第九章第九章 胰腺超声诊断胰腺超声诊断教学目标教学目标1. 掌握胰腺的切面解剖及其与周围脏器掌握胰腺的切面解剖及其与周围脏器及血管的关系及血管的关系 2. 熟悉胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰腺炎熟悉胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰腺炎及腺腺囊肿超声表现及其鉴别诊断及腺腺囊肿超声表现及其鉴别诊断 3.了解胰岛了解胰岛细胞瘤及胰腺囊性肿瘤的超声表现细胞瘤及胰腺囊性肿瘤的超声表现 教学内容教学内容 v正常胰超声基础正常胰超声基础 胰的解剖概要胰的解剖概要 胰的探测方法和途径胰的探测方法和途径 正常胰声像图表现和超声测值正常胰声像图表现和超声测值 v胰疾病的超声诊断胰疾病的超声诊断 胰腺炎性病变（急胰腺炎性病变（急/ /慢性胰腺炎、局限型胰腺炎）慢性胰腺炎、局限型胰腺炎） 胰腺囊性病变胰腺囊性病变( (腺腺真腺腺真/ /假性囊肿、胰腺囊腺瘤假性囊肿、胰腺囊腺瘤/ /癌癌 ) ) 胰腺实性肿瘤（胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤胰腺实性肿瘤（胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤） 胰腺的解剖及其周围器官胰腺的解剖及其周围器官腹膜后器官：横贴于上腹部腹膜后间隙，无包膜腹膜后器官：横贴于上腹部腹膜后间隙，无包膜体标投影体标投影: :脐上脐上1010脐上脐上5 5分为：头（钩突）、颈、体、尾四部分分为：头（钩突）、颈、体、尾四部分胰腺的解剖及其周围器官胰腺的解剖及其周围器官胰头胰头埋于十二指肠弯内，上方是门静脉和肝动脉；埋于十二指肠弯内，上方是门静脉和肝动脉；右前方为胆囊；右前方为胆囊；后方是下腔静脉；末段胆总管穿行于胰头实质后部。后方是下腔静脉；末段胆总管穿行于胰头实质后部。钩突钩突前方肠系膜上静脉；后方是下腔静脉。前方肠系膜上静脉；后方是下腔静脉。胰颈胰颈前方是胃幽门，后方肠系膜上静脉穿行。前方是胃幽门，后方肠系膜上静脉穿行。胰体胰体前方是胃、小网膜囊；后方腹主动脉；前方是胃、小网膜囊；后方腹主动脉；上缘为腹腔干及其分支（脾上缘为腹腔干及其分支（脾A A、肝总、肝总A A、胃左、胃左A A）。）。胰尾胰尾位于脾静脉前方；前方是胃体后壁，直胰尾指脾门。位于脾静脉前方；前方是胃体后壁，直胰尾指脾门。胰腺解剖大体观胰腺解剖大体观胰腺与周围血管、胆管的关系胰腺与周围血管、胆管的关系123456789101112131.1.下腔静脉下腔静脉2.2.门静脉门静脉3.3.胃右动脉胃右动脉4.4.胆总管胆总管5.5.腹主动脉腹主动脉6.6.胃左动脉胃左动脉7.7.腹腔动脉腹腔动脉8.8.脾动脉脾动脉9.9.脾静脉脾静脉10.10.肠系膜上动脉肠系膜上动脉11.11.胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉12.12.胰腺胰腺13.13.脾脏脾脏探测体位与途径探测体位与途径清晨空腹清晨空腹检查优先胃镜检查和钡餐检查检查优先胃镜检查和钡餐检查腹部超声探头腹部超声探头 仰卧位、侧卧位、半坐位或站立位仰卧位、侧卧位、半坐位或站立位必要时饮水充盈胃体必要时饮水充盈胃体上中腹横切、纵切或斜切上中腹横切、纵切或斜切胰腺长轴断面横切扫查胰腺长轴断面横切扫查扫查方法与标准切面扫查方法与标准切面胰体横断面纵切扫查胰体横断面纵切扫查扫查方法与标准切面扫查方法与标准切面正常胰腺声像图表现及超声测值正常胰腺声像图表现及超声测值 形态（横切面）：形态（横切面）： 蝌蚪型、腊肠型、哑铃型蝌蚪型、腊肠型、哑铃型大小（横切面，前后径）大小（横切面，前后径）: : 胰头胰头 2.0 2.12.5cm2.5 2.5cm 胰体尾胰体尾 1.5 1.62.0cm2.0 2.0cm 胰管胰管 0.2 0.3cm0.2 0.3cm回声回声：边界整齐、光滑边界整齐、光滑 均匀中等回声，并随年龄增加而增强均匀中等回声，并随年龄增加而增强 正常胰腺正常胰腺超声探测要点超声探测要点利用标识血管来判断胰腺的位置利用标识血管来判断胰腺的位置 观察胰腺大小、边界、回声观察胰腺大小、边界、回声观察胰管管径和走行观察胰管管径和走行观察是否有占位观察是否有占位 胰腺疾病的超声诊断胰腺疾病的超声诊断炎性病变炎性病变 急急/ /慢性胰腺炎慢性胰腺炎 局限性胰腺炎局限性胰腺炎 囊性病变囊性病变 胰腺真胰腺真/ /假性囊肿假性囊肿 胰腺囊腺瘤胰腺囊腺瘤/ /癌癌实性肿瘤实性肿瘤 胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤胰腺炎性病变胰腺炎性病变胰胰腺腺炎炎性性病病变变急性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎或或局限性胰腺炎局限性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)病因：胆系结石、饮酒、病因：胆系结石、饮酒、ERCP ERCP 和穿刺活检后和穿刺活检后临床表现：急性上中腹痛、持续加重、恶心呕吐、临床表现：急性上中腹痛、持续加重、恶心呕吐、 腹胀腹胀 ；血、尿淀粉酶升高；血、尿淀粉酶升高病理病理: :胰腺及其周围组织被溢出的消化酶自身消化胰腺及其周围组织被溢出的消化酶自身消化 1.1.水肿型（间质水肿、炎细胞浸润）多见水肿型（间质水肿、炎细胞浸润）多见 2.2.出血坏死型（出血坏死）出血坏死型（出血坏死）水肿型急性胰腺炎声像图水肿型急性胰腺炎声像图胰腺弥漫性肿大，轮廓尚清晰胰腺弥漫性肿大，轮廓尚清晰实质回声减低，甚至接近无回声实质回声减低，甚至接近无回声胰管多无扩张胰管多无扩张 可见胆系病变可见胆系病变 上腹部肠道积气上腹部肠道积气肝肾隐窝或盆腔可有少量液性暗区肝肾隐窝或盆腔可有少量液性暗区急性胰腺炎水肿型增大急性胰腺炎水肿型增大水肿型急性胰腺炎声像图水肿型急性胰腺炎声像图出血坏死型急性胰腺炎声像图出血坏死型急性胰腺炎声像图胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则实质回声减低伴不均匀强回声斑实质回声减低伴不均匀强回声斑周围组织层次结构模糊增强周围组织层次结构模糊增强胰腺局部积液或假性囊肿形成胰腺局部积液或假性囊肿形成腹、胸水及肠道积气腹、胸水及肠道积气急性胰腺炎出血坏死型渗液急性胰腺炎出血坏死型渗液出血坏死型急性胰腺炎声像图出血坏死型急性胰腺炎声像图急性胰腺炎出血坏死型钙化急性胰腺炎出血坏死型钙化出血坏死型急性胰腺炎声像图出血坏死型急性胰腺炎声像图慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)临床表现：慢性上中腹痛、饮酒饱餐后多不适临床表现：慢性上中腹痛、饮酒饱餐后多不适 可诱发体重减轻、腹泻可诱发体重减轻、腹泻病理病理: : 胰腺细胞坏死、纤维组织增生胰腺细胞坏死、纤维组织增生 脂肪坏死处可有钙盐沉积脂肪坏死处可有钙盐沉积慢性胰腺炎声像图慢性胰腺炎声像图约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型（整体轻度肿大、部分肿大或局限性肿大）和缩小型（整体轻度肿大、部分肿大或局限性肿大）和缩小型 形态僵硬，边缘不平整，边界不清形态僵硬，边缘不平整，边界不清 实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条 主胰管不规则扩张，内可有结石主胰管不规则扩张，内可有结石 胰腺内或胰周可形成胰腺假性囊肿胰腺内或胰周可形成胰腺假性囊肿慢性胰腺炎体积增大不明显，回声减低慢性胰腺炎体积增大不明显，回声减低慢性胰腺炎声像图慢性胰腺炎声像图慢性胰腺炎实质钙化斑慢性胰腺炎实质钙化斑慢性胰腺炎声像图慢性胰腺炎声像图慢性胰腺炎胰管结石慢性胰腺炎胰管结石慢性胰腺炎声像图慢性胰腺炎声像图胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 病史病史病史病史：急、慢性胰腺炎、手术、外伤急、慢性胰腺炎、手术、外伤急、慢性胰腺炎、手术、外伤急、慢性胰腺炎、手术、外伤 病理：坏死、渗液、渗血；胰液渗出外溢病理：坏死、渗液、渗血；胰液渗出外溢病理：坏死、渗液、渗血；胰液渗出外溢病理：坏死、渗液、渗血；胰液渗出外溢 上腹痛、包块上腹痛、包块上腹痛、包块上腹痛、包块 与胰腺相连的类圆形无回声与胰腺相连的类圆形无回声与胰腺相连的类圆形无回声与胰腺相连的类圆形无回声, , , ,内可有分隔内可有分隔内可有分隔内可有分隔 囊壁较厚，边缘不光滑，可见强回声钙化斑囊壁较厚，边缘不光滑，可见强回声钙化斑囊壁较厚，边缘不光滑，可见强回声钙化斑囊壁较厚，边缘不光滑，可见强回声钙化斑 挤压周围脏器挤压周围脏器挤压周围脏器挤压周围脏器 胰腺实质可表现为慢性胰腺炎特点胰腺实质可表现为慢性胰腺炎特点胰腺实质可表现为慢性胰腺炎特点胰腺实质可表现为慢性胰腺炎特点 巨大胰腺假性囊肿压迫胰腺实质巨大胰腺假性囊肿压迫胰腺实质胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿慢性局限型胰腺炎慢性局限型胰腺炎 胰腺炎反复发作所引起胰腺炎反复发作所引起胰腺炎反复发作所引起胰腺炎反复发作所引起 好发于胰头部，局部呈结节状好发于胰头部，局部呈结节状好发于胰头部，局部呈结节状好发于胰头部，局部呈结节状 病理病理病理病理: : : : 局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕 组织增生、炎性肉芽肿等改变组织增生、炎性肉芽肿等改变组织增生、炎性肉芽肿等改变组织增生、炎性肉芽肿等改变 临床表现不典型，常主诉腹痛，临床表现不典型，常主诉腹痛，临床表现不典型，常主诉腹痛，临床表现不典型，常主诉腹痛， 部分累及胆管者可出现黄疸部分累及胆管者可出现黄疸部分累及胆管者可出现黄疸部分累及胆管者可出现黄疸易被误诊为肿瘤易被误诊为肿瘤易被误诊为肿瘤易被误诊为肿瘤 慢性胰腺炎局部增大，回声减低慢性胰腺炎局部增大，回声减低慢性局限型胰腺炎慢性局限型胰腺炎 胰腺囊性病变胰腺囊性病变 1假性囊肿假性囊肿 .2真性囊肿真性囊肿 3囊腺瘤囊腺瘤与与囊腺癌囊腺癌 胰腺真性囊肿胰腺真性囊肿 胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上皮组织或腺泡上皮组织或腺泡上皮组织或腺泡上皮组织主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种真性囊肿多较小，不引起明显症状。真性囊肿多较小，不引起明显症状。真性囊肿多较小，不引起明显症状。真性囊肿多较小，不引起明显症状。 胰腺头部囊肿胰腺头部囊肿胰腺真性囊肿胰腺真性囊肿 胰腺囊腺瘤与囊腺癌胰腺囊腺瘤与囊腺癌 囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于中年女性多见于中年女性多见于中年女性多见于中年女性好发于胰腺体、尾部好发于胰腺体、尾部好发于胰腺体、尾部好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体分为两类：分为两类：分为两类：分为两类：浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，间隔较均匀纤细，无恶变倾向间隔较均匀纤细，无恶变倾向间隔较均匀纤细，无恶变倾向间隔较均匀纤细，无恶变倾向黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，有恶变倾向间隔厚薄不一，有恶变倾向间隔厚薄不一，有恶变倾向间隔厚薄不一，有恶变倾向囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿胰腺囊腺癌极为罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，胰腺囊腺癌极为罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，胰腺囊腺癌极为罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，胰腺囊腺癌极为罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间一般较长，生长缓慢。恶变时间一般较长，生长缓慢。恶变时间一般较长，生长缓慢。恶变时间一般较长，生长缓慢。胰腺尾部黏液性囊腺瘤胰腺尾部黏液性囊腺瘤胰腺囊腺瘤与囊腺癌胰腺囊腺瘤与囊腺癌 胰腺尾部黏液性囊腺癌胰腺尾部黏液性囊腺癌胰腺囊腺瘤与囊腺癌胰腺囊腺瘤与囊腺癌 胰腺实性肿瘤胰腺实性肿瘤 1胰腺癌胰腺癌 .2壶腹癌壶腹癌 3胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤 胰腺癌胰腺癌恶性度高，发展快，预后差；男女恶性度高，发展快，预后差；男女恶性度高，发展快，预后差；男女恶性度高，发展快，预后差；男女早期症状不明显、食欲差、消瘦乏力早期症状不明显、食欲差、消瘦乏力早期症状不明显、食欲差、消瘦乏力早期症状不明显、食欲差、消瘦乏力 晚期腹痛、黄疸、消化道症状晚期腹痛、黄疸、消化道症状晚期腹痛、黄疸、消化道症状晚期腹痛、黄疸、消化道症状胰腺癌胰腺癌直接征象：直接征象：直接征象：直接征象：多局限性增大，少数弥漫性肿大多局限性增大，少数弥漫性肿大多局限性增大，少数弥漫性肿大多局限性增大，少数弥漫性肿大团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整肿物回声不均匀减低，可有强回声斑和无回声区肿物回声不均匀减低，可有强回声斑和无回声区肿物回声不均匀减低，可有强回声斑和无回声区肿物回声不均匀减低，可有强回声斑和无回声区后方多回声衰减后方多回声衰减后方多回声衰减后方多回声衰减胰头癌胰管可扩张，呈截断样胰头癌胰管可扩张，呈截断样胰头癌胰管可扩张，呈截断样胰头癌胰管可扩张，呈截断样胰腺癌胰腺癌间接征象：间接征象：间接征象：间接征象：梗阻水平以上胆道扩张梗阻水平以上胆道扩张梗阻水平以上胆道扩张梗阻水平以上胆道扩张可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及种植周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及种植周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及种植周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及种植可有腹水可有腹水可有腹水可有腹水上腹部斜纵切显示胰头癌压迫胆总管上腹部斜纵切显示胰头癌压迫胆总管胰腺癌胰腺癌上腹部横切显示胰体部占位与腹腔干的关系上腹部横切显示胰体部占位与腹腔干的关系胰腺癌胰腺癌上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈“Z”形形胰腺癌胰腺癌饮水后上腹部横切，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系饮水后上腹部横切，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系胰腺癌胰腺癌壶腹癌壶腹癌 又称壶腹周围癌，发生于十二指肠壶腹区又称壶腹周围癌，发生于十二指肠壶腹区又称壶腹周围癌，发生于十二指肠壶腹区又称壶腹周围癌，发生于十二指肠壶腹区肿瘤可来自主胰管末端、胆总管末端上皮肿瘤可来自主胰管末端、胆总管末端上皮肿瘤可来自主胰管末端、胆总管末端上皮肿瘤可来自主胰管末端、胆总管末端上皮或来自十二指肠乳头部或来自十二指肠乳头部或来自十二指肠乳头部或来自十二指肠乳头部临床表现以胆总管伴胰管阻塞现象为主，临床表现以胆总管伴胰管阻塞现象为主，临床表现以胆总管伴胰管阻塞现象为主，临床表现以胆总管伴胰管阻塞现象为主，并因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血并因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血并因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血并因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血患者常有进行性黄疸，持续背部隐痛患者常有进行性黄疸，持续背部隐痛患者常有进行性黄疸，持续背部隐痛患者常有进行性黄疸，持续背部隐痛壶腹癌进展迅速壶腹癌进展迅速壶腹癌进展迅速壶腹癌进展迅速凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的 脂肪性腹泻者，应考虑壶腹癌脂肪性腹泻者，应考虑壶腹癌脂肪性腹泻者，应考虑壶腹癌脂肪性腹泻者，应考虑壶腹癌 壶腹部低回声占位，胆总管扩张壶腹部低回声占位，胆总管扩张壶腹癌壶腹癌 壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张壶腹癌壶腹癌 胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤 胰岛细胞瘤属少见病，分为功能性于无功能性两类胰岛细胞瘤属少见病，分为功能性于无功能性两类胰岛细胞瘤属少见病，分为功能性于无功能性两类胰岛细胞瘤属少见病，分为功能性于无功能性两类属属属属细胞发生的肿瘤，呈内源性高胰岛素血症细胞发生的肿瘤，呈内源性高胰岛素血症细胞发生的肿瘤，呈内源性高胰岛素血症细胞发生的肿瘤，呈内源性高胰岛素血症多为良性肿瘤，一般较小，约多为良性肿瘤，一般较小，约多为良性肿瘤，一般较小，约多为良性肿瘤，一般较小，约1 1 1 12 2 2 2cmcmcmcm常单发，好发于胰腺体及尾部，质软，常单发，好发于胰腺体及尾部，质软，常单发，好发于胰腺体及尾部，质软，常单发，好发于胰腺体及尾部，质软， 圆形边界清楚，圆形边界清楚，圆形边界清楚，圆形边界清楚， 有包膜有包膜有包膜有包膜临床：以反复发作的空腹低血糖为特征临床：以反复发作的空腹低血糖为特征临床：以反复发作的空腹低血糖为特征临床：以反复发作的空腹低血糖为特征实验室检查：空腹及发作期血糖多降低在实验室检查：空腹及发作期血糖多降低在实验室检查：空腹及发作期血糖多降低在实验室检查：空腹及发作期血糖多降低在40404040mgmgmgmg以下以下以下以下 胰腺头体部胰岛细胞瘤胰腺头体部胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤 恶性胰岛细胞瘤，伴淋巴结肿大恶性胰岛细胞瘤，伴淋巴结肿大胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤 思考题急性胰腺炎的临床表现和超声声像图特点急性胰腺炎的临床表现和超声声像图特点 慢性胰腺炎的超声声像图特点及鉴别诊断慢性胰腺炎的超声声像图特点及鉴别诊断 ？胰岛细胞瘤的超声声像图特点及鉴别诊断胰岛细胞瘤的超声声像图特点及鉴别诊断 胰腺癌的超声声像图特点及鉴别诊断胰腺癌的超声声像图特点及鉴别诊断 胰腺假性囊肿的胰腺假性囊肿的超声声像图特点超声声像图特点