高血压性脑出血（HICH)概述高血压性脑出血（HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于5060岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。病因高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。主要分布于基底神经节和桥脑。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，增加了血管壁的脆性，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。病理生理局部脑损伤受压局部脑损伤受压神经功能障碍神经功能障碍细胞毒作细胞毒作用用早期早期凝血级联反应凝血级联反应凝血酶产生凝血酶产生脑水肿脑水肿BBB破破坏坏晚期晚期 血红素血红素 RBC破坏破坏HB分解分解神经毒作用神经毒作用脑出血脑出血血肿分解血肿分解铁离子铁离子炎性细胞侵润炎性细胞侵润WBC活化活化血肿周边区血肿周边区CBF 神经缺血性损伤神经缺血性损伤诱发细胞凋亡诱发细胞凋亡ICP CBF CPP 脑水肿脑水肿占位效应占位效应脑移位脑移位脑疝脑疝死亡死亡MOF(心肺胃肠肾心肺胃肠肾)加重病情加重病情HICH的部位大脑基底节：占70%，包括外囊和丘脑桥脑出血：占10%脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发小脑出血：小于10脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血临床表现以50岁以上的高血压患者多见，男多于女，可有脑出血或脑梗塞发作史。多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，讲话不清等症状。通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关。常见部位脑出血临床表现 基底节区出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。脑叶意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。脑室若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。桥脑开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。小脑以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。基底节区脑出血顶叶脑出血破入脑室脑室出血脑干出血小脑出血HICH后意识状态的分级 分级分级GCSGCS评分评分意识状态意识状态主要体征主要体征级级14141515清醒或嗜睡清醒或嗜睡偏瘫或失语偏瘫或失语级级1313嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧偏瘫或失语偏瘫或失语级级10101212浅昏迷浅昏迷偏瘫偏瘫 瞳孔等大瞳孔等大级级6699中昏迷中昏迷偏瘫偏瘫 瞳孔等大或不等瞳孔等大或不等级级3355深昏迷深昏迷去大脑强直或四肢去大脑强直或四肢偏瘫偏瘫 单或双瞳孔散大单或双瞳孔散大影像学表现 CT表现：新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值5080hu；周围水肿呈低密度环；46周血肿变为等密度，由周边向中心发展。MRI表现：急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。急性期（13天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周围有水肿带。亚急性期（3天3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围伴有水肿。慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。诊断50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。CT检查：脑出血部位出现高密度影。脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。MRIDSA适于排除非高血压脑出血。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。鉴别诊断脑梗塞 多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。高血压脑病 为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。治疗方法回顾1903年HarveryCushing指出：脑出血后继发脑水肿较出血本身的损害还重，并提出了手术治疗的指征和可行性。1932年Bagley认为手术效果和出血的部位密切相关，深部者预后不佳。1933年Penfield报道了2例成功的手术。1961年Mckissock对180例高血压脑出血患者进行了前瞻性的研究，指出保守疗法也可取得一定疗效。1965年Caurico报道了102例手术病例，强调术前神智障碍程度、血压水平及病情进展快慢和预后密切相关。目前，对两种治疗方法仍有争议：主要集中在疗效的对比、死亡率是否会降低、神经功能恢复的可能性及其程度的比较。意识状态的分级与治疗方法 分级分级GCSGCS评分评分意识状态意识状态治疗方法治疗方法级级14141515清醒或嗜睡清醒或嗜睡保守治疗少手术保守治疗少手术级级1313嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧多手术，如出血量不多手术，如出血量不多也可保守多也可保守级级10101212浅昏迷浅昏迷最适宜手术最适宜手术级级6699中昏迷中昏迷多手术多手术级级3355深昏迷深昏迷估计预后不良，少考估计预后不良，少考虑手术虑手术内科治疗（1）一般治疗：安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。内科治疗（2）调整血压：脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg(266kpa)以上时，可适当用速尿等温和降压药。血压维持在左右为宜(150160/90100mgHg)。内科治疗（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：脱水剂：20%甘露醇125250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每六-八小时一次，7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml次、12次d。每500m1需滴注23h，250ml滴注。利尿剂：速尿4060mg溶于50%葡萄糖液2040ml静注。内科治疗（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。（5）冬眠低温疗法：体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。（6）巴比妥治疗：大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为35mg/kg静脉滴注，给药期中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为2535mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按23mg/kg计算。内科治疗（7）激素治疗：地塞米松510mg静脉或肌肉注射，日23次；氢化可的松100mg静脉注射，日12次；强地松510mg口服，日13次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高（8）神经营养药物的应用这类药物有：三磷酸腺苷（ATP）、磷酸胞苷（CTP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。内科治疗（9）防治并发症。包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用需选择高效广谱抗感染药物，如头孢他啶，先锋必素等，有微生物培养药敏结果，根据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护胃，预防消化道出血：使用下列一种：西米替丁02g，静脉注射，每68小时1次。雷尼替丁50mg，静脉注射，每日2次。奥美拉唑40mg，经脉点滴，每日2次。手术适应症1出血部位浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。2出血量通常大脑半球出血大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术适应症。3病情演变出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，多不考虑手术。4意识障碍神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者，应积极进行手术治疗。5其它年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于200180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术。此外，手术前还应该征得家属同意，理解手术效果。手术时机 目前有以下三种意见： 一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。 二、是早期手术，在出血15天内进行。 三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。 目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。 手术方式 一、开颅手术治疗高血压性脑出血 1. 皮骨瓣成形开颅血肿清除术 2. 微小骨窗或“锁孔”手术 二微侵袭手术治疗高血压性脑出血1.立体定向脑内血肿引流术2.神经导航辅助微创手术治疗3.神经内窥镜治疗颅内血肿 4. 脑室穿刺外引流 1开颅血肿清除术 开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合重组活性因子的止血治疗，以防止再出血。但是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤及麻醉的风险。2微侵袭手术治疗方式立体定向脑内血肿引流术： 可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75%，术后经引流管注人l万-3万U尿激酶以溶解血块。当患者血肿量在15-40ml，病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此外，手术时机选择，应考虑到再出血的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能。 预防再出血需要注意以下四点： (l）穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层面中央； (2）首次抽吸量控制在计算量的50-70%，避免一次抽空，负压吸力不能过高；(3)运用CT复查动态观察脑内残留血量，合理使用尿激酶的剂量；(4）术中、术后控制血压2微侵袭手术治疗方式神经导航辅助微创手术： 神经导航技术不需要安置头架，减少手术时间，避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。此外，神经导航技术将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以明显改善患者的预后。2微侵袭手术治疗方式神经内窥镜治疗颅内血肿： 在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置人神经内窥镜至血肿内，直视下反复抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血,避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤,从而使神经功能恢复得更好、更快。2微侵袭手术治疗方式脑室穿刺外引流：主要针对脑室内出血,当中线结构(如丘脑、桥脑或小脑蚓部)出血影响脑脊液循环,出现脑积水时,外引流可以用来缓解颅内压,作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。术后注意事项保持血压稳定：过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。控制颅内压增高：防止继发性损害。防止并发症：如肺感染、消化道出血、水电解质紊乱早期进行语言、肢体功能锻炼预后HICH预后 意识分级 日常生活能力(ADL) 级级完全恢复日常生活能力完全恢复日常生活能力级级部分恢复或独立生活部分恢复或独立生活级级需人帮助需人帮助 扶拐可走扶拐可走级级卧床但保持意识卧床但保持意识级级植物生存状态植物生存状态脑出血病人的护理 1、心理护理 病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。 每日定时帮助病人翻身拍背46次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。 鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。 瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。 病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2 3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。 每日行四肢向心性按摩，每次10 15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。 3、保持功能位保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。 4、功能锻炼 功能锻炼每日3 4次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。 上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。 下肢功能锻炼：护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。 脑出血术前护理高血压脑出血破裂出血多在3小时内停止，血肿不再增大，为此血肿清除越早，继发性损伤就越小，功能性恢复也会更好，手术最好为出血后624小时进行。术前护理是很关键的，当接到入院通知时，即刻准备术前常规用物，病人送达科室时，给予剃头、更衣、备血、留置尿管，完善化验检查，迅速建立静脉通道及吸氧，保持呼吸道通畅，急送手术室行手术。病人送手术室后，即予备床位，并安置于重病房，铺麻醉床，备齐急救用物，随时准备接收患者。脑出血术后护理体位护理：全麻未清醒者取平卧位，头转向一侧，利于分泌物和呕吐物排出；待患者清醒，血压稳定后，可抬高床头1530，以降低颅内压，减少出血。对烦躁不安者应加强防护措施，以免因躁动而致引流管脱落或坠床。密切观察病情：高血压脑出血术后第1天和第1周是最关键阶段，所以要注意生命体征监测，每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸、肢体末梢血氧，平稳正常6小时后，改成每1小时测量1次。血压逐渐升高、脉搏慢而有力，提示颅内压增高；呼吸频率不规则，提示呼吸中枢受损；体温升高，提示有中枢性高热的可能。应及时给予冰敷等物理降温。避免血压波动是预防再度出血的关键，故要遵医嘱使用降压药，使血压维持在140/90mmHg。另外要定时观察意识状态、肢体活动、瞳孔大小等变化，并做好详细记录。对术后不醒或清醒后出现淡漠、嗜睡、头痛、呕吐或再昏迷者，应警惕术后再出血的可能。引流管的护理：要保持引流管通畅，防止引流管扭转、拔脱。血肿腔引流袋宜与床面相平，脑室引流袋则高于床面15cm，记录每日引流量和颜色。颜色鲜红，提示脑内有继续出血的可能。注意头部敷料是否干燥，如有渗湿应及时报告医生处理。严格无菌操作，定时更换引流袋。对躁动不安患者，应遵医嘱使用适量镇静剂，防止引流管拔出。在拔除引流管后，注意观察切口有无脑脊液漏出。