呼吸困难呼吸困难与血液气体分析与血液气体分析北京协和医院急诊科王仲内呼吸与外呼吸n外呼吸人体与自然界间的气体交换n内呼吸细胞与组织液间的氧和二氧化碳交换n媒介血液呼吸困难n症状：“气短”、“憋气”、“胸闷”n呼吸频率赠快n呼吸节律变化n辅助呼吸肌参与呼吸活动n血液气体分析变化低氧血症高碳酸血症低碳酸血症呼吸困难的常见病因n心脏源性急性心肌梗死各种原因所致急性心功能不全大量心包积液n呼吸源性各种原因所致的剂型呼吸功能不全肺部炎症哮喘急性发作胸部外伤n胸外因素休克严重低血红蛋白血症大量腹水严重胸腔积气呼吸困难的分类n吸气性呼吸困难上气道阻塞气道异物呼吸肌麻痹n呼气性呼吸困难支气管哮喘n混合性呼吸困难特发性肺间质纤维化呼吸的目的呼吸的目的吐故纳新吸入氧气、呼出二氧化碳血液气体分析n测定和评价患者的通气、氧合状态n确诊呼吸衰竭并判断其类型n指导机械通气的调节n测定和评价患者内环境的酸碱平衡状态n了解患者对呼吸治疗的反应n了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应血液气体分析的标本n动脉血直接来自心脏和较大动脉反映肺的气体交换和全身酸碱状况取血损伤较大n动脉化末梢血操作简单损伤小准确性差n混合静脉血反映全身氧供应、氧消耗程度反映心输出量需要取肺动脉的血液血气报告上的数值指标n血液气体值血液气体值pO2pCO2n温度校正值温度校正值pHpCO2pO2n氧合状态氧合状态SaO2P50n酸碱状态酸碱状态HCO3-BEpHnPaO2：为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量正常值80-100mmHg PaO2=102-(0.33年龄）mmHgnSaO2:反映化学结合状态存在的氧气含量。正常值：97100%n P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分压值正常值：24-28mmHgn氧容量：全血携带氧气的能力n氧含量：血液中实际携带氧气的量反映血液氧合状态的指标反映血液氧合状态的指标反映通气功能的指标nPCO2PaCO2=kVCO2VAk=0.863反映内环境酸碱状态的指标npHpH和和：pH是H+的负对数。 是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.357.45。静脉血pH较动脉血低0.030.05。n氢离子浓度氢离子浓度( (H H+ +) )：为404 nmol/L反映呼吸性酸碱平衡的指标nPCOPCO2 2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 3545 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa)，平均40 mmHg反映代谢性酸碱平衡的指标nHCO3- -：即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值：21-27mmol/L nSB即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同正常值：22-27mmol/L nBE：即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值3 mmol/LnAG：正常值：124mmol/LCL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+CL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+CL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+乳酸、酮酸HCO-3HCO-3CL-AG升高的代酸升高的代酸AG正常的代酸正常的代酸Cl-Na+HCO3-Cl-HCO3-乳酸呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要1224 h 发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要35 d酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类及血气分析举例及血气分析举例代谢性酸中毒n指细胞外液的HCO-3浓度原发性降低而引起pH值下降的一种酸碱紊乱n(1)HCO- -3原发性下降27 mmol/Ln(2)PaCO2代偿性升高，但必须符合预计PaCOPaCO2 2=40+0.9HCO=40+0.9HCO- -3 355 的范围n(3)pH升高 n间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3- 36 mmol/Ln诊断？n预计PCOPCO2 2=40+0.9(36-24)5=40+0.9(36-24)5 =40+10.85 =40+10.85 =45.8-55.8 mmHg =45.8-55.8 mmHg实测实测PCO2 48 mmHg落在此范围内落在此范围内n结论：代偿性代谢性碱中毒结论：代偿性代谢性碱中毒 （如何产生的？如何产生的？）例2呼吸性酸中毒n指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原发性增加而引起pH值下降的一种酸碱紊乱 n(1)PaCO2原发性升高45 mmHgn(2)HCO- -3代偿性升高，急性呼酸必须符合预计HCOHCO- -3 3=24+0.07PaCO=24+0.07PaCO2 21.51.5 的范围，慢性呼酸必须符合预计HCOHCO- -3 3=24+0.4PaCO=24+0.4PaCO2 233的范围n(3)pH下降 n患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PaO2 51mmHg PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-26 mmol/Ln诊断？nHCO3-=24+0.07(60-40）1.5 =24+1. 4 1.5 =23.926.9结论：低氧血症，呼酸性酸中毒失代偿结论：低氧血症，呼酸性酸中毒失代偿例3呼吸性碱中毒n指因肺过度通气导致血液中的PaCO2原发性下降而引起pH值增加的一种酸碱紊乱n(1)PaCO2原发性下降35 mmHgn(2)HCO-3代偿性下降，急性呼碱必须符合预计HCOHCO- -3 3=24+0.2PaCO=24+0.2PaCO2 22.52.5的范围代偿极限为18 mmol/L慢性呼碱必须符合预计HCOHCO- -3 3=24+0.5PaCO=24+0.5PaCO2 22.52.5的范围，代偿极限为1215 mmol/Ln(3)pH升高 n例3患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg，HCO3-23 mmol/Ln血气诊断？nHCO3-=24+0.2PCO22.5=24+0.2(40-29)2.5=21.82.5=19.324.3 mmol/L实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内n结论：急性呼碱结论：急性呼碱 例4n慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PaO2 80mmHg PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。n呼酸？n预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+0.4PCO2 3=24+0.4(67-40)3=24+10.83=34.83=31.837.8 mmol/L。实测HCO3-4037.8 mmol/L，提示代碱n结论：呼酸并代碱结论：呼酸并代碱n原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/Ln呼酸?n预计HCO3-=正常HCO3-+0.07( PCO2-40)1.5=24+0.07(50-40)1.5=24+0.71.5=24.71.5=23.226.2 mmol/L。实测HCO3-19.223.2 mmol/L，提示代酸。n结论：呼酸并代酸。 npH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-80 mmol/L。呼酸代偿？(1) 预计HCO3-=正常HCO3-+0.4HCO3- 3=24+0.4(70-40)3=24+123=363=3339 mmol/L实测实测HCO3-36 mmol/L，落在此范围，呼酸成立，落在此范围，呼酸成立AG=140-(80+36)=2416 mmol/L，提示代酸提示代酸n结论：呼酸结论：呼酸+高高AG代酸代酸简单计算简单计算n对于呼吸性酸碱平衡紊乱对于呼吸性酸碱平衡紊乱PaCOPaCO2 2每变化每变化10mmHg10mmHg，pHpH向反方向变化向反方向变化0.10.1n对于代谢性酸碱平衡紊乱对于代谢性酸碱平衡紊乱HCOHCO3 3- -每变化每变化5mmol/L5mmol/L，pHpH向反方向变化向反方向变化0.10.1例12pH 7.56，PCO2 27.6 mmHg，HCO3-24.05 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-90 mmol/L。判断过程：(1) 40-27.6=12.4pH=7.4+0.12=7.52(2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.9516 mmol/L，提示代酸(3)潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=24.05+(25.95-16)=24.05+9.95=34 mmol/L提示代碱结论：呼碱+高AG代酸+代碱Cl-Na+HCO3-Cl-HCO3-乳酸血气分析的注意事项n首先判断是否存在低氧血症首先判断是否存在低氧血症n根据根据PaCO2判断是否有通气不足（呼吸性酸中毒）判断是否有通气不足（呼吸性酸中毒）n根据根据HCO3-或或BE判断是否有代谢性酸碱平衡紊乱判断是否有代谢性酸碱平衡紊乱n根据根据pH判断代偿状况判断代偿状况n重视病史，如糖尿病、肾病史重视病史，如糖尿病、肾病史n重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况npH的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向n确定是否有混合性酸碱平衡失调确定是否有混合性酸碱平衡失调n避免盲目补充碳酸氢钠避免盲目补充碳酸氢钠