早产儿机械通气策略广州医学院第二附属医院新生儿科广州医学院第二附属医院新生儿科机械通气的目的保持适当的气体交换减少对生理功能，尤其是血液动力学的影响使肺损伤最小呼吸做功最小使患儿处于舒适状态影响早产儿机械通气效果的主要因素肺发育状态呼吸系统解剖生理特点肺部疾病的性质、严重程度全身状态通气指征、时机、模式的选择与参数调节37周517周1325周原始肺泡期原始肺泡期胎儿后期8岁胚胎期胚胎期假腺期假腺期小管期小管期24周新生儿期肺泡发育期肺泡发育期肺的发生与发育A C: 4 weeks D E: 5 weeksF: 6 weeks G: 8 weeks胎儿肺的发育假腺期：为胚胎517周，因此期的肺组织切片与腺体相似而得名。所有的气管、支气管分支均形成，通气系统逐渐建立，但气体交换部分尚未建立，故无气体交换功能。胎儿肺的发育小管期：为胚胎1725周，毛细血管和肺的呼吸部分的生长为本期特点;形成原始气体交换单位，故在这个阶段已基本具备呼吸可能性。胎儿肺的发育原始肺泡期：胎儿24周至新生儿阶段，又称终末囊泡期。原始肺泡数目较少，肺泡囊逐渐成熟，间质组织减少，毛细血管增生，肺泡气体交换能力及表面活性物质仍不足。胎儿肺的发育肺泡阶段：胎儿后期到生后8岁。肺泡发育主要在生后，肺泡体积增加主要由原始肺泡数增加和每个原始肺泡体积增大;足月时为小而浅的原始肺泡，直径约150m，至8岁时肺泡直径约300m，数量较出生时增加12.5倍。早产儿肺发育特点肺泡已发育，数量少，体积较小肺泡已发育，数量少，体积较小毛细血管快速增殖毛细血管快速增殖I型细胞型细胞- -膜膜- -内皮细胞组成的气血屏障已形成内皮细胞组成的气血屏障已形成II II 型细胞已分化，数量少，表面活性物质不型细胞已分化，数量少，表面活性物质不足足早产儿呼吸系统解剖生理特点呼吸中枢发育尚未完善。咳嗽反射弱。肋间肌和膈肌较弱，I型膈肌纤维比例极低，容易出现膈肌疲劳，胸廓软，扩张差。肺泡数量少，肺泡壁厚，肺毛细血管少，气道和肺组织发育不良，气道阻力高。肺表面活性物质不足。鲁迈萨，女，2004年9月19日出生于美国伊利诺伊州梅伍德洛约拉大学医疗中心 胎龄：26W 体重：243.8G 身长：24.7CM世界上存活的最小体重的早产儿阿米利娅阿米利娅 ，女，2006年10月24日出生于美国迈阿密迈阿密儿童浸儿童浸礼医院礼医院。胎龄：216W 体重：280.0G 身长：24.0CM世界上存活的胎龄最小的早产儿早产儿机械通气的适应证 早产儿原发性和继发性呼吸暂停，药物治疗无效时。各种原因引起心跳、呼吸骤停，经心、肺、脑复苏后仍未建立规则的自主呼吸者。呼吸系统疾病如早产儿HMD、MAS、肺出血和肺炎等引起的呼吸衰竭。严 重 的 呼 吸 性 酸 中 毒 或 高 碳 酸 血 症 ：PaCO29.3kPa(70mmHg)。早产儿机械通气的适应证 严重低氧血症：CPAP状态下，FiO20.6，或压 力 0.78kPa(8cmH2O)时 ， PaO2 6.67kPa (50mmHg)。中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者。早产儿持续肺动脉高压。外科术后需要呼吸支持者。早产儿机械通气的时机 明显的呼吸困难，其他治疗（如CPAP）无效严重的呼吸暂停FiO20.6， PaO26.67kPa(50mmHg)或 SPO2 75mmHg,pH7.2075mmHg,pH45mmHg称为PHY，对于急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHg，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可。早产儿肺保护性通气策略允许性高碳酸血症（PHY）：优点：减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白的氧释放。潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影响。早产儿常见疾病的机械通气策略新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）新生儿胎粪吸入综合征（MAS)新生儿肺出血早产儿呼吸暂停新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）病因与病理生理改变病因与病理生理改变p因PS缺乏，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症p肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短p早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系p极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关RDS的病理特点机械通气策略轻症患儿，胸片呈、级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗CPAP治疗无效（FiO20.60.8，PaO250mmHg，PaCO260mmHg），需气管插管行机械通气治疗重症患儿，胸片呈、级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗。级RDS级RDS级RDS级RDS机械通气策略BW1500g RDS患儿需气管插管行机械通气，最好在上呼吸机前给于PS替代治疗胎龄32W，BW1250g RDS患儿在上呼吸机前应给予PS替代治疗机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2 ,维持PaO250mmHg，PaCO260mmHg，以免引起肺损伤机械通气策略FiO20.6，PIP25cmH2O，MAP15cmH2O，达4h以上，PaO2仍50mmHg，可改高频通气合并PPHN，应及早用NO吸入治疗，或肺血管扩张剂治疗，以降低肺动脉压力机械通气72h后，如有肺部感染征象，气道分泌物增多，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理机械通气方法CPAP作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用方法：CPAP压力一般为46cmH2O，FiO2 0.40.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.51.0,和(或)提高压力，每次12cmH2O, CPAP最高不8cmH2O机械通气方法常频通气作用：复张肺泡，改善通气稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，从而改善氧合减少呼吸功保持呼吸道通畅机械通气方法常频通气通气模式与初调参数：采用SIMV和PEEP模式初调参数： PIP 2025cmH2O VT 58ml/ PEEP 46cmH2O RR 3545bmp FiO2 0.40.5 I：E为1：12 Ti 0.5S 流量 46L/min机械通气方法常频通气机械通气30min后根据血气分析结果调节：TcSO290%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg：提示通气不足，可提高PIP(或VT)、RR、FiO2TcSO290%，PaO250mmHg：可先提高FiO2，然后再调高PIP和RRPaCO260mmHg：可先调高RR，再调高PIP机械通气方法常频通气常频通气根据肺部X线变化特点调节：两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低，可调高PEEP肺透亮度增加，提示通气改善，应调低PEEP，以避免发生肺气漏机械通气方法常频通气撤机指征：生命体征稳定肺部病变明显改善肺功能明显好转血气维持在正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机机械通气方法高频振荡通气作用：复张肺泡改善氧合与气体交换减少肺气漏发生率减轻肺水肿和炎症变化机械通气方法高频通气高频通气 指征： FiO20.6，PIP25cmH2O，PEEP5cmH2O， MAP15cmH2O，PaO2仍50mmHg达4h以上机械通气方法高频通气高频通气 初调参数：振荡频率（f）810Hz振荡压力幅度（P）40cmH2O偏置气流 68L/min平均气道压（Paw）15cmH2O，或按常频通气时的MAP增加2cmH2OFiO2 0.6Ti 33%机械通气方法高频通气参数调节：原则：维持TcSO2 90 95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平需提高PaO2：可每次调高FiO2 0.1，调高P 510cmH2O，降低f 12Hz需降低PaCO2：可调高P 510cmH2O，降低Paw 23cmH2O机械通气方法高频通气撤离指征：生命体征稳定TcSO2 维持在9095%，或血气在适当范围X线胸片显示肺部通气良好机械通气方法高频通气撤机方法：逐步降低参数，当FiO2 降至0.3，Paw降至1015cmH2O时仍能维持血气在适当范围，可改为常频通气，逐步撤机。胎粪吸入综合征（MAS）病因与病理生理改变病因与病理生理改变胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，常产生内源性PEEP因肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪颗粒可引起肺部化学性炎症，并继发细菌感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN机械通气策略机械通气策略根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气策略以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（79L/min），PIP可略高，PEEP 23cmH2O，Ti可略长，I：E = 1：1.01.5以肺气肿为主，流量可稍低（68L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E = 1：1.52.0，根据PaCO2设定RR机械通气策略机械通气策略为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应的治疗MAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。 机械通气方法机械通气方法常频通气指征：严重呼吸困难，RR70bpm，胸廓明显隆起，三凹征明显，或反复呼吸暂停紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节律不规则经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH 7.25，PaO250mmHg，PaCO260mmHg机械通气方法机械通气方法常频通气通气模式：SIMV初调参数：以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.5，RR 3540bpm以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E1：1.52机械通气方法机械通气方法常频通气参数调节：以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O，PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.5，RR 3540bpm以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O， PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E1：1.52机械通气方法机械通气方法常频通气应注意的问题：因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，避免内生性PEEP患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂合并PPHN，应给予NO吸入或肺血管扩张剂治疗机械通气方法机械通气方法 高频通气：高容量策略初调参数：f 1215HzP 4045cmH2O偏置气流 2025L/minPaw 1520cmH2O，或较常频通气高2cmH2OFiO2 0.61.0Ti 33%。机械通气方法机械通气方法高频通气：高容量策略参数调节：偏置气流、TI保持不变需提高PaO2：调高Paw，每次12cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2需降低PaCO2：调高P，每次24cmH2O，最大值为60cmH2O，或降低f，每次12Hz机械通气方法机械通气方法高频通气高频通气：最小压力策略参数调节：将f置于10Hz，P 3540cmH2O，根据PaCO2调节P，一旦P确定，调节Paw，使其低于常频通气时的10%20%，当FiO20.6，血气能维持正常，即可逐渐调低Paw原则：维持TcSO2 90%95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平；胸壁明显震动新生儿肺出血病理生理改变病理生理改变肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存常同时合并型肺泡壁上皮细胞损伤所致肺泡萎陷病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同反应机械通气的作用机械通气的作用改善通气和换气功能，促进氧合；“压迫性止血”作用。机械通气策略机械通气策略一旦诊断肺出血尽早给予正压通气渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较高，2530cmH2O，PEEP 46cmH2O静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O根据血气设置RR、TI和FiO2 机械通气策略机械通气策略上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可同时用地高辛、多巴胺、速尿等强心利尿可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液机械通气方法机械通气方法常频通气通气模式：PCV+PEEP初调参数：FR：早产儿68L/min,足月儿810L/minPIP：早产儿2025cmH2O，足月儿2530cmH2OPEEP：46cmH2ORR：40bmpFiO2：0.60.8I：E为1：1.5机械通气方法机械通气方法常频通气参数调节：根据血气调节参数，提高PIP可改善通气，提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气基本正常，气道无明显血性液体，提示肺出血基本停止PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体，提示肺出血严重，死亡率高肺出血好转后，依次下调FiO2、PIP、RR，最后才调低PEEP。机械通气方法机械通气方法高频通气初调参数：Paw：15H2O，或在常频通气基础上增加 2H2OP：4045cmH2O偏置气流：810L/minf ：10HzTi：33%FiO2：0.60.8 早产儿呼吸暂停病因与病理生理改变病因与病理生理改变p主要由于呼吸中枢发育不成熟q肺功能正常q如需机械通气，须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染机械通气策略机械通气策略用触觉刺激或药物能控制的早产儿呼吸暂停，尽量不用机械通气治疗反复呼吸暂停一般先用CPAP如用呼吸机，尽量用较低参数，PIP 1215 cmH2O，PEEP 23cmH2O，RR 30bpm，FiO2 0.250.30密切监测，防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症一旦好转，改用CPAP或停机机械通气方法机械通气方法CPAP指征：触觉刺激和药物治疗无效的反复呼吸暂停合并症状性呼吸暂停方法：CPAP压力35cmH2O即可；必要时可逐步调高，最高不超过8cmH2O；FiO2 0.250.30机械通气方法机械通气方法常频通气指征：CPAP治疗无效（CPAP 68cmH2O，FiO2 0.8），或严重的频发呼吸暂停方法：通气模式：SIMV初调参数：PIP 1520cmH2O,PEEP 4cmH2O,RR 20bpm， FiO2可维持上机前的浓度 以后根据血气进行调整,一当病情好转,尽早改CPAP或药物治疗让孩子在我们的关爱中成长Email：Tel：02034152279