重症肺炎诊治进展重症肺炎诊治进展河北医科大学附属以岭医院呼吸内科河北医科大学附属以岭医院呼吸内科 冯书文冯书文 内容内容第一部分第一部分 诊断要点诊断要点第二部分第二部分 治疗策略治疗策略前言前言 目前世界人口死因中目前世界人口死因中,感染性疾病约占感染性疾病约占三分之一，以急性下呼吸道感染三分之一，以急性下呼吸道感染 (主要是主要是肺炎肺炎) 居首位，其中尤其是重症肺炎严重居首位，其中尤其是重症肺炎严重威胁人类的健康威胁人类的健康。 分类分类 肺炎是指肺实质包括间质的急性炎症肺炎是指肺实质包括间质的急性炎症 以以X线形态学为基础线形态学为基础 大叶性肺炎大叶性肺炎 、 小叶性肺炎小叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 病因学为基础病因学为基础 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 医院获得性肺医院获得性肺炎炎 指医院外罹患的感染指医院外罹患的感染性肺实质性肺实质(含间质含间质)炎症，炎症，包括具有明确潜伏期包括具有明确潜伏期的病原体的病原体 感染而在入院后平均感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎潜伏期内发病的肺炎 指患者入院时不存在、指患者入院时不存在、也不处潜伏期、也不处潜伏期、 而在入而在入院院48后在医院内发生的后在医院内发生的肺炎肺炎 分类分类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）：）：医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）症状症状体征体征血象血象 X线表现线表现 发热，咳嗽、咳痰，或有脓痰，伴或不伴有发热，咳嗽、咳痰，或有脓痰，伴或不伴有 胸痛。胸痛。 肺部有实变体征或湿性罗音肺部有实变体征或湿性罗音 WBC 10 109/L 或或 4 109/L , 伴或伴或不伴有核左移不伴有核左移 肺部有片状、斑片状浸润改变，伴或不伴有肺部有片状、斑片状浸润改变，伴或不伴有胸腔积液。胸腔积液。肺炎的临床诊断依据肺炎的临床诊断依据 重症肺炎的类型重症肺炎的类型 社区获得性社区获得性SCAP 医院获得性医院获得性 SHAP .ICU获得性肺获得性肺 炎炎 呼吸机相关肺呼吸机相关肺 炎炎(VAP) 免疫损害宿主免疫损害宿主 肺炎肺炎.其它：重危患其它：重危患 者肺炎者肺炎类型类型重症肺炎重症肺炎CAP诊断标准诊断标准(IDSA) 主要标准主要标准 次要标准次要标准 1、需机械通气、需机械通气 1、呼吸、呼吸 30/min 2、48h内肺浸润增大内肺浸润增大 50% 2、PaO2/FiO2250 3、脓毒症休克、脓毒症休克 3、双肺或多叶肺炎、双肺或多叶肺炎 4、急性肾衰尿量、急性肾衰尿量80ml/4h 4、收缩压、收缩压90mmHg 或原无肾功能能能损害者或原无肾功能能能损害者 5、舒张压、舒张压60mmHg 血肌酐升高血肌酐升高诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准SHAP诊断标准与诊断标准与SCAP标准相同，但呼吸频率改写标准相同，但呼吸频率改写”需要入住需要入住ICU”7主要标准主要标准次要标准次要标准重症重症VAP诊断标准诊断标准主要标准主要标准次要标准次要标准 1、意识障碍、意识障碍 1、过高热、过高热(390C)或体温不升或体温不升(360C )2、感染性休克、感染性休克 2、周围血、周围血WBC11109/L， 或带状核粒细胞或带状核粒细胞0.5109/L、3肾功能损害尿量肾功能损害尿量80ml/4h 3、X线肺部浸润累及多叶或双侧线肺部浸润累及多叶或双侧 或原无肾功能损害者血肌酐升高或原无肾功能损害者血肌酐升高4、氧合指数或肺顺应性进行、氧合指数或肺顺应性进行 4、收缩压、收缩压90mmHg性下降或气道阻力进行性升高性下降或气道阻力进行性升高5、X线肺部浸润影线肺部浸润影48h内扩大内扩大 5、舒张压、舒张压60mmHg50%6、肝功能损害、肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害排除基础肝病和药物性损害)：诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准ICH肺炎诊断肺炎诊断免疫机制受损的认定：如免疫机制受损的认定：如HIV/AIDS、1病情常呈暴发性经过，迅速发展至极期，有呼吸衰竭病情常呈暴发性经过，迅速发展至极期，有呼吸衰竭2有高热，咳嗽咳痰不明显有高热，咳嗽咳痰不明显3肺部病变多为双侧性肺部病变多为双侧性4器管移植、肿瘤化疗、皮质激素治疗等器管移植、肿瘤化疗、皮质激素治疗等病原学诊断病原学诊断有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患者有目的地更改治疗方案；减验治疗无效患者有目的地更改治疗方案；减少药物副作用；避免抗生素耐药少药物副作用；避免抗生素耐药SCAP的病原体细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：流感病毒等病毒：流感病毒等常见有；常见有； SCAP的病原体革兰阴性杆菌发生率增高革兰阴性杆菌发生率增高耐药菌增加耐药菌增加 如：如：PRSP、MRSA新型病毒：传染性强，死亡率高新型病毒：传染性强，死亡率高 如：如：SNV及相关病毒及相关病毒 (汉坦病毒肺综合征，汉坦病毒肺综合征，1993， 美国美国) SARS冠状病毒冠状病毒(传染性非典型肺炎，传染性非典型肺炎，2002，中国，中国) 甲型甲型H1N1流感病毒流感病毒(2009,北美北美) 特点特点SHAP的病原体耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜 麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)菌株：菌株： 如肺炎克雷伯杆菌、大如肺炎克雷伯杆菌、大 肠埃希菌肠埃希菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)常见有；常见有； VAP的病原体的病原体 VAP病原菌构成比病原菌构成比(%)： 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 29.1 克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属 21.5 不动杆菌属不动杆菌属 15.2 大肠埃希菌大肠埃希菌 10.1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 5.3 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 3.8 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 2.5 产气肠杆菌产气肠杆菌 2.5 金葡菌金葡菌 6.3 白色念珠菌白色念珠菌 2.5重症重症VAP多为多重耐药非发酵菌多为多重耐药非发酵菌ICH的病原体的病原体 细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫 常见有常见有 诊断标本采集诊断标本采集 经纤支镜或人工气道经纤支镜或人工气道取吸引物培养取吸引物培养 痰培养痰培养血培养和胸液培养血培养和胸液培养 经皮细针吸检或开胸肺活检培养经皮细针吸检或开胸肺活检培养支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液(BALF)培养培养 ： 用防污染样本毛刷用防污染样本毛刷(PSB)经纤支镜刷取分泌物培养经纤支镜刷取分泌物培养 方法方法 取新鲜痰取新鲜痰 合格标本合格标本 低倍境每个视野低倍境每个视野鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞25个个痰培养标本痰培养标本 2小时内送检小时内送检或或4C0下保存下保存 60mmHg PaCO2 7.30v撤机方法可用撤机方法可用SIMV模式，逐步减少控制通气次数模式，逐步减少控制通气次数 机械通气撤离指征机械通气撤离指征机械通气治疗机械通气治疗 抗休克治疗抗休克治疗脓毒症休克临床脓毒症休克临床表现有两种类型，表现有两种类型，热休克和冷休克热休克和冷休克休克的终末期出休克的终末期出现循环血容量减现循环血容量减少，使脓毒症休少，使脓毒症休克由热休克转至克由热休克转至冷休克，最终发冷休克，最终发生弥散性血管内生弥散性血管内凝血凝血(DIC)。不能控制的脓毒不能控制的脓毒症可导致多器官症可导致多器官功能障碍综合征功能障碍综合征(MODS)。 脓毒症休克脓毒症休克DICMODS 抗休克治疗抗休克治疗晶体液：乳酸林格液晶体液：乳酸林格液(平衡盐平衡盐)：电解质浓度、酸碱度、：电解质浓度、酸碱度、 渗透压等与细胞外液相似。渗透压等与细胞外液相似。 葡萄糖液葡萄糖液(5%-10%)胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用，胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用， 能改善微循环。能改善微循环。 血浆、全血、人体白蛋白血浆、全血、人体白蛋白其他：其他： 烃乙基淀粉烃乙基淀粉(706代血浆代血浆) 一般先输低分子右旋糖酐一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐或平衡盐)扩容治疗扩容治疗 抗休克治疗抗休克治疗可增强心肌收缩力可增强心肌收缩力恢复血管对血管活性药物的反应性恢复血管对血管活性药物的反应性防止防止DIC的发生的发生 首选药物：首选药物：5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 抗休克治疗抗休克治疗应用指征：应用指征： 在充分扩容基础上在充分扩容基础上 中心静脉压达中心静脉压达 8-12mmHg (或肺动脉楔嵌压或肺动脉楔嵌压15mmHg) 平均动脉压仍低于平均动脉压仍低于60mmHg (或内脏循环灌注仍不足或内脏循环灌注仍不足)应用目的：应用目的： 稳定血液循环，使：稳定血液循环，使： 动脉收缩压达动脉收缩压达120mmHg 心率心率60ml/h、 内脏微循环改善内脏微循环改善 心血管活性药物的应用心血管活性药物的应用 抗休克治疗抗休克治疗 多巴胺：多巴胺：作用：作用： 与多巴胺受体结合产生多巴胺作用，兴奋与多巴胺受体结合产生多巴胺作用，兴奋 、 受体，加强心肌收缩力，增加心排血受体，加强心肌收缩力，增加心排血 量，升高血压量，升高血压, 作用平和、有效，无特别副作用平和、有效，无特别副 作用作用多巴胺作用和副作用与剂量有关：多巴胺作用和副作用与剂量有关： 10ug/kg.min： 受体兴奋受体兴奋 , 心排血量心排血量 肾血管收肾血管收 缩，尿量缩，尿量 心率心率 多巴胺常用剂量：多巴胺常用剂量：2-5ug/kg.min 心血管活性药物的应用心血管活性药物的应用 抗休克治疗抗休克治疗 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：作用：与多巴胺相似，主要兴奋心脏的作用：与多巴胺相似，主要兴奋心脏的受体，增加受体，增加 心肌收缩力，增加心排血量，升高血压，起效心肌收缩力，增加心排血量，升高血压，起效 快，作用十分温和，无明显副作用快，作用十分温和，无明显副作用 ,且有不增且有不增 加肺血管阻力的优点，适用于加肺血管阻力的优点，适用于 心功能降低的心功能降低的 病人病人 常用剂量：常用剂量：2 -ug/kg.min 、 心血管活性药物的应用心血管活性药物的应用 急性肾衰治疗急性肾衰治疗 血液净化疗法血液净化疗法( (透析疗法透析疗法) ) 是救治急性肾衰的主要措施是救治急性肾衰的主要措施 透析疗法的作用：透析疗法的作用： 迅速解除体内的水、钠潴留，可防治充血性心衰迅速解除体内的水、钠潴留，可防治充血性心衰 能很快降低血钾，防治高钾血症能很快降低血钾，防治高钾血症 能改善尿毒症症状能改善尿毒症症状 减少各种并发症，降低死亡率减少各种并发症，降低死亡率血液净化疗法血液净化疗法(透析疗法透析疗法) 急性肾衰治疗急性肾衰治疗紧急透析指征：紧急透析指征： ： 血钾血钾 7mmol/L 二氧化碳结合力二氧化碳结合力 15mmol/L pH 7.25 BUN 54mmol/L Scr 884umol/L 急性肺水肿急性肺水肿 血液净化疗法血液净化疗法急性肾衰治疗急性肾衰治疗v连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 (CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 1977年国外首次使用连续性动脉年国外首次使用连续性动脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH), CAVH是利用人是利用人体动、静脉压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器，用超体动、静脉压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器，用超滤作用清除体内过多水份，以对流的原理清除中、小分子溶质滤作用清除体内过多水份，以对流的原理清除中、小分子溶质(如如BUN、Scr)，然后血液经滤过器静脉端回输到体内。，然后血液经滤过器静脉端回输到体内。 以后衍生出连续性静脉以后衍生出连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)，连续性动脉，连续性动脉-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD)和连续性动脉和连续性动脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF)等一系列新技术，等一系列新技术，统称为统称为CRRT。 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 (CRRT)优点：优点： 简便性：可在床旁进行，各种准备短期完成简便性：可在床旁进行，各种准备短期完成(20min)，适用，适用 于重危病人紧急肾脏替代治疗病人于重危病人紧急肾脏替代治疗病人 稳定性：持续低流率替代肾小球滤过，并可根据每小时超滤稳定性：持续低流率替代肾小球滤过，并可根据每小时超滤 量调节液体平衡，对血流动力学影响小，对血压偏量调节液体平衡，对血流动力学影响小，对血压偏 低者缓慢超滤，可适用于心血管功能不稳定的病人低者缓慢超滤，可适用于心血管功能不稳定的病人 可与胃肠外营养联合应用：输入高渗葡萄糖及全静脉营养可与胃肠外营养联合应用：输入高渗葡萄糖及全静脉营养液液 可清除大量中分子炎性介质：可能将有利于急性肾衰、急性可清除大量中分子炎性介质：可能将有利于急性肾衰、急性 呼吸窘迫综合征等的防治呼吸窘迫综合征等的防治并发症并发症 ：穿刺部位出血、感染，超滤过多、血容量不穿刺部位出血、感染，超滤过多、血容量不 足时可引起低血压足时可引起低血压连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗急性肾衰治疗急性肾衰治疗 免疫治疗免疫治疗封闭或中和细菌产生的毒素封闭或中和细菌产生的毒素1促进溶菌作用促进溶菌作用2促进巨噬细胞的吞噬作用促进巨噬细胞的吞噬作用34 免疫治疗为一种新型的治疗措施免疫治疗为一种新型的治疗措施免疫治疗的作用：免疫治疗的作用：增强细菌对抗菌药物的敏感性增强细菌对抗菌药物的敏感性免疫治疗免疫治疗 丙种球蛋白丙种球蛋白 作用：作用： 在体内由浆细胞、在体内由浆细胞、B淋巴细胞产生，构淋巴细胞产生，构 成体液免疫成体液免疫 剂量：剂量： 2.5g/次溶于次溶于5%葡萄糖液或生理盐水葡萄糖液或生理盐水 250ml,VD 付作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血付作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血 压、压、 呕吐等症状，偶可发生过敏性休呕吐等症状，偶可发生过敏性休 克、心衰等严重反应。克、心衰等严重反应。常用的免疫制剂常用的免疫制剂免疫治疗免疫治疗 胸腺肽胸腺肽1 作用：作用： 能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀菌能能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀菌能 力，降低内毒素水平力，降低内毒素水平 , 减轻炎症反应，发减轻炎症反应，发 挥细胞免疫作用。挥细胞免疫作用。 剂量：剂量： 日达仙日达仙 (美国赛生公司产品美国赛生公司产品) 1.6mg 皮下注皮下注 射射 1/d , 4 6 d 或或 1.6mg 1/d ,连续连续3天后天后 ,改为改为1.6mg2/W 副作用：人工化学合成，非生物制品，无过敏反应副作用：人工化学合成，非生物制品，无过敏反应常用的免疫制剂常用的免疫制剂 营养支持治疗营养支持治疗途径：途径： 一般通过鼻胃管和鼻肠管给予一般通过鼻胃管和鼻肠管给予营养成分：糖：主要热源，如淀粉、葡萄糖等营养成分：糖：主要热源，如淀粉、葡萄糖等 蛋白质：如鸡蛋、牛奶等蛋白质：如鸡蛋、牛奶等 脂肪：如大豆油等脂肪：如大豆油等 其他：矿物质、维生素、微量元素等其他：矿物质、维生素、微量元素等肠内营养产品：有全分子配方、水解配方、组件肠内营养产品：有全分子配方、水解配方、组件 配方配方 肠内营养肠内营养 营养支持治疗营养支持治疗途径：通过静脉途径：通过静脉(外周或深静脉外周或深静脉)、动静脉导管、动静脉导管(如如CRRT) 补充部分或全部营养补充部分或全部营养 营养制剂：营养制剂： 葡萄糖液葡萄糖液 5%、10%、50%： 脂肪乳剂脂肪乳剂 氨基酸氨基酸 多种维生素制剂：如水乐维他、脂乐维他等多种维生素制剂：如水乐维他、脂乐维他等 电解质和微量元素：钾、钠、镁、钙、锌等电解质和微量元素：钾、钠、镁、钙、锌等 “脂肪乳剂脂肪乳剂+葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸” 系统。系统。肠外营养肠外营养