上消化道出血的诊治叶 萍第二军医大学附属长海医院消化内科定 义部位：指屈氏Treitz韧带以上出血表现：呕血、黑便屈氏韧带屈氏韧带 病 因一上消化道疾病一上消化道疾病1 1、食管病：溃疡、炎症、食管病：溃疡、炎症2 2、胃疾病：胃溃疡、胃疾病：胃溃疡3 3、十二指肠病：球溃、十二指肠病：球溃4 4、空肠病：吻合口溃疡、空肠病：吻合口溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡伴出血胃窦部溃疡伴血苔十二指肠上角部溃疡十二指肠球前壁溃疡伴血苔胃窦后壁溃疡伴动脉出血二门脉高压症食管静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张出血 肝硬化食管静脉曲张肝硬化胃底静脉曲张三上消化道肿瘤 食管癌胃癌胆管癌十二指肠壶腹癌四全身性疾病血液病尿毒症血管性疾病结缔组织病应激性溃疡临床表现(一)呕血和黑便 呕血和黑便的特点(二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关 失血性休克 (三)发热 多不超过38.5，可35天 (四)氮质血症 血中尿素氮升高实验室检查失血性贫血、白分可升高血肌酐、尿素氮可升高大便潜血阳性五个诊断步骤 是否有消化道出血 是上还是下消化道出血 原发病诊断 出血量估计 是否还有活动性出血是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？是呕血还是咯血？是上还是下消化道出血.呕血：一定是上消化道出血.黑便：上消化道出血可能性大.血便：下消化道出血可能性大原发病诊断 病史、病症和体征病史、病症和体征 内镜检查内镜检查 X X线钡餐检查线钡餐检查 选择性动脉造影选择性动脉造影 其他其他临床表现与出血量的关系大便潜血+：出血量5ml/天柏油样便：60ml/天呕血：胃内积血250-300ml血红蛋白Hb与出血量的关系活动性出血征象患者又有失血病症呕血或黑便变稀、次数增多肠鸣音活泼血压、脉搏经治疗无改善或恶化Hb、HCT持续下降中心静脉压波动不稳定如不能确定，可插胃管观察急诊内镜检查治 疗一一般急救措施 绝对卧床休息 镇静 禁食：呕血、食管或胃底静脉破裂 温凉流质或半流质二积极补充血容量三止血措施 口服止血药治疗 凝血酶、去甲肾上腺素 静脉止血药治疗 止血敏、止血芳酸、Vit K1四抑酸治疗 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、法莫替丁 泵离子拮抗剂 奥美拉唑五降低门脉压力 垂体后叶素 生长抑素 -受体阻滞剂六三腔二囊管压迫止血适用：食管胃底静脉破裂出血胃囊压 50mmHg、食管囊压30-40时间 24 h 止血者七内镜下止血内镜治疗方法的选择食管贲门粘膜撕裂症Dieulafoy病变消化性溃疡胃底静脉曲张食管静脉曲张Oddi括约肌切开后并发出血1局部止血药物喷洒止血局部止血药物喷洒止血 5% 孟氏液孟氏液 凝血酶凝血酶 立止血立止血内镜治疗的方法2局部止血方法1、血管钳钳夹法 2、电凝法3、微波法 4、热凝头法5、激光法 6、套扎法胃镜下血管钳夹法溃疡灶动脉出血血管夹胃角溃疡血管夹出血治疗血管夹止血治疗3局部注射治疗硬化剂注射法酒精注射法高渗盐水注射法组织胶Histoacryl十二指肠球部溃疡活动性出血溃疡活动性出血硬化剂治疗胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉破裂出血硬化剂治疗肝硬化胃底静脉出血组织胶治疗4血管套扎止血法食管曲张破裂静脉套扎出血食管曲张破裂静脉套扎出血八手术指征40岁，伴动脉硬化者出血快，出现休克或反复出血者6-8 h 输血600 ml, BP、P低， 或再次出血住院期间发生出血出血后疼痛不缓解可疑癌变总 结上消化道出血的定义呕血和黑便的临床特点五个诊断步骤治疗原那么 三腔二囊管压迫止血 内镜下止血Upper Gastrointestinal HemorrhageTreitz ligament 屈氏韧带Dieulafoy disease 恒径动脉出血Mallory-Weiss Syndrome 贲门撕裂综合征Haematemesis 呕 血Melaena 黑 便Balloon Tamponade 双囊三腔管 (Sengstaken-blackmore Tube)EST-Endoscopic sclerotherapy 硬化治疗EVL- Endoscopic variceal ligation 结扎治疗