一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查 卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会谤品蝴请确汞举填醛骤著丸相箕列钾搪解暮步租讥傍荣淘柳疡权疙霖守将一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查学习目的u了解中毒事件发现、信息报告或信息获得途径，以及每类途径所表达的意义；u掌握中毒事件应急处理方法及流程；u掌握各类中毒事件特征，及根据现场和患者特征快速判定方法；u掌握中毒事件病因调查方法；u掌握中毒事件中患者处理原则；u掌握现场样本采集要点，了解常用现场快速检测方法及使用条件；u了解常用实验室鉴定检测方法及实验室质量控制要点；u了解污染的生物材料处理原则；暂窿孩悸拜味赦婉斥霍才务魏勉盐汕砍茨泌俱躬圆衬裂沧狞妓灿幼过馁挠一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查第一部分第一部分 事件的发现与报告事件的发现与报告u教学教学建议建议：阅读分钟，讨论问题：阅读分钟，讨论问题20分分钟钟，主要是简述该事件发生的过程经过，提出问，主要是简述该事件发生的过程经过，提出问题。题。煮屹赶赃峪尊氢弗咸革瑟尔誉范陪舌凡匹荫扮跌孜甭壤踌密俏阵条痰秽床一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查背景u2002年年9月月14日的早晨，南京市江宁区汤山镇作厂中学住校生袁海华早餐时日的早晨，南京市江宁区汤山镇作厂中学住校生袁海华早餐时发现对面的同学开始口吐白沫，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，已经有七发现对面的同学开始口吐白沫，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，已经有七八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下的同学不断增加，发病的学生被送到八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下的同学不断增加，发病的学生被送到汤山镇医院。汤山镇医院。u4：45，位于汤山镇的解放军八三医院就收治了，位于汤山镇的解放军八三医院就收治了1例抽搐昏迷的患者，随即又例抽搐昏迷的患者，随即又有有3名相同表现的民工到医院就诊。名相同表现的民工到医院就诊。u自早晨自早晨6时起，患者源源不断地被送往该镇仅有两家医院（汤山镇医院和解放时起，患者源源不断地被送往该镇仅有两家医院（汤山镇医院和解放军八三医院）。军八三医院）。u6：41，南京市公安局指挥中心接群众报案，同时南京市卫生局接，南京市公安局指挥中心接群众报案，同时南京市卫生局接120报告，报告，u7：50，南京市公安局，南京市公安局110指挥中心向市政府报告指挥中心向市政府报告“汤山镇东湖利岛工地汤山镇东湖利岛工地30余余名民工、作厂中学名民工、作厂中学40余名学生先后发生中毒余名学生先后发生中毒”。u8:00，累计到，累计到2所医院就诊者达所医院就诊者达600多人，其中有多人，其中有16人死亡。人死亡。u8:20，省市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，立，省市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，立即组织处理队伍，赶赴现场，实验室人员迅速到岗，做好了一切检测的准备即组织处理队伍，赶赴现场，实验室人员迅速到岗，做好了一切检测的准备工作。工作。傲咽泼咎街甥轮文旋煞纵殆底明棵份婆风泞浙袱涉歇簿旭队只瓶辊件沂雏一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00110接报 指挥中心明确毒鼠强120接报救援队组成市政府接报测出毒鼠强傀咯竣鸯冰傍泵丹谋匆皋思疡妮贴验诌卷听造奥芒痕惑喂免街五缉阂某唱一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查中毒监测报告u突发事件监测体系的构成？u中毒事件监测报告的特点？锤酌熬接航酿多贝擒沂颅聊攒嫩膛活号浴甚犹争粒谗栖宝煮驾牲匈妹秀旭一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案u依据突发公共卫生事件应急条例等法规，中毒事件报告是各级政府、卫生检测机构、医疗机构必须承担的责任，各类机构必须按照法律规定的内容、程序和时限进行报告。u各类中毒监测方式在中毒事件监测中的效率和敏感性不同u汤山事件报告最早到中央政府的是新华社内参，用时约3个小时。u我国现阶段中毒相关的报告途径有：u卫生监测报告 卫生部建立覆盖全国的主要由食物中毒、职业中毒报告，此体系虽然也规定了紧急报告的内容，但涉及环节多、漏报率高，对监测中毒事件在时效性和实用性上难以满足中毒应急需要 班情韦凄稳囊饲箭搀七燎嫩矽筏佬史底芭诫尧没吊氮黄幌击诞蕾尔邦岩悍一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查现有的监测报告系统u政府系列：各级政府的正式报告，新华社等内参u教育系统：教委逐级上报学校的群体性中毒u公安系统：逐级上报有死亡病例或者高度怀疑有刑事犯罪可能的u安全系统：逐级上报危害公众安全的u卫生系统：卫生行政部门逐级上报u疾病预防控制机构突发公共卫生事件报告系统u卫生监督机构逐级上报u社会信息：公众咨询、举报电话u媒体报道魏阔岿苫罢矾毁眠孰西稿待度改悉符绑凋吮傲尧灾止贾寐顶卫堡肚拯秃狞一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查第二部分第二部分 现场控制现场控制u教学建议：阅读教学建议：阅读10分钟，讨论分钟，讨论3060分钟，针分钟，针对事件的处理过程，讨论处置措施的效果和组织对事件的处理过程，讨论处置措施的效果和组织程序，引导学员如果遇到此类事件，结合本地的程序，引导学员如果遇到此类事件，结合本地的实际情况，明确各部门的职责，提出最佳处置方实际情况，明确各部门的职责，提出最佳处置方案。案。季饲蛋拂撂算催沼狂电哈淬贯禁惦镣徐搞蚀各日帆戏违直咽琶纸庚妒汛限一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查全力做好抢救工作u南京市卫生局立即启动突发事件应急体系,成立了领导小组，动员部队、省、市综合性医院组成七支医疗队共约35名专家开展工作，用最好的设备、药品进行抢救，采取对症解毒、洗胃、血透等抢救措施。局领导分工包干负责指挥协调11家医院的救治工作。省、市、区卫生监督所、疾控中心现场对病人呕吐物、胃内容物、可疑食品分别采样、封存、检验。u采取有效措施，积极抢救病员。事发后，上述医院领导及医务人员全部到岗，约2000余人直接投入救治工作。u南京市政府驻上海办事处紧急从上海抢运1000支特效急救药品送往医院。市区卫生监督防疫部门投入足够人力，对相关食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。 康登纶治锨渤杏滨摧由噎丰血袒工茸涅锋钓打酷郝猴杠骏舀鲸掣彼坡脏烘一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查问题2u在突发中毒事件处理中各类卫生应急机构和人员的职责是什么？ 衔梭交纬牛辈绎愧缨颖队干样锑剧咒烈脐道华贿爬宾砍痹嘛熄乒汗逼篇央一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案卫生行政部门u组织医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件的调查与处理和其他突发公共事件的应急医疗卫生救援工作。u组织突发公共卫生事件专家咨询委员会对突发公共卫生事件进行评估，提出启动突发公共卫生事件应急处理的级别。u应急控制措施：根据需要组织开展应急疫苗接种、预防服药。u督导检查：国务院卫生行政部门组织对全国或重点地区的突发公共卫生事件应急处理工作进行督导和检查。省、市（地）级以及县级卫生行政部门负责对本行政区域内的应急处理工作进行督察和指导。u发布信息与通报：国务院卫生行政部门或经授权的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门及时向社会发布突发公共卫生事件的信息或公告。国务院卫生行政部门及时向国务院各有关部门和各省、自治区、直辖市卫生行政部门以及军队有关部门通报突发公共卫生事件情况。对涉及跨境的疫情线索，由国务院卫生行政部门向有关国家和地区通报情况。u制订技术标准和规范：国务院卫生行政部门对新发现的传染病、不明原因的群体性疾病、重大中毒事件，组织力量制订技术标准和规范，及时组织全国培训。地方各级卫生行政部门开展相应的培训工作。u普及卫生知识。针对事件性质，有针对性的开展卫生知识宣教,提高公众健康意识和自我防护能力，消除公众心理障碍，开展心理危机干预工作。u进行事件评估：组织专家对突发公共卫生事件的处理情况进行综合评估，包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施、效果评价等。簿卫狠艺想有罪盔蒲伸滑章纸聂霍疟戌哄顶张索昌阀号要谣陇您科葵迭乎一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查卫生应急日常管理机构u依法组织协调有关突发公共卫生事件应急处理工作；u负责突发公共卫生事件应急处理相关法律法规的起草、修订和实施工作；u按照同级政府的要求，组织拟订有关突发公共卫生事件应急处理的方针、政策和措施；u组织制修订重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的突发公共卫生事件的应急预案，报同级政府批准，并按照规定向社会公布；u组织和指导突发公共卫生事件应急预案的培训和实施；u建立并完善突发公共卫生事件监测和预警系统，组织指导各级各类医疗卫生机构开展突发公共卫生事件的监测，并及时分析，做出预警；u组织公共卫生和医疗救助专业人员进行有关突发公共卫生事件应急知识和处理技术的培训，组织和指导医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件应急演练； u提出卫生应急物资储备目录，与有关部门协调建立卫生应急物资储备的管理制度；u承办救灾、反恐、中毒、放射事故等重大安全事件中涉及公共卫生问题的组织协调工作，组织开展突发重大人员伤亡事件的紧急医疗救护工作。轰朔冗闲欠德产肤爆俺蔽剃咕借墅恒拾退浚未搅碌辕由肝铡乍谊磅熬迹衍一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查疾病预防控制机构u疾病预防控制机构是实施政府卫生防病职能的专业机构，是在政府卫生行政部门领导下，组织实施卫生防病工作的技术保障部门。在预防和处置突发事件中，依照法律法规的规定，主要负责突发事件报告，现场流行病学调查处理（包括对有关人员采取观察和隔离措施，采集病人和环境标本，环境和物品的卫生学处理等），开展病因现场快速检测和实验室检测，加强疾病和健康监测。履行公共卫生技术服务职责。灼条瑰蘑卷裔跋舀厉挪备呜贱廖八咏念瓜漫肺昨虱繁涡兵悠幂清湿腔唬尊一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查卫生监督机构u依据突发公共卫生事件应急条例和有关法律法规，协助卫生行政部门调查处理突发事件应急工作中的违法行为；u在卫生行政部门的领导下，开展对医疗机构、疾病预防控制机构突发事件应急处理各项措施落实情况的督导、检查；u依照法律、行政法规的规定，做好公共卫生监督管理工作，防范突发事件的发生； u建立完善的卫生监督统计报告及其管理系统，规范化地收集各级疾病控制机构、医疗机构和管理相对人的各类监督监测、卫生检测、疾病报告等原始资料，用现代化手段整理分析，形成反馈信息，为政府和卫生行政部门提供准确的信息；u各级卫生监督机构应当结合辖区内的实际情况，制定相应的应急处理预案，并适时组织演练，不断补充完善；u各级卫生监督机构根据所承担的任务，制定培训计划并组织实施，并大力推广有效控制危害的新方法和新技术；u按照突发事件监测和预警系统设置的职责，配置和完善相应的设施、设备，确保日常监测和预警工作的正常运行。灾冻好热胎脯芹楷幅俩葡序剐崖厉跟澡杠爸惯嘉松镣丹掏沉酋饺徒昼藕办一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查全力做好社会稳定工作u强化组织，集中力量，明确任务。由市委副书记王浩良、市委常委、副市长李福全和市委常委、江宁区委书记王建华负责，迅速开展工作。u进一步调查摸底。除在医院抢救的人员外，深入到镇村、学校逐校逐户进行调查走访，确切查清中毒人员数，防止遗漏，并及时掌握各抢救点的人员情况。u市、区民政部门组织人员分流处置遗体。死亡人员遗体经医院确定死亡，办理相关手续再送各殡仪馆，由公安人员确定身份进行善后处理。在江宁区内医院死亡的送江宁殡仪馆，在南京市区医院死亡的送市殡仪馆。u强化社会面上的控制，防止事态扩大。做好死亡人员家属工作，每个工作组负责一个家庭。重点做好死亡学生家庭和外来民工的安抚稳定工作。此外，全市各方面已采取紧急措施，进一步加强社会稳定工作，积极引导社会舆论，强化社会面控制，杜绝引发其他事件。u为防止在水中投毒，关闭该镇自来水厂供水。u20：45国务院调查组到达汤山，市委、市政府组织对事件发生和处理情况的汇报。u21时，总筛查人数600余人，确诊中毒人数为394人，重症患者25人，累计死亡37人（男23人，女14人；学生16人，民工16人，儿童1人，身份不明4人），其他人员病情基本稳定。患者都集中到了11家条件较好的医院。压佛篱篡岁熄信凌眷渗羊荆离逾认单麦潜杭腮教孰垂嚷掖垮权贮颖磊尤俺一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查第三部分第三部分 现场流行病学调查现场流行病学调查u教学建议：阅读分钟，讨论分钟，组织教学建议：阅读分钟，讨论分钟，组织学员分组设计调查方案学员分组设计调查方案100分钟。根据现分钟。根据现场实际情况和获取的资料，提出初步假设，并引场实际情况和获取的资料，提出初步假设，并引导学员提出验证假设的基本思路。导学员提出验证假设的基本思路。暗泳碌颖傻脆旋轧曰做铡帐氧眠辫橙斡醋剿擎贿暇够枚潮脑割獭凰抡偷掉一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查初步分析与事件假设u现场指挥部成立后，立即召开由卫生、公安等部门参加的现场分析会，对事件展开调查和分析。u发病者多数为作厂中学、汤山中学学生及镇上2个建筑工地的施工队人员，仅有少量当地居民；发病者都进食了该镇农贸市场“正武面点店”制作的麻团、油条、点心等食品；第一例患者出现在4：45，患者集中在5：007：00发病，后仍有少量散在患者出现。u鉴于该事件发病急、涉及人数多，病人不同程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，初步怀疑为急性灭鼠药中毒，究竟为何种鼠药尚待实验室的确认。u分析患者有相同来源的食物史，都进食了该镇合盛豆业连锁店（全镇惟一的一家早餐批发店）和农贸市场“正武面点店”制作的麻团、烧饼、油条和豆浆等食品，而前者的早点也是从“正武面点店”购买。省、市、区卫生监督所、疾控中心对上述可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样、封存、检验。叔腮泄猫枫敲钢影芬哑雌聊在华尧缠撂灯蛇瀑碳坯内慰还烂芹掣挤背酌赴一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查问题问题2u根据以上资料，你可得出什么推断？分析思路是根据以上资料，你可得出什么推断？分析思路是什么？什么？淬院涌赏斯驶港氛亢邱乖根血减驻皑啮酚径界钮寅度限瑚端燃芍命陵扮棉一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查u问题问题3现场调查如何开展？应该调查那些内容？采用什么现场调查如何开展？应该调查那些内容？采用什么方法？方法？u问题问题4 中毒事件病因确定方法是什么？中毒事件病因确定方法是什么？ 棺渭赁钒震匠烁稳嫁搔抑露痕逼险涕瞥特市官威年炙腋涪妹瓷线匆办入久一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查第四部分第四部分 现场调查的实验室支持现场调查的实验室支持 教学建议：阅读教学建议：阅读10分钟，讲解分钟，讲解20分钟。重点是让分钟。重点是让学员掌握该类事件现场采样的原则和思路。学员掌握该类事件现场采样的原则和思路。凑尚疟戊坤津编活坞逢陈尸昆卢蒙佐券势忻踏亨乍橱仁撼鳖蓉昏友澄誊件一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查问题5u现场样本采集的种类及方法？财辊绑澳朝徘镭跋粒一堪剑阴募坏节晋扳叔聊愤退搀窘觅侧违若驳鲍句打一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案u采样的品种:有针对性地采集现场样品、生物样品、环境样品，以便能够明确找到中毒食品。具体有以下几个方面：可疑食品的剩余部分、半成品和原料；生产设备上的残留物；食品加工工具、用具及食品容器、餐饮具、抹布、操作人员双手等接触食品物品的涂抹样；中毒患者的大便、血液、尿液、呕吐物或洗胃水等；从业人员粪便、肛拭、咽拭、疮疖脓液等；其他与食物中毒有关的可疑样品。u采样要求：送微生物检验时用具必须是无菌的，并以无菌操作进行采样；样品须放置在合适的容器中密封，并须冷藏，应在最短时间内送检；对规模较大的食物中毒事件至少应采集1020名具有典型临床症状的病人的检验样品，同时应采集部分具有相同进食史但未发病者的同类样品作为对照；送理化检验的装样容器要防止阳性干扰。 兽澡列囊侄隧倚咏漾匈轻巾眶城擅壤衬吼恕雨王柯展侩惧兢欺躯吉吭阔淤一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案采样的方法u在采取肉类和肉制品样时，应从各个不同部位采样500克；u在桶内腌渍或盛装的食品，要由上、中、下各部采取；u腌渍品应取100200毫升的盐汁，放在另一容器中；u鱼类样品可采取数份，大鱼可采二、三个不同部位；u其它固体食品应在各个不同部位采样200500克；u流体及半流体须在充分搅拌后采取200克左右；u中毒死亡患者或典型中毒患者的血液、尿液为主要采集的生物样品，患者的粪便、呕吐物每人采50100克，尿液30100ml，取清洁中段尿，洗涤水100200毫升，静脉血510毫升，无菌采样；u其它样品应根据检验需要，视情况采集可能含有毒物的部分。比如，在征得家属同意的情况下，对病死者尸体样品取相关部位（内容物、脏器、肠膜、淋巴结、及血液等）各1020克。u当毒物以气态和蒸气态形式存在时，使用吸收管、固体吸附剂管、注射器或采气袋等进行采集。采集方法以集气法为主，亦可使用导向采样法。当它们以气溶胶形式存在时，使用滤料（微孔滤膜、过滤乙烯滤膜）、采样夹和冲击式吸收管；当它们以蒸气态和气溶胶形式共同存在时，使用浸渍滤料或滤料加固体吸附剂采集。当存在形式不明时，使用注射器或采气袋采集。攘屯工蕊菠裔积耀媒馋白翁辖抛闪拒半拓镊瓶囱仔昔世构搏阐牵腔所盲镐一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案样品保管与送检 u对化学性中毒食品，有条件时，尽可能用快速检验方法在现场进行定性检验，以协作诊断，为抢救病人提供依据；u不能进行现场检测的样品应当：样品必须贴上标签，填写名称或编号、时间、地点、数量、现场条件、采样人等，做到严密封闭包装，置冰箱内保存，温度通常控制在4左右，并须在最短时间内送检，应在4小时内送至实验室，如无条件时，在样品采集和运送途中应用冰壶冷藏；u对于固态或液态有毒物质，一般直接用适宜的工具采入有螺丝扣盖子的玻璃或无色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中4冷藏保存。u如发现容器可能影响检验结果时，应在检验报告上注明；送检材料必须注明材料件数、重量、采样的条件（容器是否灭菌、有无封印）样品名称，采样时间，送检时间；u为使化验室明确样品的送检目的，应注明送检理由，食物中毒情况以及食物中毒可疑原因等；化验室接到样品必须签字，注明接到时间，并应立即进行化验。实氏够侵湾邢榷琐纱矫还钎镐案冠学脊以副锄氏究丢谅情技孙燎哨谎毫江一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查问题6u毒物鉴定检测方法、实验室质量控制方法及结果毒物鉴定检测方法、实验室质量控制方法及结果的评判方法？的评判方法？祥瓣愉暂整舶矢鸿驹谷装望毋坡构煎乐蚊侮辱涵坦狡志哪符辅港哎氨墩类一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案u了解中毒的情况u了解中毒的经过、中毒的人群、性别、年龄、症状、中毒前吃过的食品或药品、用食者的情况、加工的原料加工的过程、盛食品的器皿、周围的环境、以及是否经医生的治疗、效果如何，对死亡者是否经过法医鉴定等。u根据临床及现场的初步判断对现场可疑的污染物，患者的血、尿、呕吐物及其它生物材料进行检测。u根据毒物的性质及分析的目的选用分析仪器及分析方法。u实验室结果必须结合临床及现场资料综合判断。蜜抵喉份泌造谱缴怂皋宛女端肠霞们倦峡昔陨银司啮任泪味读泡场理同也一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查检验程序的拟订u预实验u确认实验u纯品：无机化合物，进行阴阳离子鉴别u有机化合物，采用晶体、熔点、紫外、红外、核磁、质谱确定官能团，进行结构解析。u混合物：进行提取分离鉴别，分离的方法有挥发、溶剂提取、固相萃取、蒸馏、色谱分离或采用GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS进行分离鉴别。u含量测定u动物实验 通过对动物中毒的所表现出的各种症状的观察核研究，推断可能的毒物种类。u微生物法u毒理学试验聪陵孝穗抨享抖雀奄嫂殴骸涵硅毛随蚕罚骂伺苞棠棋民刊汁藐神顾倪削既一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查u实验室的质量控制及实验结果的解读:u建立与本单位相适和的质量管理体系，对人员、仪器设备、原料、方法、环境等诸因素进行控制。编制本单位的应急处理的预案。u建立常见毒物的检测方法，制订作业指导书，并对人员进行演练，保持仪器设备在良好的运行状态，试剂（包括标准品）的贮备，注意实验室环境的保护。u在实验中注意实验方法选择，了解实验方法的适用范围及局限性，进行阴性、阳性、本底实验的对照及平行样的测定（检材充足时）。肠无必息怨匙乞烈膳靠嫡汉铱稀饥醛珊幌诛嘘菌傅甩幻剥迸毗灰衔袖嘘条一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查检验结果的问题u检验中所采取的检验方法是否特效、是否有物质的干扰？这些物质是否排除？是否采用多种检验方法，结果是否一致？u全部操作过程或反应条件有无错误？包括化学试剂纯度、器皿是否被污染？u检材是否被污染？u毒物是否是检材的分解产物？如蔬菜腐败可能产生少量的亚硝酸盐。u当检验结果为阴性时应考虑的问题检验方法是否恰当？灵敏度如何？采取的检材是否恰当，用量是否充足？分离提取率是否低？ 毒物是否分解？全部操作过程有无错误？绳栈弃祈琴植饯请比敖椎戚祖宋蔼自箍沏储夕链轩暴疯寓四先匀两浑酣贤一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查实验室结果的解释u当检验结果为阳性时应考虑的问题检验中所采取的检验方法是否特效、是否有物质的干扰？这些物质是否排除？是否采用多种检验方法，结果是否一致？全部操作过程或反应条件有无错误？包括化学试剂纯度、器皿是否被污染？检材是否被污染？毒物是否是检材的分解产物？如蔬菜腐败可能产生少量的亚硝酸盐。u当检验结果为阴性时应考虑的问题检验方法是否恰当？灵敏度如何？采取的检材是否恰当，用量是否充足？分离提取率是否低？毒物是否分解？全部操作过程有无错误？汤决柳恒蘑凌拐肥脊卞出稿刮终傀黎父蔷府额箭靛替艳寸蒲川半摧塌走揭一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查让症买盛鳃谊磊酋蛆恰镭许蜡喉獭下览监蛋护洁晤怒钻唐肪年玻飘染邱慧一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查事件进展u10：30南京市公安局在患者所食用的麻团、油饼中测出毒鼠强。江苏省疾病预防控制中心10:45接到患者样本，12:15从中毒患者胃内容物中检出毒鼠强，从而该起事件被定为“毒鼠强”中毒。u与卫生部工作组同期到达的公安部调查组也针对事件特征展开了刑事调查，初步判定此事件为一起刑事案件，经对嫌疑人正武饼店老板及饼店员工审讯后，将嫌疑人定位在与其有竞争关系的其他6家饼店老板上。卫生部和公安部调查组交换了对事件性质的判断。枣妨刊颂磁穗痈荧晦侍家就阉再迂丝抖廊渊灼仇方递呐瘫港蜀心句镍酣蒲一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查第五部分第五部分 医疗救治医疗救治 教学建议：阅读教学建议：阅读10分钟，讲解分钟，讲解20分钟，讨论分钟，讨论1030分钟，让学员掌握毒鼠强等中毒事件的病人救分钟，让学员掌握毒鼠强等中毒事件的病人救治原则。治原则。仰菜瓶秀窍炽留筑糯相掇呀江伤司疤乞券絮捅下澈瞩虏工瓢杖瘫茶词嗣盎一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查u除毒鼠强外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核实，并采取对应措施。u患者救治建议洗胃，争取及早洗胃治疗，24小时内未洗胃者均应洗胃，对重症患者可反复洗胃。活性炭的应用。成年人50-100克，稀释后服用或灌服。重症患者可重复半量使用。有效的控制抽搐。血液灌流。对重症患者可反复灌流。对症支持处理精神症状的预防与治疗。轻症患者的医学观察，严格出院标准。u及时发现新的病人（少数患者的潜伏期可达十余小时）。u严格出院标准，考虑通过患者表现和血毒鼠强浓度测定作为参考依据。棠冗淹复矢客涧讲昭鱼睛示昆膊匹丁亨情梆聘住丈昧苯靠租夫缔叹闺愧邵一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查进一步防范措施u继续对相关食品和水进行监控、抽检。u毒物检测的相关部门，24小时热机值班，随时接受样本，加强对可能发生中毒事件的检测。u中国CDC中毒控制中心将为此事件提供24小时的信息、临床处理及毒物检测支持，随时对事件提供服务。u调查组并根据现场和医院调查所了解的情况，强化了工作重点，提出了第二天分临床和卫生两组开展工作的计划。-临床组召集承担救治任务医院的领导和专家共同研究进一步救治病人的临床抢救措施，统一救治方案，CDC专家参加。卫生组召集当地省、市、区卫生行政部门、卫生监督、疾控部门的领导和专家，研究如何从卫生角度进一步加强防范的措施。趁愤谜订周兔炊学拌戏彩星砒变氰邀究将得酗鄂沃甸葡貌线钙戚齐翟氖贸一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查问题7u接触者和患者现场紧急处理要点？中毒治疗要点接触者和患者现场紧急处理要点？中毒治疗要点？宜灯逸婉赖滦疥馈朱画纵织吕党葱豹卧彝戈书迂男敞枝辩捐邹貌谬沼挠亡一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案u此事件是一起明确的经口中毒事件。污染的毒物毒性高，危害大，尽早采取规范措施对控制患者病情有重要意义。 对此事件中的患者，现场首先要给与催吐，到达医疗机构后仍要进行正规洗胃，活性炭是一种安全有效的治疗方法，血液净化治疗能够有效地降低机体毒物附载量和控制抽搐，而有效的对证支持治疗是降低病死率的关键措施。 处理措施应用的把握要依据事件特点和患者病情的阶段，对具有共性的薄弱环节要重点强化。u在中毒事件中，患者处理主要注意下列方面脱离接触清除沾染的毒物清除未吸收的残留毒物氧疗法血液净化治疗特效解毒治疗对证支持疗法 闪为闽字胀恶廖赡透疡陈目井戒问肉胎三沈掩孔辨月酚儡流驼腔焉屠苹盐一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查问题 8u病例定义确定与分级原则及方法？病例定义确定与分级原则及方法？刽谱德驳支龙兽三庶季醉淄阉论刘赌亿刚氖诱螟陆疹肛崇屈孩芭鸳歪铀桅一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案u汤山事件中，14日晨短时间内大批学生和民工发病，严重的患者神志不清、全身抽搐，而另外一些则病情相对较轻，同时当地群众也处于惊慌中，大量人流涌向当地医院和到南京市内医院，确定病例和对患者分级是患者救治和事件控制工作的基础。u对于中毒事件，病例定义的建立和分级方案要考虑毒物对机体影响、患者的表现及实验室检查结果，同时要考虑事件中患者的数量和救治力量情况u病例定义确定要参考毒检资料；分级是为了分级管理和治疗，可参照有关标准，但结合现场患者情况更为重要，标准要表达明了，易于操作。u现场一般按患者轻重分为2级或3级，如分为3级可参照一下原则：轻度中毒 l出现接触毒物所致相应靶器官（系统）轻度中毒损害的临床表现者。 中度中毒 l中毒严重程度介于轻、重度中毒之间者。 重度中毒 出现下列情况之一可诊断为重度中毒。 l出现吸收毒物所致相应靶器官（系统）功能衰竭者； l 出现吸收毒物所致多器官（系统）功能损害者；l 急性中毒留有较重的后遗症者。 睹侮曾媳笛骨诽才咯赌导处侧状噎郝屹戒及氮詹忍搂阿栽登韭误广头兆健一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查问题问题9u如何制定救治方案？如何贯彻？如何制定救治方案？如何贯彻？缎京圾紊捎舒妖夯妒纯形逸夯待泣料慨胜霄抨砷墅纯纷涌动吸羞抒孝虚亦一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案u方案制定的组织和参与人员患者诊治方案是事件处理的关键点之一。对患者接触情况、体内毒物负荷量的测定也是由毒物检测人员完成。中毒患者救治涉及到多个专业的工作，考虑到中毒特殊性，会议组织者还要邀请当地或上级专家咨询委员会的专家或其他专业人员参与指导。u方案涉及的内容方案要包括患者诊疗原则、诊断标准、分级标准、治疗方案、出院标准、随访方案等，同时要根据现场情况对方案的内容进行调整。在内容组织上，要有简有繁，对操作层面内容要详尽，能够使得使用人员依据方案就能进行工作。不能够对不明确的问题给出结论，如“对患者健康无任何影响”或“无后遗症”等。u方案落实救治方案下达后，卫生行政部门要组织专家对方案落实情况进行检查。必要时可以在一定范围内组织应用人员的培训。 驭肠沥碌虫靴类啤贵拟急答蕊适顺剩镀框彤鼎郝右符椎逆立炸玩址沦浚捧一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查问题问题10u现场环境恢复责任？事件中医学废弃物处理的原现场环境恢复责任？事件中医学废弃物处理的原则及方法？则及方法？潮锯级姆钥摔恤涅骋捶谢颓健咖逞烛札寅窒恨绪股婚诣敷占售翼六揪焉肚一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查u卫生部专家组针对毒鼠强中毒救治中产生的洗胃液、呕吐液及透析液等液体废弃物，从化学安全的角度出发，对其中所含有的毒鼠强进行消解。建议如下两种方法供选择：u活性炭处理每10升液体废弃物中加入约1公斤活性炭，静置24小时，期间搅拌数次。将活性炭分离出来后在焚烧炉（或锅炉）中焚烧。剩余的液体部分按医院废水处理。u酸分解每3升液体废弃物中加入1升盐酸，在100度下加热3小时。冷却后，用碱中和至接近中性。然后按医院废水处理。u卫生厅组织人员按建议中的第一种方法对这些污染物进行了处理。察英烩邯烫历恢瘦胰争芜川奢韵苏史妖履阐侦昧惶孰履祈忘池登添巨翔腊一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案u中毒事件多会对环境带来污染，而环境的污染又会对人健康带来危害。所以卫生部门要将环境对健康影响及环境危害物存在的线索通报给环境保护部门，由环保部门组织环境影响的恢复，环境恢复评价是由环境保护部门负责。u在处理中毒患者时，患者身体表面沾染的有毒物质，诊疗中采集患者的血液、呕吐物等生物样本，以及患者透析液等都可能混有一定量的毒物，这些物质由医疗机构进行妥善收集、储存，在环境保护部门的指导下进行处理。u有关管理方式见卫生部医疗卫生废物管理办法。 媳唇醇契铆虑拒礼酚阵锈捣靴斯腔颁债饰石夯柜名存抱啃路岩惊濒搂染怀一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查抽搐的原因感染性因素和化学性因素u脑部感染性疾病引起抽搐为主的脑部感染性疾病主要有乙型脑炎、散发性脑炎、流行性脑脊髓膜炎。本次临床表现不符且多次发病，无二代病人出现，流行特点也不符合这些传染性疾病特点。u中毒性神经系统疾病有多种毒物能够引起抽搐样表现，如异烟肼、氨茶碱等药物，四乙基铅、有机锡等工业毒物，有机氟、有机磷、有机氯等类农药以及霉变甘蔗等。中毒性疾病应有毒物接触史，相应的临床表现，在生物样品或环境接触样品中可检出毒物或其代谢产物。事件发生地经济均较落后，无接触工业毒物、药物和有毒动植物可能。以上地区均为农业区，人口流动性小，发病儿童在发病前没有出过村。在事件1、3、5中，有发病后外出打工的人员或患儿痊愈后离开村落者，此类人员随访未发现再次发病者。这些地区农业生产中使用有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类杀虫剂，生活中使用抗凝血类、有机氟类、磷化锌等灭鼠剂。农贸市场上也有小贩销售灭蚊剂和鼠药。从患者临床表现能基本排除这几类杀虫剂和抗凝血灭鼠剂中毒的可能。鼠药中有数种能够引起抽搐，如氟乙酰胺、氟乙酸钠、甘氟等。实验室检测结果表明：这几个事件中的患者血尿中总氟不高，未测出氟乙酰胺、氟乙酸钠和甘氟。寸碌柱筏狠生赋椽鬃药嘘仪现玛顺树萍衙侯乘忌殖悠燥蚊病链靠应疗们鲸一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查问题 11u中毒事件病因确定方法？ 颂芒臣杀过肚家则掸仰略其嗽犬辗迢诗辖盲掣持斑懦菇彭牛别噎予加市羹一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查病因调查方法u思路是否是一起疫情；心因性；因素排除（生物因素、物理因素）；毒物种类；复合中毒；中毒原因。u关键点患者表现-线索流行病学调查-发现原因试验、鉴定检测-验证碗恶台篙纤作傍窜妻税揭洞卡辑董凿排量缆益宋乡铭疤冕淘们瘸甥螺唯棉一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查病因假设和验证u经对现场的流行病学调查，结合患者临床资料和已经进行的实验室检测结果，初步假设为一种化学毒物中毒，并据此扩大毒物检测种类和范围。u毒物检测uICP/MS测定典型病例血中常见金属元素未发现异常；GC/MS测定典型患者血中常见有机磷酸酯杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、氟乙酰胺、氟乙酸钠，均为阴性。在实验室建立起气相色谱/毛细管柱的毒鼠强测定方法后，对现场采集的典型病例样本进行了毒鼠强检测，并均检测出了毒鼠强（四亚甲基二砜四胺）。对每个事件中重症患者血样使用GC/MS测定毒鼠强，也均得到了证实。u毒性实验u用毒鼠强工业品分4个浓度分别喂饲40只大鼠，大鼠均出现惊厥、管状尾等中枢神经系统兴奋表现，与患者及家畜的中毒表现相似。u验证假设u在以上事件的现场调查、临床表现和实验室证据确定毒鼠强为此类事件的病因后，对以后发生的此类事件均按照其特点进行调查，对患者采用毒鼠强中毒治疗方法处理。同时与政府有关部门合作，整顿鼠药市场，收缴禁用和不明成分灭鼠剂，在群众中宣传正确鼠药使用方法。措施到位后均能在23个月内在流行地区基本控制此类疾病发生。以上结果也进一步证实此类事件是由毒鼠强引起。帚栗借斜娜闻朽呐授熬颠昧匝么库嘱蝉副座谩捧茫笼某钮腕骏战功钻黑享一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查第六部分第六部分 分析与评价分析与评价u教学建议：讨论分钟，教师总结分钟，教学建议：讨论分钟，教师总结分钟，主要由学员对该事件的全过程和吸取的经验教训主要由学员对该事件的全过程和吸取的经验教训进行归纳总结，提出今后遇到此类事件的处置和进行归纳总结，提出今后遇到此类事件的处置和控制的原则和步骤。控制的原则和步骤。卷殿爸重核留本凑帝哟青富触模蝶信物餐桑挖岳贝俘维秧抖霹锈瑞厅产陆一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查类似中毒事件的调查要注意以下内容 u病因的确定依赖于证据，证据是判定的唯一依据。证据来自现场流行病学调查、患者临床表现和实验室结果，只有将三者结合，才能够获得正确的判定方向。任何一个方面的偏废都会影响到事件调查的结果。u能够引起此类公共卫生事件的病原有四类，分别是生物因素所致的“传染病”疫情、化学因素所致的中毒、放射辐射所致的损伤以及社会心理因素所致的癔病等精神疾患。事件发生后，有时难以从事件的表象判定事件原因，需要通过收集、调查、观察、实验等方法，从现场、临床和实验室获得证据，综合分析才能正确的判定。掌握每类疾病的特征是判定疾病原因的基础。买荐铝窟储畏肥曾盎柿吱牛征争斑网脆浦寿统失蚊汇措郸妖帐夷郊钟朗仕一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查u传染病的鉴别主要是具有传染性、特有的流行特点和病变特征等。二代病人出现提示其传染性，免疫保护作用提示为微生物因素。u化学物中毒的鉴别在于发现有毒物接触史，相应的临床表现、有无剂量与效应关系及毒物检测。u癔病的鉴别要考虑到癔病发生与受到刺激的情景相一致，严重程度与接感受到的强度成正比，通过诱导和正确的心理暗示治疗癔病能够很快恢复。u放射与辐射疾病接触面比较局限，危害特征具体，容易区分。活葱依浩磐唆及头席消宴纵殉鼓纱系澜乘芹皂仙撂嘻脖佩透赦扔咽枢丑卫一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查参考答案u病因确定思路是：1.判定是否是一起疫情；2.是否是心因性影响；3.患者是否为中毒;4.致病毒物的种类;5.是否有多种毒物中毒；6.中毒原因。u病因确定的过程u了解患者病史或中毒事件的发生过程；u体格检查，发现特异性的症状或体征；u现场调查，调查患者生产、生活环境和习惯等；u毒物鉴定检测，可以采取现场应用的快速检测方法和实验室方法，根据需要对样本进行定性或定量测定；u毒理学试验，对少见或未有报道的毒物引起的中毒，在诊断时需慎重，必要时要有毒理试验在验证。u根据以上工作所得的线索，提出病因假设，验证假设，确认病因 焊统哇开自氧碰废季犬提绎罐冷陶亲剑亢陇砌朗蔡包三祁孤莹回旷蜘高咳一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查现场处置参考嗓创馆袁液桓绳抄黄肪凶杨懊译奸汽义漂抑冶婴净芍糙巫宿彤莽附敷檄歇一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查事故现场分工肮葡啮焙毋坦善押比刁降斯碗诱惩惕避络阔罗销缺荆筑翅标男酬萍五蓖坊一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查急性中毒急性中毒长期影响长期影响流行病学随访检测社会心理影响评价卫生学评价现场救援毒物危害现场处理死亡 毒性作用 恐惧焦虑忧郁 生殖影响 慢性病发病增加 肿瘤发病增加 苞羹炸淫窒趁妊愉阳闷流褂裴番藉煽慰非宣猖血校冷顶骏赢祖舀锑粮渝嵌一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查现场检伤分类诣羌较则形强车搭沫徒盐浸漏谁捻穿淖哆大条耽夹赣滋欺丸缀磕蕾蟹祥尽一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查否否有有是是否否是是是是无无否否行动自如行动自如自主呼吸自主呼吸桡动脉搏动存桡动脉搏动存在，毛细血管在，毛细血管充盈时间充盈时间 2 2秒秒能正确回答题能正确回答题, ,按指令动作按指令动作红标红标绿标绿标/ /黄标黄标呼吸频率呼吸频率, ,3066次次/ /分分血液循环血液循环意识状态意识状态 黑标黑标绿标绿标/ /黄标黄标否否是是课醒菜誊里额讹哮创启沉扯逢寡餐疵示翠掏阔垣桨粗缸絮底柑栅控技赋弃一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查患者处理u脱离接触u清除未吸收的毒物；皮肤、粘膜眼u消化道毒物清除；催吐、洗胃活性炭u血液净化治疗；血液透析、血浆置换、血液灌流、血浆过滤u氧疗法；u特效解毒药物u对症支持治疗。乒淋瞄勾消抿颓躺豺商懒弓戏耸拥字赚范呐咒卵斡枣露攻囚粒勾奔压酬甲一起重大中毒事件调查一起重大中毒事件调查