危急重症观察与记录危急重症观察与记录外一科外一科 何青何青危重症的观察和护理记录护理先驱南丁格尔说：一个护士必须十分清醒、绝对忠诚、有奉献自己的心愿、有敏锐的观察力和同情心。敏锐的观察力是护士的个性特征，来源于强烈的责任感、丰富的专业知识和对事物的好奇心。危重症的观察和护理记录主要内容主要内容护理文件书写护理文件书写 危重病人观察危重病人观察危重病人护理评估危重病人护理评估危重症的观察和护理记录护理评估的内容护理评估的内容注意轻重缓急注意轻重缓急心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估危重症的观察和护理记录护理评估的方法护理评估的方法间接接评估法估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料直接直接评估法估法视触叩听嗅问危重症的观察和护理记录全面、整体的观察全面、整体的观察n危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？环境环境安全安全床床单单位位专科专科疾病疾病观察观察临床临床辅助辅助检查检查资料资料从头从头到脚到脚的观的观察察液体液体管理管理仪器仪器设备设备运作运作情况情况危重症的观察和护理记录病情的观察病情的观察n了解病情，有目的地观察病人。（全面了解，重点关注）n重点关注生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）危重症的观察和护理记录病情观察：病情观察：通过对生命“八征”的检查，更好地了解病情变化。n生命八征:1.体温（）：正常值为3637。2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、节律正常。3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。危重症的观察和护理记录4 4、血压血压（BP)BP)：平均动脉压：平均动脉压70mmHg70mmHg（平均动脉压（平均动脉压= = 舒张压舒张压+1/3+1/3脉压差）一旦低于此值，即考虑休克。脉压差）一旦低于此值，即考虑休克。5 5、神志神志（C C）：正常神志清楚、对答如流；如果：）：正常神志清楚、对答如流；如果： 病人烦躁、紧张不安病人烦躁、紧张不安往往提示病情变化；往往提示病情变化；神志模糊或嗜睡神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷说明即将发生昏迷各种急危重症的晚期都会出现各种急危重症的晚期都会出现昏迷昏迷（睡眠与意识障碍）（睡眠与意识障碍）6 6、瞳孔瞳孔（A A）：正常直径）：正常直径2 25mm5mm，双侧等圆等大，双侧等圆等大，对光反射灵敏；瞳孔散大并固定对光反射灵敏；瞳孔散大并固定心跳停止心跳停止 瞳孔缩小瞳孔缩小有机磷或毒品中毒有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小瞳孔一大一小脑疝形成脑疝形成病情观察：病情观察：危重症的观察和护理记录7、尿量（U）：正常30ml/h；17ml/h或24小时少于400ml称为少尿；5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（弥漫性血管内凝血）。病情观察：病情观察：危重症的观察和护理记录护士护士医生医生家属家属病人病人了解病情了解病情安慰患者安慰患者疾病相关告知疾病相关告知反馈情况反馈情况确认医嘱确认医嘱沟通信息沟通信息了解病情了解病情安慰家属安慰家属, ,作治疗与护理措施、住作治疗与护理措施、住院制度等相关告知院制度等相关告知沟通交流沟通交流危重症的观察和护理记录 与医生交流与医生交流n1、抢救时言简意明，表达清楚。n2、抢救时口头医嘱要复述。n3、交流时要注意相互尊重。n4、了解到的信息及时反馈给医生。n5、对诊断和治疗有不同意见时注意方式和场合。最不好的事：最不好的事：公众场合互不尊重公众场合互不尊重危重症的观察和护理记录危重护理记录书写危重护理记录书写n危重病人护理计划单n危重病人护理记录单n出入量记录单n体温单危重症的观察和护理记录一、护理计划单一、护理计划单v根据病人情况制定护理计划v计划单根据病人病情、医嘱进行动态填写v要求：本科室每天由责任护士填写一次危重症的观察和护理记录二、护理记录单二、护理记录单v记录内容来源于责任护士真实、密切的观察病情变化v如有抢救，在6小时内完成抢救记录v记录内涉及的与执行电脑抢救医嘱时间一致危重症的观察和护理记录二、护理记录单二、护理记录单v要求：逐项都要填写v常规两小时记录一次，有特殊情况随时记录v不雷同、不抄袭、不复制粘贴v每班交接时第一次记录各项都要全面写，并作风险评估危重症的观察和护理记录三、出入量记录单三、出入量记录单v输入量：不简写v饮入量：写明吃的具体食物及换算出来的相应含水量（ml）v小便量：导尿病人要注明v各管导：量+性状（如：500c表示500毫升黄色）v12小时小结，24小时总结（此次总量不记性状）危重症的观察和护理记录四、体温单四、体温单v频次：4次，有高热按要求6次，正常后4次v在体温单上时间段的所有数值应与同一时间记录中的数值一样v出入量的总结，统一登记在前一天的15点v大便需要带上单位gv留置导尿注明/C危重症的观察和护理记录最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪! !危重症的观察和护理记录谢谢聆听！危重症的观察和护理记录危重症的观察和护理记录