宫颈肿瘤 CASE 1患者，黎某，女性，患者，黎某，女性，43岁岁接触性出血接触性出血1年，平素月经规则，量中等，有轻度痛经，近一年，平素月经规则，量中等，有轻度痛经，近一年有性生活当时及事后出血，今收治入院，准备手术治疗。患年有性生活当时及事后出血，今收治入院，准备手术治疗。患者平时无不规则阴道流血，无白带异常，无腰酸，无腹痛，胃者平时无不规则阴道流血，无白带异常，无腰酸，无腹痛，胃纳可，精神好，大小便正常。纳可，精神好，大小便正常。月经史月经史15岁初潮，岁初潮，4/30天，量中，轻度痛经。末次月经：天，量中，轻度痛经。末次月经：09-7-25。婚育史婚育史已婚；生育情况：已婚；生育情况：2-0-0-2，末次妊娠，末次妊娠1989年顺产，已绝育。年顺产，已绝育。妇科检查妇科检查 外阴：已婚式。阴道：光、畅。宫颈：见外阴：已婚式。阴道：光、畅。宫颈：见11.5cm赘生物。赘生物。 宫体：后位，正常大小。宫体：后位，正常大小。 双附件：未扪及肿块。双附件：未扪及肿块。辅助检查：辅助检查： 2009年年6月新余市人民医院宫颈活检我院病理科会诊：宫颈月新余市人民医院宫颈活检我院病理科会诊：宫颈8点、点、6点、点、5点点；宫颈浸润行鳞状细胞癌。宫颈浸润行鳞状细胞癌。Question 1 宫颈癌的发病相关因素Question 2 宫颈癌的组织发生和发展Question 3 该症还有哪些常见的临床表现 Question 4 常用哪些诊断方法Question 5 尚需鉴别的疾病Question 6 临床分期与治疗原则1、性行为及分娩次数、性行为及分娩次数2、病毒感染、病毒感染3、其它、其它宫颈癌的发病相关因素宫颈癌的组织发生和发展宫颈癌的组织发生和发展宫颈癌的组织发生和发展宫颈癌的组织发生和发展1、宫颈阴道部鳞状上皮、宫颈阴道部鳞状上皮2、宫颈管柱状上皮、宫颈管柱状上皮3、移行带、移行带（1）、原始鳞）、原始鳞-柱交接部柱交接部（2）、生理鳞）、生理鳞-柱交接部柱交接部4、鳞状上皮化生、鳞状上皮化、鳞状上皮化生、鳞状上皮化宫颈鳞宫颈鳞- -柱交接部柱交接部 宫颈正常鳞状上皮宫颈正常鳞状上皮宫颈癌的临床表现（一）、症状：（一）、症状：、阴道流血、阴道流血、阴道排液、阴道排液、晚期症状、晚期症状（二）、体征：（二）、体征：早期：显微镜下早期：显微镜下晚期：晚期：（）、外生型（）、外生型（）、内生型（）、内生型（）、溃疡型（）、溃疡型（）、颈管型（）、颈管型诊断、宫颈刮片细胞学检查：巴氏分级，系统分类、宫颈刮片细胞学检查：巴氏分级，系统分类、碘试验、碘试验、阴道镜检查、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切术、宫颈锥切术、其它：胸片、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜等、其它：胸片、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜等金标准金标准鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 1、宫颈良性病变：、宫颈良性病变： 宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻、宫颈宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻、宫颈 结核性溃疡等；结核性溃疡等； 2、宫颈良性肿瘤：、宫颈良性肿瘤： 宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤；宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤； 3、宫颈恶性肿瘤：、宫颈恶性肿瘤： 宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌（以子宫内宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌（以子宫内 膜癌、阴道癌多见）膜癌、阴道癌多见） 注意：原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。注意：原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。转移途径：直接蔓延，淋巴转移，血行转移转移途径：直接蔓延，淋巴转移，血行转移宫颈癌的宫颈癌的FIGO临床分期？临床分期？分期分期病理与治疗原则病理：病理：、宫颈鳞状细胞浸润癌、宫颈鳞状细胞浸润癌、宫颈腺癌、宫颈腺癌（）、粘液腺癌（）、粘液腺癌（）、宫颈恶性腺癌（微偏腺癌）（）、宫颈恶性腺癌（微偏腺癌）（）、宫颈腺鳞癌（）、宫颈腺鳞癌宫颈癌的治疗原则宫颈癌的治疗原则、手术、手术、放疗、放疗、手术联合放疗、手术联合放疗、化疗、化疗CASE 2患者，陆某，女性，患者，陆某，女性，50岁岁 患者绝经患者绝经3年，无阴道流血，近一年来有阴道流液年，无阴道流血，近一年来有阴道流液,色淡黄色淡黄,遂在当地医院就诊遂在当地医院就诊,B超及超及MRI、血、血CA125均正常，发病以来无均正常，发病以来无腹胀腹痛，无发热，无消瘦乏力，胃纳佳，睡眠可，二便正常。腹胀腹痛，无发热，无消瘦乏力，胃纳佳，睡眠可，二便正常。 生育史：生育史：2-0-0-22-0-0-2，末次妊娠，末次妊娠2424年前顺。无避孕措施。年前顺。无避孕措施。 体格检查体格检查: T：36.7 P：80次次/分分 R：20次次/分分 Bp：133/79mmHg妇科检查：妇科检查： 外阴：已婚式；阴道：畅，粘膜光滑；外阴：已婚式；阴道：畅，粘膜光滑； 宫颈：轻糜、充血；子宫：中位略小；宫颈：轻糜、充血；子宫：中位略小； 双附件：软，无压痛。双附件：软，无压痛。辅助检查：辅助检查： 宫颈刮片细胞学检查：巴氏宫颈刮片细胞学检查：巴氏III级级B超：子宫卵巢未见异常。超：子宫卵巢未见异常。 Question 1 该患者尚需完善哪些检查Question 2 诊断及鉴别诊断Question 3 治疗原则6月月22日阴道镜活检病理：日阴道镜活检病理：（宫颈（宫颈3点、点、6点、点、9点、点、12点）游离鳞状上皮中度不典型增点）游离鳞状上皮中度不典型增 生，慢性宫颈炎。生，慢性宫颈炎。7月月8日日LEEP术病理：术病理： 宫颈宫颈3、511高级别鳞状上皮内病变（高级别鳞状上皮内病变（CIN）累及）累及 腺体，腺体，宫颈宫颈9下切缘见病变累及；余为慢性宫颈炎下切缘见病变累及；余为慢性宫颈炎TCT? HPV? 诊断诊断辅助检查：宫颈上皮内瘤变（CIN）A: CIN I B: CIN I I C: CIN III 治疗原则CIN ICIN I65%65%自行消退，自行消退，20%20%持续存在保持不变，持续存在保持不变，15%15%进展进展病人愿意，依从性好，有条件者可以随访病人愿意，依从性好，有条件者可以随访 细胞学（细胞学（6-126-12个月）或细胞学结合阴道镜或高危型个月）或细胞学结合阴道镜或高危型HPVHPV检测检测（1212个月），连续两次细胞学阴性，或个月），连续两次细胞学阴性，或HPVHPV阴性，进行一年一阴性，进行一年一次细胞学检查即可。次细胞学检查即可。阴道检满意者：物理治疗及锥切均适合，若治疗后复发或持续阴道检满意者：物理治疗及锥切均适合，若治疗后复发或持续存在的锥切适宜存在的锥切适宜阴道检不满意者：诊断性锥切阴道检不满意者：诊断性锥切对阴道镜检查结果不满意的对阴道镜检查结果不满意的CIN I CIN I 患者，不采用病变表面破坏患者，不采用病变表面破坏术术子宫全切除术也不是首选治疗方法子宫全切除术也不是首选治疗方法CIN II相当于宫颈上皮中度非典型增生相当于宫颈上皮中度非典型增生43%可自然消退，可自然消退，35%病变持续存在，病变持续存在，22%发展成为原位癌和发展成为原位癌和浸润癌浸润癌物理治疗、宫颈锥切（物理治疗、宫颈锥切（LEEP、冷刀）、冷刀）CIN III相当于重度非典型增生与原位癌相当于重度非典型增生与原位癌32%可发生自然消退，可发生自然消退，14%病变进展，其余病变持续存在病变进展，其余病变持续存在锥切（冷刀、锥切（冷刀、LEEP）年龄较大者直接全子宫切除年龄较大者直接全子宫切除原位癌不宜用原位癌不宜用LEEP不采用子宫全切术作为不采用子宫全切术作为CIN II、III的首选治疗方法的首选治疗方法CIN II 、III切除切除LEEP或冷刀锥切或冷刀锥切细胞学细胞学(+) HR-HPV(+)再次阴性者每年筛查再次阴性者每年筛查1次次3个月复查个月复查 阴道镜检查阴道镜检查 连续连续2次阴性次阴性 6个月后复查个月后复查CIN IIICIN II患者年轻、患者年轻、病灶局限表浅病灶局限表浅物理治疗物理治疗患者年龄较大、患者年龄较大、无生育要求无生育要求子宫切除子宫切除锥锥切切CIN II、 III治疗后随访随访方法及时间：随访方法及时间：3个月复查细胞学个月复查细胞学+HR-HPV，异常者行阴道镜检查，异常者行阴道镜检查连续两次阴性，连续两次阴性，6个月后复查，再次阴性者每年筛查一次。个月后复查，再次阴性者每年筛查一次。课后思考：宫颈癌合并妊娠的诊治课后思考：宫颈癌合并妊娠的诊治子宫肌瘤赵明智赵明智CASE 11. 患者，女，患者，女，44岁，因岁，因“月经量增多月经量增多6年余年余”而入院。而入院。2. 体格检查：体格检查：T：37P：80次次/分分R：20次次/分分Bp：116/81mmHg3. 妇科检查：妇科检查： 外阴：已婚。外阴：已婚。阴道：光、畅。阴道：光、畅。宫颈：轻糜。宫颈：轻糜。宫体：中位，如孕宫体：中位，如孕3月大小。月大小。双附件：未扪及肿块。双附件：未扪及肿块。4. 辅助检查：超声（辅助检查：超声（2009-7-7）：子宫多发性肌瘤可能）：子宫多发性肌瘤可能CASE 21. 患者，女，患者，女，42，因，因“发现子宫增大发现子宫增大3天天”而入院。而入院。2. 体格检查：体格检查：T：37P：80次次/分分R：20次次/分分Bp：120/74mmHg3. 妇科检查：妇科检查：外阴：已婚。外阴：已婚。阴道：光、畅。阴道：光、畅。宫颈：轻糜。宫颈：轻糜。宫体：中位，不规则，右前壁突起宫体：中位，不规则，右前壁突起7cm块，质硬。块，质硬。双附件：未扪及肿块。双附件：未扪及肿块。盆腔检查其它异常情况：无。盆腔检查其它异常情况：无。4. 辅助检查：超声（辅助检查：超声（2009-8-3）：子宫右前壁肌瘤伴变性可能）：子宫右前壁肌瘤伴变性可能子宫肌瘤的诊断及鉴别诊断肌瘤的分类肌瘤常见的变性子宫肌瘤的临床表现子宫肌瘤的治疗原则子宫肌瘤的临床表现:常见症状常见症状1.经量增多、经期延长；经量增多、经期延长；2.下腹包块；下腹包块；3.白带增多；白带增多；4.压迫症状；压迫症状；5.其它其它体征体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关子宫肌瘤的分类：子宫肌瘤的分类：子宫肌瘤的分类：1.按肌瘤生长部位分类：按肌瘤生长部位分类：2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分类：按肌瘤与子宫肌壁的关系分类：多发性子宫肌瘤的定义？多发性子宫肌瘤的定义？肌瘤常见的变性1、玻璃样变；、玻璃样变；2、囊性变；、囊性变；3、红色样变；、红色样变；4、肉瘤样变；、肉瘤样变；5、钙化、钙化诊断及鉴别诊断1、妊娠子宫、妊娠子宫2、卵巢肿瘤、卵巢肿瘤3、子宫腺肌病、子宫腺肌病4、子宫恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤（1）、子宫肉瘤）、子宫肉瘤（2）、子宫内膜癌）、子宫内膜癌（3）、宫颈癌）、宫颈癌5、其它、其它 卵巢巧克力囊肿，盆腔炎性包块、子宫畸形等卵巢巧克力囊肿，盆腔炎性包块、子宫畸形等治疗原则全面考虑全面考虑随访随访肌瘤小，无症状，近绝经期，肌瘤小，无症状，近绝经期，（3-6个月）个月）药物药物小于小于2月妊娠子宫，症状轻，近绝经期月妊娠子宫，症状轻，近绝经期（雄激素、（雄激素、GnRHa、米非司酮）、米非司酮）手术手术大于大于10周妊娠子宫，贫血，压迫，生长周妊娠子宫，贫血，压迫，生长快，保守失败，不孕、反复流产快，保守失败，不孕、反复流产课后思考子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠