE=C；SOR= ） 医疗人员使用的任何医疗器械时都应意识到这种器械造成组织扩张和水肿加重的风险。根据医疗器械的类型/目的，可建议对其进行松动，重置或去除（如压力袜）。压疮预防性干预 医疗器械相关损伤3.使用国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统对医疗器械相关压疮进行分类，但黏膜压疮除外。（SOE=C；SOR= ） 与医疗器械相关的压疮并不是一种新类型的压疮，应根据组织损伤程度使用本指南“压疮分类”一节列 出的国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统加以分类。不可使用皮肤压疮的分类体系对粘膜压疮进行分类4.只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。（SOE=C；SOR= ）压疮预防性干预 医疗器械相关损伤5. 若可能，交替使用或重新摆放医疗器械。（SOE=C；SOR= ） 警示：始终确保气管插管深度不会随着管操作而发生变化。6. 考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。SOE=B；SOR= ）警示：避免层叠过多预防性敷料，过多敷料会增加皮肤-器械接触面的压力。 压疮的治疗 国际 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南 （2014)压疮的治疗 压疮的评估1.对压疮进行初始评估，之后每周至少再评估一次。（SOE=C；SOR= ）2.每次更换敷料时，观察压疮部位是否出现需要改变治疗方案的迹象（如伤口改善，伤口恶化，渗出 变多或变少，感染迹象，或其他并发症）。（SOE=C；SOR= ）3评估并记录压疮特征，包括：部位，分类/分期大小组织类型，颜色伤口周围情况，创缘，窦道，潜行，瘘管渗出气味。（SOE=C；SOR= ）压疮的治疗 愈合监测的方法1.考虑使用最初和随后的一系列照片，来监测压疮随时间推移的愈合过程。（SOE=C； SOR= ） 照片不可替代床旁评估，但可用作实用的记录方式。若使用这种方法，应对照相技术和设备做标准化 处理，以确保准确记录压疮状况，并可对不同时间的照片做出比较。压疮的治疗 伤口护理：清洗1.每次更换敷料时需进行清洗处理。（SOE=C；SOR= ）2.大多数压疮要用饮用水（即可供人饮用的水）或生理盐水冲洗。（SOE=C；SOR= ）3.若患者本人、伤口或伤口愈合存在易感染因素的不利影响，考虑使用消毒技术处理。（SOE=C； SOR= ）压疮的治疗 伤口护理：清创1.选择最适合于患者、伤口和临床应用的清创方法。（SOE=C；SOR= ） 压疮最常用的清创方法是：外科/锐性清创，保守锐性清创，自溶清创，酶促清创,生物清创机械清创（包括超声和水刀）.参见推荐意见 9）。 将无活力或坏死的组织清除。压疮的治疗 伤口护理：清创2. 须由经过特殊培训、有胜任力、有资质、有医疗资格证书、符合当地法律法规的医疗专业人员进行 保守锐性清创和外科/锐性清创。（SOE=C；SOR= ）压疮的治疗 感染的评估1.若存在下列情况，则高度怀疑局部感染：两周无愈合迹象；脆弱的肉芽组织；异味；压疮处疼痛加重；压疮周围组织温度升高；伤口引流量增多；伤口引流物性状不佳（如，再发血性引流，脓性引流）；创面坏死组织增多；创面形成口袋状或桥接状肉芽。（SOE=B；SOR= ） 压疮的治疗 感染的治疗1.降低压疮的细菌负荷，减少生物膜，正如“伤口护理：清洗及伤口护理：清创一节”所述。（SOE=C；SOR= ）2.对局部脓肿进行引流。（SOE=C；SOR= ）压疮的治疗 伤口负压治疗（NPWT）1.考虑将 NPWT 用作深度 III、IV 类/期压疮的早期辅助治疗。（SOE=B；SOR= ） 注意：不建议使用伤口负压治疗来处理清创不充分、有坏死的伤口或恶性伤口；重要脏器裸露在外的伤口；无渗出的伤口；及患有未经处理的凝血疾病，骨髓炎或局部或全身临床感染的患者的伤口。建议由 经验丰富的医疗人员为接受抗凝治疗的患者，有活动性出血伤口的患者，对伤口接近大血管的患者进行治 疗30。2.使用 NPWT 前对有坏死组织的压疮进行清创处理。（SOE=C；SOR= ） 伤口负压治疗适用于无坏死组织的压疮。 压疮的治疗 用于压疮治疗的伤口敷料总体推荐意见1.根据如下因素选择伤口敷料：保持创面湿性环境的特性；是否需要解决细菌生物负荷的问题；伤口渗出物的性质和量；创面基底组织状况；压疮周围情况；压疮大小，深度和部位；存在瘘管和/或潜行压疮患者的治疗目标。（SOE=C；SOR= ）压疮的治疗 用于压疮治疗的伤口敷料2.保护压疮周围皮肤。（SOE=C；SOR= ）3.每次更换敷料时评估压疮情况，并确认当前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR= ）4.若粪便渗入敷料下，则更换伤口敷料。（SOE=C；SOR= ）5.护理计划应该对常规敷料贴敷时间做出指导，同时计划在必要条件下（如家庭、患者或医务人员有 需要）临时更换敷料。（SOE=C；SOR= ）6.每次更换敷料时对压疮进行评估。（SOE=C；SOR= ）更换敷料的最佳间歇期尚不确定，应根据患者个体及伤口情况决定。水凝胶敷料水凝胶敷料1.1.浅表、渗出少的压疮考虑使用水凝胶敷料。（浅表、渗出少的压疮考虑使用水凝胶敷料。（SOE=BSOE=B；SOR= SOR= ）2.2.考虑使用水凝胶敷料治疗干燥的压疮创面。（考虑使用水凝胶敷料治疗干燥的压疮创面。（SOE=CSOE=C；SOR= SOR= ）水凝胶类敷料水凝胶类敷料 成份：成份： 是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：优点：提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点缺点: :涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定水胶体敷料1.水胶体敷料要应用在 II 类/期压疮上干净的伤口部位，以致其不易卷边及融化。（SOE=B；SOR= ）2.考虑在水胶体敷料下使用填充敷料，以填满死腔。（SOE=B；SOR= ）3. 从脆弱皮肤上小心去除水胶体敷料，以减轻皮肤损伤。（SOE=B；SOR= ）水胶体敷料水胶体敷料优点：优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿减少瘢痕的形成缺点缺点: : 不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱伤口不能使用。藻酸盐类敷料1.考虑使用藻酸盐类敷料治疗中重度渗出压疮。（SOE=B；SOR= ）2.针对存在感染的压疮，当进行联合治疗时，可考虑使用藻酸盐类敷料进行治疗。（SOE=C；SOR= ）3.轻柔去除藻酸盐类敷料，若有必要先浸湿再去除。（SOE=C；SOR= ）4.若规定的更换敷料时间到来时藻酸盐类敷料仍呈干燥状态，则考虑延长更换敷料间隔期。（SOE=C； SOR= ）藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料成份：成份： 从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：优点：提供湿性愈合环境止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘘管、窦道等缺点缺点: :不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定泡沫敷料1.考虑使用泡沫敷料处理渗出性 II 类/期和浅表 III 类/期压疮。（SOE=B；SOR= ）2.避免使用单个小片状泡沫敷料来处理渗出性空腔样压疮。（SOE=C；SOR= ）3.考虑使用凝胶泡沫敷料来治疗高渗出性压疮。（证据级别 C；SOR= ）泡沫（海绵）类敷料泡沫（海绵）类敷料优点：优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液不浸渍周围皮肤缺点缺点: :无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口泡沫敷料（渗液吸收贴）泡沫敷料（渗液吸收贴）特殊的3D发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，保持伤口局部湿润柔软的泡沫垫，可均匀分散压力不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著表层PU半透膜，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物，同时允许伤口与环境进行自由的气体交换；隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰银离子敷料1.考虑使用银离子敷料处理临床感染或严重细菌定植的压疮。（SOE=B；SOR= ）3.避免使用银离子敷料过久。当感染已控制，即停止使用银离子敷料。（SOE=C；SOR= ） 注意：含银外用药不可用于对银离子过敏的患者。银具有毒性，对角质形成细胞和纤维母细胞尤其如此；毒性程度尚未完全阐明。银如何杀灭细菌？银如何杀灭细菌？与细菌的与细菌的DNA结合，抑制细菌的结合，抑制细菌的分裂分裂- 干扰细菌细胞复制干扰细菌细胞复制银离子与细胞壁结合，银离子与细胞壁结合，- -破坏细菌细胞壁破坏细菌细胞壁与细菌细胞内的酶或者其他重与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统统和传递物质系统- - 阻断阻断细菌细胞营养供应细菌细胞营养供应