肝硬化肝硬化 学习要点 肝硬化的病因肝硬化临床表现肝硬化诊断及鉴别诊断肝硬化的治疗。 概述肝硬化是由一种或多种病因长期反复作用于肝脏引起的肝细胞广泛变性坏死、继发结节性再生及肝内纤维组织弥漫性增生，使肝脏逐渐变形、变硬的一种进行性病变。本病早期无明显病症，失代偿期出现肝功能损害和门静脉高压，晚期常出现多种严重并发症。 病因及机制 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 代谢紊乱 其他 胆汁淤积肝外胆管或肝内胆管阻塞长期存在，形成原发性或继发性胆汁淤积性肝硬化 循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞等，可致肝长期淤血，最终可导致淤血性肝硬化病理 肝硬化的病理特点是形成假小叶。肝早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬，边缘薄锐，外表有弥漫性的结节。 结节病理分型小结节型肝硬化 最为常见，结节大小较均匀，直径最大不超过1cm，假小叶大小亦一致；大结节性肝硬化 结节粗大，大小不均，假小叶大小不等；大小结节混合性 为上述两型的混合；临床表现 肝硬化的起病与病程进展一般较缓慢，可隐伏3-5年至数十年。临床上通常分为肝功能代偿期和失代偿期，但两期的界限并不明显。 失代偿期主要有肝功能减退门静脉高压两大表现同时可有全身多系统病症。 肝功能减退的临床表现有： 1、全身病症：一般情况和营养状况较差，皮肤枯槁、消瘦乏力、精神不振、面色灰暗黝黑(肝性病容)，可有不规那么低热、水肿等.门脉高压症的临床表现有： 门静脉系统阻力增加门静脉血流增多，形门静脉系统阻力增加门静脉血流增多，形成了门静脉高压。成了门静脉高压。脾肿大脾肿大侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放腹水是门静脉高压症的三大临床表现。腹水是门静脉高压症的三大临床表现。 脾大：脾大：脾因长期淤血而肿大，多为轻、脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有白中度肿大，晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。称为脾功能亢进。侧支循环形成：门脉高压时，门静脉系统与腔静脉之间的吻合支开放，使门静脉的血液经吻合支流人腔静脉而回流人心脏，这就形成了侧支循环 主要有：食管下段与胃底静脉曲张，这些曲张静脉经常受到食物的摩擦和酸性胃液的侵蚀，一旦破裂引起大出血；腹壁和脐周静脉曲张 是出生时已闭合的脐静脉重新开放扩大，与脐周围的皮下静脉相通而形成，痔静脉曲张 是门静脉系的直肠上静脉与腔静脉系的直肠中、直肠下静脉吻合扩张而形成痔核，易发生便血。 腹水：腹水：是肝硬化最突出的临床表现，是肝硬化最突出的临床表现，形成与以下机制有关：形成与以下机制有关：门静脉压力增高超过300mmHg时，腹腔内脏毛细血管静水压增高，组织液回流减少，液体漏入腹腔。血浆胶体渗透压降低肝合成清蛋白功能降低，血浆外渗；肝淋巴液生成过多肝静脉回流受阻，肝窦淤血，液体从肝窦壁漏出，形成大量淋巴液，淋巴液从肝包膜外表溢出进入腹腔；有效血容量与肾血流量减少、肾小球滤过率下降、内分泌因素如继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多水重吸收和腹水形成 并发症：并发症：1、上上消消化化道道出出血血：为为最最常常见见的的并并发发症症，多突然发生大量呕血或黑便。多突然发生大量呕血或黑便。2、肝肝性性脑脑病病：是是最最严严重重的的并并发发症症，可可表表现现为为轻轻度度性性格格改改变变；意意识识错错乱乱、睡睡眠眠障障碍碍、行为失常；昏睡和精神错乱；神志丧失行为失常；昏睡和精神错乱；神志丧失3、感感染染、水水电电解解质质平平衡衡紊紊乱乱、功功能能性性肾肾衰竭以及肝癌衰竭以及肝癌。 感染 肝硬化患者因机体抵抗力低下，侧支循环形成，易并发各种感染，如支气管炎、肺炎、胆管感染和自发性腹膜炎等。起病较急，表现为发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征，血白细胞增高，腹水呈渗出液，培养可有细菌生长 辅助检查辅助检查1血血常常规规：失失代代偿偿期期有有贫贫血血，脾脾亢亢时时白白细细胞胞和和血血小小板板计计数数减减少少。失失代代偿偿期凝血酶原时间延长。期凝血酶原时间延长。2. 肝肝功功能能：代代偿偿期期肝肝硬硬化化的的肝肝功功能能试试验验大大多多正正常常，失失代代偿偿期期病病人人胆胆红红素素有有不不同同程程度度增增高高、转转氨氨酶酶ALT、AST增增高高。血血清清总总蛋蛋白白正正常常、降降低低或或增增高高，但白但白蛋白降低、球蛋白增高蛋白降低、球蛋白增高 3.3.尿尿常常规规: :在在有有黄黄疸疸时时可可出出现现胆胆红红素素，并并有尿胆原增加有尿胆原增加4.4.腹腹水水检检查查一一般般为为漏漏出出液液，腹腹水水呈呈血血性性时时应应高高度度疑疑心心癌癌变变，需需作作脱脱落落细细胞胞学学检检查查 5.5.超超声声检检查查可可显显示示肝肝大大小小、外外形形改改变变和和脾脾肿肿大大，门门静静脉脉高高压压。有有时时可可见见门门静静脉脉、脾脾静静脉脉直直径径增增宽宽，有有腹腹水水时时可可发发现现液液性性暗区暗区6.6.内内镜镜检检查查可可直直接接看看见见静静脉脉曲曲张张及及其其部部位位和和程程度度，在在并并发发上上消消化化道道出出血血时时，可可判判明明出出血血部部位位和和病病因因，并并可可进进行行止止血血治治疗疗7.7.脑脑电电图图检检查查、简简易易智智力力测测验验对对于于诊诊断断肝性脑病有意义肝性脑病有意义8 8、免疫学检查：外表抗原、抗体、免疫学检查：外表抗原、抗体9 9、X X钡餐透视、放射核素、肝穿刺活检钡餐透视、放射核素、肝穿刺活检 诊断诊断1有有病病毒毒性性肝肝炎炎和和长长期期饮饮酒酒史史2有有肝肝功功能能减减退退和和门门脉脉高高压压的表现的表现3肝肝质质地地变变硬硬有有结结节节感感或或影影像像学学显显示示肝肝叶叶比比例例失失调调、结结构构紊紊乱乱4肝功能异常肝功能异常5肝活组织检查发现假小叶肝活组织检查发现假小叶鉴别诊断与伴有肝大的疾病鉴别 ：肝炎、肝癌腹水 ：心源性腹水 脾大：白血病上消化道出血：消化性溃疡、胃粘膜病变、胃癌引起的出血。治疗 目前无特效治疗，多采用综合治疗，早期诊断、及时处理可延缓代偿期。失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，治疗并发症。 一般治疗(1)休息：肝功能代偿期患者宜注意劳逸结合，一般可参加轻工作；失代偿期患者或有并发症者应卧床休息。 (2)饮食：以高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物为宜。肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时，应严格限制蛋白质摄人；有腹水者应少盐饮食；严禁饮酒，防止进粗糙、刺激性食物，禁用损害肝脏的药物。 一般治疗支持治疗：对食欲极差，有水肿或贫血者可静脉补充高渗葡萄糖，液体中参加维生素C、B6、胰岛素、氯化钾、肌苷等，应注意水、电解质及酸碱平衡，病情严重者的情应用复方氨基酸、血浆、清蛋白或鲜血 药物治疗目前治疗肝硬化尚无特效药，常用保护肝细胞和促进肝细胞再生药有：维生素B、C、E、消化酶制剂、肌苷、三磷酸腺、辅酶A、强力宁、葫芦素B、E等，可根据病情选用2-3种，严禁滥用物，防止加重肝的负担。 5腹腹水水浓浓缩缩回回输输是是治治疗疗难难治治性性腹腹水水的的较较好好方方法法，方方法法为为放放出出腹腹水水5000ml通通过过浓浓缩缩处处理理(超超滤滤或或透透析析)成成500ml，再再静静脉脉回回输输。这这种种方方法法除除了了可可去去除除局局部部潴潴留留的的钠钠和和水水分分外外，还还可可提提高高血血浆浆白白蛋蛋白白浓浓度度和和有有效效血血容容量量、改改善善肾肾血血液液循循环环，从而减轻或消除腹水。从而减轻或消除腹水。副反响和并发症有发热、电解质紊乱等副反响和并发症有发热、电解质紊乱等 预防 1病毒性肝炎的防治是预防肝硬化的关键严格执行器械消毒常规，从严选择献血员，易感人群注射HBsAg灭活疫苗等。 2节制饮酒，合理营养，防止长期使用对肝有损害的药物。 3定期体格检查，提高对代偿期肝硬化的早期诊断，及时治疗，有可能使本病好转或停止开展。4对失代偿期肝硬化患者应设法去除病因，积极对症治疗，使病情缓解