心律失常心律失常(arrhythmia)淮南东方医院总院心内科淮南东方医院总院心内科钱志刚钱志刚学学 习习 目目 标标1讲述心律失常的分类、病因、发生机制2认识各种常见心律失常的心电图特点3记住各种常见心律失常的临床表现、诊断和治疗要点4.能对常见心律失常做出诊断并制定初步治疗方案第一节 概 述 一、 心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常激动形成和传导的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维 网等几个部分。 心脏传导系统（一）心脏传导系统（一）窦房结窦房结正常心电冲动起源正常心电冲动起源结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶氏纤维普肯耶氏纤维心电传导系统心电传导系统波形代表的意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室缓慢复级T波心室快速复级QT间期心室肌去极和复级全过程长短与心率快慢有关心电图心电图 心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。序的异常。二、分类按产生原理冲动形成异常：1.自律性异常2.触发激动传导异常：1.折返形成2.传导阻滞按起源部位窦性房性房室交界性室性 按快慢快速缓慢三、心律失常发生机制v折返折返 v自律性增高自律性增高 异位起搏灶形成异位起搏灶形成v触发活动（触发活动（triggered activity）折返：折返： 发生快速性心律失常的最常见机制发生快速性心律失常的最常见机制形成和持续需要的条件：形成和持续需要的条件： 折返环折返环 一条通道单向阻滞一条通道单向阻滞 另一条通道传导延缓另一条通道传导延缓 最初阻滞部位的再兴奋最初阻滞部位的再兴奋一次折返一次折返-早搏早搏多次折返多次折返-心动过速心动过速折返性心律失常可由早搏诱发或终止，也可由超速抑制终折返性心律失常可由早搏诱发或终止，也可由超速抑制终止止自律性增高自律性增高具有自律性的潜在起搏点自律性具有自律性的潜在起搏点自律性在有些病理状态下（儿茶酚胺增多、电解质紊乱、在有些病理状态下（儿茶酚胺增多、电解质紊乱、缺血缺氧、心脏扩大、药物中毒、机械性刺激等）缺血缺氧、心脏扩大、药物中毒、机械性刺激等）普通心肌普通心肌-自律性细胞自律性细胞 形成异位起搏形成异位起搏灶灶 此类心律失常不能由早搏诱发或终止此类心律失常不能由早搏诱发或终止触发活动：触发活动： 动作电位后产生除极活动被称为后除极，若后动作电位后产生除极活动被称为后除极，若后除极的振幅增高并达閾电位除极的振幅增高并达閾电位- 见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒低血钾、高血钙及洋地黄中毒 触发活动对超速抑制的反应是加速作用，这有触发活动对超速抑制的反应是加速作用，这有别于自律性增高和折返引起的快速性心律失常别于自律性增高和折返引起的快速性心律失常四、心律失常的诊断四、心律失常的诊断-病史病史 是否存在及类型；是否存在及类型； 诱发因素；诱发因素； 发作的频繁程度及起止方式；发作的频繁程度及起止方式； 对患者造成的影响；对患者造成的影响； 对药物、体位、呼吸、活动等的反应对药物、体位、呼吸、活动等的反应 心律失常的诊断心律失常的诊断-体格检查体格检查v心率与节律；心率与节律；v第一心音强度的变化：房室传导阻滞，第一心音强度的变化：房室传导阻滞，PR间间期不等所致期不等所致v颈静脉颈静脉a波：心房与房室瓣同步收缩所致波：心房与房室瓣同步收缩所致v颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩-减慢窦房结频率及房室结传导减慢窦房结频率及房室结传导时间及不应期；时间及不应期；心律失常的诊断心律失常的诊断-辅助检查辅助检查v心电图：最重要、无创、经济的检查心电图：最重要、无创、经济的检查v长时间心电图长时间心电图v运动试验运动试验v食管心电图食管心电图v临床心电生理检查临床心电生理检查电生理检查的适应症电生理检查的适应症v窦房结功能测定：窦房结功能测定：SNRT小于小于2000ms、CSNRT小小于于525ms、SACT147msv房室与室内传导阻滞：文氏点、房室与室内传导阻滞：文氏点、AH（反应房室结内（反应房室结内传导）、传导）、HV（55ms、80ms）v心动过速心动过速v不明原因晕厥：三种常见心律失常不明原因晕厥：三种常见心律失常SSS、AVB、心动过速心动过速心律失常的治疗心律失常的治疗v 病因、病理治疗v 药物治疗v 电复律、除颤v 手术v 起搏器分类作用原理代表药物类阻断快速钠通道 A B C减慢动作电位0相上升速度(Vmax)延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢 Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺美西律苯妥英钠利多卡因氟卡尼恩卡尼普罗帕酮抗心律失常药物抗心律失常药物分类作用原理代表药物类阻断肾上腺素能受体美托洛尔阿替洛尔比索洛尔类阻断钾通道，延长复极胺碘酮索他洛尔类阻断慢钙通道维拉帕米地尔硫卓抗心律失常药物抗心律失常药物第二节第二节 窦房结有关的心律失常窦房结有关的心律失常v窦性心动过速窦性心动过速v窦性心动过缓窦性心动过缓v窦性停搏窦性停搏v窦房传导阻滞窦房传导阻滞v病态窦房结综合征病态窦房结综合征常见于运动、精神紧张、吸烟、饮茶或咖啡或酒常见于运动、精神紧张、吸烟、饮茶或咖啡或酒, ,发发热、热、 甲状腺功能亢进、贫血、休克，心脏病，拟肾甲状腺功能亢进、贫血、休克，心脏病，拟肾上腺素类药物、阿托品应用上腺素类药物、阿托品应用 ，植物神经功能紊乱。，植物神经功能紊乱。窦性心动过速 心电图特点1P波 、aVF导联直立，aVR导联倒置。2P-R间期 0.120.20秒。3P-P间距差 不超过0.12秒。4频率 大多在100160次/分。 窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速 治疗1一般不必治疗。2治疗针对病因及诱发因素。3. 受体阻滞剂 如普萘洛尔、美托洛尔等可用于减慢心率。常见于青年人、运动员与睡眠中，颅内压增高、缺氧、常见于青年人、运动员与睡眠中，颅内压增高、缺氧、低温、阻塞性黄疸、甲状腺功能低下，使用低温、阻塞性黄疸、甲状腺功能低下，使用受阻受阻滞剂、拟胆碱类药物、洋地黄、胺碘酮、非二氢吡啶滞剂、拟胆碱类药物、洋地黄、胺碘酮、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，心脏疾病。类钙通道阻滞剂，心脏疾病。窦性心动过缓 心电图特点 1P波 、aVF导联直立，aVR导联倒置。2P-R间期 0.120.20秒。3P-P间距差 不超过0.12秒。频率 大多4060次/分。窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓 治疗1主要治疗基本病因。2药物治疗 可用阿托品、异丙肾上腺素等。3持久严重的窦性心动过缓则应考虑安装永久性心脏起搏器治疗。常见于青少年，多与呼吸有关，一般无临床意义常见于青少年，多与呼吸有关，一般无临床意义病病态窦房房结综合征合征定义：定义：由窦房结及其周围组织病变导致其功能减退，产生多种心律失常的综合表现现病因：病因：感染（炎症水肿）、缺血、淀粉样变、纤维化或硬化、退变、脂肪浸润、甲状腺功能减退。病态窦房结综合征病态窦房结综合征临床表现临床表现：1.进展缓慢进展缓慢 2.最有特征性的表现：显著缓慢的心室率伴最有特征性的表现：显著缓慢的心室率伴/ 伴快速性心律失常伴快速性心律失常3.最主要表现：脑、心脏、肾脏血液灌注最主要表现：脑、心脏、肾脏血液灌注 脑脑:失眠、烦躁、记忆减退，严重头晕晕厥失眠、烦躁、记忆减退，严重头晕晕厥 心：心悸（尤其是在节律发生改变时）心：心悸（尤其是在节律发生改变时） 心绞痛，进行性心绞痛，进行性HF，ALHF，心脏停搏，心脏停搏 Vf、A-SD 肾：间歇性少尿肾：间歇性少尿病态窦房结综合征病态窦房结综合征心电图表现：心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓心动过速综合征5、慢室率的房颤慢室率的房颤6、缓慢而持久的房性或交界性逸搏心律缓慢而持久的房性或交界性逸搏心律病态窦房结综合征病态窦房结综合征诊断诊断v心电图的异常：心电图的异常： A、常规心电图：需动态观察；、常规心电图：需动态观察；B、动态心电图：为目前诊断动态心电图：为目前诊断SSS最可靠的方法最可靠的方法v心脏、脑、肾主要器官供血不足的症状心脏、脑、肾主要器官供血不足的症状v阿托品试验：阿托品试验：2mg iv ，30内，心率均小于内，心率均小于90bpm，可疑，可疑SSSv 固有心率固有心率IHR：Atropine 2mg （0.04mg/KG）+心心得安得安5mg （0.2mg/KG） iv ， 阻滞自主神经。阻滞自主神经。 HR140140140140次次次次/ / / /分，由分，由分，由分，由洋地黄中毒所致者，或合并心衰、休克者应积极洋地黄中毒所致者，或合并心衰、休克者应积极洋地黄中毒所致者，或合并心衰、休克者应积极洋地黄中毒所致者，或合并心衰、休克者应积极治疗。治疗。治疗。治疗。1 1 1 1）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、普不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、普不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、普不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔。萘洛尔。萘洛尔。萘洛尔。2 2 2 2）非洋地黄中毒引起：）非洋地黄中毒引起：）非洋地黄中毒引起：）非洋地黄中毒引起： 病因治疗。洋地黄、病因治疗。洋地黄、病因治疗。洋地黄、病因治疗。洋地黄、 - - - -受体阻制剂、钙拮抗剂受体阻制剂、钙拮抗剂受体阻制剂、钙拮抗剂受体阻制剂、钙拮抗剂 降低心率。降低心率。降低心率。降低心率。cccc类或类或类或类或类药物可以转律。少数病人类药物可以转律。少数病人类药物可以转律。少数病人类药物可以转律。少数病人药物无效考虑射频消融术。药物无效考虑射频消融术。药物无效考虑射频消融术。药物无效考虑射频消融术。折返性房性心动过速折返性房性心动过速较少见，折返发生于手术瘢痕、解剖较少见，折返发生于手术瘢痕、解剖缺陷的邻近部位。缺陷的邻近部位。心电图：心电图：p p波形态与窦性不同，波形态与窦性不同，PRPR间期间期延长。延长。59折返性房性心动过速心电生理检查特征1.心房程控刺激能诱发和终止心动过速2.心动过速开始前必先发生房内传导延缓；3.心房激动顺序与窦性不同；4.刺激迷走神经不能终止心动过速，但可产生房室传导阻滞。折返性房性心动过速治疗参考PSVT。62紊乱性房性心动过速（多源性房性紊乱性房性心动过速（多源性房性紊乱性房性心动过速（多源性房性紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）心动过速）心动过速）心动过速）病因：病因：病因：病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒等药物、低钾。慢阻肺、心衰、洋地黄中毒等药物、低钾。慢阻肺、心衰、洋地黄中毒等药物、低钾。慢阻肺、心衰、洋地黄中毒等药物、低钾。心电图：心电图：心电图：心电图：3 3 3 3种或以上形态的种或以上形态的种或以上形态的种或以上形态的p p p p波，波，波，波，P-RP-RP-RP-R间期不同。间期不同。间期不同。间期不同。 心房率心房率心房率心房率100130100130100130100130次次次次/ / / /分。少部分分。少部分分。少部分分。少部分p p p p波不能下传心室波不能下传心室波不能下传心室波不能下传心室 心律不规则。易发展为房颤。心律不规则。易发展为房颤。心律不规则。易发展为房颤。心律不规则。易发展为房颤。治疗：治疗：治疗：治疗：治疗原发病，如慢阻肺；维拉帕米（异博治疗原发病，如慢阻肺；维拉帕米（异博治疗原发病，如慢阻肺；维拉帕米（异博治疗原发病，如慢阻肺；维拉帕米（异博定定定定) ) ) )与胺碘酮有效；补充钾与镁可抑制心动过速；与胺碘酮有效；补充钾与镁可抑制心动过速；与胺碘酮有效；补充钾与镁可抑制心动过速；与胺碘酮有效；补充钾与镁可抑制心动过速；停用氨茶碱、麻黄碱等药物停用氨茶碱、麻黄碱等药物停用氨茶碱、麻黄碱等药物停用氨茶碱、麻黄碱等药物 心房扑动Flutter病因v无器质性心脏病者。无器质性心脏病者。v器质性心脏病。器质性心脏病。q风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病等。风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病等。q慢性充血性心肌衰竭、二、三尖瓣狭窄与反慢性充血性心肌衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流。流。v其他病因其他病因q甲亢、酒精中毒及心包炎等。甲亢、酒精中毒及心包炎等。 临床表现临床表现v房扑往往有不稳定的倾向，可恢复为窦性心律或进房扑往往有不稳定的倾向，可恢复为窦性心律或进展为房颤，但亦可持续数月或数年。展为房颤，但亦可持续数月或数年。v按摩颈动脉窦能突然成比例减慢房扑的心室率，停按摩颈动脉窦能突然成比例减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。止按摩后又恢复至原先心室率水平。v令患者运动、施行增加交感张力或减低迷走神经张令患者运动、施行增加交感张力或减低迷走神经张力的方法，可促进房室传导，使房扑的心室率成倍力的方法，可促进房室传导，使房扑的心室率成倍数加速。数加速。v心室率不快时，患者可无症状。心室率不快时，患者可无症状。v房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与心衰。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与心衰。v体检可见快速的颈静脉搏动。体检可见快速的颈静脉搏动。v当房室传导比例发生变化时，第一心音强度亦发生当房室传导比例发生变化时，第一心音强度亦发生变化。变化。64型房扑心型房扑心电图特征特征vP波消失，代之以规律的锯齿状扑动波，称为F波。F波之间等电位张消失，在、aVF（为直立）或V1导联（倒置）最为明显。v心房率通常为250300次/分。v心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定,一般为房率一半左右，也有1:1传导。vQRS波群形态正常。65型房扑心型房扑心电图特征特征v较少见。vF波频率在340430bpm之间。v两型的频率范围不同，但可有重叠，型高限与型低限重叠。v型可被快速调搏转为窦性心律或者变为房颤，但是型不能被快速调搏所转变。v不纯房扑(房扑-房颤)时F波形态、快慢不全规则，房率快于单纯房扑。66房扑的心电图2:1及1：16768治治疗v应针对原发病治疗。v若发作短暂，症状不明显，多不需处理。v发作时心室率过快，症状严重，则应即刻终止发作。q电复律：房扑急性发作一般首选低能量(50J )同步直流电复律，作用迅速且转复成功率高。为最有效的方法。 q药物：钙离子拮抗剂及倍他受体阻滞剂首选，洋地黄、I类及胺碘酮也可选择。v预防复发v药物v射频消融69