急性下消化道出血处理指南急性下消化道出血处理指南(2016 ACG版版)消化内科消化内科 陈小燕陈小燕诊疗过程中的疑惑程中的疑惑 下下消消化化道道出出血血患患者者：v1.是是否否停停用用抗抗凝凝药物物？能能否否加加用用抗抗凝凝药物物逆逆转剂？v2.要要不不要要做做肠镜检查，什什么么时机机做做，怎怎么么准准备肠道道？v3.面面对对不不同同病病因因，如如何何选选择择内内镜镜下下的的治治疗疗方方式式？v4.Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal BleedingJ.Am J Gastroenterol 2016,111(5):755Contents概述概述1病因病因2临床表现与诊断临床表现与诊断3治疗（指南解读）治疗（指南解读）4概概 述述v下消化道出血（下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：）：是回盲部以远的消化道出血。约占全部消化道出血的20%。l急性下消化道出血急性下消化道出血:最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。l慢性下消化道出血慢性下消化道出血:超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性、栗样大便，可见肉眼可见鲜血。 病病 因因v引起下消化道出血的病因很多引起下消化道出血的病因很多v临床上以临床上以痔、肛裂痔、肛裂最常见最常见v其次是肠道其次是肠道恶性肿瘤、息肉恶性肿瘤、息肉及及炎症性病变炎症性病变等等病病 因（因（续）病病 因（因（续）病病 因（因（续）病病 因因病病 因因Dieulafoy 病引起下消化道病引起下消化道剧烈出血烈出血下消化道出血有哪些表现及如何诊断？下消化道出血有哪些表现及如何诊断？v便便血血 出出血血部部位位越越高高，则则便便血血的的颜颜色色越越暗暗；出出血血部部位位越越低低，则则便便血血的的颜颜色色越越鲜鲜红红，或或表表现现为为鲜鲜血血。这这当当然然还还取取决决于于出出血血的的速速度度和和数数量量，如如出出血血速速度度快快和和出出血血数数量量大大，血血液液在在消消化化道道内内停停留留的的时时间间短短，即即使使出出血血部部位位较较高高，便便血血也也可可能能呈呈鲜鲜红红色色。v周周围循循环衰衰竭竭的的表表现 下消化道出血有哪些表现及如何诊断？下消化道出血有哪些表现及如何诊断？病病史史询询问问和和体体格格检检查查判判断断出出血血的的原原因因便便后后滴滴血血，且且与与粪粪便便不不相相混混杂杂，多多见见于于内内痔痔、肛肛裂裂；便便血血与与粪粪便便相相混混杂杂，伴伴有有粘粘液液者者，应应考考虑虑结结肠肠癌癌、结结肠肠息息肉肉病病、 慢慢性性溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎；便便血血伴伴有有剧剧烈烈腹腹痛痛，甚甚至至出出现现休休克克现现象象，应应考考虑虑肠肠系系膜膜血血管管栓栓塞塞、出出血血性性坏坏死死性性肠肠炎炎、缺缺血血性性结结肠肠炎炎、肠肠套套叠叠等等；便便血血伴伴有有腹腹部部肿肿块块者者，应应考考虑虑结结肠肠癌癌、肠肠套套叠叠等等 如如何何处理理下下消消化化道道出出血血？ 解解读急急性性下下消消化化道道出出血血处理理指指南南 指南的主要内容指南的主要内容u初初初初步步步步评评估估估估u结结肠肠镜镜检检查查与与与与治治治治疗疗u早早早早期期期期复复复复发发性性性性出出出出血血血血重重重重复复复复进进行行行行结结肠肠镜镜u非非非非结结肠肠镜镜检检查查外外外外的的的的其其其其他他他他干干干干预预措措措措施施施施u预预防防防防下下下下消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血的的的的复复复复发发初步初步评估估（1 1）评评估估估估及及及及危危危危险险分分分分层层 进进行行病病史史询询问问、体体格格检检查查及及相相关关实实验验室室检检查查以以评评估估患患者者出出血血的的严严重重程程度度，对对出出血血部部位位和和诱诱因因进进行行预预估估，并并立立即即进进行行血血流流动动力力学学复复苏苏（强强烈烈推推荐荐，极极低低质质量量）。 当当患患者者出出现现便便血血合合并并血血流流动动力力学学不不稳稳定定是是可可能能存存在在上上消消化化道道出出血血，有有必必要要进进行行上上消消化化道道内内镜镜检检查查。当当怀怀疑疑上上消消化化道道出出血血程程度度为为中中度度时时可可进进行行鼻鼻饲饲管管进进行行抽抽血血及及灌灌洗洗（强强烈烈推推荐荐，低低质质量量）。 预预后后后后差差差差的的的的危危危危险险因因因因素素素素包包包包括括括括：初初步步评评估估时时患患者者存存在在血血流流动动力力学学不不稳稳定定表表现现（心心动动过过速速、低低血血压压及及晕晕厥厥）、 存存在在活活动动性性持持续续性性出出血血（直直肠肠指指诊诊见见血血、反反复复出出现现不不成成形形暗暗红红色色血血便便）存存在在合合并并症症、年年龄龄60岁岁有有憩憩室室或或血血管管扩扩张张病病史史实实验验室室检检查查存存在在贫贫血血或或肌肌酐酐升升高高（强强烈烈推推荐荐，低低质质量量）。 初步初步评估估（2 2）血血血血流流流流动动力力力力学学学学复复复复苏苏（补补液液液液+ +输输输输血血血血） 对对于于血血流流动动力力学学不不稳稳定定和和/或或怀怀疑疑持持续续性性出出血血的的患患者者，需需在在内内镜镜检检查查及及治治疗疗前前给给予予静静脉脉补补液液以以维维持持正正常常的的血血压压和和心心率率（强强烈烈推推荐荐，极极低低质质量量） 对对于于血血红红蛋蛋白白低低于于70g/L（存存在在合合并并症症，特特别别是是缺缺血血性性心心脏脏病病的的患患者者阈阈值值应应为为90g/L）应应推推迟迟内内镜镜检检查查，首首先先给给予予浓浓缩缩红红细细胞胞纠纠正正贫贫血血（有有条条件件推推荐荐，低低质质量量）初步初步评估估（3 3）抗凝）抗凝）抗凝）抗凝药药物物物物应应用的用的用的用的处处理意理意理意理意见见 对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化内科在内的多学科内科和消化内科在内的多学科会诊会诊，共同决定是否可以停用抗凝药物或，共同决定是否可以停用抗凝药物或则使用抗凝药物逆转剂以则使用抗凝药物逆转剂以平衡出血和血栓形成的风险平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐，极低（强烈推荐，极低质量）质量） 在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若INR值值介于介于1.52.5之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者INR2.5，需考虑，需考虑在行内镜治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量）在行内镜治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量） 。 对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小板输注以维持板输注以维持血小板血小板计数至少为计数至少为50x109/L（有条件推荐，极低质量）。（有条件推荐，极低质量）。 结肠镜检查与治与治疗（1 1）结肠镜检查结肠镜检查作作作作为诊为诊断工具断工具断工具断工具 几乎几乎所有的所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为初始诊断工具（强烈推荐，极低质量）查作为初始诊断工具（强烈推荐，极低质量） 。 结肠镜检查过程中，进镜和退镜时均需仔细检查结肠粘结肠镜检查过程中，进镜和退镜时均需仔细检查结肠粘膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。内镜医师需进境至内镜医师需进境至回肠末端回肠末端，排除是否存在近端出血，近端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。结肠镜检查与治与治疗（2 2）肠肠道准道准道准道准备备 对于对于血流动力学稳定血流动力学稳定的患者，需进行充分的肠道准备后行肠镜检的患者，需进行充分的肠道准备后行肠镜检查，可以在肠镜检查查，可以在肠镜检查34小时前予以小时前予以46L聚乙二醇电解质溶液（和爽），聚乙二醇电解质溶液（和爽），当排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道当排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准备的情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐，极低质量）准备的情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐，极低质量） 。 对于存在对于存在持续性出血持续性出血，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条件推荐，极低质量）。件推荐，极低质量）。结肠镜检查与治与治疗（3 3）肠镜检查肠镜检查的的的的时间时间 对于高危并存在持续性出血的患者，需在血流动力学复苏后进行快对于高危并存在持续性出血的患者，需在血流动力学复苏后进行快速的结肠清洗并进行肠道准备，在速的结肠清洗并进行肠道准备，在24h内内完成结肠镜检查，这对于提高完成结肠镜检查，这对于提高诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，极低质量）。诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，极低质量）。 对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（有条件推荐，极低质量）镜检查（有条件推荐，极低质量）结肠镜检查与治与治疗（4 4）内）内）内）内镜镜下止血治下止血治下止血治下止血治疗疗 时机：时机： 当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时进行内镜下止血治疗，活动性出血的表现包括可见喷射性出进行内镜下止血治疗，活动性出血的表现包括可见喷射性出血或渗血、无渗血的裸露血管、血栓附着（强烈推荐，低质血或渗血、无渗血的裸露血管、血栓附着（强烈推荐，低质量）。量）。 结肠镜检查与治与治疗（4 4）内）内）内）内镜镜下止血治下止血治下止血治下止血治疗疗 方式：方式：喷洒止血药喷洒止血药注射药物注射药物电凝止血电凝止血光凝止血光凝止血氩气止血氩气止血微波止血微波止血止血夹止血止血夹止血套扎止血套扎止血 结肠镜检查与治与治疗方式推荐：方式推荐：方式推荐：方式推荐： 憩室出血憩室出血：建议使用：建议使用钳夹术钳夹术，比热传导直接接触式，比热传导直接接触式(电凝电凝)的止血方式更安全，比套扎术更容易操作，特别是出血部位的止血方式更安全，比套扎术更容易操作，特别是出血部位位于右半结肠时（有条件推荐，低质量）。位于右半结肠时（有条件推荐，低质量）。 结肠镜检查与治与治疗 肾上腺素注射法肾上腺素注射法：肾上腺素用生理盐水进行：肾上腺素用生理盐水进行1:10000或或1:20000稀释，用来对活动性出血病灶进行初步控制以改善稀释，用来对活动性出血病灶进行初步控制以改善内镜视野，但后续内镜视野，但后续必须联合必须联合其他机械性或直接热传导性止血其他机械性或直接热传导性止血保证止血效果（强烈推荐，极低质量）。保证止血效果（强烈推荐，极低质量）。结肠镜检查与治与治疗 息肉切除术后出血息肉切除术后出血：机械性止血或接触性热传导：机械性止血或接触性热传导(电凝电凝)止血联合或不联合注射稀释性肾上腺素（强烈推荐，低质量）止血联合或不联合注射稀释性肾上腺素（强烈推荐，低质量）。 结肠镜检查与治与治疗 扩张的血管出血扩张的血管出血：推荐进行非接触式氩离子凝固：推荐进行非接触式氩离子凝固术（术（APC）治疗（有条件推荐，低质量）。）治疗（有条件推荐，低质量）。 早早早早期期期期复复复复发发性性性性出出出出血血血血重重重重复复复复进进行行行行肠肠镜镜检检查查 经经治治疗疗后后再再次次出出现现出出血血的的患患者者，可可考考虑虑再再次次进进行行肠肠镜镜检检查查，必必要要时时行行肠肠镜镜下下治治疗疗（强强烈烈推推荐荐，极极低低质质量量）非非非非结结肠肠镜镜检检查查外外外外的的的的其其其其他他他他干干干干预预措措措措施施施施（介介介介入入入入+ +外外外外科科科科手手手手术术） 对对于于具具有有高高危危临临床床表表现现的的和和持持续续性性出出血血患患者者，胃胃镜镜检检查查未未发发现现出出血血灶灶，但但进进行行积积极极的的血血容容量量复复苏苏仍仍有有血血流流动动力力学学不不稳稳定定表表现现，但但无无法法耐耐受受肠肠道道准准备备，不不能能行行急急诊诊肠肠镜镜检检查查的的患患者者可可考考虑虑行行介介入入检检查查（血血管管造造影影、CTA）及及治治疗疗（有有条条件件推推荐荐，极极低低质质量量）。 对对于于持持续续性性出出血血的的高高危危患患者者需需进进行行外外科科会会诊诊。在在其其他他治治疗疗方方式式无无效效情情况况下下并并且且充充分分考考虑虑了了出出血血部部位位、严严重重程程度度以以及及其其他他合合并并症症，调调整整止止血血方方案案后后仍仍无无效效的的情情况况下下可可考考虑虑外外科科手手术术治治疗疗。需需注注意意要要对对在在切切除除前前需需对对出出血血部部位位进进行行反反复复精精准准定定位位，避避免免因因未未发发现现潜潜在在出出血血部部位位而而导导致致术术后后持持续续性性出出血血或或出出血血复复发发（有有条条件件推推荐荐，极极低低质质量量）。 预预防防防防下下下下消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血的的的的复复复复发发有有下下消消化化道道出出血血病病史史，特特别别是是有有憩憩室室或或血血管管扩扩张张的的患患者者，应应避避免免使使用用非非阿阿司司匹匹林林的的非非甾甾体体类类消消炎炎药药（强强烈烈推推荐荐，低低质质量量）。对对于于以以诊诊断断为为高高危危心心血血管管疾疾病病的的同同时时具具有有下下消消化化道道出出血血的的患患者者，若若阿阿司司匹匹林林作作为为二二级级预预防防措措施施应应继继续续使使用用，但但应应避避免免阿阿司司匹匹林林作作为为一一级级预预防防措措施施使使用用（强强烈烈推推荐荐，低低质质量量）。对对于于在在进进行行口口服服二二联联或或非非阿阿司司匹匹林林单单药药抗抗血血小小板板治治疗疗的的患患者者，非非阿阿司司匹匹林林抗抗血血小小板板单单药药需需尽尽快快恢恢复复使使用用，并并进进行行多多学学科科会会诊诊对对心心血血管管疾疾病病发发生生风风险险和和消消化化道道出出血血情情况况及及内内镜镜下下治治疗疗引引起起的的出出血血风风险险进进行行评评估估，非非阿阿司司匹匹林林的的抗抗血血小小板板药药物物停停用用时时间间不不超超过过7天天（此此过过程程中中，阿阿司司匹匹林林无无需需停停用用）。但但患患者者在在过过去去90天天内内出出现现过过急急性性冠冠脉脉综综合合症症或或30天天内内放放置置冠冠脉脉支支架架则则二二联联用用药药均均不不能能停停药药（换换句句话话说说，阿阿司司匹匹林林不不能能停停，其其他他药药可可以以停停，但但不不能能超超过过7天天）（强强烈烈推推荐荐，低低质质量量）。总结总结图 1. 急性下消化道出血患者管理流程急性下消化道出血患者管理流程图