第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病 第五章第五章消化性溃疡消化性溃疡学时数：学时数：2 2学时学时(peptic ulcer)2021/6/1611.1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则床表现及其诊断和治疗原则2.2.熟悉本病的主要治疗方法和药物熟悉本病的主要治疗方法和药物3.3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求讲授目的和要求2021/6/162讲授主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗2021/6/163 消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在主要指发生在胃和十二指肠胃和十二指肠胃和十二指肠胃和十二指肠的慢性溃的慢性溃疡，即胃溃疡疡，即胃溃疡(gastric ulcer(gastric ulcer，GU)GU)和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡(duodenal ulcer(duodenal ulcer，DU)DU)，因溃疡的形成与，因溃疡的形成与胃酸胃酸胃酸胃酸- - - -胃蛋胃蛋胃蛋胃蛋白酶白酶白酶白酶的消化作用有关而得名。的消化作用有关而得名。 溃疡的粘膜缺损超过溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜肌层，不同于糜烂。，不同于糜烂。表皮层表皮层固有层固有层粘膜肌层粘膜肌层概概 述述2021/6/164流行病学流行病学n常见病，多发病，全球性分布，常见病，多发病，全球性分布，估计约估计约有有1010的人口一生中患过此病。的人口一生中患过此病。n男性多于女性。男性多于女性。n十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（DUDU）多于胃溃疡（）多于胃溃疡（GUGU）；）；3:13:1。nDUDU好发于青壮年，好发于青壮年，GUGU中老年人多见，约中老年人多见，约晚十年。晚十年。n秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方。2021/6/165HCI胃内pH：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸为什么不消化自身？2021/6/166胃粘膜的保护屏障胃粘膜的保护屏障18551855年年法国实验生理法国实验生理学家学家BernardBernard提出：提出：“胃壁包绕胃酸，就胃壁包绕胃酸，就象瓷器一样耐腐蚀！象瓷器一样耐腐蚀！”2021/6/167壁细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁细胞颈粘液细胞颈粘液细胞颈粘液细胞颈粘液细胞颈粘液细胞颈粘液细胞主细胞主细胞主细胞主细胞主细胞主细胞粘液凝胶层粘液凝胶层粘液凝胶层粘液凝胶层粘液凝胶层粘液凝胶层 可溶性粘液层可溶性粘液层可溶性粘液层可溶性粘液层表层粘液表层粘液表层粘液表层粘液细胞细胞细胞细胞一线防御: 粘膜表面粘液二线防御: 粘膜上皮层三线防御: 粘膜微循环四线防御: 粘膜免疫细胞五线防御: 黏膜自身修复机能胃粘膜保护的五个防御层次胃粘膜保护的五个防御层次胃粘膜保护的五个防御层次胃粘膜保护的五个防御层次19961996年年Wallace全全面面阐阐述述胃胃粘粘膜膜保保护护机机制制：“结结合合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次” ” 2021/6/168胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸分泌过多胃酸分泌过多粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏胃酸引起粘膜损伤机制胃酸引起粘膜损伤机制发病2021/6/169n消化性溃疡的形成消化性溃疡的形成（多因素疾多因素疾病）病） 胃、十二指肠黏膜的侵袭胃、十二指肠黏膜的侵袭因素和防御因素和防御- -修复因素失平衡。修复因素失平衡。n幽门螺杆菌和服用幽门螺杆菌和服用NSAID-NSAID-最常最常见病因，主要病因。见病因，主要病因。n胃酸胃酸- -关键作用，直接原因关键作用，直接原因。病因和发病机制病因和发病机制1823年英国William Prout2021/6/1610天平学说天平学说2021/6/1611病因和发病机制病因和发病机制幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌，微需氧菌。产生大量幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌，微需氧菌。产生大量高活性尿素酶。对胃十二指肠粘膜的致病作用：对高活性尿素酶。对胃十二指肠粘膜的致病作用：对胃粘膜侵袭力；尿素酶分解尿素产氨；产生细胞外胃粘膜侵袭力；尿素酶分解尿素产氨；产生细胞外蛋白酶；引起免疫反应；毒素作用。蛋白酶；引起免疫反应；毒素作用。空泡毒素旦白空泡毒素旦白 VacA细胞毒素相关细胞毒素相关基因基因 CagA一、幽门螺杆菌一、幽门螺杆菌HPHP感染感染 致病部位？致病部位？致病部位？致病部位？依据？依据？依据？依据？2021/6/1612致致PUPU发生的几种假说：发生的几种假说：1 1、 H.Pylori H.Pylori 胃泌素胃酸学说胃泌素胃酸学说H.Pylori H.Pylori 胃泌素胃泌素胃酸胃酸根治根治H.Pylori H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常胃泌素、胃酸恢复正常2 2、十二指肠胃上皮化生学说、十二指肠胃上皮化生学说3 3、H.PyloriH.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H.Pylori H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与环境因素三者参与PUPU的发生的发生病因和发病机制病因和发病机制2021/6/1613病因和发病机制病因和发病机制2021/6/1614二、非甾体抗炎药二、非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)10%-20%10%-20%发生发生PUPU，约，约1-4%1-4%出血、穿孔等并发症。出血、穿孔等并发症。直接损伤胃黏膜。直接损伤胃黏膜。抑制抑制COX-1COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用。保护作用。病因和发病机制病因和发病机制2021/6/1615病因和发病机制病因和发病机制三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶 PUPU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在念在“HPHP时代时代”仍未改变。仍未改变。胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pHpH4 4，失活，失活降解蛋白质分子降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H H+ +2021/6/1616病因和发病机制病因和发病机制三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶DUDU排酸排酸BAO/MAOBAO/MAO 正常正常GUGU伴萎缩性胃炎排酸伴萎缩性胃炎排酸BAO/MAO BAO/MAO 正常或降低正常或降低结合发病机制为何结合发病机制为何DU多于年轻人？多于年轻人？ 2021/6/1617病因和发病机制病因和发病机制Warren & Marshall获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖l NO acid,NO ulcerNO HP, NO ulcer19101910年年ShwartzShwartz2021/6/1618病因和发病机制病因和发病机制四、其他因素四、其他因素n吸烟吸烟n遗传遗传n急性应激急性应激n胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常2021/6/1619病病 理理部位部位：DU 95%DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；溃疡）；GU 85%GU 85%发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角形态形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，：溃疡多呈圆形或椭圆形， DU DU多数直径多数直径1cm1cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物活动性溃疡活动性溃疡溃疡愈合期溃疡愈合期2021/6/1620表浅，愈合后粘膜正常表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成深，愈合后有疤痕形成糜烂糜烂溃疡溃疡糜烂糜烂 or 溃疡？溃疡？2021/6/1621临床表现临床表现上腹痛上腹痛主要症状，部分以并发症就诊主要症状，部分以并发症就诊2021/6/1622消化性溃疡的消化性溃疡的临床特点临床特点：临床表现临床表现慢性过程慢性过程 反复发作反复发作 周期性发作周期性发作季节性季节性疼痛有疼痛有 节律性节律性2021/6/1623症状症状典型典型上腹痛上腹痛部位、性质、持续时间、特点部位、性质、持续时间、特点临床表现临床表现GUGU剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左DUDU上腹正中或偏右上腹正中或偏右饥饿样不适感、钝痛、胀痛、饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛灼痛（烧心）或剧痛2021/6/1624临床表现临床表现疼痛的节律性：疼痛的节律性：疼痛的节律性：疼痛的节律性： DUDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛 GUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 餐前痛餐前痛餐后痛餐后痛2021/6/1625v反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性其他症状其他症状缺乏特异性体体 征征缺乏特异性v上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右临床表现临床表现2021/6/1626特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡复合溃疡：复合溃疡：幽门梗阻发生率较高。幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：幽门管溃疡：症状常不典型，对抗酸药反应差，易出症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。球后溃疡：球后溃疡：球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。多见、疗效差、易并发出血。巨大溃疡：巨大溃疡：直径大于直径大于2 2厘米。治疗差，愈合慢，易慢厘米。治疗差，愈合慢，易慢性穿孔。性穿孔。老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡：临床表现不典型，无症状者多：临床表现不典型，无症状者多, , GUGU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。无症状性溃疡无症状性溃疡：约：约15%15%，并发症首发，老年人多见；，并发症首发，老年人多见；NSAIDNSAID2021/6/1627实验室和其他检查实验室和其他检查n胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 确诊首选确诊首选nX X线检查线检查nHpHp的检查的检查常规检测项目常规检测项目侵入性试验侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCRPCR非侵入性试验非侵入性试验： 1313C C、1414C C尿素呼气试验（尿素呼气试验（ 1313C-C-UBTUBT、 1414C-UBTC-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验血清学试验n胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析和血清胃泌素测定2021/6/1628快速尿素酶法快速尿素酶法血清抗体血清抗体 检测法检测法14C-尿素呼尿素呼 气试验气试验 Hp培养培养组织切组织切 片染色片染色临床常用的临床常用的Hp检查方法检查方法2021/6/1629诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n病史与主要症状可作出初步诊断病史与主要症状可作出初步诊断nX X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%80%90%90%有阳性发现。有阳性发现。直接征象：溃疡龛影直接征象：溃疡龛影可确诊可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据侧痉挛性切迹不能作为确诊依据n内镜检查和黏膜活检可以确诊内镜检查和黏膜活检可以确诊2021/6/1630确诊确诊X X线钡餐示溃疡龛影线钡餐示溃疡龛影 消化性溃疡的消化性溃疡的诊诊 断断胃镜检查发现溃疡病变胃镜检查发现溃疡病变2021/6/1631正常胃十二指肠正常胃十二指肠X线线2021/6/1632胃溃疡胃溃疡X线线2021/6/1633胃溃疡胃溃疡X线线2021/6/16342021/6/1635十二指肠球部溃疡2021/6/1636十二指肠球部线样溃疡2021/6/1637胃角溃疡2021/6/1638胃体溃疡2021/6/1639幽门管溃疡2021/6/1640胃镜示胃溃疡性病变胃镜示胃溃疡性病变病理活检证实病理活检证实胃癌胃癌消化性溃疡消化性溃疡直接观察病变直接观察病变进行病理活检进行病理活检良性良性? ? 恶性恶性? ?诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2021/6/1641癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样边缘虫噬样结节状隆起结节状隆起皱襞融合皱襞融合皱襞变细皱襞变细皱襞中断皱襞中断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断溃疡形状不规则，较大；溃疡形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱；胃壁僵硬、蠕动减弱；组织学检查组织学检查2021/6/1642鉴别诊断鉴别诊断1.1.功能性消化不良：功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效处理常能收效X X线、内镜检查为阴性结果线、内镜检查为阴性结果2021/6/16432. 2. 慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸可伴有发热、黄疸 B B超、内镜或超、内镜或ERCPERCP检查有助鉴别检查有助鉴别鉴别诊断鉴别诊断2021/6/1644病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或活检或GIGI区别区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡除恶性溃疡3.3.胃癌：胃癌：鉴别诊断鉴别诊断2021/6/1645胰腺非胰腺非 细胞瘤分泌大量细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般胃泌素所致，肿瘤一般很小（很小（1cm)200pg/ml200pg/ml4.4.胃泌素瘤胃泌素瘤( (Zollinger-Ellison综合征）：综合征）：鉴别诊断鉴别诊断2021/6/1646并发症并发症1. 1. 出血出血胃体溃疡基底可见血痂附着胃体溃疡基底可见血痂附着胃窦溃疡伴活动性出血胃窦溃疡伴活动性出血2021/6/1647并发症并发症2021/6/16482.2.穿孔穿孔 发生率发生率GUGU为为2%2%5%5%，DUDU为为6%6%10% 10% 三种后果：三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（急性穿孔）（急性穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等形成穿透性溃疡脾等形成穿透性溃疡（慢性穿孔）（慢性穿孔）临近后壁穿孔或游离穿孔引起局限性腹膜炎临近后壁穿孔或游离穿孔引起局限性腹膜炎（亚急性穿孔）（亚急性穿孔）并发症并发症2021/6/1649穿穿 孔孔并发症并发症2021/6/16503.3.幽门梗阻幽门梗阻发生率发生率2%2%4%4%，由，由DUDU或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛（急性）功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛（急性）器质性梗阻：疤痕、粘连（慢性）器质性梗阻：疤痕、粘连（慢性）并发症并发症2021/6/1651幽门狭窄幽门狭窄并发症并发症2021/6/16524.4.癌变癌变 GUGU癌变率癌变率1%1%，注意癌变可能：，注意癌变可能：l长期慢性长期慢性GUGU病史、年龄病史、年龄4545岁以上岁以上, ,溃疡顽溃疡顽固不愈固不愈l无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差lGIGI检查示胃癌检查示胃癌l粪粪OBOB试验持续阳性试验持续阳性l经一个疗程（经一个疗程（6 68 8周）的严格内科治疗，周）的严格内科治疗，症状无好转者症状无好转者并发症并发症2021/6/1653胃角溃疡癌变2021/6/1654癌癌 变变2021/6/1655治治 疗疗 治疗目的：治疗目的：消除病因消除病因解除症状解除症状愈合溃疡愈合溃疡防止复发防止复发避免并发症避免并发症2021/6/16561. 一般治疗一般治疗l生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯张，改变不良的生活习惯l合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物l戒烟酒戒烟酒l停服停服NSAIDNSAID治治 疗疗2021/6/16572. 2. 药物治疗药物治疗7070年代以前：抗酸药、抗胆碱药年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：第一次变革：H H2 2RARA第二次变革：根除第二次变革：根除H.Pylori治治 疗疗2021/6/1658n抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 治治 疗疗2021/6/1659n保护胃黏膜保护胃黏膜硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+H+逆弥散逆弥散 用法：用法：1.0 31.0 34 4次次/d/d，疗程，疗程4 48 8周周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭灭H.Pylori 用法：用法：110mg 3-4110mg 3-4次次/d/d，疗程，疗程4-64-6周周前列腺素类前列腺素类治治 疗疗2021/6/16603 3、 根除根除H.PyloriH.Pylori治疗治疗药物：药物：铋剂：铋剂：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220 220240mg bid240mg bid果胶铋果胶铋100mg100mg bid bid抗生素：抗生素：阿莫西林阿莫西林 1.0 1.0bidbid甲硝唑甲硝唑0.40.4 bid bid替硝唑替硝唑0.50.5bidbid克拉霉素克拉霉素0.250.250.50.5bidbid治治 疗疗2021/6/1661n根除根除HPHP方案方案三联疗法：质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂+ +二种抗生素二种抗生素 铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素如如Losec40mg/d+Losec40mg/d+克拉霉素克拉霉素1000mg/d +1000mg/d +甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d+480mg/d+阿莫西林阿莫西林2.0/d+2.0/d+甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d疗程为疗程为1 12 2周周（甲甲硝硝唑唑可可用用替替硝硝唑唑500mg500mg代代替替，或或用用耐耐药药率率较较低低的的呋呋喃喃唑唑酮酮100mg100mg代替）代替）四联疗法：四联疗法：PPI+PPI+铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素 用于初次治疗失败者用于初次治疗失败者治治 疗疗2021/6/1662n抗溃疡治疗抗溃疡治疗区分区分HP(+)(-)HP(+)(-)如如HP(+)HP(+)，抗，抗HPHP治疗治疗+ +抑酸治疗（抑酸治疗（H H2 2RARA或或PPIPPI）如如HP(-)HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗疗程：抗HPHP治疗治疗1-21-2周周抑酸治疗（抑酸治疗（PPI)PPI)：DU 2DU 24 4周；周；GU 4GU 46 6周周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAIDNSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定治治 疗疗n根除根除HPHP后复查后复查2021/6/16634 4、NSAIDNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防暂停或减少暂停或减少NSAIDNSAID剂量剂量检测检测H.PyloriH.Pylori感染并行根除治疗感染并行根除治疗未能终止未能终止NSAIDNSAID者，选择者，选择PPIPPI治疗治疗既往有既往有PUPU病史或溃疡高危人群，必需用病史或溃疡高危人群，必需用NSAIDNSAID治疗者，同时服用抗治疗者，同时服用抗PUPU药，药，PPIPPI或米索前列醇，或米索前列醇，H H2 2RARA无预防作用无预防作用治治 疗疗2021/6/16645 5、溃疡复发的预防、溃疡复发的预防除去危险因素：除去危险因素：HPHP感染、服用感染、服用NSAIDNSAID、吸烟等，溃、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤。疡复发频繁，应排除胃泌素瘤。下列情况需长程维持治疗：不能停用下列情况需长程维持治疗：不能停用NSAIDNSAID者；者；HPHP相关性溃疡，相关性溃疡，HPHP未根除者；未根除者；HPHP阴性溃疡；阴性溃疡； HP HP相关相关性溃疡，有并发症的高龄或伴有严重伴随病者。性溃疡，有并发症的高龄或伴有严重伴随病者。预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H H2 2RARA或或PPIPPI常规剂量的半量维持。或采用自我调节方式，间常规剂量的半量维持。或采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3 36 6个月或更长个月或更长治治 疗疗2021/6/1665主要致病因素：主要致病因素：幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Hp)感染感染主要发病机制：主要发病机制：粘膜屏障损害粘膜屏障损害粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮层粘膜上皮层根除根除HP可以治疗溃疡并防止复发。可以治疗溃疡并防止复发。2021/6/16666 6、PUPU手术治疗适应证手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔急性穿孔疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡治治 疗疗2021/6/1667主诉：主诉：上腹部隐痛不适间作上腹部隐痛不适间作5年，加重半月年，加重半月。病史：病史：患者患者5年来劳累后反复出现年来劳累后反复出现上腹部上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，无隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐。近半个月因为工作繁忙压力大，再次出现上述症状，恶心、呕吐。近半个月因为工作繁忙压力大，再次出现上述症状，空腹时加空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心。发病来自觉向后背放射，伴有反酸、烧心。发病来自觉容易饥饿容易饥饿，大便次数增多，不成形色黄。常感全身乏力、头晕，失眠多梦，大便次数增多，不成形色黄。常感全身乏力、头晕，失眠多梦，精神差。既往出现过劳累后解精神差。既往出现过劳累后解柏油样大便柏油样大便3次伴上腹部不适，未重视，后自行次伴上腹部不适，未重视，后自行缓解。缓解。入院查体：入院查体：查体：查体：T36.6 ,P96次次/分，分，R20次次/分，分，BP126/78mmHg，形，形体瘦弱，面色稍体瘦弱，面色稍苍白苍白，皮肤无出血，浅表淋巴结不大，腹部平坦，上腹偏右，皮肤无出血，浅表淋巴结不大，腹部平坦，上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。有轻压痛，无反跳痛。Murphy征（征（），阑尾点压痛（），阑尾点压痛（）。肝肾区叩击痛）。肝肾区叩击痛（）。肠鸣音）。肠鸣音6次次/分。其他未见异常。分。其他未见异常。实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：WBC8109/L，N62%，Hb100g/L；尿常规无异常；尿常规无异常；粪常规：粪常规：隐血（隐血（+）；）；肝肾功能无异常。肝肾功能无异常。胃镜检查胃镜检查王某，男，王某，男，37岁，工程师，岁，工程师，2009年年3月月23日入院。日入院。病例回顾病例回顾(-)2021/6/16681、胃窦粘膜充血、水肿，十二指、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见肠降部可见0.4x0.5cm的溃疡，附的溃疡，附着灰黄苔，十二指肠球部变形。着灰黄苔，十二指肠球部变形。2、病理活检、病理活检3块，快速尿素酶法块，快速尿素酶法HP(+)。2021/6/16693、有劳累等诱因、有劳累等诱因4、发作时、发作时上腹部隐痛上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，、伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐无恶心、呕吐5、节律性节律性空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心痛，向后背放射，伴有反酸、烧心6、查体：、查体：上腹偏右上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。有轻压痛，无反跳痛。1、男性，、男性，29岁岁（年轻人年轻人）2、慢性、季节性慢性、季节性冬春交替季节发病，病史冬春交替季节发病，病史5年，年，反复发作反复发作病例回顾病例回顾临床表现临床表现（二）（二）2021/6/1670病例回顾病例回顾诊断依据（三）诊断依据（三）临床特征：临床特征：1、男性，男性，2929岁。情绪易波动，饮食不规律岁。情绪易波动，饮食不规律2 2、劳累为诱因，冬春交替季节发病，病史、劳累为诱因，冬春交替季节发病，病史5 5年年（慢性、季节性（慢性、季节性），上腹部隐痛、伴有反酸、），上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，空腹时加重，进食后缓解，有嗳气、腹胀，空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心（节律性）（节律性）3 3、查体上腹偏右有轻压痛、查体上腹偏右有轻压痛2021/6/1671辅助检查辅助检查1 1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见部可见0.4x0.5cm0.4x0.5cm的溃疡，附着白苔，的溃疡，附着白苔，十二指肠球部变形十二指肠球部变形2 2、快速尿素酶法、快速尿素酶法HP(+)HP(+)该患者入院诊断：该患者入院诊断：消化性溃疡消化性溃疡（十二指肠溃疡）（十二指肠溃疡）2021/6/1672后续问题后续问题入院后病情稍为缓解，自行外出吃麻辣火锅一次入院后病情稍为缓解，自行外出吃麻辣火锅一次 ，回来后，回来后自觉头昏乏力、有便意，去厕所排出黄色软便，排便后起身，自觉头昏乏力、有便意，去厕所排出黄色软便，排便后起身，突然晕倒在地，家属发现患者面色苍白，周身冷汗，无大小突然晕倒在地，家属发现患者面色苍白，周身冷汗，无大小便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。体温体温36.5C,36.5C,脉搏脉搏120120次次/ /分，血压分，血压85/65mmHg,85/65mmHg,神志清楚，精神神志清楚，精神萎靡。结膜苍白，四肢湿冷，肺心无异常。腹平软，上腹轻萎靡。结膜苍白，四肢湿冷，肺心无异常。腹平软，上腹轻度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音1313次次/ /分，分，无气过水声。无气过水声。直肠指诊：指套上有柏油样黑粪。呕吐咖啡渣样物直肠指诊：指套上有柏油样黑粪。呕吐咖啡渣样物1500ml1500ml 出了什么问题？2021/6/1673病例线索病例线索既往出现过劳累后解既往出现过劳累后解柏油样大便柏油样大便3次伴上腹次伴上腹部不适，未重视，后自行缓解。部不适，未重视，后自行缓解。入院查体：入院查体：面色稍面色稍苍白苍白，肠鸣音，肠鸣音6次次/分。其分。其他未见异常。他未见异常。实验室检查：实验室检查：血常规血常规WBC8109/L，N62%，Hb100g/L；粪常规：；粪常规：隐血（隐血（+）2021/6/1674习习 题题48 48 岁女性，上腹部不适岁女性，上腹部不适 3 3 年，近年，近 2 2 年来年来上腹不规则疼痛，食欲减退及体质减轻，上腹不规则疼痛，食欲减退及体质减轻，T37.8 T37.8 度，度，HB85g/LHB85g/L， ESR ESR：78mm/H78mm/H，粪便，粪便急血试验急血试验+，下列哪项检查最有必要：，下列哪项检查最有必要： A A、胃液分析、胃液分析 B B、B B 型超声波检查型超声波检查 C C、胃镜、胃镜检查检查 D D、血管造影检查、血管造影检查 E E、CT CT 检查检查 消化性溃疡的发病因素中最主要的是：消化性溃疡的发病因素中最主要的是： A A、幽门螺杆菌、幽门螺杆菌 B B、非甾体消炎药、非甾体消炎药 C C、胃蛋、胃蛋白酶白酶 D D、前列腺素缺乏、前列腺素缺乏 E E、胃酸、胃酸 2021/6/1675男、男、50 50 岁，患胃溃疡已十年，近三个月来，岁，患胃溃疡已十年，近三个月来，胃纳减弱，胃纳减弱，X X 线钡餐检查，胃窦部可见线钡餐检查，胃窦部可见 2.5X3.0cm 2.5X3.0cm 龛影，龛影， 过缘不齐，粪便隐血三过缘不齐，粪便隐血三次阳性，首先应考虑的疾病是：次阳性，首先应考虑的疾病是： A A、胃溃疡出血、胃溃疡出血 B B、胃溃疡合并胃息肉、胃溃疡合并胃息肉 C C、胃溃疡合并胃粘膜脱垂胃溃疡合并胃粘膜脱垂 D D、胃溃疡癌变、胃溃疡癌变 E E、胃溃疡合并幽门梗阻胃溃疡合并幽门梗阻 习习 题题2021/6/1676习习 题题男，男，3030岁，三年来反复右上腹疼痛，午夜岁，三年来反复右上腹疼痛，午夜尤甚，先后发生尤甚，先后发生3 3次上消化道大出血，胃镜次上消化道大出血，胃镜检查胃及十二指肠球部未见异常，体检肝检查胃及十二指肠球部未见异常，体检肝脾不大，右上腹压痛：脾不大，右上腹压痛： A A、胃粘膜脱垂症、胃粘膜脱垂症 B B、球后溃疡、球后溃疡 C C、穿透性、穿透性溃疡溃疡 D D、慢性胃炎、慢性胃炎 E E、幽门管溃疡、幽门管溃疡 2021/6/1677习习 题题男性、男性、55 55 岁，上腹痛岁，上腹痛 10 10 年，餐后痛，服年，餐后痛，服药有效，近三个月来，腹痛变为无规律，药有效，近三个月来，腹痛变为无规律，食欲减退，查体：轻食欲减退，查体：轻 贫血貌，上腹压痛，贫血貌，上腹压痛，未扪及包块，多次粪便隐血，应考虑下述未扪及包块，多次粪便隐血，应考虑下述哪一项诊断最合适：哪一项诊断最合适： A A、胃溃疡活动期、胃溃疡活动期 B B、胃溃疡并慢性穿孔、胃溃疡并慢性穿孔 C C、胃溃疡并胃炎胃溃疡并胃炎 D D、胃溃疡恶性变、胃溃疡恶性变 E E、胃溃、胃溃疡并出血疡并出血 2021/6/1678小结小结n消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）主要指发生）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，与胃酸在胃和十二指肠的慢性溃疡，与胃酸/ /胃胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损蛋白酶的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损超过超过黏膜肌层黏膜肌层，不同于糜烂。，不同于糜烂。n消化性溃疡的形成消化性溃疡的形成（多因素疾病）多因素疾病）- -胃、胃、十二指肠黏膜的侵袭因素和防御十二指肠黏膜的侵袭因素和防御- -修复因修复因素失平衡。素失平衡。n最常见病因，主要病因最常见病因，主要病因- -幽门螺杆菌和服幽门螺杆菌和服用用NSAIDNSAID。2021/6/1679消化性溃疡的消化性溃疡的临床特点临床特点：小结小结慢性过程慢性过程 反复发作反复发作 周期性发作周期性发作季节性季节性疼痛有疼痛有 节律性节律性上腹痛上腹痛-主要症状。主要症状。2021/6/1680疼痛的节律性：疼痛的节律性：疼痛的节律性：疼痛的节律性： DUDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛 GUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 餐前痛餐前痛餐后痛餐后痛小结小结2021/6/1681复合溃疡：复合溃疡：幽门梗阻发生率较高。幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：幽门管溃疡：症状常不典型，对抗酸药反应差，易出症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。球后溃疡：球后溃疡：球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。多见、疗效差、易并发出血。巨大溃疡：巨大溃疡：直径大于直径大于2 2厘米。治疗差，愈合慢，易慢厘米。治疗差，愈合慢，易慢性穿孔。性穿孔。老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡：临床表现不典型，无症状者多：临床表现不典型，无症状者多, , GUGU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。无症状性溃疡无症状性溃疡：约：约15%15%，并发症首发，老年人多见；，并发症首发，老年人多见；NSAIDNSAID小结小结2021/6/1682小结小结n胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 确诊首选。确诊首选。n鉴别诊断：胃癌、胃泌素瘤。鉴别诊断：胃癌、胃泌素瘤。n并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。n根除根除HPHP可以治疗溃疡并防止复发。可以治疗溃疡并防止复发。2021/6/1683复习思考题复习思考题1.1.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori在本病在本病致病中的地位。致病中的地位。2.PU2.PU的主要临床表现及特点。的主要临床表现及特点。3.PU3.PU的主要诊断方法。的主要诊断方法。4.PU4.PU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？和处理？5.PU5.PU治疗原则？治疗原则？6.6.目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？2021/6/1684 Thank You2021/6/1685 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！