常见心律失常的常见心律失常的诊断与治疗诊断与治疗内科心血管中心雷玉华 心心律律失失常常是是指指心心脏脏冲冲动动的的频频率率、节节律律、起起源源部部位位、传传导导速速度与激动次序的异常度与激动次序的异常心律失常有功能性的、器质性的；心律失常有功能性的、器质性的；有无害的、有有害的有无害的、有有害的临床工作的重点是正确诊断心律临床工作的重点是正确诊断心律失常，正确判断心律失常的临床失常，正确判断心律失常的临床意义意义心律失常的常见原因及发病机理心律失常的常见原因及发病机理心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等电解质紊乱：低钾、低镁电解质紊乱：低钾、低镁心功能不全：特别是心室功能不全心功能不全：特别是心室功能不全心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂判断心律失常是器质性或功能性的依据判断心律失常是器质性或功能性的依据心脏有无器质性改变心脏有无器质性改变心律失常的种类与类型心律失常的种类与类型年龄年龄症状症状电解质紊乱电解质紊乱药物药物器质性心脏病所发生的心律器质性心脏病所发生的心律失常多为器质性的，心脏正失常多为器质性的，心脏正常的人所发生的心律失常多常的人所发生的心律失常多为功能性的为功能性的以下的心律失常多为器质性以下的心律失常多为器质性室颤、室扑、室性自主心律、室速室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、多型性）（尖端扭转型、多型性）多型性、多源、成串（对）室早多型性、多源、成串（对）室早度度型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞预激并房颤，房扑、紊乱性心房律预激并房颤，房扑、紊乱性心房律窦性停搏、严重窦性心动过缓窦性停搏、严重窦性心动过缓判断心律失常是良性或恶性的依据判断心律失常是良性或恶性的依据心脏病基础心脏病基础恶性心律失常恶性心律失常心心 脏脏 病病 基基 础础急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生心律失常可能发展为恶性心律失常，应积心律失常可能发展为恶性心律失常，应积极治疗极治疗心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常，心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常，特别是室性心律失常可能发展为恶性心律特别是室性心律失常可能发展为恶性心律失常，应积极治疗失常，应积极治疗心脏正常者很少因心律失常猝死心脏正常者很少因心律失常猝死恶恶 性性 心心 律律 失失 常常心室颤动心室颤动室速室速窦性停搏窦性停搏度度型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞任何并发休克或心衰的心律失常任何并发休克或心衰的心律失常常见心律失常的诊断与治疗常见心律失常的诊断与治疗窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心率窦性心率90次次/分分处处理理原原则则：积积极极寻寻找找病病因因，去去除除诱诱 因因, 针对心动过速不需特殊治疗针对心动过速不需特殊治疗窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心率窦性心率50次次/分分处处理理原原则则：积积极极寻寻找找与与治治疗疗病病因因，生生理理性性窦窦缓缓若若无无症症状状可可不不予予特特殊殊治治疗疗。病病理理性性窦窦缓缓除除积积极极治治疗疗病病因因及及诱诱因因外外，若若有有心心排排血血量量不不足足症症状状，可可用用抑抑制制迷迷走走神神经经或或兴兴奋奋交交感感神神经经的的药药物物，严严重重病病人人需需行行永久性心脏起搏器植入术永久性心脏起搏器植入术窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞诊断方法诊断方法 依据心电图诊断依据心电图诊断病因病因 可为功能性或器质性可为功能性或器质性处理原则处理原则 同窦性心动过缓同窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征临临床床特特点点 可可表表现现为为严严重重而而持持续续的的窦窦性性心心动动过过缓缓、窦窦性性停停搏搏、窦窦房房传传导导阻阻滞滞、慢慢-快快综综合合征等多种心律失常征等多种心律失常处处理理原原则则 无无明明显显心心动动过过缓缓症症状状可可定定期期复复查查，有有症症状状的的需需行行心心脏脏起起搏搏器器治治疗疗。慢慢-快快综综合合征征应应在在起起搏搏器器植植入入的的情情况况下下给给予予控控制制快快速速心律失常的药物心律失常的药物早早 搏搏房房 性性 早早 搏搏临床意义临床意义 房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比，房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比，病理意义更大，约病理意义更大，约2/3的房早是器质性的的房早是器质性的处处 理理 原原 则则 针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，若症状明显可选用若症状明显可选用-受体阻滞剂等药物受体阻滞剂等药物交交 界界 性性 早搏早搏临床意义临床意义 比较少见，可为功能性或器质性比较少见，可为功能性或器质性处处 理理 原原 则则 早搏本身常无需特殊治疗早搏本身常无需特殊治疗室性早搏室性早搏临床意义临床意义 最为常见的心律失常，亦最为常见的心律失常，亦是最常见的功能性心律失常是最常见的功能性心律失常处处 理理 原原 则则多多数数偶偶发发室室早早无无特特殊殊意意义义，成成对对、频频发发、多多源源、特特宽宽、特特矮矮、R on T现现象象的的室室早早可可为为器器质质性性心心脏脏病病的的表表现现，甚甚至至是是室室速速、室室颤颤的的先先兆兆，应应积积极极治治疗疗原原发发病病。特特别别是是出出现现在在急急性性心心肌肌梗梗死死、急急性性心心肌肌炎炎的的病病人人时时，要要给给予予积积极极的的抗抗心心律律失失常常药药物物治疗。治疗。心心 动动 过过 速速分分 类类快速室上性心动过速快速室上性心动过速1.窦性心动过速；窦性心动过速；2.房性心动过速；房性心动过速；3.阵发性室上性心动过速；阵发性室上性心动过速；4.房颤、房扑伴快室率。房颤、房扑伴快室率。快速室性心动过速快速室性心动过速1.室性心动过速；室性心动过速；2.室扑、室颤；室扑、室颤；房性心动过速房性心动过速分类分类1.触发性、自律性、折返性；触发性、自律性、折返性；2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房室阻滞；性伴房室阻滞；诊断诊断 根据心电图诊断根据心电图诊断阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速诊断诊断 临床表现临床表现 突发突止、反复发作；突发突止、反复发作； 心电图表现心电图表现 窄窄QRS，节律整齐，节律整齐，心率多为心率多为130- 220bpm之间，之间，RP48小时小时v复律前华法令抗凝复律前华法令抗凝3周，复律后维持周，复律后维持4周，周，维持维持INR23；v或通过或通过TEE（经食道超声）排除血栓后（经食道超声）排除血栓后再复律。再复律。3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行RFCA阻断旁道；特发性房颤可行阻断旁道；特发性房颤可行RFCA术肺静脉电隔离；术肺静脉电隔离； 峡部依赖型房扑可行峡部依赖型房扑可行RFCA术根治；外科迷宫手术等。术根治；外科迷宫手术等。室性心动过速室性心动过速心电图特点：心电图特点：3个个或或3个个以以上上的的室室性性早早搏搏连连续续出出现现，QRS波波宽宽大大畸畸形形，ST-T波波与与QRS主主波波方方向向相相反反，心心率率100-250次次/分分，心心律律规规则则或或不不完完全全规规则则。房房室室分分离离，可可见见心心室夺获及室性融合波室夺获及室性融合波室性心动过速室性心动过速室上速伴差传与室速的鉴别室上速伴差传与室速的鉴别1.心室夺获和心室夺获和/或室性融合波支持或室性融合波支持VT；2.发作图形与室性早搏形态一致支持发作图形与室性早搏形态一致支持VT；3.胸导同向支持胸导同向支持VT；4.宽宽QRS0.14s支持支持VT；5.房室分离支持房室分离支持VT；6. RBBB时时V6为为QS或或R/S30ms或或RS间期间期60ms支持支持VT 。室室 扑扑心心电电图图特特点点：P-QRS-T波波群群消消失失，代代之之以以规规则则、连连续续的的、快快速速的的、大大幅幅度度的的“正正旋旋曲曲线线样样”波波形形。与与快快速速单单型型室室速速波波形形相相似似，只只是是QRS-T波波群群不不易易分分辨辨，波波形形时时间间更更宽宽，频频率率多多为为180-250次次/分分。不纯室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形不纯室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形室室 颤颤心心电电图图特特点点：P-QRS-T波波群群消消失失，代代之之以以快快速速、波波形形、振振幅幅、时时距距绝绝对对不不相相同同的的颤颤动动波波，频频率率多多为为180-500次次/分分。颤颤动波的波形可粗细不同动波的波形可粗细不同处处 理理 原原 则则立立即即心心脏脏按按压压、吸吸氧氧，同同时时准准备备电电除除颤。抢救原则同心跳骤停颤。抢救原则同心跳骤停传传 导导 阻阻 滞滞房室传导阻滞房室传导阻滞心电图特点：心电图特点：I度度房房室室传传导导阻阻滞滞：P-R间间期期延延长长，成成人人大大于于0.20秒，儿童大于秒，儿童大于0.18秒。秒。II度度房房室室传传导导阻阻滞滞：II度度I型型表表现现为为PR间间期期逐逐渐渐延延长长，相相邻邻的的RR间间期期逐逐渐渐缩缩短短，至至QRS波波脱脱落落。II度度II型型表表现现为为P-R间间期期固固定定加加部部分分心心室室漏漏搏搏，房房室室传传导导比比例例可可固固定定或或不不固固定定。下下传传的的QRS波波形态正常或伴束支传导阻滞形态正常或伴束支传导阻滞III度（完全）房室传导阻滞：度（完全）房室传导阻滞：表现为心表现为心房与心室脱节，心房率快于心室率，心房与心室脱节，心房率快于心室率，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心室律为阻滞部位以下的逸搏心律。室律为阻滞部位以下的逸搏心律。处处 理理 原原 则则I度及度及II度度I型房室传导阻滞若心室率不太型房室传导阻滞若心室率不太慢，可不予特殊处理。慢，可不予特殊处理。II度度II型以上的房型以上的房室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血流动力学障碍，应给予及时治疗，可用流动力学障碍，应给予及时治疗，可用药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺素），若治疗效果不佳或症状严重应及素），若治疗效果不佳或症状严重应及时行心脏起搏器植入术。时行心脏起搏器植入术。室室 内内 传传 导导 阻阻 滞滞心电图特点：心电图特点：右束支阻滞右束支阻滞：V1导联为导联为rsR型，型，V5、V6导联导联呈呈qRS型，型，S波宽钝。波宽钝。QRS波增宽，继发性波增宽，继发性ST-T改变，表现为改变，表现为T波与主波方向相反。波与主波方向相反。左束支阻滞左束支阻滞：V1、V2导联呈导联呈QS或或rS型，型，V5、V6导联导联R波宽大有切迹，其前无波宽大有切迹，其前无q波，波，QRS波增宽，继发性波增宽，继发性ST-T改变，表现为改变，表现为T波与主波与主波方向相反波方向相反左前分支阻滞：左前分支阻滞：I 、aVL导联呈导联呈qR型，型，II 、III 、aVF导联呈导联呈rS型。电轴左偏达型。电轴左偏达-4590度。度。左后分支阻滞：左后分支阻滞：I 、aVL导联呈导联呈rS型，型，II 、III 、aVF导联呈导联呈qR型。电轴右偏达型。电轴右偏达+90120度。度。双分支阻滞：双分支阻滞：指传导系统中三分支中指传导系统中三分支中的任何二分支同时发生阻滞。的任何二分支同时发生阻滞。三分支阻滞：三分支阻滞：三分支同时发生不同程三分支同时发生不同程度的阻滞，如三分支阻滞都为完全性度的阻滞，如三分支阻滞都为完全性的可发生完全性房室传导阻滞。的可发生完全性房室传导阻滞。处处 理理 原原 则则慢慢性性束束支支阻阻滞滞无无症症状状无无须须治治疗疗，若若有有明明显显症症状状或或急急性性心心肌肌梗梗死死合合并并双双分分支支阻阻滞滞、三三分分支支阻阻滞滞可可考考虑虑行行起起搏搏器器植植入术。入术。