新生儿毛细血管渗漏综合征新生儿毛细血管渗漏综合征安徽医科大学第二附属医院安徽医科大学第二附属医院梁霞梁霞到底是什么问题？到底是什么问题？病病 例例1 1之子，之子，之子，之子，2020分钟，分钟，分钟，分钟， “ “反应差、不哭反应差、不哭反应差、不哭反应差、不哭2020分钟分钟分钟分钟” ”入院。母智障，早产（胎龄入院。母智障，早产（胎龄入院。母智障，早产（胎龄入院。母智障，早产（胎龄3535+ +周）生于来院周）生于来院周）生于来院周）生于来院途中，途中，途中，途中，Wt2.8kgWt2.8kg。查体：刺激不哭，唇稍绀，双肺呼吸音粗，心查体：刺激不哭，唇稍绀，双肺呼吸音粗，心查体：刺激不哭，唇稍绀，双肺呼吸音粗，心查体：刺激不哭，唇稍绀，双肺呼吸音粗，心音较钝、律齐、无杂音，腹软，肝脾未及，肌音较钝、律齐、无杂音，腹软，肝脾未及，肌音较钝、律齐、无杂音，腹软，肝脾未及，肌音较钝、律齐、无杂音，腹软，肝脾未及，肌张力低，原始反射未引出。张力低，原始反射未引出。张力低，原始反射未引出。张力低，原始反射未引出。 辅检：血气分析：辅检：血气分析：辅检：血气分析：辅检：血气分析：PH6.98 PH6.98 ， PO PO2 259mmHg59mmHg， PCOPCO2 236.7mmHg36.7mmHg，HCOHCO3 3- -8.4mmol/L,BE-8.4mmol/L,BE-23mmol/L,SO23mmol/L,SO2 273%73%，K K+ +、NaNa+ +正常正常正常正常ica0.8mmol/Lica0.8mmol/L；血栓与止血：；血栓与止血：；血栓与止血：；血栓与止血：PT16.1sPT16.1s，病例病例1 APTT82.5sAPTT82.5s；心肌酶：；心肌酶：；心肌酶：；心肌酶：CKMB355u/LCKMB355u/L、CTnI CTnI 0.9ng/ml0.9ng/ml 肝、肾功能正常。胸片：吸入性肺炎；头颅肝、肾功能正常。胸片：吸入性肺炎；头颅肝、肾功能正常。胸片：吸入性肺炎；头颅肝、肾功能正常。胸片：吸入性肺炎；头颅MRIMRI：左侧脑室出血，脑白质密度减低。：左侧脑室出血，脑白质密度减低。：左侧脑室出血，脑白质密度减低。：左侧脑室出血，脑白质密度减低。诊断：新生儿窒息多器官功能损害；早产诊断：新生儿窒息多器官功能损害；早产诊断：新生儿窒息多器官功能损害；早产诊断：新生儿窒息多器官功能损害；早产 儿儿儿儿治疗：三支持、两对症。治疗：三支持、两对症。治疗：三支持、两对症。治疗：三支持、两对症。 病程第病程第病程第病程第1-41-4天有抽搐、尿潴留；天有抽搐、尿潴留；天有抽搐、尿潴留；天有抽搐、尿潴留； 第第第第6 6天发现全身水肿，体重增加，少尿天发现全身水肿，体重增加，少尿天发现全身水肿，体重增加，少尿天发现全身水肿，体重增加，少尿。？ 病例病例2之女之女 4d，“皮肤黄染皮肤黄染3天伴纳差天伴纳差1天天”入入院。早产（胎龄院。早产（胎龄36+4周），周），“母妊娠期阑尾母妊娠期阑尾炎、脐带扭转炎、脐带扭转”剖腹产，体重剖腹产，体重2.9kg。体检：体温体检：体温36.90c，神志清楚，精神萎，皮，神志清楚，精神萎，皮肤较苍黄，双臂少许紫色皮疹、压之不褪肤较苍黄，双臂少许紫色皮疹、压之不褪色，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹色，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力正常，平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力正常，原始反射引出。原始反射引出。病例病例2血常规：血常规：WBC22.7*109/L，N95.1%，L3.5%，RBC3.9*1012/L,HB142g/L,PLT38*109/L12*109/L;hs-CRP4.:8mg/L;肝肝功能：功能：ALT355u/L，AST1320u/L;心肌酶：心肌酶：CK264u/L，CKMB48u/L；血栓与止血：；血栓与止血：PT24s，APTT83.9s，TT38s，FIB0.81g/L，FDP37.4ug/L，D-Dmer0.9mg/L；肾功能、电解质正常；血；肾功能、电解质正常；血培养（培养（-）；血、尿遗传代谢筛查（）；血、尿遗传代谢筛查（-）。）。病例病例2诊断：新生儿败血症；诊断：新生儿败血症；DIC；多器官功能损；多器官功能损害；血小板减少症。害；血小板减少症。治疗：美罗培南抗感染，低分子肝素，补治疗：美罗培南抗感染，低分子肝素，补充血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血充血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物，输注酶原复合物，输注RBC、丙球支持，保肝、丙球支持，保肝等对症。等对症。 住院第住院第2、3天穿刺部位出血不止、大块瘀斑天穿刺部位出血不止、大块瘀斑 第第4天出现全身水肿，体重增加，尿少。天出现全身水肿，体重增加，尿少。 ？ 新生儿毛细血管渗漏综合征新生儿毛细血管渗漏综合征危重症患儿的抢救治疗中，常发现患儿全危重症患儿的抢救治疗中，常发现患儿全身严重水肿，但同时伴有有效循环血量不身严重水肿，但同时伴有有效循环血量不足。常规补液治疗只能使血压（正常足。常规补液治疗只能使血压（正常/低）低）短时间上升（？），但很快又出现有效循短时间上升（？），但很快又出现有效循环血量不足，且全身严重水肿进行性加重，环血量不足，且全身严重水肿进行性加重，这种现象是由于发生了这种现象是由于发生了毛细血管渗漏综合毛细血管渗漏综合征征诊断？治疗？诊断？治疗？新生儿毛细血管渗漏综合征新生儿毛细血管渗漏综合征nonate capillary leak syndrow,NCLS概念概念病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概念概念1960年年Clarkson等首先提出。等首先提出。心脏外科手术体外循环后心脏外科手术体外循环后CLS有较多报道有较多报道是全身炎症反应综合征是全身炎症反应综合征(SIRS)的严重并发的严重并发症。症。是由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透是由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，导致大量血浆小分子蛋白渗漏到性增加，导致大量血浆小分子蛋白渗漏到组织间隙引起的一组临床综合征。组织间隙引起的一组临床综合征。病因病因严重感染、创伤严重感染、创伤体外循环术体外循环术缺氧缺血再灌注损伤缺氧缺血再灌注损伤药物或毒物毒性作用药物或毒物毒性作用发病机制发病机制细胞因子：肿瘤坏死因子细胞因子：肿瘤坏死因子- 、IL-2、NO等等氧自由基：活性氧、低氧诱导因子氧自由基：活性氧、低氧诱导因子-1、 VEGF信号通路。信号通路。血管内皮损伤：钙离子、周细胞收缩、凋血管内皮损伤：钙离子、周细胞收缩、凋亡。亡。毛细血管渗漏期（强制性血管外液体毛细血管渗漏期（强制性血管外液体扣押期）扣押期） 进行性全身水肿、体重增加、血进行性全身水肿、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症、少尿等，此期液浓缩、低蛋白血症、少尿等，此期治疗不当或治疗不及时，可发生心、治疗不当或治疗不及时，可发生心、肺、肾等多器官功能障碍综合征。肺、肾等多器官功能障碍综合征。 临床表现临床表现临床表现临床表现恢复期（血管再充盈期）恢复期（血管再充盈期） 全身水肿逐渐消退、体重减轻、尿量增加。全身水肿逐渐消退、体重减轻、尿量增加。此期治疗不当，易发生心衰和肺水肿。此期治疗不当，易发生心衰和肺水肿。诊断诊断诊断金标准诊断金标准：输入白蛋白后，测定细胞：输入白蛋白后，测定细胞外水外水- -菊粉分布容量和生物电阻抗分析，菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的改变。方法安全、无观察胶体渗透压的改变。方法安全、无创，但仪器设备昂贵。创，但仪器设备昂贵。临床诊断：临床诊断：诱发因素、临床表现、及辅诱发因素、临床表现、及辅助检查助检查 鉴别诊断鉴别诊断系统性毛细血管系统性毛细血管渗漏综合征渗漏综合征毛细血管毛细血管渗漏综合征渗漏综合征明确的诱因明确的诱因随着原发疾病的好转及积极随着原发疾病的好转及积极治疗治疗CLSCLS，血管通透性改善，血管通透性改善治愈后治愈后CLSCLS不再发作不再发作系统性毛细血管系统性毛细血管渗漏综合征渗漏综合征无诱因反复发作无诱因反复发作原因不明原因不明 异型球蛋白血症异型球蛋白血症 特布他林和氨茶碱改善症状特布他林和氨茶碱改善症状 并预防其发作并预防其发作鉴别诊断鉴别诊断系统性毛细血管系统性毛细血管渗漏综合征渗漏综合征毛细血管毛细血管渗漏综合征渗漏综合征少有体温不升；少有体温不升； 水肿为非凹陷性，水肿为非凹陷性，但肿比硬明显但肿比硬明显，特别是下坠部位明显，特别是下坠部位明显；寒冷损伤综合征寒冷损伤综合征寒冷、早产、感染寒冷、早产、感染特点为冷、硬、肿，特点为冷、硬、肿，发生顺序：发生顺序： 小腿小腿- -大腿大腿 外侧外侧- -下肢下肢- -臀部臀部- -面颊面颊 上肢上肢- -全身，有时只硬不肿，全身，有时只硬不肿，则皮肤颜色苍白，犹如则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部；影响大腿和臀部；复温和抗凝治疗有效。复温和抗凝治疗有效。治疗治疗 渗漏期：渗漏期：以补充人工胶体为主。但在保证循环以补充人工胶体为主。但在保证循环的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿肿 恢复期：恢复期：毛细血管通透性改善、血浆渗漏减少，毛细血管通透性改善、血浆渗漏减少，大量液体回渗，有效循环血量明显增加，应警大量液体回渗，有效循环血量明显增加，应警惕肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补液、惕肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补液、适当利尿适当利尿。渗漏期：一、渗漏期：一、补液的种类补液的种类 早期进行目的明确的液体复苏对改善预后早期进行目的明确的液体复苏对改善预后有着明显的效果，应该选择什么类型的液有着明显的效果，应该选择什么类型的液体进行复苏呢体进行复苏呢 晶体液晶体液：生理盐水、林格液：生理盐水、林格液天然胶体天然胶体：红细胞、新鲜血浆、白：红细胞、新鲜血浆、白 蛋白蛋白人工胶体人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基：明胶、右旋糖苷、羟乙基淀粉淀粉 晶体溶液晶体溶液：分子量小，在：分子量小，在CLS时非常时非常容易渗漏到组织间隙，因此容易渗漏到组织间隙，因此CLS时不时不作为作为首选首选补充血容量补充血容量 白蛋白白蛋白：分子量为：分子量为66.27 k d，占血浆胶，占血浆胶体渗透浓度的体渗透浓度的80%。 C LS时白蛋白也时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，因此透浓度增高，因此CLS时要少用白蛋白时要少用白蛋白 右旋糖酐右旋糖酐：分子量为：分子量为40Kd40Kd，血中存留时间短血中存留时间短, ,增增加血容量的作用仅能维持加血容量的作用仅能维持1.5h,1.5h,且右旋糖酐可覆且右旋糖酐可覆盖血小板和血管壁引起出血倾向盖血小板和血管壁引起出血倾向, ,同时其本身又同时其本身又不含凝血因子不含凝血因子, ,CLSCLS时也容易时也容易渗漏渗漏到到组织间隙组织间隙u羟乙基淀粉羟乙基淀粉：分子质量为：分子质量为100-200 kd(100-200 kd(贺贺斯分子量为斯分子量为200 k d;200 k d;万汶为万汶为130 k d) , 130 k d) , 不不易渗漏到组织间隙并改善炎症反应，羟乙易渗漏到组织间隙并改善炎症反应，羟乙基淀粉扩容效果好且维持时间长基淀粉扩容效果好且维持时间长(4 -6 h)(4 -6 h)，故，故CLSCLS时宜时宜首选首选人工胶体补充血容量。人工胶体补充血容量。 二、改善毛细血管的通透性二、改善毛细血管的通透性乌司他丁（乌司他丁（UTIUTI）：）：是一种高效广谱的水解酶是一种高效广谱的水解酶抑制剂，研究表明抑制剂，研究表明UTIUTI可改善毛细血管的通透可改善毛细血管的通透性，可用于性，可用于CLSCLS的临床治疗。的临床治疗。AosasaAosasa等揭示等揭示UTIUTI通过抑制单核细胞内蛋白通过抑制单核细胞内蛋白 酶酶C(PKC)C(PKC)及核因子及核因子-B(NF-B)-B(NF-B)信号转导通路来直接抑信号转导通路来直接抑制制TNF-TNF-的翻译和分泌。的翻译和分泌。TNF-TNF-可刺激单核巨噬细胞可刺激单核巨噬细胞产生产生IL-1IL-1、IL-2IL-2、IL-6IL-6和和IL-8IL-8等炎细胞因子，并等炎细胞因子，并 因因“级联放大级联放大”作用引起组织损伤；另外，作用引起组织损伤；另外，TNF-TNF-直接直接作用于内皮细胞，使其受损。作用于内皮细胞，使其受损。UTIUTI可抑可抑ICAM- 1ICAM- 1和和CD11bCD11b的表达，减少白细胞与血管内皮细胞的黏，明的表达，减少白细胞与血管内皮细胞的黏，明显减轻血管内皮细胞的损伤。显减轻血管内皮细胞的损伤。UTIUTI还是弹性蛋白酶还是弹性蛋白酶的抑制物，减少其对上皮弹性蛋白及毛细血管内皮细的抑制物，减少其对上皮弹性蛋白及毛细血管内皮细胞表面蛋白质的分解，从而减轻毛细血管通透性。胞表面蛋白质的分解，从而减轻毛细血管通透性。二、改善毛细血管的通透性二、改善毛细血管的通透性肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素：在：在CLSCLS渗漏期应用可起到渗漏期应用可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用。目前轻渗漏的作用。目前, ,多数学者认为小剂量多数学者认为小剂量肾上腺皮质激素即可达到上述效果肾上腺皮质激素即可达到上述效果, ,同时可同时可避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的免疫抑制。免疫抑制。三、支持三、支持呼吸支持呼吸支持: :在在CLSCLS的渗漏期的渗漏期, ,肺间质的液体渗肺间质的液体渗出使肺顺应性降低出使肺顺应性降低, ,通气阻力增高通气阻力增高, ,换气效换气效率降低率降低, ,此病理过程与急性呼吸窘迫综合征此病理过程与急性呼吸窘迫综合征相似。因此相似。因此, ,机械通气宜参照急性呼吸窘迫机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征治疗原则综合征治疗原则, ,采用肺保护性通气策略。采用肺保护性通气策略。三、支持三、支持维持内环境及营养维持内环境及营养三、支持三、支持循环支持循环支持: :在在CLSCLS的渗漏期、恢复期的渗漏期、恢复期恢复期恢复期呋塞米（速尿）：呋塞米（速尿）：输注胶体液后或恢复期，输注胶体液后或恢复期，1-2mg/kg.1-2mg/kg.次次病例病例1 1、2 2诊断诊断：根据诱发因素、临床表现、辅助检根据诱发因素、临床表现、辅助检查、排除其他疾病。查、排除其他疾病。治疗治疗：去病因；监测生命体征、体重、尿去病因；监测生命体征、体重、尿量，心、肝、肾功能等；渗漏期：输注羟量，心、肝、肾功能等；渗漏期：输注羟乙基淀粉，后呋塞米利尿，适当或不用小乙基淀粉，后呋塞米利尿，适当或不用小剂量地塞米松。剂量地塞米松。结局：治愈结局：治愈