ICU中急救药物的应用中急救药物的应用复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院陆铸今陆铸今抢救药物的主要用途抢救药物的主要用途配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻心跳复苏，抗休克，抗心律失常心跳复苏，抗休克，抗心律失常抗惊厥，降颅压，抗惊厥，降颅压， 抗高血压抗高血压纠正水电解质紊乱及酸碱失衡纠正水电解质紊乱及酸碱失衡中毒解救药中毒解救药DICICU中危重疾病的病因中危重疾病的病因呼吸衰竭：呼吸衰竭：窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿肺出血，肺出血，ARDS；呼吸骤停呼吸骤停心力衰竭：心力衰竭：暴发性心肌炎，先天性心脏病暴发性心肌炎，先天性心脏病心律失常，心肌病；心跳骤停心律失常，心肌病；心跳骤停ICU中危重疾病的病因中危重疾病的病因中枢疾病：中枢疾病：颅高压，脑疝，癫痫持续状态颅高压，脑疝，癫痫持续状态缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎脑外伤，颅内出血脑外伤，颅内出血中毒及意外：中毒及意外：中毒，过敏，手术麻醉意外中毒，过敏，手术麻醉意外创伤，溺水，触电。创伤，溺水，触电。ICU中危重疾病的病因中危重疾病的病因其他病因：其他病因：各种休克各种休克DIC，消化道出血消化道出血多脏器功能衰竭（多脏器功能衰竭（MODS）严重严重酸中毒，电解质紊乱严重严重酸中毒，电解质紊乱CPR处理原则处理原则争分夺秒，就地进行争分夺秒，就地进行抢救同时，争取有关部门支持抢救同时，争取有关部门支持抢救重点在于恢复机体有效循环抢救重点在于恢复机体有效循环纠正缺氧和减轻脑缺氧损害纠正缺氧和减轻脑缺氧损害保护重要脏器功能（肾，保护重要脏器功能（肾，DIC，消化道）消化道）抢救现场医师护士各抢救现场医师护士各2 4名，高年医师名，高年医师1名名步骤：遵循步骤：遵循ABCDEF原则原则情况好转后立即转送有关医疗部门情况好转后立即转送有关医疗部门急救药物在抢救中的地位急救药物在抢救中的地位复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害复苏药物的二重性：复苏药物的二重性：治疗作用及毒性，脏器功能影响治疗作用及毒性，脏器功能影响与其他治疗配合应用与其他治疗配合应用给药时应考虑的因素给药时应考虑的因素（1）药物给药途径）药物给药途径（2）治疗的副作用和并发症）治疗的副作用和并发症（3）药物种类的选择）药物种类的选择（4）药物的剂量及给药速度）药物的剂量及给药速度给药方法对疗效的影响给药方法对疗效的影响各种给药方法的并发症各种给药方法的并发症中心静脉：中心静脉：大出血，血栓形成，气栓大出血，血栓形成，气栓深部感染，血管撕裂深部感染，血管撕裂周围静脉：周围静脉：局部刺激（高渗）局部刺激（高渗）组织坏死（药物外漏）组织坏死（药物外漏）心室内注射：心室内注射：气胸，心包填塞，冠脉破裂气胸，心包填塞，冠脉破裂心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤药物的选择、剂量及给药速度药物的选择、剂量及给药速度药物选择：药物选择：治疗目的（适应症）治疗目的（适应症）起效快起效快副作用避开受损脏器（血副作用避开受损脏器（血,消化消化,肝肝,肾）肾）剂量及给药时间：剂量及给药时间：根据药物特性决定根据药物特性决定维持药物给药原则：最低有效量维持药物给药原则：最低有效量呼吸系统药物呼吸系统药物1. 机械呼吸辅助用药：机械呼吸辅助用药：镇静催眠药镇静催眠药: 安定，氯硝西潘，咪唑安定安定，氯硝西潘，咪唑安定肌松药：司可林，潘龙，万可松肌松药：司可林，潘龙，万可松镇痛药：吗啡，酚太尼镇痛药：吗啡，酚太尼 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响注意：药物相互协同作用，循环影响 大剂量可引起自主呼吸抑制大剂量可引起自主呼吸抑制2. 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂机械呼吸辅助用药机械呼吸辅助用药镇静，防止躁动不安镇静，防止躁动不安降低矛盾呼吸，改善通气降低矛盾呼吸，改善通气减轻疼痛减轻疼痛3类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加使用中须确保通气状态正常使用中须确保通气状态正常药物浓度与作用药物浓度与作用药药物物浓浓度度剂量过大剂量过大治疗窗治疗窗剂量过小剂量过小昏迷，肠梗阻，低血压昏迷，肠梗阻，低血压呼吸抑制呼吸抑制无痛，无焦虑无痛，无焦虑睡眠正常睡眠正常自行拔管，矛盾呼吸自行拔管，矛盾呼吸焦虑，疼痛，恐惧焦虑，疼痛，恐惧镇静药物镇静药物 安定安定安定安定( (Diazepam) Diazepam) T1/2 1hT1/2 1h0.10.3mg/kg,iv.(10mg/0.10.3mg/kg,iv.(10mg/次次次次) ) 速眠安速眠安速眠安速眠安( (Dormicum) Dormicum) T1/2 4hT1/2 4h0.10.2mg/kg,iv(0.5mg/kg) 0.10.2mg/kg,iv(0.5mg/kg) 维持维持维持维持0.20.30.20.3mg/kg/hrs,ivgttmg/kg/hrs,ivgtt 硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠( (Thiopentone) Thiopentone) T1/2 12minT1/2 12min36mg/kg,36mg/kg,缓慢缓慢缓慢缓慢iv; iv; 维持维持维持维持1515mg/kg/hr,ivgttmg/kg/hr,ivgtt 注意点注意点注意点注意点: : 呼吸抑制，血压波动呼吸抑制，血压波动呼吸抑制，血压波动呼吸抑制，血压波动肌松药物肌松药物氯化琥珀酰胆碱氯化琥珀酰胆碱(Succinylcholine) 30min30min1溶液溶液12mg/kg, iv或或im （避避碱）碱） 潘库溴胺潘库溴胺(Pancuronium) T1/2 2hT1/2 2h 0.10.2mg/kg, iv; 重复重复0.1mg/kg, iv 维库溴胺维库溴胺(Vecuronium) T1/2 1.5hT1/2 1.5h 0.10.15mg/kg, iv(小剂量开始小剂量开始) 维持维持0.050.1mg/kg/hr,ivgtt阿曲可宁阿曲可宁(Atracurium) T1/2 20minT1/2 20min 0.30.5mg/kg, iv;（避碱及硫喷妥钠）避碱及硫喷妥钠）维持维持0.51mg/kg/hr, ivgtt镇痛药物镇痛药物吗啡吗啡(Morphine) T1/2 3hT1/2 3h 0.050.1mg/kg,iv或或im; 维持维持1040ug/kg/hr芬太尼芬太尼(Fentanyl) 0.50.5 1h1h 0.52ug/kg, iv或或im; 维持维持25ug/kg/hr度冷丁度冷丁(Meperidine) T1/2 3T1/2 35h5h 1mg/kg, iv或或im(100mg); q46h异丙酚异丙酚 ( propofol ) T1/2 5T1/2 512h12h 0.5 2mg/kg, IV; 维持维持 25 100ug/kg/min 注意点注意点 恶心，心动过缓，血压波动，肌肉强直恶心，心动过缓，血压波动，肌肉强直 哮喘，恶性高热哮喘，恶性高热阿片类对生理的影响阿片类对生理的影响耐受性耐受性随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性依赖性依赖性（停药综合征）（停药综合征）突然停药，戒断症状（停药突然停药，戒断症状（停药 272 h）成瘾性成瘾性（WHO）一种生理和心理异常状态一种生理和心理异常状态为获得阿片而产生相关冲动和行为为获得阿片而产生相关冲动和行为为满足某种心理体验和消除不适为满足某种心理体验和消除不适非治疗目的用药，可同时有耐受性非治疗目的用药，可同时有耐受性成成 瘾瘾 诊诊 断断 标标 准准 (成人成人)大量应用阿片类药物大量应用阿片类药物病人花费精力获取药物，不惜犯罪病人花费精力获取药物，不惜犯罪因用药而放弃社会活动，职业，劳动因用药而放弃社会活动，职业，劳动非医师指导，非疾病需要而自行用药非医师指导，非疾病需要而自行用药用药后疾病加重，有明显心理障碍用药后疾病加重，有明显心理障碍呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林不主张应用于呼吸衰竭不主张应用于呼吸衰竭仅用于镇静药过量或中毒的解救仅用于镇静药过量或中毒的解救缺点：呼吸支持疗效不可靠缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加诱发惊厥，脑氧耗增加心血管系统药物心血管系统药物1. 在呼吸支持下应用在呼吸支持下应用, 并注意纠正酸中毒并注意纠正酸中毒2. 心肺复苏药物心肺复苏药物: 用途：维持心脏及有效心搏出量用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压改善循环及维持血压3. 抗心律失常药：抗心律失常药： 用途：严重心律失常用途：严重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用注意：心肌抑制作用，慎用 应准备应准备DC除颤及心脏起搏设备除颤及心脏起搏设备复苏药物复苏药物肾上腺素肾上腺素(Epinephrine) 0.010.02mg/kg,iv; 维持维持0.11ug/kg/min,ivgtt异丙肾上腺素异丙肾上腺素(Isoproterenol) 0.010.05mg/kg,iv; 维持维持0.10.3ug/kg/min,ivgtt 阿拉明阿拉明(Metaraminol ) 0.01mg/kg,iv; 维持维持0.11ug/kg/min氯化钙氯化钙(Calcium Chloride) 25mg/kg,iv缓注缓注(0.5g)； (1g=Ca 272mg或或 13.6mEq)葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙(Calcium Gluconate) 60mg/kg,iv 缓注缓注(1g); (1g = Ca2+ 90mg或或4.5 mEq) 复苏药物复苏药物多巴胺多巴胺(Dopamine) 25ug/kg开始，开始，max 20ug/kg/min,ivgtt多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine) 210ug/kg/min,ivgtt; max 20ug/kg/min呋塞米呋塞米(furosemide) 12mg/kg,iv地塞米松地塞米松 (Dexamethasone) 0.52mg/kg,iv; 维持维持1mg/kg/d; (喉水肿喉水肿0.2mg/kg/d)甘露醇甘露醇(Mannitol) 0.252g/kg,iv; q68h心血管系统药物心血管系统药物地高辛地高辛(Digoxin) 饱和饱和0.030.04mg/kg,iv; 维持维持 5ug/kg, q12h,iv米力农米力农(Milrinone)1ug/kg, iv; 0.250.75ug/kg/min,ivgtt硝酸甘油硝酸甘油 (glycerol trinitrate) 0.52ug/kg/min, ivgtt呋塞米呋塞米心血管系统药物心血管系统药物阿托品阿托品(Atropine) 0.010.02mg/kg,iv(2mg); 1020min可重复一次可重复一次利多卡因利多卡因(Lidocaine) 0.52mg/kg,iv; 维持维持1050ug/kg/min 腺苷腺苷(Adenosine) 0.05mg/kg,快速快速iv; 2min重复重复, 递增递增0.05mg/kg/次次胺碘酮胺碘酮(amiodarone) 5mg/kg,iv缓注缓注; 维持维持515ug/kg/min,ivgtt心得安心得安(Propranolol) 0.010.02mg/kg,iv缓注缓注其他急救药物其他急救药物1. 抗惊厥：苯巴比妥，氯硝基安定抗惊厥：苯巴比妥，氯硝基安定2. 肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙3. 麻醉剂：氯胺酮麻醉剂：氯胺酮4. 解毒剂：纳洛酮解毒剂：纳洛酮, 解磷定解磷定, 乙酰胺乙酰胺, 阿托品阿托品5. 脱水剂：甘露醇，速尿脱水剂：甘露醇，速尿6. 降压药：硝普钠，二氮嗪降压药：硝普钠，二氮嗪7. 漏斗部痉挛解救药：心得安，去氧肾上腺素漏斗部痉挛解救药：心得安，去氧肾上腺素8. 平喘药：氨茶碱，肾上腺素平喘药：氨茶碱，肾上腺素抗惊厥药物抗惊厥药物氯硝西泮氯硝西泮(Plonazepam)0.040.08mg/kg,iv; q812h,iv丙戊酸钠丙戊酸钠(Valproate sodium)4060mg/kg,维持维持13mg/kg/min,ivgtt磷苯妥因磷苯妥因(phenytoin) 10mg/kg,维持维持3mg/kg/min,ivgtt戊巴比妥戊巴比妥(pentobarbital) 10mg/kg,维持维持0.52mg/kg/h,ivgtt 苯巴比妥苯巴比妥(Phenobabital) 首剂首剂1020mg/kg,iv或或im; 维持维持1mg/kg/min异丙酚异丙酚, 咪唑安定，氯胺酮，地西泮，劳拉西泮咪唑安定，氯胺酮，地西泮，劳拉西泮 其他急救药物其他急救药物甲基强的松龙甲基强的松龙 (Methylprednisolone) 1030mg/kg, ivgtt,qd35d, 维持维持1mg/kg/d氯胺酮氯胺酮 (Ketamine) 0.52mg/kg,iv; 维持维持12mg/kg/h纳洛酮纳洛酮 (Naloxone) 0.01mg/kg, 重复应用至好转，可加至重复应用至好转，可加至10mg/次次氨茶碱氨茶碱(Aminophylline) 46mg/kg,iv缓注；维持缓注；维持0.51mg/kg/h,ivgtt其他急救药物其他急救药物甘露醇甘露醇(Mannitol) 0.252g/kg,iv; q68h 硝普钠硝普钠(Nitroprusside)0.55ug/kg/min,ivgtt(避光避光)二氮嗪二氮嗪(Diazoxide)25mg/kg,iv; 必要时维持必要时维持25mg/kg,ivgtt (6h)去氧肾上腺素去氧肾上腺素(Phenylephrine)520ug/kg,iv; 维持维持0.15ug/kg/min,ivgtt肝素肝素(Heparin)1015u/kg, H, q68h, 尼莫地平尼莫地平(Nimodipine) 1025ug/kg/hr, ivgtt 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒纠正缺氧，改善循环及代谢纠正缺氧，改善循环及代谢5 5NaHCO3(ml)= BENaHCO3(ml)= BE0.50.5体重体重( (kg)kg)0.3M THAM(ml)= BE0.3M THAM(ml)= BE体重体重( (kg) kg) (Tromethamine,(Tromethamine,三羟甲基氨基甲烷三羟甲基氨基甲烷) )0.30.3M M 相当于相当于3.63.6浓度浓度( (等渗等渗) )1 1mlml 0.3mmol 0.3mmol使用时宜用葡萄糖稀释使用时宜用葡萄糖稀释3 3倍倍纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒轻度：轻度：0.9%氯化钠溶液，纠正低钾血症氯化钠溶液，纠正低钾血症严重：严重：(1) 25盐酸精氨酸盐酸精氨酸(ml) BE0.3体重体重(kg)0.8（20克含克含96 mmol 氯离子）氯离子） (2) 10氯化铵氯化铵(ml) (HCO3-22)0.16体重体重(kg)（1ml含含1.6 mmol 氯离子）氯离子）中毒解救药中毒解救药亚甲蓝（亚甲蓝（Methylene Blue）12mg/kg,iv缓注缓注 （氰化物中毒（氰化物中毒10mg/kg）解磷定（解磷定（Methiodide）1530mg/kg, ivgtt,23次次/d阿托品（阿托品（Atropine）0.010.03mg/kg, iv,q0.51h; 逐渐增加用药间隔逐渐增加用药间隔乙酰胺（乙酰胺（Acetamide）0.1g/kg,im,bid; 57d硫代硫酸钠（硫代硫酸钠（Sodium Thiosulfate）0.250.5g/kg, iv缓注缓注, qd小结小结急救人员任务分配安排急救人员任务分配安排急救用药：生命支持，配合应用急救用药：生命支持，配合应用注意药物合理应用：注意药物合理应用： 剂量与治疗作用、副作用剂量与治疗作用、副作用注意病人病情和药物作用的监测注意病人病情和药物作用的监测