妊娠期高血压疾病hypertensive disorders in pregnancy在学习该课件后您应该了解妊娠期高血压疾病的高危因素、病因及发病机制掌握妊娠期高血压疾病的分类、临床表现、诊断及鉴别诊断了解妊娠期高血压疾病对母体胎儿的影响掌握妊娠期高血压疾病的治疗原则提要妊娠期高血压疾病的高危因素和发病机制妊娠期高血压疾病的分类、临床表现、诊断和鉴别诊断妊娠期高血压疾病对母儿的影响妊娠期高血压疾病的治疗原则及预防定义是妊娠期特有的疾病，在妊娠期发病，大多于妊娠结束后自然消退妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约为5%-12%，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因孕产妇主要死亡原因产后出血妊娠期高血压疾病妊娠合并内科疾病（心脏病等）产褥感染羊水栓塞其他原因妊娠期高血压疾病的高危因素初产妇、孕妇年龄40岁子痫前期病史子痫前期家族史本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年高血压、慢性肾炎、糖尿病、初次产检时BMI35kg/m2抗磷脂抗体阳性孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg病因至今不明，因该病在胎盘娩出后很快缓解或自愈，有学者称为“胎盘病”，很多学者认为是母体、胎盘、胎儿等多因素作用的结果，有如下几种学说：病因学说子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗病因学说子宫螺旋小动脉重铸不足：正常妊娠 子宫螺旋小动脉管壁平滑肌细胞、内皮细胞凋亡，代之以绒毛外滋养细胞，深达子宫壁的浅肌层，螺旋小动脉重铸使血管管径扩大，形成子宫胎盘低阻力循环，以满足胎儿生长发育，妊娠期高血压疾病患者的滋养细胞浸润过浅，只有蜕膜层血管重铸，称“胎盘浅着床”，螺旋小动脉重铸不足使胎盘血流减少，引发子痫前期一系列表现，而螺旋小动脉重铸不足的机制尚待进一步研究。病因学说炎症免疫过度激活：胎儿是一个半移植物，成功的妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受。子痫前期患者存在着炎症免疫反应过度激活现象。有研究显示母胎界面局部处于主导地位的天然免疫系统在子痫前期发病中起重要作用。Toll样受体家族，蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞等的数量、表型、功能异常均可影响子宫螺旋小动脉重铸，造成胎盘浅着床,母体Th1/Th2及CD4CD25调节性T细胞异常均可引发子痫前期。病因学说血管内皮细胞受损：血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化，它使扩血管物质如NO、前列环素I2合成减少，而缩血管物质如内皮素、血栓素A2等合成增加，从而促进血管痉挛，内皮细胞损伤还可激活血小板及凝血因子，加重子痫前期高凝状态，引起子痫前期血管内皮损伤的因素有炎性介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白及氧化应激反应等。病因学说遗传因素：妊娠期高血压疾病具有家族遗传倾向，但遗传方式尚不确定营养缺乏:多种营养如低蛋白血症、钙、镁、锌等与子痫前期的发生发展有关胰岛素抵抗：近年研究发现有妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，升高血压病理生理变化血管内皮细胞受损和系统炎性反应血管痉挛全身小动脉痉挛全身各脏器严重缺血对母儿造成严重危害，严重者母儿死亡主要脏器的病理生理变化1、脑 -小动脉痉挛 脑组织缺血导致脑水肿、血栓形成、脑出血，从而引起头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至脑疝、感觉迟钝等2、肾脏-肾小动脉痉挛 缺血、缺氧导致肾小球内皮细胞增生，引起肾小球滤过率下降而出现蛋白尿，严重者出现肾衰3、肝脏-肝小动脉痉挛 导致肝脏缺血、缺氧、水肿，肝细胞坏死，导致血浆中各种转氨酶升高，严重者引起肝破裂4、心脏 冠状小动脉痉挛 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，血管内皮损伤，引起心肌缺血、或坏死，肺血管痉挛导致肺动脉高压，易发生肺水肿，严重时导致心衰6、血液 主要表现为血液浓缩、凝血障碍及溶血7、内分泌及代谢 妊娠期盐皮质激素及去氧皮质酮增高，出现钠潴留，血浆胶体渗透压下降及水肿，但水肿与妊娠期高血压疾病的预后关系不大8、胎盘 绒毛浅着床及血管痉挛，胎盘血流灌注减少，加上胎盘螺旋动脉急剧硬化，导致胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫，若胎盘床血管破裂可导致胎盘早剥，严重时母儿死亡 妊娠期高血压疾病对母儿的影响1、对母体的影响 妊娠期高血压疾病可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、胎盘早剥、 DIC、产后出血及HELLP综合征。2、对胎儿的影响子宫螺旋小动脉供血不足、胎盘血流量下降导致胎盘功能减退，引起胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡。妊娠期高血压疾病的临床表现与分类分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（）；产后方能确诊；可能伴有先兆子痫的症状和体征如上腹部不适或血小板减少。子痫前期 轻度 重度 妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24小时，或随机尿蛋白（+）。血压和蛋白尿持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高；尿蛋白5.0g/24小时或随机尿蛋白(+);持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝脏功能异常；肾脏功能异常；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血液系统异常；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型即妊娠34周以前发病。子痫在子痫前期的基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白300mg/24小时；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100106/L。妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾 病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压病持续到产后12 周以后。诊断 根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可做出诊断，注意有无并发症及凝血机制障碍1、病史2、高血压3、尿蛋白 4、辅助检查诊断病史 有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等高血压 同一手臂至少2次以上血压升高，收缩压140mmHg或（和）舒张压90mmHg定义为高血压，如果血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，须密切观察，对于首次发现血压升高者应间隔4小时或以上复测血压诊断尿蛋白 高危孕妇每次产检均应监测尿蛋白，应取中段尿测定，对可疑子痫前期孕妇取24小时作定量检查，尿蛋白0.3g/24小时或随机尿蛋白3.0g/L或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿，避免阴道分泌物或羊水污染尿液诊断 辅助检查常规检查 血尿常规、肝功能、血脂、肾功能及尿酸、凝血功能、心电图、胎心监测、B型超声检查胎儿、胎盘、羊水酌情增加项目 眼底检查、凝血功能系列、肝胆胰脾肾等超声、电解质、动脉血气分析、心脏彩超机心功能测定、通过母胎血流监测了解脐动脉血流指数及子宫动脉等血流变化、头部CT或MRI等鉴别诊断：子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。治疗目的控制病情延长孕周确保母儿安全治疗休息镇静解痉有指征的降压利尿密切监测母胎情况适时终止妊娠个体化治疗治疗的基本原则评估和监测妊娠期高血压疾病病情复杂、变化快，分娩后产后生理变化及各种不良刺激均可导致病情加重，对产前、产时和产后的病情监测十分重要，以便了解病情，及时合理干预，早防早治，避免造 成不良结局。基本检查 了解有无头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状， 监测血压、血尿常规，注意体重指数、尿量、胎动、 胎心监护 评估和监测孕妇特殊检查 包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血 尿酸及电解质等检查 胎儿特殊检查 包括胎儿发育情况、B超及胎心监护监测胎儿状况 及脐动脉血流等根据病情决定检查频度和内容，掌握病情变化一般治疗妊娠期高血压疾病患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期患者应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗应注意休息并取侧卧位，但子痫前期住院期间不建议绝对卧床休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入保证充足睡眠，必要时可睡前口服或肌注地西泮降压治疗 目的 预防子痫、心脑血管意外及胎盘早剥 等严重母胎并发症 收缩压160mmHg或舒张压110mmHg的高血压孕妇必须降压 收缩压140mmHg或舒张压80mmHg的高血压孕妇可以使用降压药物 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗降压治疗孕妇无并发脏器功能损害，收缩压控制在130-155mmHg，舒张压控制在80-105mmHg孕妇并发脏器功能损害，收缩压控制在130-139mmHg，舒张压控制在80-89mmHg降压过程力求下降平稳，不可波动过大，为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低130/80mmHg常用口服药物降压，如口服降压血压控制不理想，可静脉用药，为防止血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，妊娠期一般不使用利尿剂降压，禁用ACEI和ARB降压治疗拉贝洛尔 为、能肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟，降压显效快，不引起血压过低或反射性心动过速，用法：50-150mg，口服，3-4次/日，静脉注射：初始剂量20mg，10分钟后若无有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压控制，每日最大总剂量220mg，静脉滴注：50100mg+5%葡萄糖250-500ml，根据血压调整滴数，血压稳定后改口服硝苯地平 为钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于降压作用迅速，不主张舌下含服，紧急时舌下含服10mg，用法：10mg/次，TID，24小时总量不超过60mg，副作用为心悸、头痛。降压治疗尼莫地平 为钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性扩张脑血管，用法：20-60mg口服，2-3次/日，静脉滴注：20 40mg+5%葡萄糖250ml，每日总量不超过360mg，副作用为头痛、恶心、心悸及颜面部潮红甲基多巴 可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg 口服 TID，根据病情酌情增减，最高不超过2g/d，副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。降压治疗其他降压药物 尼卡地平 为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 硝酸甘油 同时扩张动静脉，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗 硝普钠 强效血管扩张剂，能迅速通过胎盘进入胎儿体内。 代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性，不宜在妊娠期使用硫酸镁预防子痫硫酸镁是子痫治疗的一线用药，也是重度子痫前期预防子痫发作的预 防用药，除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用 苯二氮卓类和苯妥英钠用于子痫的预防或治疗，对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐用药方案 静脉结合肌内注射 硫酸镁预防子痫 1、控制抽搐 静脉用药，负荷剂量硫酸镁2.55g+10%葡萄糖20ml静推，或5%葡萄糖100ml快速静滴，继而12g/小时静滴维持，24小时硫酸镁总量2530g，疗程2448小时 2、预防子痫发作 负荷和维持剂量同控制子痫处理，用药时间长短依病情而定，一般每日静滴6-12小时，24小时总量不超过25g，用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药注意事项 血清镁离子的有效浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现镁中毒，使用硫酸镁必备条件如下：硫酸镁预防子痫膝腱反射存在；呼吸16次/分；尿量17ml/小时或400ml/24小时；备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（510分钟）10%葡萄糖酸钙若患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用，条件许可，用药期间监测镁离子浓度镇静药物的应用镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫地西泮 具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小，用法：2.55mg，口服，3次/日或睡前服用；肌内注射或缓慢静脉推注（2分钟）可预防子痫发作，1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg镇静药物的应用冬眠药物 广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐，冬眠合剂由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注，由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定损害，现仅用于硫酸镁效果不佳者苯巴比妥钠 具有较强的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用，用于子痫发作时0.1g肌内注射，预防子痫发作时30mg口服，TID，该药可导致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时宜慎用有指征者利尿治疗子痫前期患者不推荐常规使用利尿剂，仅用于全身水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用甘油果糖用于肾功能有损伤的患者严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。促胎肺成熟孕周34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟的治疗，用法：地塞米松6mg肌注，每12小时1次，共4次分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施终止妊娠时机 1、妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月 2、重度子痫前期患者，妊娠26周经积极治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠2628周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转到具备早产儿救治能力的机构；妊娠34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠 3、子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠 分娩时机和方式终止妊娠的方式 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑经阴道试产，但如果不能短时间内阴道分娩，病情有 可能加重，可考虑放宽剖宫产指征分娩期间注意事项 观察患者自觉症状；监测血压及继续降压治疗，应将血压控制在160/110mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物分娩时机和方式早发型重度子痫前期期待治疗 妊娠34周之前发病者称为早发型，妊娠34周之后发病者为晚发型，早发型重度子痫前期期待治疗的指征：孕龄不足32周经积极治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周；孕龄3234周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经积极治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查胎儿缺氧经治疗后好转子痫处理子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，预防并发症和损伤发生，抽搐控制后2小时终止妊娠。子痫处理( 1) 防止受伤: 患者抽搐时神志不清，需要专人护理 应固定患者身体，放置床栏和开口器，避免摔伤和咬伤。( 2) 保证呼吸循环畅通: 应取左侧卧位，并吸氧，防止呕吐误吸窒息 必要时人工辅助通气。( 3) 减少刺激: 病室应保持安静避光，治疗操作应轻柔并相对集中，以尽量减少刺激诱发子痫发作。( 4) 控制抽搐。( 5) 控制高血压(6) 严密监测，减少并发症的发生。( 7) 必要时促胎肺成熟治疗子痫一旦发生则需要紧急处理子痫处理控制抽搐 硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物，当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448小时，至少住院密切观察4日。用药方案：25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖20ml静脉推注（5分钟），继之用以23g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压控制血压 脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因，当收缩压160mmHg，舒张压110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症。子痫处理纠正缺氧和酸中毒 面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒适时终止妊娠 一般抽搐控制2小时可考虑终止妊娠，对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿产后处理重度子痫前期患者产后继续应用硫酸镁24-48小时预防产后子痫，子痫前期患者产后3-6日是产褥期血压高峰期，在此期间每日监测血压及尿蛋白，血压160/110mmHg者继续应用降压药物哺乳期禁用ACEI及ARB类降压药注意监测和记录产后出血量，患者应在重要脏器功能恢复正常后方可出院。预测 高危因素 生化指标 可溶性酪氨酸激酶I（sFIt-1）升高者子痫前期的发生率 身高5-6倍； 胎盘生长因子（PLGF）对子痫前期的敏感性、特异性较 高 胎盘蛋白13（PP13）可作为早发型子痫前期危险评估的 合理标志物 可溶性内皮因子（sEng）在PE临床症状出现前2-3水平已 升高，预测的敏感性较强物理指标 子宫动脉血流波动指数的预测价值较肯定联合预测 分子标志物间联合；分子标志物联合子宫动脉多普勒 预防高危人群可能有效的预防方式适度锻炼合理饮食 妊娠期不严格推荐限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入补钙 低钙饮食的孕妇建议补钙，口服至少1g/天阿司匹林抗凝治疗 高凝倾向孕妇孕前或孕后每日睡前口服低剂量阿司匹林（25-75mg/天）直至分娩