感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克病理生理感染性休克病理生理感染性休克血流动力感染性休克血流动力感染性休克血流动力感染性休克血流动力学特征：有效循环容学特征：有效循环容学特征：有效循环容学特征：有效循环容量不足导致量不足导致量不足导致量不足导致微循环微循环微循环微循环灌灌灌灌注障碍和注障碍和注障碍和注障碍和组织器官组织器官组织器官组织器官功功功功能受影响能受影响能受影响能受影响VincentJL.IntensiveCareMed.2001;27Suppl1:S80-92.2 2感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克中血管活性药物的使用感染性休克中血管活性药物的使用 低血压：外周血管阻力下降，重要器官灌注不足低血压：外周血管阻力下降，重要器官灌注不足-缩缩血管药物血管药物 微循环改变：毛细血管充盈不足、密度降低以及血流微循环改变：毛细血管充盈不足、密度降低以及血流瘀滞瘀滞-扩血管药物扩血管药物缩血管还是扩血管？缩血管还是扩血管？3 3感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系微循环的改变与微循环的改变与septic shockseptic shock的预后的预后SakrY,DuboisMJ,DeBackerD,etal.CritCareMed.2004;32(9):1825-31.一项前瞻性研究，纳一项前瞻性研究，纳入入49名名septic shock患者，用患者，用OPS观察其观察其微循环的变化微循环的变化4 4感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系微循环的改变与并发症的发生微循环的改变与并发症的发生JhanjiS,LeeC,WatsonD,HindsC,etal.IntensiveCareMed.2009;35(4):671-7.5 5感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系休克的监测休克的监测血压尿量血压尿量血压尿量血压尿量神志皮肤神志皮肤神志皮肤神志皮肤CVP,PAWPCVP,PAWPScvO2/SvOScvO2/SvO2 2吲哚菁绿吲哚菁绿吲哚菁绿吲哚菁绿胃肠胃肠胃肠胃肠CO2CO2压力压力压力压力6 6感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系Orthogonal polarization spectral Orthogonal polarization spectral (OPS)(OPS)Sidestream dark-field (SDF)Sidestream dark-field (SDF) Microvascular Microvascular Microvascular Microvascular flow index (MFI)flow index (MFI)flow index (MFI)flow index (MFI) Proportion of Proportion of Proportion of Proportion of perfused small perfused small perfused small perfused small vessels (%)vessels (%)vessels (%)vessels (%) Perfused small Perfused small Perfused small Perfused small vessel densityvessel densityvessel densityvessel densityBezemeret al.Critical Care200812(Suppl2):P63Sheikh,MuhammadY,et al.DigestiveDiseasesandSciencesVol.54Issue12CanInceCritical Care 2005,9(suppl 4):S13-S197 7感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系缩血管药物缩血管药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素去氧肾上腺素去氧肾上腺素加压素加压素特利加压素特利加压素8 8感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系缩血管药物缩血管药物-去甲肾上腺素去甲肾上腺素 Surviving Sepsis Campaign guidelines 2008Surviving Sepsis Campaign guidelines 2008Surviving Sepsis Campaign guidelines 2008Surviving Sepsis Campaign guidelines 2008的推荐的推荐的推荐的推荐一线用药一线用药一线用药一线用药 2000200020002000年的一项前瞻性队列研究发现去甲肾上腺素可以年的一项前瞻性队列研究发现去甲肾上腺素可以年的一项前瞻性队列研究发现去甲肾上腺素可以年的一项前瞻性队列研究发现去甲肾上腺素可以改善改善改善改善septic shockseptic shockseptic shockseptic shock的预后的预后的预后的预后DellingerRP,etalIntensiveCareMed.2008;34(1):17-60.MartinC,etal.CritCareMed.2000;28(8):2758-65.9 9感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系去甲肾上腺素与微循环去甲肾上腺素与微循环 20092009年年DubinDubin通过通过SDFSDF成像技术直视下观察成像技术直视下观察2020名感染性名感染性休克患者使用去甲肾上腺素后的微循环状况，将患者休克患者使用去甲肾上腺素后的微循环状况，将患者的的MAPMAP分别维持在分别维持在65 mmHg65 mmHg，75 mmHg75 mmHg，85 mmHg85 mmHg，患者，患者的舌下毛细血管微循环指数分别为的舌下毛细血管微循环指数分别为2.1 0.7, 2.2 2.1 0.7, 2.2 0.7, 2.0 0.8 0.7, 2.0 0.8，并没有随着去甲肾上腺素使血，并没有随着去甲肾上腺素使血压的上升而得到改善，相反，患者的毛细血管灌注密压的上升而得到改善，相反，患者的毛细血管灌注密度随着血压的上升有下降的趋势（度随着血压的上升有下降的趋势（ANOVA P = 0.09, ANOVA P = 0.09, linear trend P =0.045)linear trend P =0.045)DubinA,etal.CritCare.2009;13(3):R92.1010感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系去甲肾上腺素与微循环去甲肾上腺素与微循环1111感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系去甲肾上腺素与微循环去甲肾上腺素与微循环 同年同年JhanjiJhanji发表了另一项前瞻性临床观察研究，将发表了另一项前瞻性临床观察研究，将1717名感染性休克患者的名感染性休克患者的MAPMAP分别维持在分别维持在60 mmHg60 mmHg，70 mmHg70 mmHg，80 mmHg80 mmHg和和90mmHg90mmHg，发现患者的氧输送从，发现患者的氧输送从487 (418487 (418642)642)逐渐升至逐渐升至662 (498829)Ml/min/m662 (498829)Ml/min/m2 2 (p 0.01), (p 0.01), 表皮组织氧分压从基础的表皮组织氧分压从基础的44 mm Hg44 mm Hg逐渐升至逐渐升至 54 mm Hg 54 mm Hg (p 0.001) (p 0.001) ，但舌下毛细血管微循环指数和毛细血，但舌下毛细血管微循环指数和毛细血管灌注密度并没有随着血压的上升发生改变（毛细血管灌注密度并没有随着血压的上升发生改变（毛细血管微循环指数维持在管微循环指数维持在2.32.3；毛细血管灌注密度维持在；毛细血管灌注密度维持在6.96.9）JhanjiS,etal.CritCareMed.2009;37(6):1961-6.1212感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系去甲肾上腺素与微循环去甲肾上腺素与微循环 在维持最低限度的全身灌注压的情况下，在维持最低限度的全身灌注压的情况下，在维持最低限度的全身灌注压的情况下，在维持最低限度的全身灌注压的情况下，进一步增加动脉压不能改善感染性休克的微循进一步增加动脉压不能改善感染性休克的微循进一步增加动脉压不能改善感染性休克的微循进一步增加动脉压不能改善感染性休克的微循环灌注。环灌注。环灌注。环灌注。1313感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系 去甲肾上腺素组的心律失常的发生率低于多巴胺（去甲肾上腺素组的心律失常的发生率低于多巴胺（去甲肾上腺素组的心律失常的发生率低于多巴胺（去甲肾上腺素组的心律失常的发生率低于多巴胺（12.4% 12.4% vs 24.1%vs 24.1%，p0.001p0.05P0.05。BoermaEC,etal.CritCareMed.2010;38(1):93-100.2626感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系硝酸甘油的研究硝酸甘油的研究一项硝酸甘油对感染性休克患者微循环影响的随机对照双盲一项硝酸甘油对感染性休克患者微循环影响的随机对照双盲一项硝酸甘油对感染性休克患者微循环影响的随机对照双盲一项硝酸甘油对感染性休克患者微循环影响的随机对照双盲临床试验，临床试验，临床试验，临床试验，ICUICU和医院死亡率都较安慰剂组高，但和医院死亡率都较安慰剂组高，但和医院死亡率都较安慰剂组高，但和医院死亡率都较安慰剂组高，但P0.05P0.05。BoermaEC,etal.CritCareMed.2010;38(1):93-100.2727感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系SummarySummary目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加MAPMAPMAPMAP可以改善感染性休克的微循环可以改善感染性休克的微循环可以改善感染性休克的微循环可以改善感染性休克的微循环使用扩张血管药物的策略目前也没有得到证实使用扩张血管药物的策略目前也没有得到证实使用扩张血管药物的策略目前也没有得到证实使用扩张血管药物的策略目前也没有得到证实扩血管？缩血管？悬而未决扩血管？缩血管？悬而未决扩血管？缩血管？悬而未决扩血管？缩血管？悬而未决微循环的监测取得了巨大的进步，能帮助我们微循环的监测取得了巨大的进步，能帮助我们微循环的监测取得了巨大的进步，能帮助我们微循环的监测取得了巨大的进步，能帮助我们针对微循环进行目标化治疗做进一步努力针对微循环进行目标化治疗做进一步努力针对微循环进行目标化治疗做进一步努力针对微循环进行目标化治疗做进一步努力2828感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系2929感染性休克微循环障碍与血管的关系感染性休克微循环障碍与血管的关系