冠状动脉旋磨术在冠脉介入治疗中的运用患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，7777岁岁，起病急。，起病急。，起病急。，起病急。胸胸胸胸闷闷、胸痛、胸痛、胸痛、胸痛3 3月入院。症状反复月入院。症状反复月入院。症状反复月入院。症状反复发发作。作。作。作。既往有高血既往有高血既往有高血既往有高血压压病及糖尿病史病及糖尿病史病及糖尿病史病及糖尿病史2020P P：9090次次次次/ /分、分、分、分、BP:136/76mmHgBP:136/76mmHg，双肺呼吸音，双肺呼吸音，双肺呼吸音，双肺呼吸音 清，心率清，心率清，心率清，心率9090次次次次/ /分，分，分，分，律律律律齐齐，无，无，无，无杂杂音。双下肢无水音。双下肢无水音。双下肢无水音。双下肢无水肿肿。辅辅助助助助检查检查：心：心：心：心电图电图：窦窦性心律、部分性心律、部分性心律、部分性心律、部分导联导联ST-TST-T改改改改变变。病例病例资料料面面对这样的的钙化，我化，我们如何如何对待？待？旋旋 磨磨冠状冠状动脉旋磨脉旋磨术定定义 冠状冠状动脉旋磨脉旋磨术系采用高速系采用高速转动(15(15万万-18-18万万r/min)r/min)的旋磨的旋磨头将将钙化和化和纤维化的化的病病变斑斑块组织研磨及消融研磨及消融为5m5m大小的微大小的微粒粒, , 这种微粒通种微粒通过巨噬巨噬细胞的吞噬而清除胞的吞噬而清除, ,从而使管腔从而使管腔扩大大, ,它它对正常和有正常和有弹性的性的组织没有明没有明显的影响的影响 八十年代早期八十年代早期,David Auth,David Auth就已就已经开始开始研究使用旋磨装置作研究使用旋磨装置作为去除去除动脉粥脉粥样硬化硬化斑斑块机械方法。机械方法。BertrandBertrand在在19881988年第一次年第一次在冠状在冠状动脉内脉内实行了旋磨行了旋磨术。国内在九十。国内在九十年代开始运用冠状年代开始运用冠状动脉内旋磨脉内旋磨术，但因并，但因并发症高，在症高，在临床上的床上的实用一度停滞不前。用一度停滞不前。研究背景（研究背景（发展展历史）史） 随着器械和技随着器械和技随着器械和技随着器械和技术术的的的的发发展，旋磨展，旋磨展，旋磨展，旋磨术术是解决是解决是解决是解决严严重重重重钙钙化病化病化病化病变变的有效手段，已在全国大的心的有效手段，已在全国大的心的有效手段，已在全国大的心的有效手段，已在全国大的心脏脏介介介介入中心开展，入中心开展，入中心开展，入中心开展，疗疗效确切，技效确切，技效确切，技效确切，技术术相相相相对较对较成熟。目成熟。目成熟。目成熟。目前此前此前此前此项项目也是国家目也是国家目也是国家目也是国家临临床重点床重点床重点床重点专专科的必科的必科的必科的必备项备项目，目，目，目，但因需要特殊的但因需要特殊的但因需要特殊的但因需要特殊的设备设备（旋磨（旋磨（旋磨（旋磨仪仪）、操作复）、操作复）、操作复）、操作复杂杂，技技技技术难术难度高，学度高，学度高，学度高，学习习曲曲曲曲线长线长，在一般的心，在一般的心，在一般的心，在一般的心脏脏介入介入介入介入中心中心中心中心还还很很很很难难开展。我省在开展。我省在开展。我省在开展。我省在这项这项技技技技术术上上上上处处于于于于刚刚刚刚起步起步起步起步阶阶段，没有常段，没有常段，没有常段，没有常规规开展。开展。开展。开展。 目前状况目前状况差异切割原理差异切割原理椭圆形的磨形的磨头可以区分斑可以区分斑块和健和健康有康有弹性的血管壁，性的血管壁，质地地较弱的弱的组织在旋在旋转的磨的磨头下能下能发生偏移生偏移而不易受而不易受损缺乏缺乏弹性的斑性的斑块会被会被优先切割先切割Elastic tissueInelastic tissue旋磨的工作原理旋磨的工作原理 摩擦力垂直置摩擦力垂直置摩擦力垂直置摩擦力垂直置换换 当滑当滑当滑当滑动动平面接触平面接触平面接触平面接触时时摩擦摩擦摩擦摩擦产产生生生生 当滑当滑当滑当滑动动运运运运动动与接触平面垂直或呈直与接触平面垂直或呈直与接触平面垂直或呈直与接触平面垂直或呈直角角角角时时摩擦被减少摩擦被减少摩擦被减少摩擦被减少 转动时转动时摩擦力减少摩擦力减少摩擦力减少摩擦力减少旋磨的工作原理旋磨的工作原理System ComponentsHardwareConsoleDynaGlide foot pedalTank, regulators, attachmentsCompressed air or nitrogen/压缩空气或氮气All photographs taken by and on file at Boston Scientific Corp.System ComponentsDisposablesAdvancerBurr catheterWireClip Torquer & Guide WiresRotaGlide LubricantRotablatorTM RotalinkTM 推推进器器气体气体连接管接管光光纤连接管接管盐水水输入管入管推推进器把手器把手导丝止止动钮RotalinkRotalinkTMTM 旋磨旋磨旋磨旋磨导导管和推管和推管和推管和推进进器器器器连连接接接接旋磨旋磨导管和推管和推进器器连接好以后接好以后再移除磨再移除磨头保保护套套旋磨与常旋磨与常规PCI的比的比较支架支架扩张术旋磨支架旋磨支架术旋磨的旋磨的优点点没有旋磨的没有旋磨的风险和和尴尬尬1 1、放弃、放弃PCIPCI2 2、支架脱、支架脱载3 3、血管、血管夹层4 4、支架、支架贴壁不良壁不良5 5、急性血栓形成、急性血栓形成6 6、死亡、死亡旋磨的适旋磨的适应症症旋磨的禁忌症旋磨的禁忌症操作技巧操作技巧RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy SystemD.R.A.W. 体外体外测试 Drip Drip 盐盐水有无从推水有无从推水有无从推水有无从推进进器和磨器和磨器和磨器和磨头头出滴出出滴出出滴出出滴出* * Rotate Rotate 磨磨磨磨头头旋旋旋旋转转且且且且转转速速速速稳稳定定定定* Advancer Advancer 推推推推进进器把手可以自由移器把手可以自由移器把手可以自由移器把手可以自由移动动 Wire Wire 推推推推进进器尾部器尾部器尾部器尾部导丝导丝可可可可见见，磨，磨，磨，磨头头旋旋旋旋转时导丝转时导丝无法移无法移无法移无法移动动*必必须要有要有盐水注入的条件下才可操作旋磨推水注入的条件下才可操作旋磨推进器，用于冷却和器，用于冷却和润滑推滑推进器。否器。否则会造成推会造成推进器器损坏坏*磨磨头高速旋高速旋转时使用推使用推进器把手器把手轻柔前后移柔前后移动，不要使磨，不要使磨头保持在一个位置，否保持在一个位置，否则会造成旋磨会造成旋磨导丝损耗耗操作技巧操作技巧磨磨磨磨头头位置位置位置位置 磨磨磨磨头头送入送入送入送入导导管之前，推管之前，推管之前，推管之前，推进进器把手器把手器把手器把手请请先固定在滑先固定在滑先固定在滑先固定在滑动动槽中槽中槽中槽中间间1.1.握住握住握住握住导丝时导丝时将磨将磨将磨将磨头头送入送入送入送入导导管管管管2.2.当磨当磨当磨当磨头头接近病接近病接近病接近病变变区域近端区域近端区域近端区域近端时时，松开推，松开推，松开推，松开推进进器把手，慢慢回撤把手，器把手，慢慢回撤把手，器把手，慢慢回撤把手，器把手，慢慢回撤把手，使旋磨使旋磨使旋磨使旋磨导导管在管在管在管在导导引引引引导导管内逐步伸展，解除前管内逐步伸展，解除前管内逐步伸展，解除前管内逐步伸展，解除前倾倾力力力力3.3.磨磨磨磨头转头转速速速速 Small burrs (1.25-2.0mm) 160,000 180,000 rpmSmall burrs (1.25-2.0mm) 160,000 180,000 rpm Large burrs (Large burrs ( 2.15mm) 140,000 160,000 rpm 2.15mm) 140,000 160,000 rpmRotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System操作技巧操作技巧RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System磨磨磨磨头头移移移移动动 操作旋磨的操作旋磨的操作旋磨的操作旋磨的时时候需要前后来回移候需要前后来回移候需要前后来回移候需要前后来回移动动磨磨磨磨头头，建建建建议议距离距离距离距离3cm3cm，遇到，遇到，遇到，遇到轻轻微阻力微阻力微阻力微阻力时时可以再往可以再往可以再往可以再往前送前送前送前送 每次磨的每次磨的每次磨的每次磨的时间时间不要超不要超不要超不要超过过3030秒秒秒秒 整个旋磨手整个旋磨手整个旋磨手整个旋磨手术术操作操作操作操作时间时间不超不超不超不超过过5 5分分分分钟钟 根据需要根据需要根据需要根据需要选择选择磨磨磨磨头头，磨，磨，磨，磨头头尺寸逐步增加尺寸逐步增加尺寸逐步增加尺寸逐步增加.25mm .25mm 递递增增增增. .重要提示！重要提示！重要提示！重要提示！ 磨磨磨磨头头旋旋旋旋转时转时候必候必候必候必须须前后移前后移前后移前后移动动 高速旋高速旋高速旋高速旋转时转时磨磨磨磨头头固定在一固定在一固定在一固定在一处处，会造成，会造成，会造成，会造成导丝损导丝损坏坏坏坏 操作技巧操作技巧RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System操作提示操作提示操作提示操作提示 Y Y阀阀不宜不宜不宜不宜拧拧的太的太的太的太紧紧，避免造成磨，避免造成磨，避免造成磨，避免造成磨头导头导管管管管挤压挤压 损损坏坏坏坏 磨磨磨磨头头停止旋停止旋停止旋停止旋转时转时，不能停留在病，不能停留在病，不能停留在病，不能停留在病变变区域内区域内区域内区域内 或病或病或病或病变变区域区域区域区域远远端端端端 旋磨消融旋磨消融旋磨消融旋磨消融时时候不能候不能候不能候不能调节转调节转速速速速 磨磨磨磨头头不要和旋磨不要和旋磨不要和旋磨不要和旋磨导丝导丝的的的的弹弹簧簧簧簧头头端接触，端接触，端接触，端接触，防止防止防止防止导丝损导丝损坏或磨坏或磨坏或磨坏或磨头头卡住卡住卡住卡住 磨磨磨磨头头高速旋高速旋高速旋高速旋转时转时不宜停留在一不宜停留在一不宜停留在一不宜停留在一处处 磨磨磨磨头头高速旋高速旋高速旋高速旋转时转时，前后移，前后移，前后移，前后移动动动动作作作作轻轻柔柔柔柔 在在在在导导管内避免高速旋管内避免高速旋管内避免高速旋管内避免高速旋转转磨磨磨磨头头操作技巧操作技巧RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System“鸡尾酒尾酒”配方配方 500ml 500ml 生理生理生理生理盐盐水水水水 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 2-4 mg2-4 mg 异博定异博定异博定异博定 5mg5mg 肝素肝素肝素肝素 10000u10000u 含含含含” ”鸡鸡尾酒尾酒尾酒尾酒” ”成分的成分的成分的成分的盐盐水袋水袋水袋水袋 应该应该通通通通过连过连接管接管接管接管连连接到推接到推接到推接到推进进器手器手器手器手柄位置的柄位置的柄位置的柄位置的盐盐水接口上水接口上水接口上水接口上 在在在在盐盐水袋上水袋上水袋上水袋上应应使用使用使用使用压压力袋并保力袋并保力袋并保力袋并保证证200mmHg200mmHg的的的的压压力以提供足力以提供足力以提供足力以提供足够够速度的速度的速度的速度的盐盐水冲洗水冲洗水冲洗水冲洗旋磨并旋磨并发症症RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System1. 冠状冠状动脉脉夹层 原原原原 因因因因 PTCRAPTCRA的机械的机械的机械的机械损伤损伤 迂曲、成角病迂曲、成角病迂曲、成角病迂曲、成角病变变相相相相对对常常常常见见 旋磨旋磨旋磨旋磨时间长时间长 PTCAPTCA遗遗留的并留的并留的并留的并发发症症症症 处处 理理理理 球囊球囊球囊球囊长时间长时间、低、低、低、低压压力力力力扩张扩张； 支架置入支架置入支架置入支架置入 预预 防防防防 注意抗凝；注意抗凝；注意抗凝；注意抗凝； 加加加加强强血流冲灌；血流冲灌；血流冲灌；血流冲灌；旋磨并旋磨并发症症RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System2. 穿孔穿孔 原原原原 因因因因 成角病成角病成角病成角病变变或或或或严严重迂曲重迂曲重迂曲重迂曲钙钙化病化病化病化病变变 偏心病偏心病偏心病偏心病变变 扩张扩张撕裂后撕裂后撕裂后撕裂后补补救性旋磨救性旋磨救性旋磨救性旋磨 每次旋磨每次旋磨每次旋磨每次旋磨时间时间比比比比较长较长 磨磨磨磨头选择较头选择较大、旋磨速度大、旋磨速度大、旋磨速度大、旋磨速度过过快快快快 特特特特 点点点点 风险风险更大，覆膜支架更大，覆膜支架更大，覆膜支架更大，覆膜支架难难以置入以置入以置入以置入旋磨并旋磨并发症症RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System2. 穿孔穿孔 处处 理理理理 鱼鱼精蛋白抗凝精蛋白抗凝精蛋白抗凝精蛋白抗凝 停止抗凝停止抗凝停止抗凝停止抗凝剂剂使用使用使用使用 监测监测心率、血心率、血心率、血心率、血压压 长长球囊堵塞，最好是灌注球囊球囊堵塞，最好是灌注球囊球囊堵塞，最好是灌注球囊球囊堵塞，最好是灌注球囊 心包穿刺、抽液（血液）心包穿刺、抽液（血液）心包穿刺、抽液（血液）心包穿刺、抽液（血液） 心外科手心外科手心外科手心外科手术术：开窗、修：开窗、修：开窗、修：开窗、修补补 覆膜支架置入非常困覆膜支架置入非常困覆膜支架置入非常困覆膜支架置入非常困难难 （不要期望（不要期望（不要期望（不要期望值值太大）太大）太大）太大） 预预 防防防防 对对于成角、偏心和迂曲病于成角、偏心和迂曲病于成角、偏心和迂曲病于成角、偏心和迂曲病变变要要要要 特特特特别别小心小心小心小心 旋磨速度不要太快，以旋磨速度不要太快，以旋磨速度不要太快，以旋磨速度不要太快，以140 000140 000 rpm rpm为为宜宜宜宜 每次旋磨每次旋磨每次旋磨每次旋磨时间时间15s15s 复复复复杂杂病病病病变时变时磨磨磨磨头选择头选择从小到大从小到大从小到大从小到大 旋磨后注意造影旋磨后注意造影旋磨后注意造影旋磨后注意造影评评估估估估 旋磨前最好通知外科准旋磨前最好通知外科准旋磨前最好通知外科准旋磨前最好通知外科准备备旋磨并旋磨并发症症RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System3. 无再流无再流/慢血流慢血流 常常常常见见原因原因原因原因 冠状冠状冠状冠状动动脉脉脉脉夹层夹层 微循微循微循微循环环栓塞栓塞栓塞栓塞 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 远远端冠状端冠状端冠状端冠状动动脉脉脉脉痉挛痉挛 病人合并心功能不全、低血病人合并心功能不全、低血病人合并心功能不全、低血病人合并心功能不全、低血压压 处处 理理理理 最好最好最好最好针对针对原因原因原因原因进进行行行行处处理理理理 冠状冠状冠状冠状动动脉内注射替脉内注射替脉内注射替脉内注射替罗罗非班，非班，非班，非班，预预防血小板聚集防血小板聚集防血小板聚集防血小板聚集 冠状冠状冠状冠状动动脉内注射腺苷脉内注射腺苷脉内注射腺苷脉内注射腺苷5 510ug10ug 冠状冠状冠状冠状动动脉内注入硝酸甘油脉内注入硝酸甘油脉内注入硝酸甘油脉内注入硝酸甘油100100200ug200ug 冠状冠状冠状冠状动动脉内注入尼卡地平脉内注入尼卡地平脉内注入尼卡地平脉内注入尼卡地平200200400ug400ug旋磨并旋磨并发症症RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System3. 无再流无再流/慢血流慢血流 预预 防防防防 旋磨旋磨旋磨旋磨时时持持持持续续灌洗（容易忘）灌洗（容易忘）灌洗（容易忘）灌洗（容易忘） 旋磨速度以旋磨速度以旋磨速度以旋磨速度以140 000rpm140 000rpm为为宜宜宜宜 每次旋磨每次旋磨每次旋磨每次旋磨时间时间 20s20s，间间隔隔隔隔1 15min5min 每次旋磨的速度下降每次旋磨的速度下降每次旋磨的速度下降每次旋磨的速度下降 5000rpm5000rpm 每次旋磨后注意造影每次旋磨后注意造影每次旋磨后注意造影每次旋磨后注意造影评评估估估估 “ “鸡鸡尾酒尾酒尾酒尾酒” ”配方配方配方配方 1000ml1000ml的生理的生理的生理的生理盐盐水水水水 2mg2mg尼卡地平（异搏定尼卡地平（异搏定尼卡地平（异搏定尼卡地平（异搏定 5mg5mg） 5mg5mg硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 12 500 12 500 单单位肝素位肝素位肝素位肝素有研究有研究有研究有研究认为认为，用尼可地，用尼可地，用尼可地，用尼可地尔尔（24mg24mg）替代异搏定替代异搏定替代异搏定替代异搏定10mg10mg，无再流，无再流，无再流，无再流发发生率降生率降生率降生率降低低低低(17.5%2.7%)(17.5%2.7%)旋磨并旋磨并发症症RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System4. 旋磨旋磨头嵌嵌顿 原原原原 因因因因 旋磨旋磨旋磨旋磨头头到达到达到达到达导丝远导丝远端端端端 旋磨旋磨旋磨旋磨头头在病在病在病在病变变中中中中间间停停停停顿顿 旋磨旋磨旋磨旋磨时时推推推推进进力量力量力量力量过过大大大大 钙钙化病化病化病化病变变弥漫、迂曲弥漫、迂曲弥漫、迂曲弥漫、迂曲 忘忘忘忘记记滴入滴入滴入滴入“ “鸡鸡尾酒尾酒尾酒尾酒” ”液冲洗液冲洗液冲洗液冲洗 已已已已经发经发生生生生痉挛痉挛、夹层夹层l l处处 理理理理 每次短每次短每次短每次短时间时间开开开开动动旋磨（常常是不旋磨（常常是不旋磨（常常是不旋磨（常常是不转转的）的同的）的同的）的同的）的同时时用适当力量后撤，或前用适当力量后撤，或前用适当力量后撤，或前用适当力量后撤，或前进进后撤后撤后撤后撤 再送入再送入再送入再送入导丝导丝、球囊，、球囊，、球囊，、球囊，对对磨磨磨磨头头周周周周围围和近段和近段和近段和近段进进行充分行充分行充分行充分扩张扩张，然后后撤，然后后撤，然后后撤，然后后撤 外科手外科手外科手外科手术术旋磨并旋磨并发症症RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System4. 旋磨旋磨头嵌嵌顿 预预 防防防防 导丝导丝一定要尽量送到冠状一定要尽量送到冠状一定要尽量送到冠状一定要尽量送到冠状动动脉脉脉脉远远端端端端 病病病病变变靠近靠近靠近靠近远远端者不要旋磨端者不要旋磨端者不要旋磨端者不要旋磨 操作中操作中操作中操作中导丝导丝很容易后撤很容易后撤很容易后撤很容易后撤 导丝导丝有硬折、有硬折、有硬折、有硬折、弹弹簧簧簧簧头头脱垂脱垂脱垂脱垂时时不要再使用不要再使用不要再使用不要再使用 旋磨旋磨旋磨旋磨时间时间不要太不要太不要太不要太长长，不要使硬，不要使硬，不要使硬，不要使硬劲劲向前推向前推向前推向前推进进 旋磨旋磨旋磨旋磨头头不要停不要停不要停不要停顿顿在病在病在病在病变变部位部位部位部位 每次旋磨每次旋磨每次旋磨每次旋磨时时，转转速不要降低太快（速不要降低太快（速不要降低太快（速不要降低太快（500010000rpm500010000rpm）旋磨并旋磨并发症症RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System5. 冠状冠状动脉脉痉挛 冠状冠状冠状冠状动动脉脉脉脉痉挛痉挛常常常常发发生在生在生在生在远远端端端端 旋磨刺激有关旋磨刺激有关旋磨刺激有关旋磨刺激有关 处处 理理理理 用硝酸甘油、用硝酸甘油、用硝酸甘油、用硝酸甘油、钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂盐剂盐水持水持水持水持续续冲洗冲洗冲洗冲洗 冠脉内直接注射硝酸甘油冠脉内直接注射硝酸甘油冠脉内直接注射硝酸甘油冠脉内直接注射硝酸甘油100100200ug200ug 冠脉内注射冠脉内注射冠脉内注射冠脉内注射CCBCCB：尼卡地平：尼卡地平：尼卡地平：尼卡地平200200400ug400ug 必要必要必要必要时时球囊低球囊低球囊低球囊低压压力力力力扩张扩张、置入支架、置入支架、置入支架、置入支架旋磨并旋磨并发症症RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System6. 心心动过缓 原原原原 因因因因 以右冠状以右冠状以右冠状以右冠状动动脉旋磨多脉旋磨多脉旋磨多脉旋磨多见见 可能与旋磨刺激引起神可能与旋磨刺激引起神可能与旋磨刺激引起神可能与旋磨刺激引起神经经反射有关反射有关反射有关反射有关 预预防及防及防及防及处处理理理理 操作按操作按操作按操作按规规程做程做程做程做 置入置入置入置入临时临时心心心心脏脏起搏器起搏器起搏器起搏器操作小操作小结RotablatorRotablatorTMTM Rotational Atherectomy SystemRotational Atherectomy System注意病人的血注意病人的血注意病人的血注意病人的血压压、心率和心功能、心率和心功能、心率和心功能、心率和心功能一定要按一定要按一定要按一定要按规规程做程做程做程做保保保保证证“ “鸡鸡尾酒尾酒尾酒尾酒” ”液冲洗液冲洗液冲洗液冲洗操作操作操作操作过过程注意程注意程注意程注意评评估估估估不能操之不能操之不能操之不能操之过过急，急，急，急，动动作粗暴作粗暴作粗暴作粗暴家属告知和外科准家属告知和外科准家属告知和外科准家属告知和外科准备备患者男性，患者男性，7070岁，因胸痛，因胸痛5 5年，年，加重加重2 2月入院。月入院。进行旋磨行旋磨术置入支架置入支架前后前后结果果对比比