LOGO妊娠期妇女安全用药妊娠期妇女安全用药药学部药学部 陈欢陈欢一、慨一、慨 述述v妊娠期是个特殊的生理期，期间各系统均有明显妊娠期是个特殊的生理期，期间各系统均有明显的适应性改变，药物在孕妇体内发生的药代动的适应性改变，药物在孕妇体内发生的药代动力学和药效变化也会与非妊娠期有明显的差异。力学和药效变化也会与非妊娠期有明显的差异。v药物可直接作用于胚胎，也可间接通过生物转化药物可直接作用于胚胎，也可间接通过生物转化成为代谢产物后具有致畸作用。成为代谢产物后具有致畸作用。v妊娠期母体代谢状态、胎儿的生长发育、胎盘功妊娠期母体代谢状态、胎儿的生长发育、胎盘功能变化都会影响药物的吸收、分布、代谢、排能变化都会影响药物的吸收、分布、代谢、排泄，对药物的毒性产生不同程度的影响。泄，对药物的毒性产生不同程度的影响。母体母体药代动力学药代动力学二、妊娠期药代动力学二、妊娠期药代动力学胎儿胎儿药代动力学药代动力学母体药代动力学母体药代动力学口服口服药物药物吸收吸收延缓延缓母体药物的吸收母体药物的吸收胃酸分泌减少胃酸分泌减少胃排空时间延长胃排空时间延长肠蠕动减慢肠蠕动减慢妊娠期激素妊娠期激素分泌水平发分泌水平发生了改变生了改变妊娠期早期呕吐妊娠期早期呕吐给药方法应该是给药方法应该是注射给药注射给药，血流动力学的改，血流动力学的改变可能会影响皮下或肌肉注射给药的吸收。变可能会影响皮下或肌肉注射给药的吸收。母体药代动力学母体药代动力学母体药物的分布母体药物的分布血容量增加血容量增加药物经胎盘向胎儿分布药物经胎盘向胎儿分布等剂量等剂量的药物的药物孕妇的孕妇的血药浓血药浓度低于度低于非孕妇非孕妇母体药代动力学母体药代动力学母体药物的分布母体药物的分布血浆蛋白浓度降低，药物游离部分增多，到组织血浆蛋白浓度降低，药物游离部分增多，到组织 和通过胎盘的药量增多（和通过胎盘的药量增多（地西泮、苯巴比妥、利地西泮、苯巴比妥、利 多卡因、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸等多卡因、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸等）。）。脂肪组织增多，脂溶性药物分布容积增大，消除脂肪组织增多，脂溶性药物分布容积增大，消除 半衰期延长，易在体内蓄积出现中毒反应。半衰期延长，易在体内蓄积出现中毒反应。母体药代动力学母体药代动力学母体药物的转化母体药物的转化妊娠期肝微粒体酶活性会有较大变化，药物排出妊娠期肝微粒体酶活性会有较大变化，药物排出 减慢，从而肝清除速度减慢。减慢，从而肝清除速度减慢。 葡糖糖醛酸酶活性降低，需该酶代谢的药物易在葡糖糖醛酸酶活性降低，需该酶代谢的药物易在 体内蓄积导致中毒。体内蓄积导致中毒。母体药代动力学母体药代动力学 经肾排泄的经肾排泄的药物消除加快药物消除加快母体药物的排泄母体药物的排泄肾血流量增加肾血流量增加 （25%-50%）肾小球滤过率持续增加肾小球滤过率持续增加 （50%）晚期：仰卧或妊高症，药物排泄减慢。晚期：仰卧或妊高症，药物排泄减慢。胎儿药代动力学胎儿药代动力学胎儿药物吸收途径胎儿药物吸收途径胎盘胎盘主要途径主要途径胃肠道（羊水胃肠道（羊水- -吞饮）羊水肠道循环吞饮）羊水肠道循环胎儿皮肤胎儿皮肤胎儿药代动力学胎儿药代动力学胎儿药物的分布胎儿药物的分布胎儿体内水分多，脂肪量少胎儿体内水分多，脂肪量少药物与胎儿血浆蛋白的结合率低于母体，胎儿体内药物与胎儿血浆蛋白的结合率低于母体，胎儿体内游离型药物比例高，易进入组织内游离型药物比例高，易进入组织内胎儿药代动力学胎儿药代动力学胎儿药物的分布胎儿药物的分布胎儿肝脏、脑和心脏药物分布多胎儿肝脏、脑和心脏药物分布多胎儿药代动力学胎儿药代动力学胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢胎儿肝代谢药物的能力低，药物浓度较母体高胎儿肝代谢药物的能力低，药物浓度较母体高胎儿肝外代谢起的作用较大胎儿肝外代谢起的作用较大 肾上腺、胎盘重要作用肾上腺、胎盘重要作用胎儿药代动力学胎儿药代动力学胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢胎儿肝细胞缺乏葡糖糖醛酸转移酶，对药物解毒能胎儿肝细胞缺乏葡糖糖醛酸转移酶，对药物解毒能力差（力差（水杨酸水杨酸）多数药物经代谢活性降低，但有的药物在体内转化多数药物经代谢活性降低，但有的药物在体内转化形成有害的代谢物（形成有害的代谢物（苯妥英钠苯妥英钠）胎儿的代谢作用可被母体用药诱导胎儿的代谢作用可被母体用药诱导胎儿药代动力学胎儿药代动力学胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢肾血流量低，肾小球滤过率低，肾血流量低，肾小球滤过率低，肾排泄功能差肾排泄功能差经肾排泄的药物或代谢物转入经肾排泄的药物或代谢物转入羊水羊水，多被胎儿吞咽，多被胎儿吞咽再吸收再吸收胎盘胎盘胎儿胎儿主要排泄途径主要排泄途径水溶性大的药物较难通过胎盘，易在胎儿体内蓄积，水溶性大的药物较难通过胎盘，易在胎儿体内蓄积，引起伤害引起伤害（沙利度胺）（沙利度胺）u母体药物浓度及胎儿暴露于药物的程度受母体药物浓度及胎儿暴露于药物的程度受多种因素影响多种因素影响u母体、胎儿对药物的消除及药物透过胎盘母体、胎儿对药物的消除及药物透过胎盘的能力起决定作用。的能力起决定作用。 小结小结二、妊娠期用药对胎儿的不良影响二、妊娠期用药对胎儿的不良影响n1、致畸、致畸（雌激素、孕激素、可的松、苯妥英钠、（雌激素、孕激素、可的松、苯妥英钠、甲氨蝶呤、环磷酰胺、沙利度胺、酒精、抗甲状腺甲氨蝶呤、环磷酰胺、沙利度胺、酒精、抗甲状腺类药物）类药物）n2、神经中枢抑制和神经系统损害、神经中枢抑制和神经系统损害（安定、吗啡、（安定、吗啡、杜冷丁）杜冷丁）n3、溶血、溶血（磺胺类）（磺胺类）n4、出血、出血（抗凝药物、大剂量巴比妥类、阿司匹林）（抗凝药物、大剂量巴比妥类、阿司匹林）n5、耳聋肾损害、耳聋肾损害（氨基糖苷类）（氨基糖苷类）n6、骨骼生长障碍、骨骼生长障碍（四环素类、喹诺酮类）（四环素类、喹诺酮类）n7、死胎、死胎（噻嗪类利尿剂）（噻嗪类利尿剂）妊娠用药与致畸妊娠用药与致畸致畸的因素致畸的因素主要是遗传、环境，药物占得比例主要是遗传、环境，药物占得比例很小很小妊娠期用药：用药的时间、用药的品种，用药的剂妊娠期用药：用药的时间、用药的品种，用药的剂量与用药时间的长短量与用药时间的长短三、药物对不同孕期胚胎的影响三、药物对不同孕期胚胎的影响1 1、胚芽生成期（受精后、胚芽生成期（受精后-18-18天）天）胚胎细胞尚未分化胚胎细胞尚未分化对药物无选择性中毒对药物无选择性中毒临床上称：临床上称：“全全”或者或者“无无”的时期的时期2 2、胚胎期（受精后、胚胎期（受精后3 3周周-3-3个月）个月）药物致畸的敏感期药物致畸的敏感期3 3、胚儿期（妊娠、胚儿期（妊娠3 3个月个月- -足月）足月）中枢神经系统中枢神经系统或或生殖系统生殖系统仍可因药物致畸仍可因药物致畸四、美国四、美国FDA关于药物在孕期的分级标准关于药物在孕期的分级标准FDA根据动物实验和临床实践经验，将药物对胎儿的危根据动物实验和临床实践经验，将药物对胎儿的危害进行分类：害进行分类：A、B 、C、D、Xv： 安全；安全； v： 相对安全；相对安全； v： 相对危险，相对危险， 在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；否选用； v： 危险，危险， 避免使用，避免使用， 但在确有应用指征、且患者受益大但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。于可能的风险时严密观察下慎用。v： 高度危险，高度危险， 禁用。禁用。v妊娠期间应尽量选用妊娠期间应尽量选用 、级别药物，、级别药物， 避免使用避免使用 、 级别药物。级别药物。 哪些抗生素可以使用？哪些抗生素可以使用？v1.青霉素类青霉素类:Bv2.头孢菌素类头孢菌素类:Bv3.红霉素类红霉素类:Bv4.林可霉素类林可霉素类:Bv5.克林霉素克林霉素:B哪些抗生素可以使用？哪些抗生素可以使用？v6.甲硝唑（甲硝唑（B）：对滴虫性阴道炎和细菌性阴）：对滴虫性阴道炎和细菌性阴道炎都很有效。道炎都很有效。v7.抗结核药物：孕期结核首选已胺丁醇（抗结核药物：孕期结核首选已胺丁醇（B）。）。v8.抗真菌药物：克霉唑（抗真菌药物：克霉唑（B）、制霉菌素）、制霉菌素（B）对胎儿均无害。）对胎儿均无害。不能使用的抗生素有哪些不能使用的抗生素有哪些?v1.四环素类四环素类:Dv2.氨基糖甙类氨基糖甙类:C、Dv3.喹诺酮类喹诺酮类:Cv4.氯霉素类氯霉素类:Cv5.抗病毒药物抗病毒药物:C、X、Bv6.磺胺类磺胺类:C、B可以使用的降压镇静药物有可以使用的降压镇静药物有:v1.肼苯达嗪：肼苯达嗪：Cv2.心痛定：心痛定：Cv3.酚妥拉明：酚妥拉明：Cv4.硫酸镁：硫酸镁：Bv5.安定：安定：Bv6.度冷丁：度冷丁：Bv7.苯巴比妥：苯巴比妥：B解热镇痛药物解热镇痛药物v1.阿司匹林阿司匹林:Cv2.消炎痛消炎痛:Bv3.对乙烯氨基酚对乙烯氨基酚:B（扑热息痛、醋氨酚、（扑热息痛、醋氨酚、百服宁、必理通、泰诺林、斯耐普）为非百服宁、必理通、泰诺林、斯耐普）为非那西汀的代谢产物。目前尚未发现有致畸那西汀的代谢产物。目前尚未发现有致畸影响。妊娠各期影响。妊娠各期短期应用是安全的。短期应用是安全的。抗癜痫药物抗癜痫药物v1.苯妥英钠苯妥英钠:Dv2.扑痛酮、抗癜灵扑痛酮、抗癜灵:D用于甲状腺疾病的药物用于甲状腺疾病的药物v1.丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶:Dv2.左旋甲状腺素左旋甲状腺素:A降糖药物降糖药物v1.胰岛素胰岛素:Bv2.口服降糖药物口服降糖药物:D性激素性激素v1.乙烯雌酚乙烯雌酚:Xv2.孕激素孕激素:Bv3.雄激素雄激素:Xv4.口服避孕药口服避孕药:Xv5.Ru486:X抗癌药抗癌药v1.烷化剂：烷化剂：D、Xv2.抗代谢药物：抗代谢药物：X肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素1.地塞米松地塞米松:C31五五、妊娠期、妊娠期用药用药原则原则1 1、避避免免“忽忽略略用用药药”：有有受受孕孕可可能能的的妇妇女女用用药药时时，须须注注意意月月经经是是否否过过期期，医医生生在在接接诊诊时时应应当当讯讯问问患患者者末末次次月月经经及及受受孕孕情情况况，从而避免从而避免“忽略用药忽略用药”。322、合理用药：、合理用药：孕期可用可不用的药物尽量少用，尤其是在孕期可用可不用的药物尽量少用，尤其是在妊娠的前妊娠的前3个月；必须用药时，应选用有效个月；必须用药时，应选用有效且对胎儿比较安全的药物。且对胎儿比较安全的药物。能用单药，就避免联合用药；能用结论比较能用单药，就避免联合用药；能用结论比较肯定的药物，就避免用尚未肯定对胎儿是否肯定的药物，就避免用尚未肯定对胎儿是否有不良影响的新药。有不良影响的新药。严格掌握用药剂量，及时停药。严格掌握用药剂量，及时停药。使用对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊。使用对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊。 333、如如孕孕妇妇已已用用了了某某种种可可能能致致畸畸的的药药物物，应应根根据据用用药药剂剂量量、用用药药时时的的妊妊娠娠月份等因素综合考虑处理方案。月份等因素综合考虑处理方案。4、烟烟、酒酒、麻麻醉醉药药均均属属药药物物范范畴畴，可对胎儿造成危害。可对胎儿造成危害。LOGO