1PPT课件课件透析患者心血管疾病的发生率透析患者心血管疾病的发生率透析患者发生心血管疾病的危险因素透析患者发生心血管疾病的危险因素透析患者常见的心血管疾病透析患者常见的心血管疾病预防和治疗的策略预防和治疗的策略2PPT课件课件心血管疾病的发生率心血管疾病的发生率3PPT课件课件4PPT课件课件透析患者死亡原因透析患者死亡原因透析患者死亡原因透析患者死亡原因主要心血管疾病主要心血管疾病主要心血管疾病主要心血管疾病50%50%50%50%是心血管疾病是心血管疾病是心血管疾病是心血管疾病动脉血管疾病动脉血管疾病动脉血管疾病动脉血管疾病心肌疾病心肌疾病心肌疾病心肌疾病Semin Dialysis 2005pp,391-395Semin Dialysis 2005pp,391-3955PPT课件课件Events per 100 Events per 100 Events per 100 Events per 100 patient-yearspatient-yearspatient-yearspatient-years No CKD No CKD No CKD No CKDCKDCKDCKDCKDMI/CVA/TIA/PVDMI/CVA/TIA/PVD 14.1 14.135.735.7Congestive heart Congestive heart failurefailure8.68.630.730.7ESRD therapyESRD therapy0.040.041.61.6DeathDeath5.55.517.717.7Foley et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:489-495Foley et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:489-4956PPT课件课件心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素7PPT课件课件传统危险因素传统危险因素老年老年男性男性高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟高高LDLLDL胆固醇胆固醇低低LDLLDL胆固醇胆固醇高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症活动少活动少CVDCVD家族史家族史左心室肥厚左心室肥厚停经停经遗传易感性遗传易感性尿毒症相关危险因素尿毒症相关危险因素蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿RASRAS系统激活系统激活系统激活系统激活水钠储留水钠储留水钠储留水钠储留贫血贫血贫血贫血钙磷代谢异常钙磷代谢异常钙磷代谢异常钙磷代谢异常尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素高同型半胱氨酸水平高同型半胱氨酸水平高同型半胱氨酸水平高同型半胱氨酸水平氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激营养不良营养不良营养不良营养不良炎症炎症炎症炎症代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒8PPT课件课件左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大吸烟吸烟吸烟吸烟血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常年龄年龄年龄年龄高血压高血压高血压高血压肥胖肥胖肥胖肥胖糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病9PPT课件课件透析患者传统危险因素和普通人透析患者传统危险因素和普通人群是否一样群是否一样透析患者传统危险因素和非传统透析患者传统危险因素和非传统因素的关系因素的关系？10PPT课件课件11PPT课件课件Liu Y et al JAMA 2004;291:451-459Liu Y et al JAMA 2004;291:451-459方案方案方案方案833833833833例透析患者例透析患者例透析患者例透析患者 分为两组系统炎症分为两组系统炎症分为两组系统炎症分为两组系统炎症组和无炎症组组和无炎症组组和无炎症组组和无炎症组 （C C C C反应蛋白，白反应蛋白，白反应蛋白，白反应蛋白，白蛋白，蛋白，蛋白，蛋白，IL-6)IL-6)IL-6)IL-6)结果结果结果结果在系统炎症组总在系统炎症组总在系统炎症组总在系统炎症组总胆固醇水平和死胆固醇水平和死胆固醇水平和死胆固醇水平和死亡率负相关亡率负相关亡率负相关亡率负相关无炎症组结果相无炎症组结果相无炎症组结果相无炎症组结果相反反反反12PPT课件课件13PPT课件课件 Risk Risk Adjusted RR Adjusted RR 95%CI 95%CITraditionalTraditional Age,5years Age,5years Smoking Smoking Hypertention Hypertention Diabetes Diabetes Total chol Total chol 1.33 1.33 1.91 1.91 1.79 1.79 2.882.88 1.46 1.46 1.1-1.6 1.1-1.6 1.2-3.2 1.2-3.2 1.1-2.9 1.1-2.9 1.9-4.5 1.9-4.5 1.3-1.7 1.3-1.7Non-traditionNon-tradition waist waist circumference,13circumference,13 Apolipoprotein B,29 Apolipoprotein B,29 Anaemia Anaemia Serum albumin,0.33 Serum albumin,0.33 Fibrinogen,69 Fibrinogen,69 1.24 1.24 1.28 1.28 2.01 2.01 0.76 0.76 1.23 1.23 1.0-1.6 1.0-1.6 1.1-1.5 1.1-1.5 1.2-3.4 1.2-3.4 0.6-0.9 0.6-0.9 1.1-1.4 1.1-1.4ARIC studyARIC study14PPT课件课件高同型半胱氨酸水平，高同型半胱氨酸水平，高同型半胱氨酸水平，高同型半胱氨酸水平，高高高高C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白Ducloux,D et al Kidney Int 2004Ducloux,D et al Kidney Int 2004 营养不良，炎症营养不良，炎症营养不良，炎症营养不良，炎症高血磷，高血钙，高血磷，高血钙，高血磷，高血钙，高血磷，高血钙，高高高高PTHPTHPTHPTHKopple JD et al Nephrol Dal Transplant 2004Kopple JD et al Nephrol Dal Transplant 2004Bloc GA et al J Am Soc Nephrol 2004Bloc GA et al J Am Soc Nephrol 200415PPT课件课件心血管疾病的表现心血管疾病的表现预防和治疗的策略预防和治疗的策略16PPT课件课件17PPT课件课件高血压高血压 缺血性心肌病缺血性心肌病 心律失常心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭18PPT课件课件19971997年年USRDSUSRDS：新透析病人中：新透析病人中74%74%为高血压为高血压CHOICECHOICE研究：新透析病人中高血压的发病率为研究：新透析病人中高血压的发病率为74%74%HEMOHEMO研究：高血压在血透病人中的现患率为研究：高血压在血透病人中的现患率为70%70%ADEMEXADEMEX研究：高血压在腹透病人中的现患率为研究：高血压在腹透病人中的现患率为66%66%19PPT课件课件高高血血压压是是透透析析患患者者左左心心室室肥肥大大，舒舒张张功功能能不不全全，和和充充血血性性心力衰竭心力衰竭的危险因素的危险因素早早早早期期期期研研研研究究究究提提提提出出出出高高高高血血血血压压压压是是是是维维维维持持持持性性性性透透透透析析析析患患患患者者者者总总总总死死死死亡亡亡亡率率率率和心血管疾病死亡率的危险因素和心血管疾病死亡率的危险因素和心血管疾病死亡率的危险因素和心血管疾病死亡率的危险因素目目目目前前前前研研研研究究究究显显显显示示示示收收收收缩缩缩缩压压压压升升升升高高高高，脉脉脉脉压压压压差差差差增增增增大大大大，血血血血压压压压失失失失去去去去峰峰峰峰谷谷谷谷调调调调节节节节和和和和舒舒舒舒张张张张压压压压升升升升高高高高，平平平平均均均均动动动动脉脉脉脉压压压压增增增增大大大大相相相相比比比比可能是更好的预测死亡的因素可能是更好的预测死亡的因素可能是更好的预测死亡的因素可能是更好的预测死亡的因素Jessica A et al Seminars in Dialysis 2005 pp,391-395Jessica A et al Seminars in Dialysis 2005 pp,391-39520PPT课件课件肾素依赖肾素依赖肾素依赖肾素依赖容量依赖容量依赖容量依赖容量依赖钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留肾内源性舒血管肾内源性舒血管因子丧失因子丧失RASRAS系统调节失常系统调节失常交感神经系统过交感神经系统过度激活度激活21PPT课件课件血管机制血管机制药物和毒素药物和毒素钙磷乘积升高钙磷乘积升高继发性甲旁亢继发性甲旁亢血管钙化和僵硬血管钙化和僵硬 EPO治疗治疗尿毒症毒素尿毒症毒素22PPT课件课件DBPDBP每每下下降降2mmHg2mmHg，发发生生中中风风和和TIATIA的的危危险险下下降降15% 15% CHDCHD的风险下降的风险下降6%6%。血压低于血压低于120/80mmHg120/80mmHg者发生心血管事件的风险最低者发生心血管事件的风险最低ALLHATALLHAT研研究究显显示示: : 只只要要能能够够使使血血压压降降至至正正常常水水平平，则则噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂和和氨氨氯氯地地平平及及ACEIACEI类类药药物物对对终终点点事事件件( (致死性致死性CHDCHD和非致死性心梗和非致死性心梗) )的预防同样有效的预防同样有效Cook et al Arch Intern Med.1995;155:701-70923PPT课件课件SBP(mmHSBP(mmHg)g)Sample Sample size size (%)(%)All-cause-death All-cause-death (%)(%)CV death (%)CV death (%)1101101015(2.5)1015(2.5)398(39.2)398(39.2)190(18.7)190(18.7)110-119110-1191686(4.1)1686(4.1)435(25.8)435(25.8)218(12.9)218(12.9)120-129120-1293132(7.7)3132(7.7)608(19.4)608(19.4)273(8.7)273(8.7)130-139130-1395443(13.3)5443(13.3)852(15.7)852(15.7)407(7.5)407(7.5)140-149140-1496917(16.9)6917(16.9)941(13.6)941(13.6)458(6.6)458(6.6)150-159150-1597452(18.2)7452(18.2)955(12.8)955(12.8)480(6.4)480(6.4)160-169160-1696436(15.7)6436(15.7)709(11.0)709(11.0)353(5.5)353(5.5)170-179170-1794481(11.0)4481(11.0)537(11.9)537(11.9)268(5.9)268(5.9)180-189180-1892452(6.0)2452(6.0)296(12.1)296(12.1)135(6.9)135(6.9)190-190-1907(4.7)1907(4.7)285(14.9)285(14.9)131(6.9)131(6.9)totaltotal40921409216016(14.7)6016(14.7)2913(7.1)2913(7.1)Predialysis SBP and 15-month mortalityHypertension. 2005;45part 2:811-81724PPT课件课件DBPDBP(mmHg)(mmHg)Sample Sample size size (%)(%)All-cause-death All-cause-death (%)(%)CV death (%)CV death (%)5050317(0.8)317(0.8)139(43.9)139(43.9)54(17.0)54(17.0)50-5950-592236(5.5)2236(5.5)692(31.0)692(31.0)344(15.4)344(15.4)60-6960-697186(17.6)7186(17.6)1415(19.7)1415(19.7)676(9.4)676(9.4)70-7970-7912132(29.6)12132(29.6)1708(14.1)1708(14.1)841(6.9)841(6.9)80-8980-8910945(26.7)10945(26.7)1236(11.3)1236(11.3)604(5.5)604(5.5)90-9990-995519(13.5)5519(13.5)548(9.9)548(9.9)268(4.9)268(4.9)100-109100-1091919(4.7)1919(4.7)195(10.2)195(10.2)92(4.8)92(4.8)110-110-678(1.7)678(1.7)88(13.0)88(13.0)36(5.3)36(5.3)TotalTotal40932409326021(14.7)6021(14.7)2915(7.1)2915(7.1)Predialysis DBP and 15-month mortalityPredialysis DBP and 15-month mortalityHypertension. 2005;45part 2:811-81725PPT课件课件透析患者降压治疗的措施透析患者降压治疗的措施？26PPT课件课件严格严格控制干体重控制干体重，纠正水负荷过多，纠正水负荷过多低于该体重时进一步脱水将低于该体重时进一步脱水将低于该体重时进一步脱水将低于该体重时进一步脱水将导致患者发生低血压导致患者发生低血压导致患者发生低血压导致患者发生低血压、肌肌肌肌肉痉挛、恶心和呕吐肉痉挛、恶心和呕吐肉痉挛、恶心和呕吐肉痉挛、恶心和呕吐干体重定义干体重定义干体重定义干体重定义27PPT课件课件低盐饮食低盐饮食盐的限制盐的限制盐的限制盐的限制无肾脏病人群，每天钠无肾脏病人群，每天钠无肾脏病人群，每天钠无肾脏病人群，每天钠摄入应少于摄入应少于摄入应少于摄入应少于100mEq100mEq透析患者丧失残余肾功透析患者丧失残余肾功透析患者丧失残余肾功透析患者丧失残余肾功能，应该更严格的控制能，应该更严格的控制能，应该更严格的控制能，应该更严格的控制盐的摄入盐的摄入盐的摄入盐的摄入相当于相当于相当于相当于2.42.4克钠或克钠或克钠或克钠或6 6克盐克盐克盐克盐28PPT课件课件药物治疗：药物治疗：最后的选择最后的选择常用的降压药物包括：常用的降压药物包括： 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ACEI ARB 利尿利尿剂 a a、b b、 a/ ba/ b受体阻滞受体阻滞剂 29PPT课件课件与与一一般般人人群群相相比比, ,透透析析患患者者的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化更更常常伴伴有钙化有钙化, ,钙化多位于动脉钙化多位于动脉中层中层并伴中层厚度增加。并伴中层厚度增加。透透析析患患者者的的缺缺血血性性心心脏脏病病不不一一定定都都有有冠冠状状血血管管主主支支狭狭窄窄, ,这这可可能能与与时时容容量量负负荷荷过过度度和和致致心心肌肌氧氧的的缺缺求求增增加加或或小小血血管管病病变变使使氧氧的的供供应应减减少少有有关。关。30PPT课件课件CKDCKD病病人人进进入入终终末末期期以以前前，血血管管病病变变已已发发展展到到极极点点，常因心血管疾病死亡常因心血管疾病死亡透析透析2020年和年和5050岁以上透析病人，岁以上透析病人，100100有血管钙化有血管钙化年年轻轻透透析析病病人人比比正正常常人人早早几几十十年年发发生生血血管管钙钙化化， 20203030岁岁透透析析病病人人14/1614/16有有血血管管钙钙化化，同同龄龄正正常常人人为为3/603/60（EBCTEBCT）NEJMNEJM，20002000，342342：1478147831PPT课件课件中中层层钙钙化化起起自自内内弹弹力力板板，没没有有脂脂质质负负荷荷的的巨巨噬噬细细胞胞和和内内膜膜增生增生血管中层厚度增加，动脉僵硬，顺应性降低血管中层厚度增加，动脉僵硬，顺应性降低收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，脉波速度增快收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，脉波速度增快动动脉脉扩扩张张受受损损，后后负负荷荷加加重重，左左心心室室肥肥厚厚，影影响响冠冠状状动动脉脉灌注灌注血管中层钙化（血管中层钙化（Mncheberg sclerosis）32PPT课件课件更改透析方式更改透析方式每日透析或每日夜间透析每日透析或每日夜间透析减轻钙负荷总钙摄入量减轻钙负荷总钙摄入量2000mg/d（K/DOQI）无无钙钙的的磷磷结结合合剂剂Renagel减减轻轻冠冠状状动动脉脉和和大大动动脉脉钙钙化化。机机制：结合磷。降血脂制：结合磷。降血脂维维生生素素D类类似似物物，Paricalcitol，降降低低PTH分分泌泌，不不增增加加肠肠道钙吸收道钙吸收预防预防预防预防（KIKI，20022002，6262：245245）* *（NEJM 2003NEJM 2003，349349：496496）33PPT课件课件已已发发生生钙钙化化很很难难治治疗疗，瓣瓣膜膜钙钙化化手手术术后后，很很快快再再发发生钙化生钙化成功的肾移植也不能阻止钙化的进展成功的肾移植也不能阻止钙化的进展软软组组织织钙钙化化通通过过增增加加透透析析剂剂量量，甲甲状状旁旁腺腺切切除除、降降低低CaCaP P乘乘积积、应应用用二二膦膦酸酸盐盐、肾肾移移植植有有个个别别病病例例有效有效治疗治疗治疗治疗34PPT课件课件引引起起心心律律失失常常的的原原因因：左左心心室室肥肥厚厚或或缺缺血血性性心心脏脏病病、透透析析过过程程中中一一些些离离子子浓浓度度的的波波动动、低低氧氧血血症症、钙钙化化性心肌病也可影响心脏传导组织性心肌病也可影响心脏传导组织常见的类型：常见的类型：室性心动过速、房颤和频发室早室性心动过速、房颤和频发室早、35PPT课件课件引引起起充充血血性性心心力力衰衰竭竭的的原原因因：高高血血压压、容容量量负负荷荷过过重重 、贫贫血血 、缺缺血血性性心心肌肌病病 、心心肌肌钙钙化化、尿尿毒毒症症和和系统性疾病系统性疾病预防和治疗的重点：预防和治疗的重点：维持液体平衡维持液体平衡36PPT课件课件37PPT课件课件Thank you for your attention!38PPT课件课件