危重病人的抢救与危重病人的抢救与危重病人的抢救与危重病人的抢救与护理护理护理护理 主讲：薛峻岭主讲：薛峻岭主讲：薛峻岭主讲：薛峻岭1优选专业危重病人定义危重病人定义 因各种原因或疾病导致病人因各种原因或疾病导致病人生命生命体征出现严重病态，体征出现严重病态，威胁病人生命或威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现在治疗过程中有可能出现意外和并发意外和并发症症威胁病人生命安全威胁病人生命安全的被视为危重病的被视为危重病人。人。2优选专业护士应具备的专业技能 哪些患者称危重病人？哪些患者称危重病人？3优选专业 心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，度度 房室传导阻滞、严重心律失常。房室传导阻滞、严重心律失常。 各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝 血血 ( DIC )。 呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征( ARDS )、 急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻 塞性肺疾患塞性肺疾患 ( COPD )。 肝、肾功能衰竭、消化道大出血。肝、肾功能衰竭、消化道大出血。 严重创伤、重大手术治疗后。严重创伤、重大手术治疗后。4优选专业护士的重要性护士的重要性5优选专业u 能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士u 医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。u 当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。6优选专业护士应具备的专业技能护士应具备的专业技能7优选专业u 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识u 更要强调对病情系统的认识u 还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义8优选专业危重病人的抢救及护理危重病人的抢救及护理9优选专业 紧急评估评估有无危及生命的情况 迅速去除去除危及生命的情况 二次评估评估患者的危重和次紧急情况 快速处理处理危重和次紧急情况 仔细评估评估患者的其他异常情况 处理处理这些非紧急的一般情况、 完成完成医疗文件、补充完善检查、满足患者愿 望并完成急症医疗过程。 急救通用规则：急救通用规则：简称六步法简称六步法10优选专业第第1步步 紧急评估：紧急评估： 判断是否有危及生命的情况判断是否有危及生命的情况 A：气道是否通畅（Airway） B: 是否有呼吸 ( Breathing ) B: 是否有体表可见大量出血( Blood ) C: 是否有脉搏( Circulation) S: 神志是否清醒( Sensation )11优选专业气道阻塞呼吸异常呼之无反应.无脉搏第第2步步 立即解除危及生命的情况立即解除危及生命的情况立即对外表能控制的大出血进行 止血 （压迫、结扎等）心肺复苏l 清除气道血块和异物 l 开放并保持气道通畅，吸痰 l 气管切开或插管重要大出血12优选专业 简要快速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查第第3步步 次紧急评估：次紧急评估： 判断是否有严重或其他紧急的情况判断是否有严重或其他紧急的情况13优选专业A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道 （ 12条 ）C 吸氧：大流量给氧，目标SpO2 95D 抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱第第4步步 优先处理优先处理 当前最严重的或其他紧急问题当前最严重的或其他紧急问题14优选专业l体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧，卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧， 防止误吸和窒息防止误吸和窒息l监护：监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时 监测出入量监测出入量l生命体征：力争力争 Bp 90160/60100mmHg、 HR 50100 次次/分分、R 1225 次次/分分、 T 保持正常保持正常l感染性疾病：治疗严重感染治疗严重感染第第5步步 主要的一般性处理主要的一般性处理15优选专业l 寻求完整、全面的资料l 进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断l 完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况l 尽可能满足患者的愿望和要求第第6步步 完善性和补充处理完善性和补充处理16优选专业病案一：病案一： 患者73岁，因急性尿潴留收治，立即给予膀胱穿刺造瘘术。术后患者口渴难耐，饮用牛奶时，突发吸气性呼吸困难、咳嗽无声、发绀、不能说话或呼吸，用手抓住颈部，显示出窒息表现。 3分钟后，患者意识丧失。考虑为什么情况考虑为什么情况？17优选专业 急性气道梗阻抢救流程急性气道梗阻抢救流程紧紧急急评评估：估： 咳嗽无声 发绀 不能说话和呼吸 呼吸困难加重以及吸气时伴有 高调喘鸣 患者手抓颈部,显示出窒息症状 严重者出现意识障碍Acute Airway Obstruction18优选专业紧紧急急处处理理：l一旦气道异物造成严重气道梗阻， 急救人员必须尽快解除: 反复腹部冲击法反复腹部冲击法 / / 胸部冲击法胸部冲击法 / / 拍背拍背 (有意识的成人和1y的儿童)l 冲击法无效或仍有严重气道梗阻者, 建立人工气道: 气管切开或插管气管切开或插管l 气道梗阻患者有意识丧失： 应将其安放在地面上,立即开始心肺复心肺复心肺复心肺复 苏术（苏术（苏术（苏术（BLSBLS）l 如梗阻轻可以进行自我解除: 用力咳嗽用力咳嗽 / / 尽力呼吸尽力呼吸19优选专业梗阻解除，病情稳定者l 吸氧吸氧吸氧吸氧,保持SpO292%l平卧或半卧位休息休息休息休息，保持呼吸通畅， 监护监护监护监护心电、血压、脉搏和呼吸l对于烦躁者，给予地西泮510mg 肌肉注射镇静镇静镇静镇静l寻找导致急性气道梗阻的病因及诱因 并相应治疗l体格检查，因腹部冲击法可能会造成 损伤进进一一步步评评估估救救治：治：严重梗阻经上述治疗无效者：进行呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸支持，大流大流量吸氧量吸氧，力争SpO292%20优选专业病例二：病例二： 患者40Y，重度肾积水并感染，急性肾功能衰竭，住院后行肾穿刺造瘘。第3天中午，患者突然全身肌肉抽搐，躯干屈曲，意识丧失，两眼瞪视不动，面色发绀，HR 150次/分，SpO2 70%考虑为什么情况考虑为什么情况？21优选专业 癫痫持续状态抢救流程癫痫持续状态抢救流程紧紧急急评评估：估： 全身肌肉抽搐，躯干屈曲 意识丧失，两眼瞪视不动 呼吸困难，面色发绀 HR 150次/分，SpO2 70%Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus22优选专业气道阻塞呼吸异常呼之无反应.无脉搏紧急评估及处理紧急评估及处理立即对外表能控制的大出血立即对外表能控制的大出血进行进行 止血止血 （压迫、结扎等）（压迫、结扎等）心肺复苏l 清除气道血块和异物清除气道血块和异物 l 开放并保持气道通畅，吸痰开放并保持气道通畅，吸痰 l 气管切开或插管气管切开或插管重要大出血 误吸和窒息导致气道阻塞是癫痫持续状态误吸和窒息导致气道阻塞是癫痫持续状态误吸和窒息导致气道阻塞是癫痫持续状态误吸和窒息导致气道阻塞是癫痫持续状态死亡的重要原因，必须特别重视！死亡的重要原因，必须特别重视！死亡的重要原因，必须特别重视！死亡的重要原因，必须特别重视！23优选专业l绝对卧床休息休息休息休息，侧卧位l清理分泌物，维持气道通畅气道通畅气道通畅气道通畅，避免误吸和窒息l高浓度吸氧吸氧吸氧吸氧，建立静脉通道静脉通道静脉通道静脉通道l进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸l注意体温情况，高热者给予物理降温紧急处理紧急处理：次次级级评评估估救救治：治：l首选地西泮地西泮地西泮地西泮10mg静脉或肌肉注射，如无效，10min后再次给药一次l地西泮无效者，选用利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因50100mg 静滴紧急控制发作紧急控制发作24优选专业l监测 SpOSpO2 2l l化验化验化验化验血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质（钙）、凝血功能l注意维持正常的心肺功能心肺功能心肺功能心肺功能，纠正血糖、水 电解质、体温异常，维持内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定，特 别是纠正酸中毒（5NaHCO3 100250 ml）l初步查找诱因，积极治疗原发病进进一一步步评评估估救救治：治：l 苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠、苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥静脉滴注，尽快控制发 作，持续抽搐不应超过20minl 若30min仍控制无效，应实施全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉转入 ICU治疗发作被控制：发作被控制：发作被控制：发作被控制：发作没被控制：发作没被控制：发作没被控制：发作没被控制：25优选专业 病案三：病案三： 患者43Y，术后行头孢药物过敏试验时，2秒钟内突然表现出烦躁不安，呼吸困难，有哮鸣音，SpO2 70%，血压降至70/40 mmHg，大汗，呕吐症状明显考虑为什么情况考虑为什么情况？26优选专业 急性全身性过敏反应抢救流程急性全身性过敏反应抢救流程紧紧急急评评估：估： 呼吸困难，有喘鸣音，SpO2 70% 烦躁不安 Bp降至70/40 mmHg，大汗， 呕吐症状明显 具有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状、神志具有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状、神志具有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状、神志具有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状、神志异常症状群的过敏患者是严重过敏异常症状群的过敏患者是严重过敏异常症状群的过敏患者是严重过敏异常症状群的过敏患者是严重过敏Anaphylaxis27优选专业气道阻塞呼吸异常呼之无反应.无脉搏紧急评估及处理紧急评估及处理立即对外表能控制的大出血立即对外表能控制的大出血进行进行 止血止血 （压迫、结扎等）（压迫、结扎等）心肺复苏l 清除气道血块和异物清除气道血块和异物 l 开放并保持气道通畅，吸痰开放并保持气道通畅，吸痰 l 气管切开或插管气管切开或插管重要大出血28优选专业l去除可疑过敏原或脱离过敏环境l保持气道通畅气道通畅气道通畅气道通畅，有严重梗阻患者开放气道l大流量吸氧吸氧吸氧吸氧，保持SpO295l建立静脉通道静脉通道静脉通道静脉通道，进行液体复苏1L2L等渗液体快速输入l进一步监护监护监护监护心电、血压、脉搏和呼吸紧急处理紧急处理：次次级级评评估估救救治：治：l首选肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素0.30.5mg皮下或肌肉注射， 如无效，可每15min重复给药l糖皮质激素严重过敏早期，应用氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 静注或地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松10mg静推l组胺 H1阻滞剂：异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪50mg静脉或肌肉注射药物治疗药物治疗29优选专业l进行性声音嘶哑、喘鸣推荐早期气管插管气管插管气管插管气管插管l如有喉头水肿面部及颈部肿胀和低氧血症 等气道梗阻表现，可吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道人工气道人工气道人工气道进进一一步步评评估估救救治：治：l 低血压者快速输入1L2L等渗晶体液等渗晶体液等渗晶体液等渗晶体液l 血管活性药物（ 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 ）l 纠正酸中毒（ 5 5NaHCO3NaHCO3 100250ml ）评估通气是否充足：评估通气是否充足：评估通气是否充足：评估通气是否充足：评估血压是否稳定：评估血压是否稳定：评估血压是否稳定：评估血压是否稳定：药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：l 继续给予前面药物治疗l 组胺 H2阻滞剂：西米替丁、雷尼替丁l 其它：10糖钙1020ml，Vit C、氨茶碱30优选专业31优选专业抢救过程中的注意事项抢救过程中的注意事项32优选专业l抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操 作等方面的困难时，应及时请示上级 医师，迅速予以解决。l 一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。33优选专业l医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。l各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。l抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。34优选专业有寓意的故事有寓意的故事35优选专业 有個牧師開車在路上見到路旁有個修女, 便停車主動載她一程。 她進車後便翹起腳來，讓她可愛的美腿從長袍中露了出來。 牧師看了一眼，高興的差點讓車子出了意外。在控制車子後，他偷偷摸摸的將他的手往美腿上移動。 36优选专业修女看了看他便說：神父，記得聖詩129嗎？37优选专业 神父臉紅連忙道歉, 被迫移開他的手, 但是他的視線卻離不開她的美腿, 在幾次換檔之後,他的手又再次滑向美腿。38优选专业修女又說修女又說:神父神父 , 記得聖詩記得聖詩129嗎嗎?39优选专业神父又再一次道歉：對不起，姊妹，肉體是虛弱的！到達修道院後，修女下車給了他寓意深長的一眼就走了。40优选专业當神父回到教堂,他急忙拿出聖經,想找出聖詩想找出聖詩129是什麼是什麼 ?41优选专业聖詩聖詩129節節: 走向前並尋求走向前並尋求 , 再更深入一點再更深入一點 , 你會找到榮耀的你會找到榮耀的 !42优选专业 故事的寓意故事的寓意 永遠對你的工作保持熟悉永遠對你的工作保持熟悉,不然你會錯過很多機會的不然你會錯過很多機會的 ! ( 真是寓意深遠啊！真是寓意深遠啊！) 43优选专业44优选专业