医院安全医院安全( (不良不良) )事件事件 报告制度解读报告制度解读 质质 控控 办办 201 2016 6年年5 5月月1010日日不良事件报告制度解读目 录一、医院安全不良事件报告制度内容一、医院安全不良事件报告制度内容二、二、20152015年度不良事件汇总、分析年度不良事件汇总、分析三、医院安全不良事件案例分析三、医院安全不良事件案例分析不良事件报告制度解读不良事件报告制度解读不良事件报告制度解读 患者安全 妥善处理医疗安全不良事件编号条目评审要点3.9.1.1主动上报医疗安全不主动上报医疗安全不良事件制度和流程良事件制度和流程C有制度、流程、教育和培训有制度、流程、教育和培训有途径便于医务人员上报有途径便于医务人员上报每百张床位年报告每百张床位年报告10件件医务人员知晓率医务人员知晓率100%B每百张床位年报告每百张床位年报告15件件全院员工知晓率全院员工知晓率100%有分析、采取防范措施落实有分析、采取防范措施落实A建立院内网络直报系统和数据库建立院内网络直报系统和数据库每百张床位年报告每百张床位年报告20件件持续改进，降低漏报率持续改进，降低漏报率定期分析医疗安全信定期分析医疗安全信息，利用信息资源改息，利用信息资源改进医疗安全管理进医疗安全管理将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析安全事件要有根本原因分析，持续完善和优化医院患者安持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。全管理方案或制度规范。不良事件报告制度解读 为增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，最大限度地防止类似事件的发生。 医院在2015年初制定并执行了非处罚性不良事件上报制度 。 医疗安全（不良）事件上报制度医疗安全（不良）事件上报制度不良事件报告制度解读一、医院安全不良事件报告制度一、医院安全不良事件报告制度 （一）目的及意义（一）目的及意义 1.通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，有效避免医疗差错与纠纷，保障患者安全。2.不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 3.不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。不良事件报告制度解读 （二）医院安全不良事件的定义和等级划分 1.定义定义 本制度所称医院不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2.等级划分等级划分 不良事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级。级事件（警训事件）级事件（警训事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件）虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要处理可完全康复。级事件（临界错误事件）级事件（临界错误事件）由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。事件不良事件报告制度解读（三）医院不良事件报告的原则1、 级、级事件属于强制性报告范畴;、级事件遵照保密性、非处罚性原则，鼓励医务人员主动报告。2、报告部门 如：有关医疗、医技的不良事件上报医务科；有关护理的不良事件上报护理部；有关锐器伤、职业暴露的不良事件上报院感科；有关设备的不良事件上报器械科；有关计算机使用的不良事件上报信息科；有关后勤设施的不良事件上报后勤科；服务及行风不良事件上报监察科。安全不良事件上报保卫科等以此类推。不良事件报告制度解读 （四）不良事件的类别（四）不良事件的类别根据医院（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染暴发等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、职业暴露等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗失或遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件、术前准备不充分，影响手术效果等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、导管操作事件： 导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。8、设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。9、其他非上列导致医疗不良后果的事件。不良事件报告制度解读（五）医院不良事件报告（五）医院不良事件报告流程流程1、报告责任人发现不良事件的所有医院员工2、医院不良事件主动报告的时限 早发现早报告，一般医院不良事件（级、级）主动报告时间为24244848小时以内；严重医院不良事件（级、级 ）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24244848小时内补填医院不良事件报告表。 3、报告流程不良事件报告制度解读不良事件报告处理流程不良事件报告处理流程不良事件报告制度解读科室科室患者姓名患者姓名年龄年龄性别性别临临 床床诊断诊断诊疗时间诊疗时间事事 件件发发 生生日日期期报告日期报告日期在场（或涉及）相关人员或相关科室在场（或涉及）相关人员或相关科室事件发生场所事件发生场所 急诊急诊 门诊门诊 住院部住院部 医技部门医技部门 行政后勤部门行政后勤部门 其它其它不良后果不良后果 无无 有有（请写出）（请写出）不良事件类别不良事件类别当事人情况当事人情况类别类别 本院本院 进修生进修生 实习生实习生 学生学生 不详不详 职称职称 高级高级 中级中级 初级初级 士级士级 工工 作作年限年限1-51-5年年 5-10年年 10-20年年 20年以上年以上 事件经过事件经过(可另加附页可另加附页):事件发生后及时处理与分析事件发生后及时处理与分析导致事件的可能原因导致事件的可能原因事件处理情况（提供补救措施或改善建议）事件处理情况（提供补救措施或改善建议）主管部门评价主管部门评价主管部门意见陈述主管部门意见陈述持续改进情况持续改进情况医院不良事件报告表医院不良事件报告表不良事件报告制度解读医院不良事件报告登记本不良事件报告制度解读 （六）（六）相关科室相关科室职责职责 质控办负责医院不良事件的统计、汇总、统计、汇总、奖惩奖惩； 相关职能部门及临床科室负责职能内的不良事件的调查、调查、分析、处理、上报、分析、处理、上报、持续改进持续改进等工作。 不良事件报告制度解读 （七）奖罚机制（七）奖罚机制1 1、鼓励自愿报告的原则，对主动报告且事件（级、级）无严重后果并积极整改者予以每件2020元元现金奖励。经医院质量与安全管理委员会认定，对可防止重大医疗意外或伤害发生事件报告者，给予100-500100-500元元奖励。2、当事人或科室在医院质量安全不良事件发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予10100 0500500元元处罚，由此引发纠纷或事故的，另按本院医疗纠纷处理办法处罚。 3、医院每年对不良事件报告中表现突出的个人和集体予以奖励。 不良事件报告制度解读发生科室发生科室例数例数所占比例所占比例外科系统外科系统2543%内科系统内科系统1322%医技科室医技科室814%门诊科室门诊科室712%其它科室其它科室59%合计合计58100% 二、二、20152015年度不良事件统计、分析年度不良事件统计、分析不良事件报告制度解读20152015年度不良事件分析年度不良事件分析2015年度不良事件共58例，外科系统25例占43%，内科系统13例占22%，医技科室8例占14%，门诊科室7例占12%，其它5例占9%。其中主动上报23例，主动上报率39%。不良事件报告制度解读 不良事件发生原因分析根据分析，问题发生的原因如下： 1、部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不够认真负责。未能急病人所急，想病人所想。 2、核心制度落实不到位，特别是查对制度、术前讨论制度及手术安全核查制度、护理分级制度。3、医患沟通不到位，存在对医患沟通在规避医疗风险中的重要性上认识不足。4、未严格执行操作规程，医护人员业务水平有待进一步提高。5、对风险防范意识不强，对患者的动态评估不仔细。不良事件报告制度解读20152015上半年医院不良事件报告汇总表上半年医院不良事件报告汇总表 全院共发生不良事件31例，级、级不良事件主动上报13例，按照院发2015年1号文件主动上报每例奖励20元。各科室上报数量及人员名单如下 科科 室室上报例数上报例数奖励金额奖励金额上报人上报人内二科120史中娅骨一科240胡秋霜，李 鹏I C U120陈 岚内五科120杨 洋骨二科120崔 岩急 诊240张 众血液净化科240刘 敏病理室120闫玉玲内一科240赵 莉、赵修玲不良事件报告制度解读2015年下半年医院不良事件奖励汇总科室科室上报例数上报例数奖励金额奖励金额上报人上报人骨二科骨二科2 24040方爱军方爱军骨一科骨一科2 24040胡秋霜胡秋霜内一科内一科1 12020赵修玲赵修玲ICUICU1 12020陈陈 岚岚内二科内二科1 12020华华 敏敏内二科内二科1 12020魏魏 丽丽内五科内五科1 12020杨杨 洋洋急诊科急诊科1 12020张张 众众合计合计10102002001010不良事件报告制度解读 三、医疗安全不良事件案例分析三、医疗安全不良事件案例分析 不良事件报告制度解读不良事件不良事件护士执行医嘱护士执行医嘱“20%20%甘露醇甘露醇125ml ivdrip 125ml ivdrip bid”bid”仅对仅对1 1袋的有效期进行袋的有效期进行了核对了核对将未核对有效期将未核对有效期的甘露醇为患者的甘露醇为患者输入输入巡视时发现甘巡视时发现甘露醇过期露醇过期案例一：静脉输入过期甘露醇不良事件报告制度解读不良事件报告制度解读 2013 2013 2013 2013年，某院放射科连续报告年，某院放射科连续报告年，某院放射科连续报告年，某院放射科连续报告2 2 2 2例因行增强例因行增强例因行增强例因行增强CTCTCTCT，注射碘造，注射碘造，注射碘造，注射碘造影剂后出现严重并发症，影剂后出现严重并发症，影剂后出现严重并发症，影剂后出现严重并发症，1 1 1 1例出现心跳呼吸停止，另例出现心跳呼吸停止，另例出现心跳呼吸停止，另例出现心跳呼吸停止，另1 1 1 1例回家后例回家后例回家后例回家后全身出现多处水泡。全年共上报此类事件多例，引起医院高度全身出现多处水泡。全年共上报此类事件多例，引起医院高度全身出现多处水泡。全年共上报此类事件多例，引起医院高度全身出现多处水泡。全年共上报此类事件多例，引起医院高度重视。重视。重视。重视。不良事件报告制度解读人人人人 员员员员造影剂造影剂过敏过敏事件事件根本原因分析根本原因分析患者患者患者患者 操作技师操作技师操作技师操作技师 临床医师临床医师临床医师临床医师合理检查培训合理检查培训合理检查培训合理检查培训管管管管 理理理理制制制制 度度度度材材材材 料料料料设设设设 备备备备环环环环 境境境境急救技能培训急救技能培训急救技能培训急救技能培训急救流程急救流程急救流程急救流程 急救设备急救设备急救设备急救设备造影剂造影剂造影剂造影剂知情告知制度知情告知制度知情告知制度知情告知制度不良事件报告制度解读配备急救设备配备急救设备和药品和药品建立建立危重病人急救处置流程危重病人急救处置流程防范举措防范举措1培训辅诊科室急救技能培训辅诊科室急救技能不良事件报告制度解读防范举措防范举措2u u 规范知情告知书格式规范知情告知书格式规范知情告知书格式规范知情告知书格式u u 完善告知内容及风险完善告知内容及风险完善告知内容及风险完善告知内容及风险u u 对现病史、过敏史进行筛查对现病史、过敏史进行筛查对现病史、过敏史进行筛查对现病史、过敏史进行筛查u u 加强造影剂使用的登记制度加强造影剂使用的登记制度加强造影剂使用的登记制度加强造影剂使用的登记制度不良事件报告制度解读组织全院医师培训：案例共享、合理检查、筛查方法组织全院医师培训：案例共享、合理检查、筛查方法组织全院医师培训：案例共享、合理检查、筛查方法组织全院医师培训：案例共享、合理检查、筛查方法防范举措防范举措3不良事件报告制度解读 一老年患者，手术顺利，出院前在走廊拍照留念，不一老年患者，手术顺利，出院前在走廊拍照留念，不一老年患者，手术顺利，出院前在走廊拍照留念，不一老年患者，手术顺利，出院前在走廊拍照留念，不慎摔倒，发生脑外伤、颅内出血，最终因脑疝死亡！慎摔倒，发生脑外伤、颅内出血，最终因脑疝死亡！慎摔倒，发生脑外伤、颅内出血，最终因脑疝死亡！慎摔倒，发生脑外伤、颅内出血，最终因脑疝死亡！ 据文献报道，我国每年有据文献报道，我国每年有据文献报道，我国每年有据文献报道，我国每年有20%20%20%20%的住院老年患者发生跌倒，的住院老年患者发生跌倒，的住院老年患者发生跌倒，的住院老年患者发生跌倒，其中其中其中其中5%10%5%10%5%10%5%10%的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼。的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼。的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼。的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼。 建立不良事件上报制度以来，也已上报多例摔倒事件。建立不良事件上报制度以来，也已上报多例摔倒事件。建立不良事件上报制度以来，也已上报多例摔倒事件。建立不良事件上报制度以来，也已上报多例摔倒事件。此类事件具有夜间、凌晨高生在卫生间、走廊等共性特点。此类事件具有夜间、凌晨高生在卫生间、走廊等共性特点。此类事件具有夜间、凌晨高生在卫生间、走廊等共性特点。此类事件具有夜间、凌晨高生在卫生间、走廊等共性特点。 不良事件报告制度解读人人人人 员员员员摔摔倒倒事事件件根本原因分析根本原因分析高龄患者高龄患者高龄患者高龄患者 术后患者术后患者术后患者术后患者巡视制度巡视制度巡视制度巡视制度管管管管 理理理理制制制制 度度度度材材材材 料料料料设设设设 备备备备环环环环 境境境境入院宣教入院宣教入院宣教入院宣教告告告告 知知知知 无扶手无扶手无扶手无扶手提示功能提示功能提示功能提示功能不良事件报告制度解读 改进举措改进举措不良事件报告制度解读事故的发生是量的积累的结果；事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。身的素质和责任心。海恩法则（金字塔理论）不良事件报告制度解读